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Febre Chikungunya Considerações Iniciais O vírus Chikungunya é um vírus enzoótico encontrado em regiões tropicais e subtropicais da África, nas ilhas do Oceano Índico, no sul e sudeste asiáticos Foi isolado pela primeira vez em 1952, na África A partir de 2013/2015 houve uma dispersão para América Central e Brasil Seu nome significa “andar curvado”, na língua maconde (Tanzânia) No Brasil foram identificados: · Cepa asiática no Amapá · Cepa sul-africana na Bahia · Roraima e Mato Grosso do Sul, também autoctonia · Casos importados foram registrados · Em mais de 10 estados e no Distrito Federal Vírus Chikungunya Genoma de RNA positivo fita simples Família Togaviridae Gênero Alphavírus Subtipos: · Oeste Africano · Sul Africano Vetor É transmitido pelo Aedes Aegypti e Aedes Albopictus · O vírus se adaptou muito bem às glândulas salivares do Aedes Albopictus · Aedes Albopictus mais comuns em áreas temperadas · Aedes Aegypti mais comuns em áreas tropicais e subtropicais Os reservatórios para multiplicação dos vetores são os mesmo que da Dengue. A ampla distribuição dessas espécies no Brasil torna o vulnerável à propagação do CHIKV no território nacional · No início era só nas regiões Norte e Nordeste, mas em 2018 e 2019 todas as regiões já apresentavam casos de Chikungunya. Com maior concentração na região Sudeste · Porque na região Sudeste há maior concentração populacional, logo há aumento dos reservatórios para o vírus · Sudeste é uma região mais temperada e Norte região mais tropical, isso mostra a contribuição do Aedes Albopictus para a transmissão do vírus da Chikungunya Em 2020 houve aumento de casos de CHIKV · Aumento de 38.12% de casos em relação à Dengue e Zika Fisiopatologia e reações imunológicas Imagem: em vermelho a carga viral. Em verde o interferon gama, que é uma citocina inflamatória. À medida que aumenta a carga viral (ganhando a corrente sanguínea), aumenta também a produção de citocinas inflamatórias. Isso atinge o pico em torno do 3º/4º dia, a partir daí começa as manifestações clínicas (fase aguda). Em torno do 5º dia, essa fase aguda diminui, as células T reguladoras começam entrar em ação (regula inflamação de fase aguda) e iniciam formação de anticorpos. Uma característica diferente das outras manifestações do Dengue (que ficariam concentradas na fase aguda), no Chikungunya mantém uma atividade imunológica que pode apresentar manifestações clínicas por meses ou até anos. Tem 1ª, 2ª e 3ª fase, o que diferencia das outras arboviroses. Locais que os vírus podem acontecer: · Se desenvolvem principalmente nos fibroblastos. Dando quadros de mialgia, podendo ter disseminação a nível do sangue. · Ganham a corrente sanguínea e a partir dali vão se disseminar, indo para o cérebro (epitélio e células endoteliais), órgãos linfoides (baço e gânglios), macrófagos, fígados (endotélio), músculos e articulações O vírus do Chikungunya tem uma grande atração pelas “juntas”. As partículas virais atuam nas articulações nos osteoblastos e desenvolvem um processo inflamatório, com liberação de citocinas inflamatórias (IL6, IL1 [esse um parece i, mas é il “um”], CCL2) que atuam no processo de reabsorção e no processo de equilíbrio entre a formação e a degeneração dessas células ósseas. · Por isso esse processo inflamatório, por ação direta desse vírus, é responsável pelas manifestações clínicas principais Caso suspeito: Febre de início súbito > 38,5° Artralgia ou artrite intensa com o início agudo, não explicado por outras condições Febre do Chikungunya: Residente ou ter visitado áreas endêmicas ou epidêmicas a duas semanas antes do início dos sintomas Manifestações clínicas Infecção semelhante à do vírus da dengue Incubação: · Intrínseco – média de 3 a 7 dias · 1 a 12 dias - em alguns casos pode ter início mais precoce e perdurar por um tempo maior Viremia: 2 dias antes da apresentação dos sintomas, pode persistir por até 10 dias · Mas geralmente no 5º/6º dia a viremia diminui (como mostra o gráfico lá de cima) Imunidade duradoura e protetora contra novas infecções · O nível de anticorpos não diminui Nem todos os indivíduos infectados com o vírus desenvolvem os sintomas. Análises sorológicas indicam que 3% a 28% das pessoas com anticorpos antiCHIKV apresentam infecção assintomática · Porém continua expondo os outros vetores a essa infecção se for picada Inicialmente os sintomas iniciam-se entre o 4º e o 8º dias após a picada do mosquito A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia e artralgia intensa. Podem ocorrer mialgia, cefaleia, exantema e bradicardia Pode cursar com três fases clínicas distintas: fase aguda (7º dia), subaguda (a partir do 10º dia) e crônica (a partir do 60º dia) Presença de cocirculação e coinfecção de DEN e CHIK Mortalidade CHIKV é baixa em comparação com DENV, porém a morbidade é elevada, sobretudo quando somada a comorbidades, que levam a agravamentos na fase aguda CHIKV tem um duplo impacto sobre os serviços de saúde: · Primeira onda de casos agudos · Casos crônicos com artralgia persistente Patogenia Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em pacientes com formas graves da doença Há uma desregulação da resposta inflamatória Há persistência do vírus no tecido conectivo O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta células inflamatórias, como monócitos, macrófagos e células natural-killer A artralgia crônica pode ser pela persistência viral Fase aguda Febre: · O paciente recorda a hora do início da febre · Pode haver um único pico ou ser bifásica (apresenta por 2 ou 3 dias, para e depois retorna) Poliartralgia · É a principal característica de infecção pelo vírus · É um sintoma debilitante · Usualmente simétrica e compromete mais de uma articulação · Edema e dor prevalecem a outros sinais flogísticos (eritrema e calor) · Pode persistir por meses ou ano Imagem: gráfico da proporção e intensidade de envolvimento das articulações. Quando chega na região cervical o indivíduo passa a se curvar para andar, pois quando ereto sente dor lombar e cervical. Edemas em tornozelos são extremamente debilitantes, pacientes não conseguem andar, ou andam claudicando (mancando) Lesões de pele: · Normalmente estão presentes durante a fase aguda · Acometem o tórax, membros e face · A frequência pode chegar até 50% (algumas pesquisas mostram que é 70% dos casos) · A manifestação mais comum é um exantema maculopapular que dura de 2 a 3 dias · Não petequial, desaparece com digitopressão · Pode ocorrer enantema – comprometimento da conjuntiva e mucosa oral · Pode haver lesões aftosas, vesículo-bolhosas, descamação e vasculite · Lesões bolhosas acontece principalmente em crianças, são casos mais graves · Descamação de palma das mãos e planta dos pés · Surgem entre o 2º e 5º dia Além da artralgia pode observar artrite: · Além da dor tem a presença de um edema e impotência funcional Nas crianças Risco de manifestação grave Pode haver transmissão materno-fetal · Nesses casos, o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente Não há transmissão via leite materno Neonatos: podem nascer com manifestações hemorrágicas e instabilidade hemodinâmica Principais sintomas em crianças <3 meses: · Febre e dor · Pés e mãos edemaciados · Rash e manifestações cutâneas bolhosas · São manifestações mais graves Alimentação por sonda (dor mandibular) · Dificuldade ao se alimentar por haver comprometimento das articulações da mandíbula Descartar meningite e outras infecções (LCR) Tratamento de dor, muitas vezes com morfina As articulações comprometidas são as mesmas dos adultos, só que as manifestações inflamatórias vão favorecer o aparecimento de alterações circulatórias maiores, como quadro de choques Fase subaguda Dura de 7 até 60 dias após a fase aguda (a partir de 10 dias) A febre vai embora, mas os sintomas articulares se mantêm. Principalmente nas articulaçõesacometidas na fase aguda. Poliartrite distal · Mãos e pés, que são os locais mais comprometidos Exacerbação da dor Pode evoluir com Tenossinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos) · Porque esses indivíduos acabam assumindo posições antálgicas, não utilizando essa musculatura acessória, o que complica mais ainda a flexibilidade articular Fase crônica Semelhante à artrite reumatoide Comprometimento das mesmas articulações da fase aguda Evolução variável · Depende da resposta imunológica do indivíduo · Pode durar meses a anos Fatores de risco: · Idade maior de 45 anos · Intensidade da doença na fase aguda · Grande intensidade, teve muito manifestação articular, o que significa muita inflamação, muito vírus a nível das articulações, muita liberação de citocinas inflamatórias. A tendência é que evolua para fase subaguda e crônica · Lesões reumatoides prévias Persistência dos sintomas: · África do Sul: 12-18% mantém por 18 meses a 3 anos após a fase aguda · Índia: 49% após 10 meses · Ilhas Reunião: 80-93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47% após 2 anos Sintomas persistem após 3 meses Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas durante a fase aguda Pode desenvolver artropatia/artrite (parecida com artrite reumatoide) Fadiga – porque a pessoa não consegue caminhar direito, tem mobilidade bastante comprometida Depressão As alterações das articulações podem ser observadas como deformidades articulares Formas atípicas Efeitos diretos do vírus associados a resposta imunológica inflamatória Estima-se 2% dos casos Formas graves Fatores de risco · Extremos de idade: < 1 ano e > 60 anos · Uso de aspirina e outros AINEs (não deve utilizar na fase aguda) Comorbidades: · História de convulsão febril · Diabetes, hipertensão arterial sistêmica, asma · Pacientes com manifestações neurológicas, que já usam anticonvulsivantes (devido a possibilidade de envolvimento do SNC) · Insuficiência cardíaca · Alcoolismo (porque já tem o fígado comprometido) · Doenças reumatológicas · Anemia falciforme, talassemia (não só pelas alterações hematológicas, mas também pelas alterações articulares que essas doenças desencadeiam) Óbitos Normalmente ocorrem na fase aguda 1/1000 pacientes Mais comum em neonatos, idosos e adultos com comorbidades Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos, hepatite e encefalite · Esse vírus tem distribuição sistêmica com isso pode desenvolver, principalmente nos extremos de idade, manifestações vasculares importantes que levam a um quadro de falência múltipla dos órgãos Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito Diagnóstico diferencial – fase aguda É muito importante lembrar que Chikungunya é uma doença febril e muitas vezes vai chegar na emergência paciente com febre e dor articular, e isso várias infecções podem ter (como a dengue, leptospirose, malária e sepses bacterianas) Porém cada uma dessas síndromes tem suas características: · Malária: periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência renal, icterícia, alteração do nível de consciência, hepato ou esplenomegalia e história de exposição em áreas de transmissão · Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, congestão ocular, icterícia rubínica, oligúria, hemorragia subconjuntival, considerar contato com água contaminada · Febre reumática: poliartrite migratória de grandes articulações, história de infecção de garganta · Artrite séptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulações e história de trauma Além do diagnóstico sindrômico maior, tem que fazer também diagnóstico entre outras arboviroses. A principal que tem que fazer diferenciação é com a dengue. Tratamento – fase aguda Não existe tratamento específico Tratamento sintomático Paracetamol e dipirona · Em casos de dor intensa usar derivados da codeína e morfina, ex.: tramal · Alternar paracetamol e dipirona de 6h em 6h · Importante para o paciente não sentir dor e ter como reação posição antálgica (piora flexibilidade articular) Repouso regular · Pode levantar-se, ir ao banheiro, andar um pouco em casa Exercícios leves/fisioterapia Ingestão de líquidos (via oral) /formas graves (reposição volêmica) Compressas frias · Não pode colocar compressa quente em articulação comprometida pelo vírus da Chikungunya, porque vai aumentar a vasodilatação, sair mais líquido para o interstício e com isso terá mais edema Toda essa orientação é muito importante para a evolução do paciente · Não é porque não tem antiviral que não deve ter orientação, vigilância e observação do paciente · Precisa de todos esses fatores, pois eles vão evitar complicações e vão facilitar intervenções na dependência dessas observações clínicas no decorrer da dinâmica dessa infecção Tratamento fase subaguda/crônica Terapia anti-inflamatória · Já não tem mais a presença do vírus na circulação Corticoterapia · Nessa fase os corticoides são bastante importantes, resolvem muito o processo de dor e de inflamação Fisioterapia graduada · Deve ser bem orientada por pessoas que saibam trabalhar com esse tipo de infecção Ações programadas O Ministério da Saúde mostra a classificação de risco e o manejo do paciente com suspeita de Chikungunya na fase aguda [imagem está ruim, mas foi a melhor que eu achei no google] Junto ao manejo há também as ações de prevenção e controle do vetor que é o Aedes Aegypti e Aedes Albopictus Na Febre de Chikungunya as plaquetas caem um pouco, porém não tanto quanto no quadro de Dengue. Avaliação de hemograma para apoio no diagnóstico diferencial: · Na dengue tem leucopenia importante; na malária uma anemia importante; na leptospirose pode ter leucocitose Sempre orientar o paciente sobre os sinais de gravidade É importante que o paciente do grupo amarelo retorne diariamente à Unidade de Saúde até o desaparecimento da febre, pois a labilidade cardiovascular desse paciente é muito grande, então ele pode chocar de um dia para o outro – principalmente gestantes, crianças e idosos. Diagnóstico laboratorial específico Isolamento viral · Coletar até o 3º dia de início de sintomas · Na prática clínica não é muito importante. Geralmente é feito a nível de pesquisa e para vigilância epidemiológica PCR · Coletar do 1º ao 8º dia de início de sintomas · É feito em locais que tenha PCR para Chikungunya, muitas vezes não tem nem sorologia pelo SUS. Sorolofia por (Mac) Elisa, Neutralização por redução de placas (PRNT) · Coletar a partir do 8º dia de início de sintomas · Padrão ouro · É o que mais tem no SUS Amostras negativas na 1ª coleta: coletar nova amostra a partir do 15º dia de início de sintomas ou 10 dias após 1ª amostra – diante de quadros clínicos bastante sugestivos de Chikungunya Diagnóstico inespecífico – fase aguda Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/mm3 Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células Linfopenia – menor que 1.000 células Elevação discreta das transaminases · Devido ao comprometimento hepático Proteína C Reativa e VSH elevados · Porque toda vez que tem comprometimento ósseo esses marcadores podem se encontrar aumentados Vigilância epidemiológica Divulgar aos profissionais de saúde as informações relativas aos aspectos clínicos da infecção pelo vírus Chikungunya, enfatizando a importância do diagnóstico diferencial para dengue e outras viroses Divulgar os países e estados brasileiros com transmissão autóctone de Chikungunya Notificar imediatamente os casos suspeitos Coletar amostras dos casos suspeitos e encaminhar ao Lacen-PE Preencher ficha de notificação Chikungunya no SINAN e Ficha de Investigação no FormSUS conforme instrutivo disponibilizada no link: notifica.saude.pe.gov.br Intensificar as ações de prevenção e controle vetorial em áreas urbanas e periurbanas, conforme estabelecido nas Diretrizes Nacionais do Programa Nacional de Controle da Dengue Esse controle do vetor é institucional, onde estivermos temos que trabalhar as ações de prevenção.
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