Hipertensão: Mecanismos e Riscos

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Fisiopatologia 
• Generalidades 
➢ A hipertensão é uma das principais enfermidades nos seres humanos 
➢ A hipertensão duplica o risco de enfermidades cardiovasculares 
(cardiopatia coronária, insuficiência congestiva cardíaca, enfermidade 
cerebrovascular isquêmica e hemorrágica, insuficiência renal e Artropatia 
periférica) 
➢ Pode ser acompanhada de outros fatores de risco de enfermidades 
cardiovasculares e o risco recém mencionado aumenta a carga total dos 
fatores de risco 
• Mecanismos da hipertensão 
 Volume intravascular 
➢ Fator determinante da pressão arterial a largo prazo 
➢ O sódio é um íon predominantemente extracelular e um 
determinante primário do volume extracelular 
➢ Quando o consumo de cloreto de sódio passa a capacidade dos 
rins para excretar sódio, no começo se expande o volume 
extravascular e aumenta o gasto cardíaco 
➢ Sem dúvidas, muitos leitos vasculares (incluindo rins e cérebro) 
tem a capacidade de autorregular seu fluxo sanguíneo e se é 
necessário conservar de maneira constante esse fluxo, inclusive 
se aumenta a pressão arterial, deverá aumentar a resistência 
dentro desse leito 
➢ Fluxo sanguíneo= pressão através do leite vascular / resistência 
vascular 
➢ O incremento inicial da pressão arterial em resposta a expansão 
do volume vascular prove do aumento do gasto cardíaco 
➢ Com o passar do tempo, aumente a resistência periférica e o 
gasto cardíaco se reverte e se orienta ao normal 
➢ O efeito do sódio na pressão arterial prove do cloreto combinado 
com o íon sódio 
➢ Os sais de sódio sem cloreto exercem mínimo ou nulo efeito na 
pressão arterial 
➢ Conforme aumenta a PA em resposta ao consumo de grandes 
quantidades de cloreto de sódio, se incrementa a excreção do 
sódio pela urina e se conserva o equilíbrio de sódio a custas de 
um incremento da PA. 
➢ O mecanismo desse fenômeno de “pressão arterial natriurese” 
pode compreender um incremento sutil da filtração glomerular, 
diminuição da capacidade de absorção dos túbulos renais e 
possivelmente elementos hormonais como o fator natriurético 
auricular 
➢ Em pessoas com menor capacidade de excretar sódio, se 
necessita incremento maiores da pressão arterial para alcançar a 
natriurese e o equilíbrio desse íon 
➢ A hipertensão que depende do cloreto de sódio pode ser 
consequência da menor capacidade do rim para secretar sódio, 
 
 
 
 
 Fisiopatologia 
por uma nefropatia intrínseca ou pela maior produção de um 
hormônio que retem sódio (mineralcorticoide) que origina uma 
maior reabsorção desse íon nos túbulos renais 
➢ A reabsorção de sódio por determinadas estruturas também pode 
aumentar quando se intensifica a atividade nervosa do rim. 
➢ 
 Sistema nervoso autônomo 
➢ O sistema nervoso autônomo conserva a homeostasia 
cardiovascular, pela intervenção de sinais de pressão, volume e 
quimiorreceptores 
➢ Os reflexos adrenérgicos modulam a pressão arterial a breve 
prazo e a função adrenérgica, concertadamente com fatores 
hormonais e volumétricos e contribuem para a regulação a largo 
prazo da PA. 
➢ As três catecolaminas endógenas são noradrenalina, adrenalina 
e dopamina e as três intervém de forma importante na regulação 
cardiovascular tônica e fasica 
➢ A noradrenalina e a adrenalina são agonistas de todos os 
subtipos de receptores adrenérgicos, ainda que com diversas 
afinidades. 
➢ Receptores adrenérgicos dois tipos principais :α e β (α1, α2, β1 e 
β2) 
➢ Os receptores α são ocupados e ativados com maior avidez pela 
noradrenalina 
➢ Os receptores α1 estão situados nas células postsinapticas no 
musculo liso e desencadeiam vasoconstrição 
➢ Os receptores α2 estão nas membranas pré-sinápticas de 
terminações de nervos pós-ganglionares que sintetizam 
noradrenalina 
➢ Os receptores α2 quando são ativados pelas catecolaminas, 
atuam como controladores de retroalimentação negativa, que 
inibe a maior liberação de noradrenalina 
➢ Nos rins, a ativação dos receptores adrenérgicos α1 intensifica a 
reabsorção de sódio nos túbulos renais 
➢ Classes diferentes de fármacos anti-hipertensivos inibem os 
receptores α1 ou atuam como agonistas dos receptores α2 e 
diminuem os sinais simpáticos sistêmicos “de saída” 
➢ A ativação dos receptores β1 do miocárdio estimula a frequência 
e a potência das contrações do coração e como consequência, 
aumenta o gasto cardíaco 
➢ A ativação do receptor β1 também estimula a liberação de renina 
pelo rim 
➢ Outra classe importante de antihipertensores atuam ao inibir os 
receptores β1 
 
 
 
 Fisiopatologia 
➢ A ativação dos receptores β2 por parte da adrenalina relaxa o 
musculo liso dos vasos e os dilata 
 Sistema renina angiotensina aldosterona 
 Renina 
➢ Protease de aspartilo sintetizada na forma de uma proenzima 
inativa (prorrenina) 
➢ Grande parte na circulação é sintetizada nas arteríolas renais 
aferentes 
➢ A prorrenina pode ser secretada em forma direta na circulação ou 
ser ativada dentro das células secretoras e liberada na forma de 
renina ativada 
➢ O plasma humano contém duas a cinco vezes mais prorrenina 
que renina, mas não há dados que a primeira contribui na 
atividade fisiológica de tal sistema 
➢ Três estímulos primários da secreção de renina: 
- 1) menor transporte de cloreto de sódio na região distal da rama 
ascendente grosa da asa de henle, que está em relação direta 
com a arteríola aferente correspondente (macula densa) 
- 2) diminuição da pressão ou o estiramento dentro da arteríola 
renal aferente (mecanismo barorreceptor) 
- 3) estimulação de tipo simpático das células reninogenas 
através de receptores adrenérgicos β1 
➢ O aumento do transporte de cloreto de sódio na porção 
ascendente grosa da asa de henle inibe a secreção de renina, por 
um maior estiramento dentro da arteríola afrente renal e por 
antagonismo dos receptores β1 
➢ A angiotensina II inibe diretamente a secreção de renina, a causa 
da ação dos receptores de tipo I de angiotensina II nas células 
juxtaglomerulares 
➢ A secreção de renina aumenta em reação ao antagonismo 
farmacológico com ACE (enzima conversora de angiotensina) ou 
antagonistas de receptores de angiotensina II 
➢ Ativada uma vez liberada na circulação, desdobra o 
angiotensinogeno, para formar a angiotensina I (inativa) 
 Angiotensina II 
➢ Propriedades vasoconstritoras 
➢ Uma enzima conversora (ACE) que se encontra na circulação 
pulmonar (ainda não em forma exclusiva) e que converte a 
angiotensina I em angiotensina II (ativa) 
➢ Ela enzina conversora separa outros peptídeos que incluem a 
bradicinina (vasodilatador) e a inativa 
➢ A angiotensina II, ao atuar predominantemente nos receptores de 
angiotensina II do tipo I (ATI)nas membranas celulares, termina 
por ser uma potente substância presora, o principal fator trófico 
para a secreção de aldosterona por parte da zona glomerular das 
suprarrenais e um mitogeno potente que estimula as células do 
musculo liso na vasos e a proliferação de miocitos 
 
 
 
 Fisiopatologia 
➢ Independentemente de seus efeitos hemodinâmicos também 
intervém na patologia da aterosclerose, através de uma ação 
celular direta na parede vascular 
➢ Nos tecidos pode ser formada pela atividade enzimática da renina 
ou por outras proteasas como tonina, quimasa e catepsina 
➢ A angiotensina II histica é um mitogeno que estimula a 
proliferação e contribui al modelamento e reparação 
➢ O excesso desse composto a nível histico pode contribuir para a 
aterosclerose, a hipertrófica cardíaca e a insuficiência renal. 
➢ O receptor de tipo 2 da angiotensina II (AT2) 
➢ Distribuído amplamente nos rins e exerce efeitos funcionais 
contrários ao do receptor AT1 
➢ Induz vasodilatação, excreção de sódio e inibição da proliferação 
celular e formação de matriz 
➢ Incrementa a remodelação vascular ao estimular a apoptose das 
células de musculo liso e contribui com a regulação da filtração 
glomerular 
➢ O bloqueiodo receptor AT1 induz um incremento da atividade do 
receptor AT2 
 Aldosterona 
➢ A angiotensina II é o fator trófico primário que regula a síntese e 
a secreção de aldosterona na zona glomerular da corteza 
suprarrenal 
➢ A síntese também depende do potássio e sua secreção pode 
diminuir em sujeitos que tenham perdido potássio 
➢ Os incrementos agudos das concentrações de hormônio 
adrenocorticotropo (ACTH) também fazem com que aumente a 
secreção de aldosterona, mas a ACTH não é um fator tropico 
importante para a regulação desse hormônio a longo prazo 
➢ Um potente mineralocorticóide que aumenta a reabsorção de 
sódio pelos canais de sódio sensíveis a amilóide do epitélio na 
superfície apical das células principais do ducto coletor do córtex 
renal. 
➢ A neutralidade elétrica é preservada pela troca de íons potássio e 
hidrogênio por sódio. 
➢ O aumento da secreção de aldosterona pode causar 
hipopotassemia e alcalose. 
➢ A perda de potássio pode inibir a síntese de aldosterona, por isso 
é clinicamente necessário corrigir a hipopotassemia antes de 
avaliar e procurar hiperaldosteronismo no paciente. 
➢ Os receptores de mineralocorticoides também são expressos no 
colón, glândulas salivares e glândulas sudoríparas 
➢ O cortisol também se une a esses receptores, mas normalmente 
atua como um mineralocorticoide menos potente que a 
aldosterona, porque é convertido nesta última por ação da enzima 
IIβ – hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 
➢ Também atua em células não epiteliais efetoras 
 
 
 
 Fisiopatologia 
➢ A ativação dos receptores dela, demineralocorticoides ou de 
ambos os hormônios induz alterações estruturais e funcionais no 
coração, rins e vasos sanguíneos e ocasiona fibrose do 
miocárdio, nefroesclerose e inflamação e remodelamento 
vascular, talvez como consequência do estresse oxidativo 
➢ Os efeitos se incrementam pelo consumo de grandes quantidades 
de cloreto de sódio 
➢ A espironolactona (antagonista da aldosterona) evita fibrose 
induzida pela aldosterona 
➢ As concentrações circulantes altas de aldosterona, a causa de 
seu efeito hemodinâmico nos rins pode originar hiper filtração 
glomerular e Albuminuria 
➢ Os efeitos renais são reversíveis uma vez que cessam as 
consequências do excesso de aldosterona, por meio de 
suprarenalectomia ou o uso de espironolactona 
➢ O angiotensinogeno, a renina, e a angiotensina II também são 
sintetizados em muitos tecidos de forma local, incluindo o cérebro, 
a hipófise, aorta, artérias, coração, suprarrenais, rins, adiositos, 
leucócitos, ovários, testículos, útero, baço e a pele 
➢ 
 Mecanismos vasculares 
➢ O raio interior e a distensibilidade 
➢ A resistência ao fluxo varia na direção reversa à quarta potência 
do raio 
➢ Pequenas diminuições no diâmetro interno aumentam 
significativamente a resistência da artéria. 
 
 
 
 Fisiopatologia 
➢ O termo remodelação denota as alterações geométricas na 
parede do vaso, sem alterações no volume interior. 
➢ O remodelamento por hipertrofia (aumento do tamanho das 
células e depósito da matriz intercelular) ou eutrófico faz com que 
o calibre interno do vaso diminua e, assim, contribui para maior 
resistência periférica. 
➢ Fatores como apoptose, inflamação mínima e fibrose vascular 
também contribuem para a remodelação. 
➢ O diâmetro interno também está relacionado à elasticidade do 
vaso. Vasos altamente elásticos acomodam um volume maior, 
com uma mudança relativamente pequena na pressão. 
➢ O sistema vascular semirrígido pode causar qualquer aumento no 
volume, não importa quão pequeno seja, para induzir um aumento 
relativamente grande na pressão arterial. 
➢ Pacientes com arteriosclerose podem ter pressões sistólicas 
particularmente altas e pressão diferencial alargada, como 
consequência da diminuição da complacência vascular causada 
por alterações estruturais na parede do vaso. 
➢ O transporte de íons pelas células do músculo liso vascular pode 
contribuir para anormalidades hipertensivas no tônus vascular e 
proliferação, 
➢ O pH intracelular está envolvido em três mecanismos de 
transporte de íons na regulação 
➢ 1) troca iônica de sódio / hidrogênio 
➢ 2) troca HCO3– / Cl– dependente de sódio 
➢ 3) HCO3– / Cl– troca independente de cátions. 
 
➢ A atividade do trocador Na + -H + aumenta na hipertensão e isso 
pode causar maior tônus vascular, por dois mecanismos. 
➢ 1- A maior penetração do sódio pode aumentar o tônus vascular 
ao ativar a troca de Na + / Ca2 + e assim favorecer o aumento do 
cálcio intracelular. 
➢ 2- O pH mais elevado intensifica a sensibilidade ao cálcio do 
aparelho contrátil e provoca um aumento da contratilidade em 
relação a uma determinada concentração de cálcio intracelular. 
➢ Como um aspecto adicional, o aumento da troca de Na + / H + 
pode estimular a proliferação de células do músculo liso vascular, 
aumentando a sensibilidade aos mitógenos. 
➢ Endotélio vascular 
➢ Sintetiza e libera muitas substâncias vasoativas diferentes (óxido 
nítrico, vasodilatador poderoso). 
➢ A vasodilatação dependente do endotélio está diminuída em 
indivíduos hipertensos; 
➢ O endotélio é um peptídeo vasoconstritor produzido pelo 
endotélio, e os antagonistas do endotélio que são ativos após a 
ingestão podem reduzir a pressão arterial em indivíduos com 
hipertensão resistente ao tratamento. 
 
 
 
 Fisiopatologia 
➢ A complacência vascular e a vasodilatação dependente do 
endotélio podem ser melhoradas com exercícios aeróbicos, perda 
de peso e anti-hipertensivos. 
• Consequências da hipertensão 
 Coração 
➢ Hipertrofia do ventrículo esquerdo 
➢ Insuficiência cardíaca 
➢ Artropatia coronária aterosclerótica 
➢ Enfermidade microvascular 
➢ Arritmias cardíacas 
 Cérebro 
➢ Avc 
➢ Deterioro cognitivo 
➢ Demência 
➢ Encefalopatia 
 Rim 
➢ Nefropatia 
➢ Lesões vasculares ateroscleróticas 
➢ Glomeruloesclerose 
➢ Macroalbuminuria 
➢ Microalbuminuria