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O que causa dor na UTI: - Aspiração traqueal; - Mudança de decúbito; - Curativo; - Dispositivos invasivos: prótese ventilatória, sonda enteral e/ou gástrica, cateter central e/ou periférico, drenos; - Sequelas de trauma; - Lesão cirúrgica; - Queimadura; - Úlceras de pressão; - Faixas para restrição dos membros. Fisiopatologia: - Dano tecidual → Liberação de mediadores locais → Sensação de dor; - Dor não tratada pode levar a: - Distúrbio do sono → exaustão e desorientação; - Agitação; - Taquicardia, maior consumo de O2 pelo miocárdio, hipercoagulabilidade, imunossupressão e catabolismo persistente; - Restrição pulmonar → disfunção e complicações pulmonares. - Dor leva a um aumento dos níveis plasmáticos de catecolaminas, cortisol, glucagon, vassopressina, hormônio do crescimento e de endorfinas, hiperglicemia, resistência insulinica, aumento da gliconeogênese, catabolismo proteico, retenção de sódio e água e diminuição da resposta imune. Reações adversas da dor: - Sistema respiratório: - Aumento de tensão muscular; - Diminuição da complacência pulmonar; - Hipoxemia; - Hipercarbia; - Alteração V/Q; - Atelectasia; - Pneumonia. - Sistema Cardiovascular: - Aumento do trabalho cardíaco; - Arritmias; - Angina; - Infarto; - ICC. - Sistema Imunológico: - Linfopenia; - Leucocitose; - Diminuição da atividade do Linfócito T; - Diminuição da resposta imunológica. - Coagulação: - Aumento de adesão plaquetária; - Diminuição da Fibrinólise; - Ativação cascata coagulação; - Aumento fenômenos tromboembólicos. A administração de analgésico e sedativo é fundamental para: - Aliviar o desconforto associado à ventilação mecânica, prevenir assincronia paciente- ventilador, permitir ventilação efetiva; - Realizar procedimentos médicos; - Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos; - Evitar aumento do consumo de O2; - Fornecer conforto, além de satisfazer as necessidades ansiolíticas e hipnóticas destes pacientes; - Garantir segurança ao paciente; - Estresse - pode levar a alterações fisiológicas, como aumento do tônus simpático e do catabolismo, isquemia,“desbalanço” hidroeletrolítico e imunossupressão; - Pacientes críticos - muitas vezes, não é possível administrar fármacos por via oral;Na hipotensão arterial, no trauma, na sepse, na hipoxemia e no uso de alguns medicamentos, há redução do fluxo sanguíneo hepático e da depuração dos fármacos; - A lesão hepática pode causar diminuição do metabolismo dos fármacos e a disfunção de órgãos causa alteração da sua eliminação bem como dos seus metabólitos; - Na insuficiência renal, há acúmulo de analgésicos, sedativos e metabólitos ativos eliminados pelos rins; - No choque, a eliminação de medicamento é mais lenta; - Pacientes com hipoproteinemia, mais fármaco livre está associado a maior possibilidade de toxicidade; - A acidemia também provoca aumento do fármaco ativo. Analgesia: - Ausência ou supressão da sensação de dor ou de estímulos nocivos; - O indicador mais confiável é o próprio paciente; - Aplicar escalas nos pacientes que se comuniquem; - Pacientes não comunicativos: avaliação de comportamento e de indicadores fisiológicos de Analgesia e Sedação em UTI dor; - Escala analógica, numérica visual e verbal de 0 a 10. - Nível de analgesia: - Por exemplo, para pacientes não comunicativos escala comportamental (Behavioral Pain Scale – BPS) com escores de 3 a 12, através da observação da expressão facial, de movimentos do corpo, de tensão muscular e sincronia com o ventilador; - Se o escore for ≥ 6, é considerado inaceitável; - São comportamentos de dor: careta, testa franzida, rigidez, retração, pálpebras cerradas apertadas, nariz franzido, lábio superior levantado, verbalização, punhos cerrados; - A aceitação da ventilação mecânica pode ser afetada por hipoxemia, broncoespasmo e secreção. - Causas de ansiedade e agitação: - Falta de comunicação entre equipe e paciente; - Barulho e iluminação excessivos - Alteração do ciclo sono-vigília; - Efeitos adversos de medicamentos; - Delirium; - Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor e abstinência de drogas. - Terapia não farmacológica: - Afastar fatores causais; - Comunicação com o paciente, quando possível; - Posicionar adequadamente o paciente; - Posicionamento adequado do dispositivos, principalmente os invasivos (ventilação mecânica); - Estabilização de fraturas; - Evitar procedimentos invasivos desnecessários; - Manutenção do ciclo sono-vigília; - Tratamento adequado de ansiedade e delirium. - Terapia farmacológica: - Os analgésicos agem por três mecanismos: 1. Bloqueio da síntese de prostaglandinas e outros mediadores (AINEs); 2. Interrupção do estímulo para a medula espinhal (bloqueio de nervo periférico); 3. Percepção alterada da dor no SNC (opióides). Opióides: - Os mais usados para analgesia são: 1) morfina 2)fentanil - Outros opióides são remifentanil, sufentanil , codeína, metadona e tramadol; Não há dados para apoiar o uso de um analgésico sobre outro; - Não causam amnésia; - Via de administração: bolus, infusão contínua, PCA; - Pode ocorrer desenvolvimento rápido de tolerância, havendo necessidade de aumento da dose, o que facilita a hiperalgesia induzida por ele. Morfina: - Início de ação relativamente lenta: 5 a 10 min; - Tempo de meia-vida (única dose): 4 horas; - Metabolizada no fígado, por isso na insuficiência hepática há diminuição do seu metabolismo; - Eliminado pelo rim (acúmulo na insuficiência renal); - Pode ser usada por via subcutânea ou infusão por via venosa. Para procedimento, pode-se adicionar “bolus”; - Na insuficiência renal há acúmulo de metabólito; - No choque, a morfina, tem a eliminação mais lenta e pode pode “otimizar” a hipotensão arterial. - Reações adversas: - Depressão miocárdica; - Bradicardia; - Hipotensão; - Liberação de histamina (broncoespasmo); - Efeito prolongado em insuficiência renal (metabólitos ativos); - Constipação. • Fentanil: - Derivado sintético da morfina (100 vezes mais potente); - Rápido início de ação (1 min); - Meia-vida curta: 30 min a 1 h; - Metabolizado pelo fígado e eliminado pelo rim; - Metabólitos inativos: pode ser usado na insuficiência renal; Acúmulo no tecido muscular e adiposo; - Não libera histamina: instabilidade hemodinâmica e broncoespasmo; - Reações adversas: - Bradicardia; - Depressão respiratória (se associado com sedativos o risco é ainda maior); - Desenvolvimento de tolerância; - Constipação; - Rigidez torácica. - Alfentanil e sufentanil: adjuvantes em anestesia e analgesia pós- operatória imediata; causa menos instabilidade hemodinâmica, depressão respiratória e rigidez da parede torácica, alto custo impossibilita seu uso rotineiro - Remifentanil: tem início de ação rápida e, igualmente, recuperação rápida. Seu metabolismo é independente do fígado; - A codeína é um opioide fraco, que age após transformação em morfina; - A metadona tem meia-vida longa, ocorre acúmulo com administração continua. - Tramadol é o análogo sintético da codeína, com efeito analgésico, efeitos colaterais – náuseas, sonolência e convulsões; - Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA): é uma técnica adotada para reduzir o intervalo entre a queixa de dor e seu alívio. Pode ser utilizada em pacientes com capacidade de acionar o aparelho para liberação do opioide. A medicação empregada geralmente é a morfina por via venosa e fentanil por via peridural. Analgesia não opióide: - Antiinflamatórios não-esteróides (AINES): - Podem ser usados como adjuvantes à terapia com os opióides; - Efeitos adversos: sangramento em trato gastro intestinal, sangramento secundário à disfunção plaquetária einsuficiência renal (grande ligação a proteínas); - Evitar AINEs em pacientes asmáticos ou com hipersensibilidade ao AAS – liberação de histaminas. Sedação: - Conceito: - Sedar = acalmar; - Hipnose= dormir; - Ansiedade= sensação de medo, angústia; - Agitação= ansiedade+ agitação motora; - Delirium= estado mental alterado (hiperativo, hipoativo ou misto). Avaliação da sedação: - A exemplo da analgesia, deve ser efetuada frequentemente, assim como a resposta à terapia; - Deve ser estabelecido um nível “ideal” de sedação; - Escalas: Ramsay, MAAS, SAS, RASS, MSAT ; - Avaliação objetiva da atividade cerebral: Bispectral Index – BIS; - Uso de dose mais precisa e em menor quantidade, menor tempo de VM, menor incidência de sedação excessiva, menos custos. - Terapia farmacológica- Sedação: - Sedativo ideal: - Rápido início de ação; - Curta duração do efeito; - Boa relação dose-efeito; - Ausência de toxicidade e interação com outras drogas; - Baixo custo; - Fácil administração. - Benzodiazepínicos: - Agem em receptores GABA; - Efeito ansiolítico,anticonvulsivante, hipnótico e provocam amnésia; - Não possuem efeito analgésico; - Sofrem acúmulo em tecidos periféricos; - Usar com cuidado em pacientes idosos; - Efeitos adversos: depressão respiratória, tolerância, dependência; - Podem causar hipotensão em pacientes hipovolêmicos ou com tônus simpático exacerbado; - Reversibilidade com Flumazenil. - Midazolam- Dormonid: - Rápido início de ação: 30 seg a 5 min; - Meia-vida curta (dose única): 2 h; - Metabolizado no fígado (oxidação); - Sofre acúmulo na insuficiência renal e na disfunção hepática. - Reações adversas: - Depressão respiratória – efeito desejado em UTI; - Hipotensão em idosos; - Síndrome de abstinência. - Lorazepam: - Início de ação em aproximadamente 5 min; - Meia-vida: 6 a 10 h; - Metabolizado no fígado e eliminado pelo rim; - Infusão prolongada e/ou em altas doses (especialmente se IR) podem causar necrose tubular aguda, acidose lática, hiperosmolaridade. - Propofol: - Derivado fenólico com efeito sedativo , hipnótico e anticonvulsivante; - Pode causar amnésia; - Diminui pressão intracraniana; - Não possui efeito analgésico; - Age no receptor GABA (sítio diferente dos BZD); - Rápido início de ação: 1 a 5 min; - Duração da ação: 2 a 8 min; - Metabolizado no fígado em metabólitos, excretados pelo rim; - Sofre pouca influência de disfunção hepática/renal; - Usar com cuidado em idosos; -Efeitos adversos (uso por mais de 48 h): depressão respiratória, bradicardia, hipotensão, hipertrigliceridemia, pancreatite, dor (infusão periférica), mioclonias; - Síndrome de infusão do propofol: ICC, bradicardia, acidose metabólica, hipercalemia, rabdomiólise, hiperlipidemia, esteatose hepática; - Administrar em via venosa central específica: interação com outras drogas, infecção; - Solução calórica: 1,1 kcal/mL, monitorizar triglicerídeos a partir de 48 h do uso de propofol; - Incluir o aporte calórico do propofol na prescrição nutricional do paciente. - Dexmedetomidina – Precedex: - Alfa-2 agonista; - Início de ação rápido e meia-vida curta; - Uso por 24 h em pacientes em VM; - Efeito sedativo, analgésico e ansiolítico; - Não causa depressão respiratória, preserva a ação neutrofílica; - Bradicardia e hipertensão (bolus) e hipotensão (infusão prolongada); - Tem demonstrado diminuir a necessidade de outras drogas analgésicas/sedativas e facilitar extubação; - Alto custo. - Etomidato: - Sedativo, hipnótico, não analgésico; - Receptores GABA; - Vantagens: curta duração (15 min), estabilidade hemodinâmica; - Desvantagens: insuficiência adrenal, excitação neurológica; - Início de ação: 15 a 45 seg. - Quetamina: - Sedação, amnésia, analgesia; - Vantagens: analgesia, liberação adrenérgica;Desvantagens: isquemia miocárdica, distúrbio do sono, hipertensão intracraniana; - Droga de escolha na IOT por broncoespasmo; - Início: 45 a 60 seg. - Tiopental: - Age em receptores GABA; - Início de ação: 30 seg; meia-vida prolongada; - Sedação profunda, anticonvulsivante; - Depressão cárdio-respiratória, hipertensão intracraniana, broncoespasmo; - Ativa a metabolização hepática, acumula na disfunção hepática/renal; - Uso limitado a pacientes que não toleram ou não responderam a outros agentes. • Efeitos adversos – sedativos secundários ao imobilismo: - Atrofia muscular; - Predisposição a TVP; - Úlceras de pressão; - Lesões nervosas por compressão. Bloqueadores neuromusculares: - No passado, foram usados com frequência para sedação profunda. - Surgiram relatos de disfunção neuromuscular após administração prolongada; - Atualmente, as indicações para seu uso são: intubação do paciente, assincronia com ventilador, hipercapnia, ventilação não convencional, aumento da pressão intracraniana e realização de procedimento: - Os mais usados são: pancurônio, rocurônio, vecurônio e cisatracúrio; - Os fatores para escolha são: experiência do médico, duração de ação, meia-vida, mecanismos de eliminação e fatores individuais de cada paciente. Cuidados diários: - Desligar a sedação; - Correção de doses para disfunções orgânicas; - Monitorizar efeitos adversos; - Seguir protocolos de sedação: estudos tem demonstrado reduzir tempo de VM, tempo de permanência no hospital e PAV; - O uso de Guidelines e protocolos de sedação é recomendado. Delirium: - Síndrome orgânica aguda, de caráter flutuante, potencialmente reversível, caracterizada por prejuízo da atenção, acompanhado por pensamento desorganizado e/ou alteração do nível de consciência ; - Fator de risco isolado para hospitalização prolongada e mortalidade em UTI; - Idade > 80 anos e déficit cognitivo prévio. Neurolépticos/antipsicóticos: - Completamente absorvidos pelo trato gastrointestinal; - Atingem pico plasmático cerca de uma a 3h após a administração via oral; - Há importante variação individual no nível plasmático, dependendo da metabolização hepática de primeira passagem; - No plasma ligam-se a proteínas quase que totalmente ás proteínas plasmáticas; - Meia vida é longa (20-40h); - São metabolizados no fígado e eliminados principalmente pelos rins, vários antipsicóticos apresentam metabólitos ativos. - Haldol – neuroléptico: - Antagonista da dopamina; - Início de ação: 3 a 20 min / Meia- vida: 20 h; - Metabolizado no fígado, eliminados pelo rim e pela bile; - Efeitos adversos: - Arritmias: monitorizar com ECG (corrigir distúrbios eletrolíticos); - Não causa depressão cárdio- respiratória; - Outros fármacos são usados como adjuvantes para sedoanalgesia na UTI: antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos. Abstinência: - Sinais e sintomas inespecíficos: agitação, insônia, delirium, náusea, hipertensão, taquicardia, febre; - Pacientes que receberam altas doses e/ou administração prolongada de opióides/BZDs (> 1 sem). - Síndrome da abstinência: - Dilatação pupilar - Lacrimejamento / sudorese / arrepios - Hipertensão / Hipertermia - Vômito / dor abdominal / diarréia - Dor muscular / Artralgias - Alterações comportamentais Situações Especiais: - Insuficiência renal e hepatopata: Apresenta eliminação reduzida de todas as drogas padronizadas. Deve- se utilizar a menor dose possível, e a menor velocidade de infusão. - Insuficiência cardíaca: evitar o uso de morfina e de propofol por causa da depressão miocárdica. - Asma e DPOC: não utilizar morfina devido ao risco de broncoespasmo pela alta liberação de histamina. - Dependentes químicos: normalmente requer doses maiores de sedoanalgesia para atingir efeito desejado. - VM: sedação e analgesia devem ser contínuas e mais intensas nas primeiras 24 horas, após esse esse - período deve-se tentariniciar sedação intermitente, com avaliação rigorosa do paciente pelo - risco aumentado de extubação indesejada; Se não for possível o uso de sedação intermitente, - procurar desligar a bomba de midazolam, quando for o fármaco de escolha, diariamente por pelo menos 1 hora; O Fisioterapeuta de plantão deve sempre discutir com o - Médico o início e o desmame da sedação. - •Muita sedação → aumento de dias de VM → aumento de delirium → aumento de dias de UTI e hospitalar, infecção → maior necessidade de sedação → muita sedação. -
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