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Considerações sobre a Febre Chikungunya

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Febre Chikungunya
Considerações Iniciais
O vírus Chikungunya é um vírus enzoótico encontrado em regiões tropicais e subtropicais da África, nas ilhas do Oceano Índico, no sul e sudeste asiáticos
Foi isolado pela primeira vez em 1952, na África 
A partir de 2013/2015 houve uma dispersão para América Central e Brasil
Seu nome significa “andar curvado”, na língua maconde (Tanzânia)
No Brasil foram identificados:
· Cepa asiática no Amapá
· Cepa sul-africana na Bahia
· Roraima e Mato Grosso do Sul, também autoctonia
· Casos importados foram registrados
· Em mais de 10 estados e no Distrito Federal
Vírus Chikungunya
Genoma de RNA positivo fita simples
Família Togaviridae
Gênero Alphavírus 
Subtipos:
· Oeste Africano
· Sul Africano 
Vetor
É transmitido pelo Aedes Aegypti e Aedes Albopictus
· O vírus se adaptou muito bem às glândulas salivares do Aedes Albopictus
· Aedes Albopictus mais comuns em áreas temperadas
· Aedes Aegypti mais comuns em áreas tropicais e subtropicais
Os reservatórios para multiplicação dos vetores são os mesmo que da Dengue.
A ampla distribuição dessas espécies no Brasil torna o vulnerável à propagação do CHIKV no território nacional
· No início era só nas regiões Norte e Nordeste, mas em 2018 e 2019 todas as regiões já apresentavam casos de Chikungunya. Com maior concentração na região Sudeste 
· Porque na região Sudeste há maior concentração populacional, logo há aumento dos reservatórios para o vírus 
· Sudeste é uma região mais temperada e Norte região mais tropical, isso mostra a contribuição do Aedes Albopictus para a transmissão do vírus da Chikungunya 
Em 2020 houve aumento de casos de CHIKV
· Aumento de 38.12% de casos em relação à Dengue e Zika
Fisiopatologia e reações imunológicas
Imagem: em vermelho a carga viral. Em verde o interferon gama, que é uma citocina inflamatória.
À medida que aumenta a carga viral (ganhando a corrente sanguínea), aumenta também a produção de citocinas inflamatórias. Isso atinge o pico em torno do 3º/4º dia, a partir daí começa as manifestações clínicas (fase aguda).
Em torno do 5º dia, essa fase aguda diminui, as células T reguladoras começam entrar em ação (regula inflamação de fase aguda) e iniciam formação de anticorpos.
Uma característica diferente das outras manifestações do Dengue (que ficariam concentradas na fase aguda), no Chikungunya mantém uma atividade imunológica que pode apresentar manifestações clínicas por meses ou até anos. Tem 1ª, 2ª e 3ª fase, o que diferencia das outras arboviroses. 
Locais que os vírus podem acontecer:
· Se desenvolvem principalmente nos fibroblastos. Dando quadros de mialgia, podendo ter disseminação a nível do sangue. 
· Ganham a corrente sanguínea e a partir dali vão se disseminar, indo para o cérebro (epitélio e células endoteliais), órgãos linfoides (baço e gânglios), macrófagos, fígados (endotélio), músculos e articulações 
O vírus do Chikungunya tem uma grande atração pelas “juntas”. As partículas virais atuam nas articulações nos osteoblastos e desenvolvem um processo inflamatório, com liberação de citocinas inflamatórias (IL6, IL1 [esse um parece i, mas é il “um”], CCL2) que atuam no processo de reabsorção e no processo de equilíbrio entre a formação e a degeneração dessas células ósseas.
· Por isso esse processo inflamatório, por ação direta desse vírus, é responsável pelas manifestações clínicas principais
Caso suspeito:
Febre de início súbito > 38,5°
Artralgia ou artrite intensa com o início agudo, não explicado por outras condições
Febre do Chikungunya:
Residente ou ter visitado áreas endêmicas ou epidêmicas a duas semanas antes do início dos sintomas 
Manifestações clínicas
Infecção semelhante à do vírus da dengue
Incubação:
· Intrínseco – média de 3 a 7 dias 
· 1 a 12 dias - em alguns casos pode ter início mais precoce e perdurar por um tempo maior
Viremia: 2 dias antes da apresentação dos sintomas, pode persistir por até 10 dias
· Mas geralmente no 5º/6º dia a viremia diminui (como mostra o gráfico lá de cima)
Imunidade duradoura e protetora contra novas infecções
· O nível de anticorpos não diminui
Nem todos os indivíduos infectados com o vírus desenvolvem os sintomas. Análises sorológicas indicam que 3% a 28% das pessoas com anticorpos antiCHIKV apresentam infecção assintomática 
· Porém continua expondo os outros vetores a essa infecção se for picada
Inicialmente os sintomas iniciam-se entre o 4º e o 8º dias após a picada do mosquito
A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia e artralgia intensa. Podem ocorrer mialgia, cefaleia, exantema e bradicardia
Pode cursar com três fases clínicas distintas: fase aguda (7º dia), subaguda (a partir do 10º dia) e crônica (a partir do 60º dia)
Presença de cocirculação e coinfecção de DEN e CHIK
Mortalidade CHIKV é baixa em comparação com DENV, porém a morbidade é elevada, sobretudo quando somada a comorbidades, que levam a agravamentos na fase aguda
CHIKV tem um duplo impacto sobre os serviços de saúde:
· Primeira onda de casos agudos
· Casos crônicos com artralgia persistente 
Patogenia
Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus
Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em pacientes com formas graves da doença
Há uma desregulação da resposta inflamatória
Há persistência do vírus no tecido conectivo
O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta células inflamatórias, como monócitos, macrófagos e células natural-killer
A artralgia crônica pode ser pela persistência viral 
Fase aguda
Febre:
· O paciente recorda a hora do início da febre
· Pode haver um único pico ou ser bifásica (apresenta por 2 ou 3 dias, para e depois retorna) 
Poliartralgia
· É a principal característica de infecção pelo vírus
· É um sintoma debilitante 
· Usualmente simétrica e compromete mais de uma articulação
· Edema e dor prevalecem a outros sinais flogísticos (eritrema e calor)
· Pode persistir por meses ou ano 
Imagem: gráfico da proporção e intensidade de envolvimento das articulações. 
Quando chega na região cervical o indivíduo passa a se curvar para andar, pois quando ereto sente dor lombar e cervical. 
Edemas em tornozelos são extremamente debilitantes, pacientes não conseguem andar, ou andam claudicando (mancando)
Lesões de pele:
· Normalmente estão presentes durante a fase aguda
· Acometem o tórax, membros e face
· A frequência pode chegar até 50% (algumas pesquisas mostram que é 70% dos casos)
· A manifestação mais comum é um exantema maculopapular que dura de 2 a 3 dias
· Não petequial, desaparece com digitopressão 
· Pode ocorrer enantema – comprometimento da conjuntiva e mucosa oral
· Pode haver lesões aftosas, vesículo-bolhosas, descamação e vasculite
· Lesões bolhosas acontece principalmente em crianças, são casos mais graves 
· Descamação de palma das mãos e planta dos pés
· Surgem entre o 2º e 5º dia
Além da artralgia pode observar artrite:
· Além da dor tem a presença de um edema e impotência funcional
Nas crianças
Risco de manifestação grave
Pode haver transmissão materno-fetal
· Nesses casos, o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente
Não há transmissão via leite materno
Neonatos: podem nascer com manifestações hemorrágicas e instabilidade hemodinâmica 
Principais sintomas em crianças <3 meses:
· Febre e dor 
· Pés e mãos edemaciados 
· Rash e manifestações cutâneas bolhosas 
· São manifestações mais graves 
Alimentação por sonda (dor mandibular)
· Dificuldade ao se alimentar por haver comprometimento das articulações da mandíbula
Descartar meningite e outras infecções (LCR)
Tratamento de dor, muitas vezes com morfina 
As articulações comprometidas são as mesmas dos adultos, só que as manifestações inflamatórias vão favorecer o aparecimento de alterações circulatórias maiores, como quadro de choques
Fase subaguda
Dura de 7 até 60 dias após a fase aguda (a partir de 10 dias)
A febre vai embora, mas os sintomas articulares se mantêm. Principalmente nas articulaçõesacometidas na fase aguda.
Poliartrite distal
· Mãos e pés, que são os locais mais comprometidos 
Exacerbação da dor
Pode evoluir com Tenossinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos)
· Porque esses indivíduos acabam assumindo posições antálgicas, não utilizando essa musculatura acessória, o que complica mais ainda a flexibilidade articular 
Fase crônica
Semelhante à artrite reumatoide
Comprometimento das mesmas articulações da fase aguda 
Evolução variável 
· Depende da resposta imunológica do indivíduo
· Pode durar meses a anos
Fatores de risco: 
· Idade maior de 45 anos
· Intensidade da doença na fase aguda
· Grande intensidade, teve muito manifestação articular, o que significa muita inflamação, muito vírus a nível das articulações, muita liberação de citocinas inflamatórias. A tendência é que evolua para fase subaguda e crônica 
· Lesões reumatoides prévias 
Persistência dos sintomas:
· África do Sul: 12-18% mantém por 18 meses a 3 anos após a fase aguda
· Índia: 49% após 10 meses
· Ilhas Reunião: 80-93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47% após 2 anos
Sintomas persistem após 3 meses
Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas durante a fase aguda 
Pode desenvolver artropatia/artrite (parecida com artrite reumatoide)
Fadiga – porque a pessoa não consegue caminhar direito, tem mobilidade bastante comprometida
Depressão 
As alterações das articulações podem ser observadas como deformidades articulares 
Formas atípicas
Efeitos diretos do vírus associados a resposta imunológica inflamatória
Estima-se 2% dos casos 
Formas graves
Fatores de risco
· Extremos de idade: < 1 ano e > 60 anos
· Uso de aspirina e outros AINEs (não deve utilizar na fase aguda)
Comorbidades:
· História de convulsão febril
· Diabetes, hipertensão arterial sistêmica, asma
· Pacientes com manifestações neurológicas, que já usam anticonvulsivantes (devido a possibilidade de envolvimento do SNC)
· Insuficiência cardíaca
· Alcoolismo (porque já tem o fígado comprometido)
· Doenças reumatológicas 
· Anemia falciforme, talassemia (não só pelas alterações hematológicas, mas também pelas alterações articulares que essas doenças desencadeiam)
Óbitos
Normalmente ocorrem na fase aguda
1/1000 pacientes
Mais comum em neonatos, idosos e adultos com comorbidades
Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos, hepatite e encefalite
· Esse vírus tem distribuição sistêmica com isso pode desenvolver, principalmente nos extremos de idade, manifestações vasculares importantes que levam a um quadro de falência múltipla dos órgãos 
Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito 
Diagnóstico diferencial – fase aguda
É muito importante lembrar que Chikungunya é uma doença febril e muitas vezes vai chegar na emergência paciente com febre e dor articular, e isso várias infecções podem ter (como a dengue, leptospirose, malária e sepses bacterianas)
Porém cada uma dessas síndromes tem suas características:
· Malária: periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência renal, icterícia, alteração do nível de consciência, hepato ou esplenomegalia e história de exposição em áreas de transmissão 
· Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, congestão ocular, icterícia rubínica, oligúria, hemorragia subconjuntival, considerar contato com água contaminada
· Febre reumática: poliartrite migratória de grandes articulações, história de infecção de garganta
· Artrite séptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulações e história de trauma 
Além do diagnóstico sindrômico maior, tem que fazer também diagnóstico entre outras arboviroses. A principal que tem que fazer diferenciação é com a dengue.
Tratamento – fase aguda 
Não existe tratamento específico 
Tratamento sintomático
Paracetamol e dipirona
· Em casos de dor intensa usar derivados da codeína e morfina, ex.: tramal 
· Alternar paracetamol e dipirona de 6h em 6h
· Importante para o paciente não sentir dor e ter como reação posição antálgica (piora flexibilidade articular) 
Repouso regular
· Pode levantar-se, ir ao banheiro, andar um pouco em casa
Exercícios leves/fisioterapia
Ingestão de líquidos (via oral) /formas graves (reposição volêmica)
Compressas frias 
· Não pode colocar compressa quente em articulação comprometida pelo vírus da Chikungunya, porque vai aumentar a vasodilatação, sair mais líquido para o interstício e com isso terá mais edema
Toda essa orientação é muito importante para a evolução do paciente
· Não é porque não tem antiviral que não deve ter orientação, vigilância e observação do paciente 
· Precisa de todos esses fatores, pois eles vão evitar complicações e vão facilitar intervenções na dependência dessas observações clínicas no decorrer da dinâmica dessa infecção
Tratamento fase subaguda/crônica
Terapia anti-inflamatória 
· Já não tem mais a presença do vírus na circulação
Corticoterapia 
· Nessa fase os corticoides são bastante importantes, resolvem muito o processo de dor e de inflamação 
Fisioterapia graduada
· Deve ser bem orientada por pessoas que saibam trabalhar com esse tipo de infecção
Ações programadas
O Ministério da Saúde mostra a classificação de risco e o manejo do paciente com suspeita de Chikungunya na fase aguda
[imagem está ruim, mas foi a melhor que eu achei no google]
Junto ao manejo há também as ações de prevenção e controle do vetor que é o Aedes Aegypti e Aedes Albopictus
Na Febre de Chikungunya as plaquetas caem um pouco, porém não tanto quanto no quadro de Dengue.
Avaliação de hemograma para apoio no diagnóstico diferencial:
· Na dengue tem leucopenia importante; na malária uma anemia importante; na leptospirose pode ter leucocitose 
Sempre orientar o paciente sobre os sinais de gravidade
É importante que o paciente do grupo amarelo retorne diariamente à Unidade de Saúde até o desaparecimento da febre, pois a labilidade cardiovascular desse paciente é muito grande, então ele pode chocar de um dia para o outro – principalmente gestantes, crianças e idosos.
Diagnóstico laboratorial específico 
Isolamento viral 
· Coletar até o 3º dia de início de sintomas
· Na prática clínica não é muito importante. Geralmente é feito a nível de pesquisa e para vigilância epidemiológica
PCR
· Coletar do 1º ao 8º dia de início de sintomas
· É feito em locais que tenha PCR para Chikungunya, muitas vezes não tem nem sorologia pelo SUS.
Sorolofia por (Mac) Elisa, Neutralização por redução de placas (PRNT)
· Coletar a partir do 8º dia de início de sintomas
· Padrão ouro
· É o que mais tem no SUS 
Amostras negativas na 1ª coleta: coletar nova amostra a partir do 15º dia de início de sintomas ou 10 dias após 1ª amostra – diante de quadros clínicos bastante sugestivos de Chikungunya 
Diagnóstico inespecífico – fase aguda
Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/mm3
Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células 
Linfopenia – menor que 1.000 células 
Elevação discreta das transaminases 
· Devido ao comprometimento hepático 
Proteína C Reativa e VSH elevados 
· Porque toda vez que tem comprometimento ósseo esses marcadores podem se encontrar aumentados 
 
 
Vigilância epidemiológica
Divulgar aos profissionais de saúde as informações relativas aos aspectos clínicos da infecção pelo vírus Chikungunya, enfatizando a importância do diagnóstico diferencial para dengue e outras viroses
Divulgar os países e estados brasileiros com transmissão autóctone de Chikungunya
Notificar imediatamente os casos suspeitos
Coletar amostras dos casos suspeitos e encaminhar ao Lacen-PE 
Preencher ficha de notificação Chikungunya no SINAN e Ficha de Investigação no FormSUS conforme instrutivo disponibilizada no link: notifica.saude.pe.gov.br
Intensificar as ações de prevenção e controle vetorial em áreas urbanas e periurbanas, conforme estabelecido nas Diretrizes Nacionais do Programa Nacional de Controle da Dengue
Esse controle do vetor é institucional, onde estivermos temos que trabalhar as ações de prevenção.

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