Pneumotórax: Definição, Classificação e Tratamento

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Pneumotórax
1. Definição: ar dentro da cavidade pleural
2. Classificação:
a. Espontâneo: primário ou secundário
Primário: bolhas subpleurais (nasci com bolhas subpleurais e algum dia elas se romperam)
	. Geralmente não causa tanta repercussão clínica
Secundário: doenças no quadro bolhas
b. Adquirido: 
Iatrogênico:
i. Mais comum: acesso venoso
ii. Toracocentese, cirurgias, biopsia de linfonodo
Barotrauma: paciente no ventilador mecânico e recebe muito ar
Traumático: mais comum 
3. Epidemiologia/etiologia:
*Espontâneo:
- Homens
- Longelíneos (síndrome de Marfan: homem longelíneo com dispneia súbita, dor torácica súbita tem que pensar em pneumotórax primário)
- Histórico familiar
- Tabagista
4. Fisiopatologia:
- Cavidade pleural – virtual – perfuração do pulmão respiração ar sai do pulmão cavidade pleural acumula
- Pressao pleural é negativa respiração fica mais negativa 
- Pneumotórax tem solução de continuidade para o espaço pleural pneumotórax ar entra e passa a exercer pressão positiva muda a mecânica ventilatória translocação e colabamento do parênquima 
	. Em casos de necessidade de fazer ventilação mecânica (casos mais graves com alguma doença pulmonar pré-existente), coloca em pressão positiva
5. QC:
- Dispneia 
- Dor torácica súbita
- Taquicardia sinusal
- Hipotensão e baixa saturação pneumotórax hipertensivo – ar está comprimindo o coração e impedindo que a bomba cardíaca funcione = sinais muito tardios
- Hipoxemia = sinal tardio
6. Exame físico:
- Faz o diagnóstico
- MV reduzido ou abolido no lado do pneumotórax = sem ar dentro dos alvéolos 
- FTV diminuído
- Hipertimpanismo a percussão = muito ar – “tambor”
- Expansibilidade assimétrica em hemitórax (não esperar isso acontecer para fazer diagnóstico porque é sinal tardio)
- Enfisema subcutâneo sentir bolhas de ar ao palpar o paciente “plástico bolha” (parece a parte amarela da esponja, que quando aperta tem umas partes mais moles e quando faz a palpação faz crepitações)
	. Nem sempre está relacionado com o tamanho, tem mais relação com o tempo
- Em casos de pneumo pequenos pode ser conduta expectante, principalmente se localizado na porção superior do pulmão porque tem zona 1 que é uma zona com pouca ventilação
7. Exames complementares:
- Exames de imagem:
Raio-x = trama vascular não vai até a periferia linha de pneumotórax (parte preta não tem pulmão, só ar na cavidade pleural)
TC = padrão ouro na dúvida pode pedir 
	. Enfisema subcutâneo = disseca musculatura e tecidos, pulmão colabado
- Pneumotórax oculto: muito pequeno, enxerga na TC mas no RX está normal nem sempre precisa tratar – as vezes pode fazer uma atitude expectante e esse ar pode ser reabsorvido pelo corpo
8. Tratamento: dreno de tórax
- Pneumotórax simples: 
. Drenagem de tórax
- Pneumotórax hipertensivo: está empurrando o mediastino 
	. Descompressão torácica – toracocentese de alívio
	. Drenagem torácica
- Pneumotórax aberto:
	. Curativo de 3 pontas 
	. Drenagem torácica - sempre
	. Descompressão torácica – às vezes 
- Drenagem de tórax: 
· Colocar o dreno na cavidade pleural para que o ar saia dela e chegue no selo d’água 
· Tudo estéril corte com o bisturi entre o quarto e quinto espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média (geralmente na altura do mamilo) dissecar com a pinça Kelly (sempre na borda superior da costela inferior porque não tem vaso) fura a pleura (sente ela furando e geralmente o ar vai sair) colocar o dedo (obrigatório) introduzir todo o dreno sempre para cima e para trás até o ultimo orifício fixação
· Anestesia pele, subcutâneo, musculatura, periósteo e pleura
· Geralmente usa dreno mais finos – 28 a 32F
· Selo dagua = funciona como uma válvula 
· Paciente respira ar ambiente entra no selo dagua coluna de água sobe um pouco mas não chega no tórax quando expirar vai fazer bolha
· Então a água impede que o ar entre nos pulmões durante a inspiração selo
· Válvula de Heimlich = portátil 
· Paciente inspira – válvula fecha/ paciente expira – ar sai
- Pneumotórax hipertensivo: 
Fazer toracocentese de alívio = descompressão torácica 
· Segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular com uma agulha calibrosa sai o ar pneumotórax hipertensivo vira o normal e agora sim dá tempo de fazer a drenagem 
*Pessoas mais obesas, pode fazer a toracocentese de alívio no mesmo lugar que faria a drenagem 
· No ultimo ATLS a descompressão torácica deve ser feita no local onde se faz a drenagem torácica, porque evita de fazer dois furos nesse paciente
- Pneumotórax aberto: muito ar dentro da cavidade entrando diretamente por uma lesão traumática (lesão pelo menos 2/3 da luz traqueal)
· Curativo de 3 pontas: funciona como uma válvula respira saco colaba e ar não entra expira ele descola e o ar não sai = usado enquanto o paciente não vai para o centro cirúrgico 
*Nunca drene o tórax por um orifício já existente traumático 
Insuficiência Renal
- Perda da função renal em um curto período de tempo entre 48 horas e 7 dias
- Complicações:
· Disturbios hidroeletrolíticos: pode ter aumento de magnésio, fósforo e potássio que chama atenção – risco de morte súbita arritmias
· Hipervolemia: rim deixa de eliminar excesso de água
- Epidemiologia:
· Espera-se que 10% dos pacientes hospitalizados terão IRA e 50% dos pacientes em UTI terão algum grau de injuria renal aguda
· IRA é um fator independente de mortalidade
- Fatores de risco:
· DRC prévia
· Desidratação
· Idoso
· DM, HAS
- Classificação de KDIGO:
*Creatinina não é um marcador tão precoce para a IRA 
- Diurese e IRA:
· Oliguria: <400ml/dia
· Anuria: <100ml/dia
· Anúria total: diurese zero
- IRA X DRC:
· No USG do rim com IRA, é possível observar a divisão corticomedular preservada, enquanto na DRC não tem como diferenciar o córtex da medula
· Paciente com DRC tem mais anemia, tem o paratormômio mais elevado
- Classificação anatômica da IRA:
· Pré-renal: tudo que vem antes do rim, pode ocorrer devido a hipovolemia e desidratação
· Renal: quando já tem uma lesão estabelecida no rim, por exemplo pacientes que fazem uso de AINES e abriu um quadro de nefrite intersticial aguda origem toxica ou isquêmica geralmente 
· Pós-renal: processos obstrutivos, por exemplos cálculos que sai crescem e saem pelas vias urinarias e ficam parados. Tumores também podem causar obstrução como tumor de colo de útero e tumor de ovário.
- Diferença IRA pré-renal e renal: