Ventilação mecânica e pressão intra-abdominal

Prévia do material em texto

➢ Abdomen: caixa fechada; 
➢ Parcialmente rígida: pelve, arcos costais e coluna 
vertebral; 
➢ Parcialmente flexível: diafragma e parede abominal. 
➢ O grau de flexibilidade da parede abdominal e a 
gravidade deste conteúdo determinam o valor da PIA. 
 
PIA: 
- Estado da pressão contida dentro da cavidade abdominal, 
tomando como referência a posição do indivíduo. 
- Alteração da PIA: 
- mobilidade do diafragma 
- movimento dos arcos costais 
- contração da parede abdominal 
- alteração das vísceras 
 
 Definições: 
- Pressão Intra abdominal (PIA) - valor normal - 5 a 7 
mmHg 
- Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) 
- valor normal - > 60 mmHg 
- PPA=PAM – PIA 
 
 Hipertensão Intra Abdominal (HIA): 
- Conjunto de manifestações que se iniciam com 
alterações regionais de fluxo sanguíneo e culminam com 
falência orgânica e SCA; 
- PIA > 12 mmHg →mínimo de três medidas, com 
intervalos de 4 a 6 h 
- PPA < 60mmHg leva a mínimo de duas medidas, com 
intervalos de 1 a 6h. 
 
Síndrome Compartimental do Abdome: 
- Condição decorrente do aumento da pressão em um 
espaço anatômico confinado, levando a um prejuízo da 
circulação sanguínea, comprometendo a função e 
viabilidade dos tecidos contidos neste espaço. 
- PIA > 20mmHg 
- três medidas, com intervalos de 1 a 6h 
- associada ou não a PPA < 60mmHg 
- nova falência orgânica (única ou múltipla). 
 
Evolução da PIA: 
- Normal: 5mmHg; 
- HIA: 12mmHg; 
- SCA: falência orgânica 20mmHg 
 
Situações clínicas associadas com HIA e SCA: - 
Trauma: 
- Trauma abdominal fechado 
- Trauma abdominal penetrante 
- Hemorragia retroperitonial 
- Fratura pélvica 
- Fechamento do abdome com pinças de campo 
- Queimaduras 
- Calça antichoque 
- Reposição volêmica: 
- Cuidado com administração de vol. Acima de 7l. 
- Cirurgia vascular: 
- Aneurisma roto de Ao abdominal; 
- Transplante: 
 - Hepático; 
- Obstetrícia: 
- Neoplasia; 
- Hemorragia e CIVD associada á gestação; 
 - Clínica médica: 
 - Obesidade mórbida; 
- Cirrose; 
- Choque séptico; 
- Complicação pela VNI: 
- Deglutição ar leva a aumento PIA/choque leva a SNG; 
- Quando > PIA < troca gasosa e < Cest; 
- Cirurgia geral: 
- Edema visceral importante 
- Dilatação gástrica aguda 
- Obstrução do intestino delgado 
- Reduçao de hérnias com perda de domicílio 
- Pneumoperitônio de videolaparoscopia 
- Neoplasia 
- Ascite 
- Pancreatite 
 
Etiologia do aumento da PIA: 
- Lenta e gradual; 
- Gestação/ascite/neoplasias leva a distensão progressiva 
(adaptação e diminuição de efeitos) 
- Abrupto: 
- Hemorragias intra abd. No PO, Tx hepático, trauma, 
tamponamento abd com compressão leva a HIA + SCA. 
 
Alterações fisiológicas secundárias a HIA: - Sistema 
nervoso central: 
- Aumento da PIC; 
- Diminuição da PPC; 
- Pulmonar: 
- Aumento de pressão intratorácica; 
- Aumento PIP; 
- Aumento Pva; 
- Diminuição Cdin; 
- Diminuição PaO2; 
- Aumento PaCO2; 
- Aumento Qst/Qt; 
- Aumento Ve/VT; 
- Renal: 
 - Diminuição do débito urinário; 
- Diminuição do fluxo sanguíneo renal; 
- Diminuição da filtração glomerular; 
- Parede abdominal: 
- Diminuição complacência; 
- Diminuição fluxo sanguíneo da bainha do m. reto 
abdominal; 
 
 Ventilação mecânica e pressão intra-abdominal 
- Cardíaco: 
- Hipovolemia; 
- Diminuição DC; 
- Diminuição RV; 
- Aumento de PCP e PVC; 
- Aumento RVP; 
- Gastrointestinal: 
- Diminuição fluxo sanguíneo celíaco; 
- Diminuição fluxo sanguíneo MAS; 
- Diminuição fluxo sanguíneo mucosa; 
- Diminuição pHi; 
- Hepático: 
- Diminuição fluxo sanguíneo portal; 
 - Diminuição função mitocondrial; 
- Diminuição da depuração de lactato. 
 
Como aferir a PIA: 
- Métodos diretos 
- Cateteres intra-abdominais 
- Métodos indiretos 
- Sonda gástrica 
- Catéter vesical 
- Veia cava inferior 
 
Sistema pulmonar - Repercussões pulmonares 
- Repercussões da PEEP: 
- Aumento da PEEP diminui CRF/recrutamento alveolar 
diminui volume de ar nos pulmões e causa alteração de 
shunt e melhora relação V/Q que provoca um aumento de 
trocas gasosas, aumento de complacência, e diminuição 
trabalho respiratório. 
 
 VM x PIA: 
A mensuração da PIA e da Pv aérea é necessária no 
momento dos ajustes da VM, visando a otimização do 
suporte ventilatório e evitando a ocorrência dos efeitos 
deletérios. 
- Influência da VM na PIA: 
- Frequencia respiratória 
- Ventilação controlada / assistida 
- Peep 
- Volume corrente 
- Ventilação A/C: 
- Ciclos assistidos 
- Contração mm diafragmática interfere diretamente na P 
intratorácica e PIA 
- Ciclos controlados 
- Necessária para doentes com HIA e durante medida de 
PIA. 
- Volume corrente: - Dç restritivas - P pico = 45 cmH2o / 
P platô = 30 cmH2o 
- Dç obstrutivas 
- P pico = 45 cmH20 / P platô = 30 cmH2o 
- Asma – P pico = 50 cmH2o / P platô = 35 cm H2o 
- Frequência Respiratória: 
- Aumento da FR leva a Auto-PEEP que Aumento pressão 
intratorácica e Aumento PIA. 
 
Ventilação mecânica: 
- Não há correlação hemodinâmica entre PEEP e PIA; 
- Maior efeito de ZEEP que PEEP 10cmH20 
- Antes da descompressão: 
- P insp e PEEP altas → modalidade PCV 
- Contra-indicação: hipercapnia permissiva 
- Reposição volêmica → evita riscos de aumentar a PA 
pela redução do DC. - 
 VM/ PEEP ideal: 
- Abdome fechado: 
- Curva P-V ou Sutter 
- Cuidado com hipotensão diminui DC; 
- Abdome aberto: 
- PEEP 
– SatO2 
 
Tratamento clínico: 
- Princípios do tratamento: 
- Monitoração da PIA / PPA / PAM 
- Otimização perfusão orgânica (volumes e inotrópicos) 
- Ajustes da Ventilação mecânica / Sedação e curarização 
- Tratamento clínico específico para diminuir a PIA 
- Descompressão cirúrgica 
- Endpoint: 
- PPA > 50 mmHg 
- Infusão de líquidos (limitada) e drogas vasoativas. 
 
1ª fase: fechamento temporário do abdome: 
- Pinças de campo (Backaus): 
- método rápido 
- controle hemorragia 
- permissão tamponamento 
- medida frequente PIA 
- Steri-Drape: 
- lâmina fina de plástico aderente sobre alças 
- sem suturas 
- Permite complacencia abd- sem aumento da PIA 
- Desvantagem: material custo elevado 
- Bolsa de Bogotá: 
 - saco coletor urina aberto e suturado a pele e fáscia 
- medida frequente da PIA 
 
Fechamento definitivo do abdome: 
- Resolução da HIA e estabilização do quadro 
- Descompressão precoce 
- fechamento após 5 a 7 dias 
- manter medida de PIA após 
- Descompressão tardia 
- fechamento após 10 a 15 dias 
- técnica de hérnia eventral programada 
- aproximação retalhos. 
 
 
 
Conclusões: 
- HIA e SCA são realidades diárias no cuidado de doentes críticos 
- Há tratamento específico e com bons resultados 
- Ainda há várias controvérsias sobre o assunto: - Medida da PIA / 
indicação de laparostomia 
- Conduta frente a HTA e SCA: 
- Baseada na clínica e pressão intra-abdomina