Síndrome de imunodeficiência adquirida

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SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA 
 
Vírus HIV: 
• Retrovírus: HIV-1* e HIV-2 
• Principais alvos: 
• Células dendríticas / Macrófagos 
• Linfócito T helper (CD4)* 
 
História natural: 
• Exposição sexual* / Sanguínea / Vertical (< 13 anos) 
• Infecção aguda: 
• Alta carga viral e diminuição do CD4 
• Síndrome mononucleose-like: febre, linfonodomegalia, faringite, rash 
• Soroconversão em 4-10 semanas 
• Latência clínica: 
• “Set point” viral —> Principal fator prognóstico 
• Assintomático / Linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 3 meses) 
• Sintomática: 
• Doenças relacionadas ao HIV 
• Precoce x AIDS 
PRECOCE AIDS 
CÂNDIDA Oral / Vaginal Esôfago / Respiratória 
TUBERCULOSE Pulmonar Extrapulmonar 
 
VÍRUS 
Leucoplasia pilosa (EBV - Não consegue 
remover) 
Herpes-Zóster 
CMV disseminado 
Vírus JC 
Encefalopatia do HIV 
 
NEOPLASIA 
 
Displasia cervical 
CA cervical in situ 
CA cervical invasivo 
Linfoma não-Hodgkin 
Sarcoma de Kaposi 
 
OUTROS 
 
Anemia, plaquetopenia, diarreia crônica 
Pneumocistose 
Neurotoxoplasmose 
Meningite croptocócica 
Diagnóstico: 
• Situações especiais = Teste Rápido (TR1) 
• Referência = Imunoensaio (ex ELISA) 
• Negativos —> Excluem a doença / Repetir em 30 dias nos casos suspeitos 
• TR1 Positivo —> TR2 de outro fabricante com a mesma amostra, se positivo = Amostra reagente 
• Imunoensaio Positivo —> HIV-RNA (carga viral), se positivo = Amostra reagente + Realizar 2ª amostra 
(só repete imunoensaio) 
• Atenção: 
• Indicação: idade > 18 meses (< 18 meses: 2 cargas virais) 
• TR1 positivo + TR2 negativo (discordantes) = Repetir TR, se positivo —> Imunoensaio 
• Imunoensaio positivo + CV negativa = Imunoblot ou Western Blot (não detectam IgM) 
 
Terapia Antirretroviral (TARV): 
• Indicações: 
• Oferecer a todos com o vírus (minimizar a transmissão) 
• Prioritários: 
• Sintomáticos (mesmo que manifestações precoces) 
 
 
• Assintomáticos com CD4 < 350 
• Gestantes 
• Tuberculose ativa 
• Hepatite B ou C 
• Risco cardiovascular elevado (Framingham > 20%) 
• Drogas utilizadas: 
• Inibidores das transcriptase reversa: 
• Tenofovir (TDF) / Lamivudina (3TC) 
• Abacavir (ABC) = lesão cutânea / Zidovudina (AZT) = mielotoxicidade / Efavirenz (EFV) = alteração 
neuropsiquiátrica e teratogênico (?) 
• Inibidor de integrase: 
• Dolutegravir (DTG) 
• Raltegravir (RAL) 
• Esquema de primeira linha = TDF + 3TC + DTG 
• Tenofovir: nefrotoxicidade e osteoporose (opções: ABC ou AZT) 
• Dolutegravir: evitar se uso de fenitoína, fenobarbital e carbamazepina (opção: EFV) 
• Coinfecção TB e HIV = TDF + 3TC + EFV 
• Se TB grave ou Gestante = TDF + 3TC + RAL 
• TB grave: CD4 < 100 / outra infecção oportunista / internação / disseminada 
• Quando terminar TB ou gestação, voltar para o esquema de primeira linha 
• Objetivo: CV indetectável em 6 meses 
• Falha virológica: 
• Definição: 
• CV detectável após 6 meses de terapia 
• Rebote após supressão 
• Fazer genotipagem e, de acordo com o perfil, trocar o esquema 
 
PROFILAXIAS: 
Pré-exposição (PrEP): Segmentos prioritários + Critérios de indicação 
• Segmentos prioritários: 
• Gays e homens que fazem sexo com homens (HSH) 
• Transsexuais 
• Profissionais do sexo 
• Parcerias sorodiscordantes 
• Critérios de indicação: 
• Relação anal ou vaginal, sem preservativo nos últimos 6 meses 
• Episódios recorrentes de IST 
• Uso repetido de PEP 
• Drogas: Tenofovir + Entricitabina (uso contínuo) 
• Relação anal: 7 dias para proteção 
• Relação vaginal: 20 dias para proteção 
 
Pós-exposição (PEP): 
• Exposição de risco até 72h (ideal é < 2h) 
• Material infectante: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos (serosa, líquor, articular, amniótico) 
• Exposição: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue 
• Teste rápido: pessoa-fonte e exposto 
• Fonte negativa = Sem profilaxia 
• Fonte positiva ou desconhecida: 
• Exposto positivo = Sem profilaxia 
• Exposto negativo = TDF + 3TC + DTG 28 dias 
Gestantes e Tuberculose ativa: 
genotipagem pré-tratamento, sem 
adiar o início (cça e adquirido de 
parceiro também) 
 
 
• Repetir a testagem 30 - 90 dias após a exposição 
 
Transmissão vertical: 
• Pré-natal: 
• Após 14ª semana 
• TARV (TDF + 3TC + RAL), se já fazia TARV, manter a mesma 
• Parto: 
• Principal momento de transmissão 
• Via de parto + AZT IV até clampeamento de cordão (se cesárea, 3h antes) 
• Avaliar carga viral a partir da 34ª semana: 
• CV < 1.000 = Via por indicação obstétrica (normal ou cesárea) 
• CV > 1.000 ou Desconhecida = Cesárea eletiva (38ª sem, bolsa íntegra, dilatação 3-4 cm) 
• CV indetectável = Sem AZT 
• Aminiorrexe (urgência) = resolução da gestação pela via mais rápida (mais horas, maior o risco de 
transmissão) 
• Puerpério: 
• Mãe: continua TARV (RAL —> DTG) e aleitamento contraindicado 
• RN: AZT (primeiras 4h) por 4 semanas 
• Associar Nevirapina (NVP, somente se > 1,5kg) se: 
• Mãe sem TARV na gestação ou má adesão 
• CV > 1.000 ou desconhecida no 3º trimestre 
• Mãe com IST (principalmente sífilis) 
• Teste reagente no momento do parto 
• Associar Sulfametoxazol + Trimetoprim da 4ª semana até excluir o diagnóstico de HIV na criança 
 
PNEUMOAIDS 
Pneumocistose (PCP): 
• Pneumocystis jirovecii 
• CD4 < 200 
• Clínica: pneumonia arrastada (febre, tosse seca, dispneia progressiva) 
• RX: normal ou com infiltrado bilateral, peri-hilar e que poupa ápices 
• Diagnóstico: clínico-radiológico 
• Sugestivos: candidíase, hipoxemia e aumento do LDH 
• Tratamento: Sulfa+Trimetropim VO ou IV, por 21 dias 
• Se PO2 ≤ 70 (em ar ambiente) = Corticoide 
• Profilaxia 1ª com SMX/TMP se 
• CD4 < 200 
• Candidíase oral 
• Febre de origem indeterminada > 2 semanas 
 
Tuberculose: 
• Mycobacterium tuberculosis 
• Qualquer CD4 
• Clínica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento 
• RX: CD4 > 350 = apical e cavitária / CD4 < 350 = miliar e difusa 
• Faz derrame pleural (+ adenosina deaminase e glicose baixa) 
• Diagnóstico: escarro = teste rápido* ou baciloscopia 
• Solicitar sempre cultura e teste de sensibilidade 
• Tratamento: RIPE 6 meses (2 meses de RIPE + 4 meses de RI) 
• Diagnóstico conjunto: 
• CD4 > 50 = TARV 8 semanas após início do RIPE 
 
 
• CD4 < 50 = TARV em até 2 semanas 
• Profilaxia = Isoniazida 270 doses (9-12 meses) se: 
• RX de tórax: cicatriz de TB nunca tratada 
• Contactante 
• CD4 ≤ 350 
• CD4 > 350 + PPD ≥ 5mm ou IGRA positivo 
• PPD ≥ 5mm documentada sem tratamento prévio 
 
Sarcoma de Kaposi: 
• Herpes tipo 8 
• CD4 < 200 
• Clínica: lesões cutâneas violáceas ou acastanhadas + alteração pulmonar (DP sanguinolento) 
• Tratamento: local (crioterapia) ou QT 
 
Micobacteriose atípica: 
• Complexo micobacterium aviam (MAC) 
• CD4 < 50 
• Clínica: febre, emagrecimento e enterite 
• Tratamento: Claritromicina + Etambutol 
 
Histoplasmose: 
• Hystoplasma capsulatum 
• CD4 < 100 
• Clínica: disseminada, anemia e hepatoesplenomegalia 
• Tratamento: Itraconazol 
 
NEUROAIDS 
Meningite criptocócica: 
• Cryptococcus neoformans 
• CD4 < 100 
• Clínica: meningite subaguda, febre, cefaleia e confusão mental 
• Diagnóstico: avaliação do líquor 
• Achados gerais: 
• Aumento da pressão liquórica (raquimanômetro) 
• Hipercelularidade (mononuclear) 
• Hiperproteinorraquia 
• Hipoglicorraquia 
• Achados específicos: 
• Tinta Nanquim (sensibilidade 60-80%) = estruturas aglomeradas, esféricas e arredondadas 
• Antígeno criptocócico (sensibilidade > 95%) 
• Cultura (resultado: 7 dias) 
• Tratamento: 
• Indução: Anfotericina B 2 semanas / avaliar PL de alívio (>25cmH2O) 
• Consolidação: Fluconazol 8 semanas 
• Profilaxia secundária: Fluconazol até atingir CD4 > 100-250 por 6 meses 
• Não tem profilaxia primária 
 
Neurotoxoplasmose: 
• Toxoplasma gondii 
• CD4 < 200 
• Clínica: febre, cefaleia, convulsão, sinais focais (hemiparesia e disfasia) 
 
 
• Diagnóstico: clínico-radiológico 
• TC: 
• Lesões hipodensas 
• Edema perilesional 
• Realce de contraste em anel ou Captação anelar do contraste 
• Tratamento: 
• Sulfadiazina (alergiaà sulfa: clindamicina) + Pirimetamina 6 semanas 
• Obrigatório melhora clínica em 14 dias (prova terapêutica) 
• Associar ácido folínico 
• Profilaxia secundária: pirimetamina + sulfa (em menores doses) + ác folínico até CD4 > 200 
• Profilaxia primária = SMX/TMP se: 
• CD4 < 100 e IgG positivo para Toxoplasmose 
 
Linfoma Primário do SNC (não-Hodgkin): 
• Vírus EBV 
• CD4 < 50 
• TC semelhante à da neurotoxoplasmose = Tratar para Neurotoxo —> Não melhorou = Linfoma 
• Prognóstico ruim 
• Tratamento: paliação 
 
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP): 
• Vírus JC 
• CD4 < 200 
• Diagnóstico = RM: hiperintensidade em T2 (múltiplas lesões sem efeito de massa ou impregnação pelo 
contraste) 
• Clínica: desmielinização = múltiplos déficits arrastados 
• Tratamento: TARV 
 
Encefalite pelo HIV: 
• CD4 < 200 
• Síndrome demencial sem alteração de consciência (subcortical) = Demência + Alteração Motora + 
Alteração Comportamental 
• Tratamento: TARV