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Semiotécnica AULA 4 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM FERIDAS FISIOLOGIA DA PELE • Maior órgão do corpo • Função: proteção, excreção, sintetizar a vitamina D, termorregulação, sensação e imagem corporal 1. EPIDERME: • Camada mais externa • Avascular • Fina 2. DERME: • A camada superior (ou estrato papilar): forma uma passagem definida e ondulada com a epiderme. • A camada inferior (ou estrato reticular) uma área profunda e grossa que forma uma passagem liquida com a subcutânea. 3. HIPODERME: • Reserva nutritiva e energética • Temperatura • Proteção CONCEITO Ferida é qualquer interrupção na continuidade da pele que afete sua integridade. Também é definida como um deformidade ou lesão, que pode ser superficial ou profunda, fechada ou aberta, simples ou complexa, aguda ou crônica. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 1. QUANTO AO GRAU DE ABERTURA ABERTAS – tem as bordas da pele afastadas e se dá por cicatrização por segunda ou terceira intenção FECHADA – Tem as bordas justapostas e se dá geralmente por cicatrização por primeira intenção 2. QUANTO A ESPESSURA Ferida superficial: atinge apenas a epiderme e a derme. ferida profunda: destrói a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo. Ferida profunda total: atinge o tecido muscular e as estruturas adjacentes (tendões, cartilagens, osso, etc) 3.QUANTO A ETIOLOGIA ACIDENTAL OU TRAUMÁTICA: QUEIMADURA: MORIDA DE CÃO: PATOLOGICAS: são lesões secundarias à uma determinada doença de base. INTENCIONAL OU CIRURGICA: quando é realizada de acordo com um fim terapêutico proposto. LATROGÊNICAS: feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos (radioterapia) FATORES CAUSAIS EXTERNOS: Feridas resultantes de pressão contínua exercida pelo peso do corpo, fricção, cisalhamento e umidade, como as lesões de pressão. 4.QUANTO A EVOLUÇÃO AGUDAS: geralmente são feridas traumáticas, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do processo de hemostasia (cortes, escoriações, queimaduras etc.) CRÔNICAS: descritas como longa duração ou recorrência frequente, ocorre um desvio na sequência do processo cicatricial fisiológico. 5.QUANTO A PRESENÇA DE INFECÇÃO FERIDAS LIMPAS: São feridas não infectadas, livres de microrganismos patogênicos. LIMPAS CONTAMINADAS: ocorrem em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa prévia, ou durante o ato cirúrgico, lesões com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento inicial. CONTAMINADAS: feridas acidentais recentes e abertas, colonizadas por flora bacteriana considerável, cirúrgicas quando a técnica asséptica é desobedecida, feridas que o tempo de atendimento inicial fui superior a 6 horas. FERIDAS INFECTADAS: quando há contaminação grosseira por detritos ou microrganismos como parasitas, bactérias, vírus ou fungos. Apresentam evidencias do processo infeccioso, como tecido desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico. CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS Consiste na perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstituição tecidual. O processo cicatricial é comum a todas as feridas, independente do agente que a causou. O processo de cicatrização é dividido didaticamente em três fases. FASE INFLAMATÓRIA • Inicia-se no exato momento da lesão • A resposta inflamatória dura cerca de 3 dias. • Encerra quando se estabelece o contato entre as células e as bordas da ferida. • A inflamação é uma reação imediata dos organismos vivos, a uma lesão celular ou tecidual. Função: conter e isolar os microrganismos através do reconhecimento do agente agressor. 1. HEMOSTASIA SANGRAMENTO PLAQUETAS HEMÁCIAS SELAR AS BORDAS DA FERIDA INÍCIO A CASCATA DE COAGULAÇÃO FIBRINA Quando a cascata de coagulação é iniciada, a trombina converte o fibrinogênio em monômero de fibrina. Com a lesão tecidual, há liberação de histamina, serotonina e bradicina que causam a vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo no local. FASE INFLAMATÓRIA Mediadores químicos: • Curta duração: histamina e serotonina • Longa duração: leucotaxia, bradicina, prostaglandina. Prostaglandina: favorece a exsudação, estimula a mitose celular e quimiotaxia dos leucócitos (migração) FASE PROLIFERATIVA Inicia-se por volta do 3° dia após a lesão, com duração de 2 a 3 semanas. • Angiogênese: migração de células endoteliais e formação de capilares, que são essenciais para a cicatrização adequada. • Epitelização: migração de células epiteliais, facilitada em meio úmido. • Formação de tecido de granulação: os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, para produzirem colágeno tipo 1 e a transformarem-se em mio fibroblastos, que promovem a contração de feridas. • Deposição de colágeno: dará resistência e suporte ao novo tecido que se forma FESE DE MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO • Início na 3° semana, com duração de até 2 anos • Caracteriza-se pela evolução da cicatriz que se torna mais clara e plana • Há um equilíbrio de produção e destruição de colágeno. O desequilíbrio favorece o aparecimento de cicatrizes hipertróficas ou de queloides. • FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃO TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 1° INTENÇÃO RUBOR E CALOR Aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de liquidos para o espaço extrascelular: EDEMA ativação dos neutrófilos (PNM) e monócitos que se transformam em macrófagos e limpam a ferida: FAGOCITOSE DE BACTERIAS. De maneira asséptica, com o mínimo de destruição tecidual e que são devidamente fechadas. • O tecido de granulação não é visível. 2° INTENÇÃO • Feridas -> bordas não foram aproximadas com perda excessiva de tecido. • com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. 3° INTENÇÃO Aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) Após o tratamento aberto inicial. FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO • idade • uso de substâncias improprias para limpeza de feridas • compressão exagerada na oclusão ou limpeza mecânica da lesão • estado nutricional • diabete • uso de drogas • tabagismo • infecção. ABORDAGEM DE AVALIAÇÃO LOCALIZAÇÃO DIMENSÃO LARGURA E COMPRIMENTO EM CENTÍMETROS PROFUNDIDADE EM CENTÍMETROS EDEMA TIPOS DE TECIDO GRANULAÇÃO NECROSE DE TECIDO PRETA ESFACELO AMARELO TECIDO DE EPITELIZAÇÃO EXSUDATO: COR, ODOR, QUANTIDADE. Obs: avaliar quantidade, odor e temperatura. O odor é proveniente de produtos aromáticos produzidos pelas bactérias e tecidos em decomposição pode ser inodoro ou fétido. ESCALA DE ODOR • Odor Grau I: sentido ao abrir o curativo • Odor Grau II: sentido no ambiente próximo ao paciente, sem abrir o curativo. • Odor Grau III: sentido no ambiente, sem abrir o curativo é caracteristicamente forte e/ou nauseante. COLUME DO EXSUDATO • Ausente: cobertura permanece seca em 24 horas. • Pouco: necessário apenas uma troca de cobertura secundária em 24 horas. • Moderado: necessário 2 trocas da cobertura secundária em 24horas. • Grande: necessário 3 trocas de cobertura secundaria em 24 horas. • Abundante: necessário mais de 3 trocas de cobertura secundaria em 24 horas. AVALIAÇÃO DA DOR O paciente informa o escore da dor, segundo avaliação própria, após ser esclarecido da correspondência de cada valor. • 0. Ausência de dor • 1. Leve: dor sem demanda de analgésico • 2.Moderada: dor com demanda de analgésico relativa • 3. Intensa: dor com demanda de analgésico em horário específicos. CURATIVO É um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em um ferida, quando necessário, com a finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir a contaminação ou infecção. CATEGORIAS • Curativos primários: colocados diretamente sobre a ferida. • Curativos secundários: colocados sobre o curativo primário. PROCESSO DE LIMPEZA DAS FERIDAS • Técnica limpa x estéril • Solução utilizada para limpeza o Soluções fisiológica 0,9% • Artifícios para irrigação • Troca de cobertura • Uso de EPI FERIDA FECHADA FERIDA ABERTA RECOMENDAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DE LIMPEZA TÉCNICA DO JATO DE SORO POR ONDE COMEÇAR? Indicação: • Tecido necrosado (objetivo do tratamento e condições clínicas) • Purulência/infecção local ou sistêmica Contra indicações: • Feridas de MMII com perfusão duvidosa ou ausente • Paciente em fase terminal • Úlcera de pressão seca em calcâneo TIPOS DE DESBRIDAMENTO Desbridamento autolítico: É indolor e não invasivo. Utiliza enzimas endógenas presentes na fase inflamatória, para remoção do tecido desvitalizado, sendo um método seletivo. A autólise, processo fisiológico, ocorre na presença de ambiente úmido com boa vascularização, adequado número de leucócitos e neutrófilos e estado nutricional. Desbridamento mecânico: É um método não seletivo, em desuso e que pode ocasionar dor. Dentre este método, estão a técnica da gaze seca, a hidroterapia e irrigação do leito. A técnica de irrigação do leito é a mais aceita atualmente e eficaz na remoção de matéria particulada e bactérias, sem causar trauma ao tecido vivo. Recomendamos apenas a utilização de SF 0,9% a 37ºC, sob pressão, utilizando-se seringa de 20 ml e agulha 40 X 12. Desbridamento cirúrgico: É realizado por médico cirurgião utilizando “laser” ou instrumental de corte, preferencialmente em ambiente cirúrgico. Desbridamento com Instrumental Conservador: É realizado somente por enfermeiros especialistas, que tenham atingido a competência e habilidade para realizá-lo, utilizando instrumental de corte. Indicação: Escara, Esfacelos e Corpos estranhos / partículas inorgânicas. Desbridamento Enzimático: É realizado por meio da aplicação tópica de enzimas exógenas (fibrinolisina, colagenase, papaína) que degradam o tecido necrótico, através da degradação proteica, liquefazendo-o, o que permite seu desprendimento do tecido viável. Pode ser associado a outros métodos em lesos com grandes áreas necróticas, com o intuito de obtenção de resultados mais rápidos. Desbridamento Biológico: É um desbridamento considerado químico, biológico ou biocirúrgicocom aplicação de larvas de moscas esterilizadas, que secretam enzimas proteolíticas sobre o leito das feridas, com intuito de remoção do tecido necrótico. Sua aplicação tem crescido consideravelmente a partir da década de 90, em inúmeros centros dos Estados Unidos. No entanto a prática ainda é pouco difundidano Brasil. PRODUTOS PARA CURATIVOS AGE (ÁCIDO GRAXOS ESSENCIAIS) tipo de ferida: ferida em fase de granulação sem infecção indicação: prevenção e tratamento de lesão por pressão Graus I,II,III. Tratamento de feridas crônicas ou agudas na ausencia de processos infecciosos. Ação: protege, hidrata o leito da ferida, restaura a pele na fornação de tecido de granulação. Troca: Max. 24horas. PRONTOSAN Indicação: indicado para limpeza, descontaminação e umidificação do leito da feridas agudas ou crônicas. Ação: remove revestimentos, biofilmes, prepara o leito da ferida para receber curativos. FIBRAS DE ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO (KALTOSTAT) Indicação: feridas granuladas, infectadas ou não, exsudativas, sangrantes, deiscências cirúrgicas-superficiais. Ação: absorvem o exsudato da ferida ou solução salina transformando-se em uma camada firme de gel; promove o desbridamento autolítico e hemostasia. Troca: • Secundaria: sempre que necessário • Primário: infectadas – Max; 24 horas. • Limpas com sangramento: até 48horas • Limpas com exsudato: até a saturação HIDROFIBRA DE CARBOXIMETILCELULOSE SÓDICA E PRATA Tipo de ferida: feridas com exsudato moderado e intenso. Indicação: Pequenas abrasões, lacerações, cortes, escaldaduras; Queimaduras superficiais e de II grau; Úlceras vasculogênicas; Feridas crônicas, traumáticas e infectadas Ação: Curativo super absorvente, capaz de capturar os microrganismos presentes no leito da ferida. Forma gel macio e coesivo que se adapta ao leito da ferida, mantendo um ambiente úmido que auxilia o desbridamento autolítico. CURATIVO ATIVADO TIPO DE FERIDA: Feridas infectadas exsudativas e odor fétido. Ação: absorve o exsudato e filtra o odor; ação bactericida. Troca: • Secundaria: sempre que necessária • Primaria: 48h a 72h • HIDROGEL COM ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO INDICAÇÃO: Remover crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas Ação: desbridamento autolítico; mantem um meio úmido; hidrata feridas secas, e absorve o exsudato da ferida. Troca: 24h/ necrose: 72h HIDROCOLÓIDE Indicação: Prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas com leve exsudato. Ação: Estimula a angiogênese; desbridamento autolítico; acelera a granulação tecidual; barreira protetora de agentes externos. Troca: Máx. 7 dias/ sempre que o gel extravasar HIDROCOLÓIDE EXTRA FINO Indicado para áreas sujeitas à fricção e áreas de articulações como cotovelos e calcanhares. Ação: interage com a umidade da ferida, formando um gel macio que permite retirar o curativo sem danificar os tecidos recém- formados. Também contribui para proteger a ferida de contaminação bacteriana e de outras contaminações externas ESPUMA DE POLIURETANO COM PRATA (BIATAIN AG) Indicações: feridas com infecção, moderado a alto exsudação. Ação: reduz o risco de infecção e bordas biseladas que evitam marcas de pressão na pele, possui ação antimicrobiana. SUFADIAZIDADE PRATA Indicações: Prevenção de colonização e tratamento de feridas de queimaduras. ação: bactericida e bacteriostática troca: 12h com saturação secundaria. PAPAÍNA Indicações: Desbridamento de tecidos desvitalizados; feridas abertas e infectadas Ação: desbridamento autolítico; bactericida e bacteriostático. Troca: 24h ou com saturação secundária COLAGENASE indicação: desbridamento suave e não invasivo das lesões. Ação: utilizada como agente desbridante em lesões superficiais, promovendo a limpeza enzimática das áreas lesadas e retirando o dissolvendo, enzimaticamente, necroses e crostas. Troca: 24horas 11/12/2014 18/12/2014 22/12/2014 EXERCICIO (CONSULPLAN/CE-2014) Em relação aos diferentes tipos de curativos que temos hoje à disposição, marque a alternativa CORRETA: a) Alginato de cálcio e sódio: indicado para feridas com exsudação abundante sem a presença de infecção. Também pode ser usado em feridas cavitáriase não pode ser usado em feridas sanguinolentas. Tem alta capacidade de absorção. b) O carvão ativado não pode ser usado em feridas fétidas, infectadas ou com grande quantidade de exsudato. Deve ser trocado a cada 24 horas. c) O hidrogelpode ser utilizado no tratamento de queimaduras, na remoção de crostas e tecidos desvitalizados. A frequência média de troca deve ser a cada 12 horas e é aconselhada a utilização de curativo secundário. (NUCEPE/UESPI-2014)Uma idosa encontra-se emagrecida e acamada na unidade de internação. Durante o exame físico, o enfermeiro verificou a presença de uma lesão em região sacral compatível com uma úlcera de pressão em Estágio I. Considerando o tipo de lesão e as coberturas de curativos disponíveis no mercado, a prescrição de enfermagem para essa paciente poderia ser com: a) Ácidos graxos essenciais b) Carvão ativado c) Colagenase d) Hidrogel (ADVISE –2009) Qual a finalidade do uso do carvão ativado com prata nos curativos? a) Reduz o exsudato e o odor. b) Proteção da ferida. c) Provocar desbridamento de tecido necrosado. d) Promover hidratação da superfície da ferida.
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