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AULA 06 - MICOSES SUPERFICIAIS E INFESTAÇÕES

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VICTORIA ALENCAR – 7º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.2
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dermato
aula 06 – micoses superficiais e infestações
MICOSES SUPERFICIAIS
Infecções fúngicas que acometem as camadas superficiais da pele, pelos e unhas:
1. Superficiais propriamente ditas – restritas a camada córnea ou cutícula do pelo (ficam apenas na queratina, não conseguem aprofundar na infecção) → resposta imune celular mínima ou ausente favorecendo ausência de sintomas e infecção crônica (o paciente pode ficar anos ou até a vida inteira sem sintomas e infecção crônica):
· Pitiríase versicolor;
· Piedra branca e Piedra preta;
· Tinha negra.
2. Micoses superficiais cutâneas e cutâneo-mucosas – conseguem passar da camada córnea: 
· Dermatofitoses;
· Candidíase cutâneo-mucosa;
· Dermatomicoses (não iremos adentrar nessas patologias, pois são diagnósticos diferenciais feitos em pesquisas dos fungos. Por exemplo: suspeitamos de uma doença fúngica, tratamos e o paciente não melhora, assim, pediremos uma cultura e identificamos que não era uma dermatofitose e sim outra classe de fungo. Mas a clínica será bem parecida com as dermatofitoses).
Superficiais propriamente ditas
pitiríase versicolor (pano branco)
· Muito prevalente.
· Agente etiológico: leveduras do gênero Malassezia:
· Antropofílica lipodependente de forma oval ou cilíndrico só infecta humanos e coloniza e infecta áreas do organismo que tenham produção de lipídeos, como: dorso superior, colo, couro cabeludo, região centro facial, mas não impede que ocorra em MMII (pois é uma região de menos glândulas), porém é raro de ver;
· São inúmeras espécies, as Isoladas com mais frequência: M. furfur e M. globosa;
· Membro da biota normal da pele manifestação clínica ocorre em condições que permitem a pseudofilamentação da levedura e, assim, cause a doença.
· Ptiríase versicolor (PV): infeção crônica da camada córnea:
· Assintomática (em geral não haverão queixas de prurido, ardor e nem outros sintomas);
· Distribuição universal:
· Porém, maior prevalência em climas tropicais e subtropicais;
· Ambos os sexos;
· Todas as etnias.
· Mais prevalente em adultos jovens e pós-púberes (justamente pelo aumento da produção de lipídios);
· Fatores que levam ao rompimento do equilíbrio entre Malassezia-hospedeiro e à ocorrência da PV: 
· Idade – maior produção de sebo em adultos jovens e pós-púberes;
· Predisposição genética – não é de senso comum em todas as literaturas, mas em geral quem possui PV tende a ter mais crises durante a vida do que o indivíduo que não tem;
· Hiperoleosidade e hiperidratação – produtos oleosos aumentariam o desequilíbrio Malassezia-hospedeiro e favoreceriam a produção endógena de um sebo diferente;
· Má nutrição;
· Avitaminoses;
· Gravidez;
· Diabetes mellitus descompensado;
· Síndrome de Cushing;
· Corticoterapia prolongada;
· Contraceptivo oral;
· Imunodeficiência.
· Clínica: 
· Lesões maculares múltiplas, inicialmente perifoliculares (máculas puntiformes apenas ao redor dos folículos plosos);
· Descamação fina na superfície como alteração secundária;
· Estiramento da pele onde estão as máculas facilita visualização da descamação fina (furfurácea): sinal de Zileri positivos (diagnóstico de PV);
· Coloração variável (por isso versicolor):
· Apesar do nome “Pano Branco” (lesões hipocrômicas), podem ser de qualquer cor: acastanhadas, hipocrômicas, eritematosas;
· Quando eritematosas podem ser pruriginosas (resposta inflamatória envolvida);
· Muito mais comuns serem hipocrômicas, pois causam a Inibição da reação dopa-tirosinase por frações lipídicas produzidas pelo fungo (o fungo produz lipídeos que vão efetar essa reação e inibir a produção de melanina).
OBS: orientamos o paciente que ele vai melhorar da PV, mas vai continuar com a mácula hipocrômica por um tempo. Isso porque, é o tempo que há a produção novamente da melanina para pigmentar a região. Isso não significa que o paciente não está tratado, um parâmetro de cura que podemos usar é o estiramento da pele: se estiramos e não descamou, não houve alteração além da cor é só dar um tempo, pois a cor vai voltar com o tempo... o paciente não possui mais PV.
· Locais preferenciais da PV: tronco, ombros, parte superior de braços, pescoço, face (principalmente região centrofacial) e dobras flexurais;
· Tendem a crescer e coalescer;
· Sempre evoluem em surtos e recidivas nas pessoas com predisposição.
NOTE QUE NAS LESÕES ESXISTEM UMA "FARINHA", CULMINANDO NO ZIRELI POSITIVO NAS LESÕES. A E B: LESÃO HIPOCRÔMICA; C : LESÃO ERITEMATOSA; D: FUNGO NA CAMADA CÓRNEA, BEM SUPERFICIAL (SETA PRETA) E IMAGEM MAIS APROXIMADA DEMONSTRA AS PSEUDOHIFAS NA CAMADA CÓRNEA (SETAS ROSAS).
· Diagnóstico:
· Clínico;
· Exame micológico (muito raro, pois o diagnóstico clínico é bem direto, somente se dúvida) – raspar a lesão e mandar para pesquisa de microscópio.
· Tratamento:
· Evitar hábitos que contribuem para transformação do fungo de sapróbio (membro da microbiota normal) para parasita – manter região seca, evitar muita sudorese (enxugar), evitar hidratantes e óleos em regiões comumente acometidas;
· Limpeza diária com sabonetes queratolíticos, com: ácido salicílico, shampoos com cetoconazol (pode ser usado também como sabonete líquido), piritionato de zinco, sulfeto de selênio;
· Antifúngicos tópicos associados aos cuidados de higiene: cetoconazol (aliado ao shampoo), terbinafina, ciclopirox olamina o cetoconazol normalmente é o de escolha, pois é acessível, encontramos no SUS e possui pouca reação adversa;
· Tratamento é longo, normalmente dura 30 dias. Orienta-se o paciente de utilizar os shampoos diariamente em toda a pele e deixa-los agir por cerca de 5min em contato com a pele e depois enxaguar, logo depois do banho colocar os cremes nos locais acometidos de 12/12h, depois da crise podemos manter 3x por semana esses cuidados como manutenção por mais 1 mês;
· Exposição solar para acelerar repigmentação onde houve as máculas por 10-15 min por dia;
· Consideramos PV recidivante: até 4 episódios por ano → nesses casos, podem associar o tratamento sistêmico com antifúngico (em geral com imidazólicos, como o itraconazol) e manter tópico 1 a 3x/semana por 6 semanas (depois do tratamento de 1 mês de manutenção);
· Consideramos PV crônica: mais de 4 episódios por ano, sem resposta ao tratamento e deverá utilizar o cetoconazol ad eternum (por toda vida) e quando pior, utilizar cetoconazol sistêmico e ficar controlando a doença. Infelizmente é comum, não significa imunodeficiência é apenas uma tendência da interação do fungo com o microorganismo. 
piedra branca
· Infecção crônica superficial e assintomática da cutícula do pelo (cabelo) → leveduras do gênero Trichosporon:
· Parte da biota normal da pele.
· Muito mais comum em regiões temperadas e tropicais:
· Habitat natural do fungo é o solo, água e vegetais, além de ser parte da biota em algumas pessoas; 
· Não se relaciona com má higiene, nem é transmitido pelo contato com indivíduos contaminados;
· Pode ser muito comum, em geral em meninas, após contato com areia da praia (fungo está colonizando o solo).
· Clínica: 
· Nódulos firmes e irregulares de coloração esbranquiçada a castanho-claro aderidos a haste do pelo;
· É relatado na literatura que é mais frequente em área genital e barba e menos frequência em couro cabeludo (professora refere que em sua prática clínica sempre viu o contrário). Muitas pessoas inclusive pensam que são lêndeas e tentam tratar como piolho, só que são nódulos muito aderidos e não conseguem retirar.
· Diagnóstico: 
· Clínico – examinando não encontramos o piolho e sim um nódulo “abraçando” a haste do pelo;
· Micológico direto, se dúvida. 
· Tratamento: 
· Cortar fios do cabelo;
· Antifúngicos tópicos de longo período – não adiantam antifúngicos sistêmicos, pois não possui relação com a raiz dos fios e nem a estrutura vascularizada dos fios. Localiza-se no comprimento dos fios e, por isso, é necessário cortar.
· Muito difícil de tratar e é um diagnóstico diferencial importante da pediculose.
NOTE OS NÓDULOS "ABRAÇANDO" OS FIOS.
piedra preta
· Infecção crônica superficial