tutoria- perda de sangue - COAGULOPATIAS CONGENITAS

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Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
COAGULOPATIAS CONGÊNITAS 
Termos desconhecidos: 
● Hemartroses - é o nome dado ao sangramento que acontece dentro de uma articulação (junta). 
Ele pode ocorrer após um trauma ou espontaneamente. A hemartrose ocorre com mais 
frequência nas pessoas com hemofilia grave, mas pessoas com hemofilia moderada também 
pode apresentar hemartroses. 
● Pool de plasma normal: agrupamento ou armazenamento do determinadas células. 
 
A hemostasia consiste no processo que regula o equilíbrio volêmico, mantendo o sangue em seu 
estado líquido nos vasos normais, ou seja, não lesados, e permitindo a formação de tampão 
hemostático (trombo) nas respostas à lesão de um vaso sanguíneo com objetivo de deter a 
hemorragia. 
Elementos associados: vasos sanguíneos, plaquetas, fatores de coagulação e fibrinolíticos. 
O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia primária, coagulação (hemostasia 
secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez 
necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela 
presença de trombos. 
Hemostasia: Coagulação do Sangue - https://www.youtube.com/watch?v=B3NDV6bBdnU 
Hemostasia Primária 
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Os mecanismos locais 
produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, 
vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das 
plaquetas. A lesão vascular causa vasoconstrição arteriolar transitória por meio de mecanismos 
neurogênicos reflexos, aumentados pela secreção local de endotelina. 
Assim, a vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento, tornando 
preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a formação de edema 
intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região adjacente, 
produzindo um tamponamento natural e auxiliando a hemostasia. 
O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, 
inicialmente pela capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2), 
um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária. Fisiologicamente 
o endotélio inibe a aderência das plaquetas evitando a formação de trombos. 
A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da 
região subendotelial, o que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator 
vonWillebrand (fator de coagulação VIII). 
Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos 
citoplasmáticos. Entre outras substâncias, esses grânulos contêm adenosina-difosfato 
https://www.youtube.com/watch?v=B3NDV6bBdnU
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(ADP), responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma. Além 
de ADP, esses grânulos contém serotonina e tromboxane A2 (TXA2). 
Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que 
fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo 
resistente. 
Coagulação 
Nessa fase o início do tampão plaquetário é consolidado. A coagulação sanguínea 
consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero 
insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina. 
Isso ocorre com a exposição do fator tecidual no local da lesão endotelial. O fator tecidual, 
também chamado de fator III ou tromboplastina, é uma proteína pró-coagulante que 
atua em conjunto com o fator II, que é o principal ativador da cascata de coagulação 
e normalmente resulta em trombina. 
O modelo da cascata dividiu a sequência da coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual 
todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é necessária a 
presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF) 5. 
A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com 
alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do 
fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso 
molecular (HMWK = high molecular weight kinogen). 
Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à 
superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, 
que transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de 
fosfolipídio através de uma “ponte” de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa. 
De modo mais simples, na via extrínseca, a coagulação é desencadeada quando os tecidos 
lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um complexo com o 
fator VII, mediado por íons cálcio. 
Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa. A partir deste 
ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que 
ocorre a conversão de protrombina em trombina que, por sua 
vez, estimula a transformação de fibrinogênio em fibrina. 
A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina 
insolúvel, formando uma rede de fibrina e induzindo o 
recrutamento e ativação de mais plaquetas, formando um 
tampão permanente, um trombo sólido. 
Cascata de Coagulação 
A cascata de coagulação constitui o terceiro braço do sistema 
hemostático. A cascata de coagulação é uma série sucessiva 
de reações enzimáticas amplificadoras. A cada etapa do 
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processo, uma proenzima sofre proteólise para se tornar uma enzima ativa, a qual por sua vez 
faz a proteólise da proenzima seguinte na série, levando eventualmente à ativação da trombina 
e à formação de fibrina. 
Neste modelo a ativação de cada fator da coagulação leva a ativação de outro fator até a eventual 
formação da trombina. Esses fatores são numerados de I ao XIII, com seus respectivos 
sinônimos. O número correspondente para cada fator foi designado. 
O modelo da cascata dividiu a sequência da coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual 
todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é necessária a 
presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF). 
O fator IX pode ser ativado pelo fator XIa ou pelo fator VIIa: em testes laboratoriais, a ativação 
é predominantemente dependente do fator XIa, enquanto in vivo o fator VIIa parece ser o 
ativador predominante do fator IX. Os fatores nos boxes vermelhos representam moléculas 
inativas; fatores ativados, indicados em a minúsculo, estão nos boxes verdes. Note que a 
trombina (fator IIa) (em boxes azuis-claros) contribui para a coagulação através de múltiplas 
alças de feedback positivo. Os X vermelhos denotam pontos em que o inibidor da via do fator 
tecidual (TFPI) inibe a ativação do fator X e do fator IX pelo fator VIIa. CAPM, cininogênio de 
alto peso molecular; FL, fosfolipídeo. 
CASCATA DE COAGULAÇÃO - ANIMAÇÃO DUBLADA - https://www.youtube.com/watch?v=NpkEHNZ84gw 
No local da lesão do vaso as primeiras plaquetas chegarão para começar a fechar a ferida. 
Simultaneamente a cascata de coagulação com seus vários os fatores é ativada envolvendo as 
duas vias: a extrínseca e a intrínseca. A ativação da via extrínseca ocorre devido à exposição de 
moléculas da parede do vaso, como fator tecidual, que forma um complexo com fator 7 
levando à ativação do fator 10. O fator 10a é o ponto em que as vias extrínseca e intrínseca 
da cascata de coagulação se encontram. A via intrínseca consiste em vários fatores de 
coagulação ativando-se mutuamente em uma reação em cadeia. O fator 12 ativa o fator 11, 
que ativa o fator 9; e o fator 9a forma um complexo com o fator 8a que agem ativando 
ainda mais o fator 10. O fator 10a tem papel crucial nacascata de coagulação A 
combinação do fator 10a com o 5a quebra a protrombina e forma a trombina. Uma 
molécula de fator 10a pode catalisar a formação de até mil moléculas de trombina. Essas 
grandes quantidades de trombina causam a ativação adicional de plaquetas e a formação 
intensificada de fibrina. A fibrina então, forma filamentos que fazem a malha que estabiliza o 
tampão de plaquetas em um coágulo arterial e mantem juntos os glóbulos vermelhos em um 
coágulo venoso. Pode-se concluir que o papel central do fator 10a na cascata de coagulação torna 
ele um alvo para intervenção terapêutica nos casos de patologias que alteram a coagulação 
sanguínea. 
Fibrinólise 
Com a formação do trombo são ativados os mecanismos anti-trombóticos, que visam 
limitar o tampão evitando trombose. Um dos principais agentes dessa fase é o ativador de 
plasminogênio tecidual (t-PA), o qual converte o plasminogênio circulante em plasmina, que é 
uma enzima fibrinolítica que lisa a rede de fibrina. 
https://www.youtube.com/watch?v=NpkEHNZ84gw
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A antiplasmina, presente no plasma, combina-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo 
o aparecimento de fibrinólise generalizada. Esta proteína está presente na circulação em 
concentração plasmática 10 vezes maior do que a plasmina. 
Resumo: 
Hemostasia Primária 
 
 
Vasos sanguíneos e plaquetas
 
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela 
lesão vascular. 
Os mecanismos locais produzem vasoconstrição, 
alteração da permeabilidade vascular com 
produção de edema, vasodilatação dos vasos 
tributários da região em que ocorreu a lesão e 
adesão das plaquetas. 
O endotélio é de singular importância no controle de 
vários aspectos da hemostasia posto que, inicialmente 
pela capacidade de secretar substâncias tais como 
a prostaciclina (PGI2), um potente vasodilatador 
com atividade antiagregante plaquetária. 
Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às 
outras formando um tampão que fornecerá a 
superfície adequada ao processo de coagulação do 
sangue, produzindo um coágulo resistente. 
 
Coagulação (Hemostasia secundária) 
 
Fatores de coagulação 
Nessa fase o início do tampão plaquetário é 
consolidado. 
A cascata de coagulação constitui o terceiro braço do 
sistema hemostático. A cascata de coagulação é uma 
série sucessiva de reações enzimáticas amplificadoras. 
Fibrinólise 
 
Com a formação do trombo são ativados os 
mecanismos anti-trombóticos, que visam limitar 
o tampão evitando trombose. Um dos principais 
agentes dessa fase é o ativador de plasminogênio 
tecidual (t-PA), o qual converte o plasminogênio 
circulante em plasmina, que é uma enzima fibrinolítica 
que lisa a rede de fibrina. 
Nova cascata 
(Artigo) O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e 
suas implicações: 
 https://www.scielo.br/j/rbhh/a/rDLP3JcrWkbWpQWrCLBpyNL/abstract/?lang=pt 
Embora o conceito da "cascata" da coagulação tenha representado um modelo bem sucedido e 
um avanço significativo no entendimento da coagulação, observações experimentais e clínicas 
mais recentes demonstram que a hipótese da cascata não reflete completamente os eventos da 
hemostasia in vivo. 
Nos últimos anos, deficiências neste esquema clássico têm se tornado evidentes. Por exemplo, 
deficiências de fator XII, precalicreína ou cininogênio de alto peso molecular prolongam o tempo 
de tromboplastina parcial ativado (TTPa) mas não causam sangramento. Ao contrário, a 
deficiência do fator IX causa hemofilia B e um sangramento clínico grave. O modelo da "cascata" 
não explica por que a ativação do fator X pela via extrínseca não é capaz de compensar o 
https://www.scielo.br/j/rbhh/a/rDLP3JcrWkbWpQWrCLBpyNL/abstract/?lang=pt
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comprometimento da via intrínseca pela falta de fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia 
B). Além disso, o grau de prolongamento do TTPa em pacientes hemofílicos não 
necessariamente prediz a extensão da tendência ao sangramento. 
Recentemente foi proposto o modelo baseado em superfícies celulares, no qual a hemostasia 
requer substâncias procoagulantes ativadas que permaneçam localizadas no sítio da lesão para 
a formação de tampão plaquetário e de fibrina neste local. Neste novo modelo, o processo de 
coagulação sanguínea é iniciado pela exposição de FT na corrente sanguínea. O FT não é 
expresso constitutivamente nas células endoteliais, mas está presente nas membranas das 
células ao redor do leito vascular, como células do músculo liso e fibroblastos. Dessa forma, o 
FT é exposto na circulação sanguínea pela lesão endotelial e de células vizinhas ou pela ativação 
de células endoteliais ou monócitos. Muitas evidências sugerem que o FT está também presente 
no sangue em micropartículas celulares provenientes de membranas fragmentadas de vários 
tipos de células, como leucócitos e células endoteliais, bem como de plaquetas. Estas 
micropartículas podem desempenhar importante papel nos processos trombóticos. Sabe-se que 
o complexo FVIIa / FT ativa não somente o fator X, mas também o fator IX. Além disso, estudos 
mostram que esse complexo é fundamental para iniciar a coagulação in vivo. 
O entendimento atual do processo hemostático considera a interrelação dos processos físicos, 
celulares e bioquímicos que atuam em uma série de estágios ou fases, e não em duas vias 
(intrínseca e extrínseca) como antes. As fases de iniciação, amplificação, propagação e 
finalização ilustram o intrigante processo que garante a circulação do sangue na forma líquida, 
restrita ao leito vascular. 
 
Iniciação 
A fase de iniciação do processo da coagulação ocorre quando células que expressam o FT em sua 
superfície são expostas aos componentes do sangue no sítio da lesão. O FT, uma vez ligado ao 
FVII presente no sangue, rapidamente o ativa em FVIIa formando o complexo FVIIa/FT, 
responsável pela ativação de pequenas quantidades de FIX e FX. O FXa associado com o seu 
cofator, FVa, forma um complexo denominado protrombinase na superfície da célula que 
expressa o FT. O FV pode ser ativado pelo FXa ou por proteases não coagulantes, resultando 
em FVa necessário para o complexo protrombinase. Esse complexo transforma pequenas 
quantidades de protrombina (Fator II) em trombina, que são insuficientes para completar o 
processo de formação do coágulo de fibrina, mas são de fundamental importância para a fase de 
amplificação da coagulação. Acredita-se que as reações responsáveis pela iniciação da 
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coagulação ocorram constantemente fora do espaço vascular em indivíduos saudáveis. 
Atualmente, está comprovado que fatores da coagulação, incluindo FVII, FX e protrombina, são 
capazes de percorrer espaços entre os tecidos, ou seja, podem deixar o espaço vascular. Admite-
se que pequena atividade da via do FT ocorre todo o tempo no espaço extravascular. O processo 
da coagulação segue para a fase de amplificação somente quando há dano vascular, permitindo 
que plaquetas e FVIII (ligado ao fator de von Willebrand) entrem em contato com o tecido 
extravascular onde se aderem às células que expressam FT. 
Amplificação 
Quando um vaso é lesado, plaquetas escapam de dentro dos vasos, se ligam ao colágeno e a 
outros componentes da matrix extracelular no sítio da lesão, onde são parcialmente ativadas, 
resultando em um tampão plaquetário responsável pela hemostasia primária. Neste ponto, 
pequenas quantidades de trombina produzidas pelas células que expressam o FT podem 
interagir com as plaquetas e o complexo FVIII/FvW. Dessa forma, inicia-se o processo 
hemostático culminando na formação de fibrina estável, que consolida o tampão plaquetário 
inicial. Este processo resulta na hemostasia secundária. Esta pequena quantidade de trombina 
gerada pelas células que expressam o FT possui várias funções importantes, sendo a principal 
a ativação máxima de plaquetas,que expõem receptores e sítios de ligação para os fatores 
da coagulação ativados. Como resultado dessa ativação, as plaquetas alteram a permeabilidade 
de suas membranas, permitindo a entrada de íons cálcio e saída de substâncias quimiotáticas 
que atraem os fatores da coagulação para sua superfície, além de liberarem FV parcialmente 
ativados. Outra função da trombina formada durante a fase de iniciação é a ativação de 
cofatores FV e FVIII na superfície das plaquetas ativadas. O complexo FVIII/FvW é 
dissociado, permitindo o FvW mediar a adesão e agregação plaquetárias no sítio da lesão. Além 
disso, pequenas quantidades de trombina ativam o FXI a FXIa na superfície da plaqueta 
durante essa fase. A ativação do FXI pela trombina na superfície das plaquetas explica porque 
o FXII não é necessário para a hemostasia normal. Simultaneamente, por mecanismos 
quimiotáticos, os fatores mencionados são atraídos à superfície das plaquetas onde se inícia 
rapidamente a fase de propagação. 
Propagação 
A fase de propagação é caracterizada pelo recrutamento de um grande número de plaquetas 
para o sítio da lesão e pela produção dos complexos tenase e protrombinase na superfície das 
plaquetas ativadas. Primeiramente, o FIXa ativado durante a fase de iniciação pode agora se 
ligar ao FVIIIa na superfície das plaquetas formando o complexo tenase. Uma quantidade 
adicional de FIXa pode também ser produzida pelo FXIa ligado às plaquetas. Como o FXa não 
pode se mover efetivamente das células que expressam FT para a plaqueta ativada, maior 
quantidade de FXa deve ser produzida diretamente na superfície da plaqueta pelo complexo 
FIXa/FVIIIa.(9) Finalmente, o FXa rapidamente se associa ao FVa ligado à plaqueta durante a 
fase de amplificação, resultando na formação do complexo protrombinase, o qual converte 
grande quantidade de protrombina em trombina. Esta é responsável pela clivagem do 
fibrinogênio em monômeros de fibrina, que polimerizam para consolidar o tampão plaquetário 
inicial. 
Finalização 
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Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área lesada, o processo de coagulação deve se 
limitar ao sítio da lesão para se evitar a oclusão trombótica do vaso. Para controlar a 
disseminação da ativação da coagulação, intervêm quatro anticoagulantes naturais, o inibidor 
da via do fator tecidual (TFPI), a proteína C (PC), a proteína S (PS), e a antitrombina (AT). O 
TFPI é uma proteína secretada pelo endotélio, que forma um complexo quaternário 
FT/FVIIa/FXa/TFPI inativando os fatores ativados e, portanto, limitando a coagulação.(7) As 
proteínas C e S são dois outros anticoagulantes naturais, com capacidade de inativar os 
cofatores procoagulantes FVa e FVIIIa.(16) A proteína C é uma glicoproteína plasmática 
dependente de vitamina K, cuja síntese, quando ativada, promove a proteólise dos cofatores Va 
e VIIIa.(17) A proteína C (PC) é ativada pela trombina, que está ligada à proteína 
transmembrânica trombomodulina (TM) na superfície das células endoteliais intactas.(18) A 
atividade da PC é aumentada por outro cofator inibidor, também vitamina K dependente, a 
proteína S (PS). No plasma humano, aproximadamente 30% da PS circula como proteína livre, 
consistindo na fração que funciona como cofator da PC ativada.(19,20) Um outro anticoagulante 
natural é a antitrombina (AT), a qual inibe a atividade da trombina e outras serino proteases, 
tais como FIXa, FXa, FXIa e FXIIa.(21) As células endoteliais produzem uma variedade de 
glicosaminoglicanos, que funcionam como sítios de ligação, de alta afinidade, para a AT, que 
são cruciais para uma rápida inativação da trombina.
 
 
O tempo de protrombina, TP ou TAP é um teste para avaliar a via extrínseca e a via comum, 
ou seja, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio. 
Assim, o tempo de protrombina estará aumentado em casos de deficiência de fibrinogênio e de 
qualquer um dos fatores mencionados anteriormente, em pacientes que fazem uso de 
anticoagulantes, nas doenças hepáticas e deficiência de vitamina K, pois os fatores II, VII e X 
são dependentes desta vitamina. 
O TAP é realizado adicionando-se ao plasma descalcificado pelo citrato, um excesso de fator 
tecidual (tromboplastina). Considerando que a protrombina é convertida em trombina num 
tempo uniforme, a adição de cálcio com quantidade conhecida de cloreto de cálcio produz a 
coagulação do plasma. O tempo entre a adição do cálcio e a coagulação é chamado tempo de 
protrombina. 
O valor de referência do TAP para uma pessoa saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já 
no caso do INR, o valor de referência para uma pessoa saudável deve variar entre 0,8 e 1. No 
caso de se estar utilizando anticoagulantes orais o valor deve estar entre 2 e 3. 
 
Tempo de tromboplastina parcial ativada, TTPa ou KTTp, corresponde ao tempo gasto para 
ocorrer a coagulação do plasma recalcificado em presença de cefalina. O TTPA estará 
aumentado quando o paciente tiver deficiência de fatores da via intrínseca (fatores XII, XI, IX 
e VII) e de fatores da via comum (X, V, II e fibrinogênio) da cascata da coagulação. É o caso de 
pacientes com hemofilias A e B, doenças hepáticas, uso de anticoagulantes e deficiência de 
vitamina K, uma vez que os fatores II, IX e X dependem desta vitamina. 
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O TTPa consiste na determinação do tempo de coagulação do PPP (Plasma Pobre em Plaquetas) 
citratado, após a adição de um ativador (caolim, ácido elágico, celite, dextram ou sílica) da fase 
de contato da coagulação (por isso é dito “ativado”), e de um reagente, a cefalina, que substitui 
o fosfolipídio da membrana plaquetária ou F3P, uma vez que se trabalha com o PPP. O último 
reagente a ser adicionado é o cálcio, que reverte à ação do citrato. 
O valor de referência do TTPa para uma pessoa saudável deve variar entre 24 a 40 segundos. 
Alargamento de TTPa 
• Deficiência de fatores de coagulação 
• CIVD 
• Doença de Von Willebrand 
• Uso de Heparina 
Encurtamento do TTPa 
• Câncer avançado 
• Trombofilias 
 
Esse exame é normalmente solicitado como forma de complementar os outros exames e é útil 
para detectar qualquer alteração nas plaquetas e é feito por meio da realização de um pequeno 
furo na orelha, que corresponda à técnica de Duke, ou de um corte realizado no antebraço, 
chamada de técnica de Ivy, e, a seguir, contagem do tempo em que há o estancamento do 
sangramento. Para fazer a técnica de Ivy, é aplicada pressão no braço do paciente e, em seguida, 
é feito um pequeno corte no local. No caso da técnica de Duke, o furo na orelha é feito por meio 
de uma lanceta ou um estilete descartável. Em ambos os casos, o sangramento é avaliado a cada 
30 segundos por meio de um papel filtro, que absorve o sangue do local. O teste tem fim quando 
o papel filtro não absorve mais o sangue. 
 Após a realização do furo, o médico ou técnico responsável pelo exame contabiliza o tempo que 
o sangue coagula e monitora por meio de um papel filtro que absorve o sangue do local. Quando 
o papel filtro não absorve mais o sangue, o teste é terminado. Caso o exame tenha sido feito por 
meio da Técnica de Ivy, que é a do braço, o tempo normal de sangramento é entre 6 e 9 minutos. 
No caso da técnica de Duke, que é a da orelha, o tempo normal de sangramento é entre 1 e 3 
minutos. Quando o tempo é superior ao tempo de referência é dito no exame TS alargado, 
indicando que o processo de coagulação demorou mais do que o normal, podendo ser indicativo 
de doença de von Willebrand, uso de medicamentos anticoagulantes ou trombocitopenia, por 
exemplo 
 
As plaquetas são fragmentos de células presentes circulantes no sangue que possuem papel 
essencial para a hemostasia, uma vez que contêm fatores importantes para o processo de 
coagulação, como o fator de von Willebrand, por exemplo. 
Assim, a verificação da quantidade de plaquetas é importante no coagulograma pois permite 
que o médicosaiba se há alteração no processo de hemostasia primária, recomendando um 
tratamento mais específico. 
A quantidade normal de plaquetas no sangue é entre 150000 e 450000 /mm³. Valores menores 
que o de referência são indicados no exame como trombocitopenia, indicando que há menor 
quantidade de plaquetas circulantes, o que pode resultar em problemas de coagulação do 
sangue, favorecendo sangramentos, além de poder ser indicativo de deficiências nutricionais, 
alterações na medula óssea ou infecções, por exemplo. 
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O fibrinogênio pode ser medido por teste baseado no tempo de coagulação do plasma por alta 
concentração de trombina, ou método de Clauss, e por avaliação da densidade óptica do coágulo. 
Os valores da medida pelo método coagulométrico são em geral menores que aqueles obtidos 
pela avaliação da densidade óptica, mas ambos os métodos correlacionam-se bem. 
 
Davi, 24 anos, branco, marcou uma consulta com hematologista, após uma hospitalização por 
sangramento excessivo devido a um corte acidental com faca. Relatou ter sido diagnosticado 
hemofílico aos 4 anos de idade. Tem um histórico de prolongado sangramento após extração de 
um dente, sangramento gastrointestinal há 3 anos, e excessivas equimoses desde a infância. 
Nega hemartroses, mas refere dor crônica em diversas articulações. Para esses sangramentos 
agudos conta que foi tratado com plasma fresco congelado que foi fornecido pelo hemocentro de 
sua cidade e testado para doenças transmissíveis, seguindo o protocolo do Ministério da Saúde. 
Nas últimas internações tem recebido além do plasma, fator VIII concentrado. Nunca havia 
feito um acompanhamento correto com um especialista. Refere ser descendente de judeus, e que 
seus pais são primos de 1º grau. Tem uma irmã que também apresentou sangramento excessivo, 
embora seu diagnóstico fosse incerto. O hematologista solicitou os seguintes exames: 
• Hemograma, que estava normal 
• TTPA: 70,6 (22,5-31,3) 
• TP: 19,2 (9,4-1,5) 
• Atividade do fibrinogênio normal 
Uma mistura 1:1 do plasma do paciente com pool de plasma normal demonstrou correção plena 
do TP e TTPA, confirmando a deficiência de fatores VIII e V, o que gerou dúvidas quanto ao 
diagnóstico, uma vez que a deficiência de fator V não se enquadra do diagnóstico de hemofilia. 
Finalmente, o diagnóstico conclusivo foi de um raro distúrbio autossômico recessivo. Não foi 
indicada a profilaxia regular, exceto em procedimentos invasivos eletivos, optando-se por repor 
os fatores com plasma fresco e concentrado de fator VIII, preventivamente nestes casos, ou de 
forma terapêutica, se ocorrerem sangramentos, graves hematomas ou hemartroses recorrentes. 
Deficiência combinada de fator V e fator VIII 
A deficiência combinada do fator V e do fator VIII é uma patologia hemorrágica 
hereditária causada pela redução da atividade e níveis de antigénios de ambos os 
fatores V (FV) e VIII (FVIII) e caracterizada por sintomas hemorrágicos ligeiros a 
moderados. A consaguinidade entre os pais é frequente, principalmente em países 
onde casamentos consaguíneos são comuns, em que alcança prevalência de 10 ou 
mais vezes maior em comparação com outros países. 
Epidemiologia 
A prevalência está estimada entre 1/100,000 e 1/1,000,000. A patologia é mais prevalente na 
região Mediterrânea e nas áreas onde os casamentos consanguíneos são mais comuns. A 
deficiência combinada do fator V e do fator VIII pode manifestar-se em qualquer idade. 
Descrição clínica 
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Epistaxis, equimoses fáceis, hemorragia pós-cirurgica ou pós-parto e menorragia são os 
sintomas mais comuns. Podem ocorrer hemartrose e hematomas musculares. Os sintomas são 
normalmente ligeiros. 
Etiologia 
A deficiência combinada do fator V e do fator VIII é causada por mutações no 
gene LMAN1 (chromosome 18; q21) ou no gene MCFD2 (cromossoma 2). O LMAN1 codifica a 
ERGIC-53, uma lectina transmembranar, enquanto a MCFD2 é uma proteína EF-hand-
containing. O complexo proteico ERGIC-53/MCFD2 funciona como um recetor de carga que 
facilita o transporte dos fatores de coagulação V e VIII do retículo endoplasmático para o 
complexo de Golgi. As mutações no gene LMAN1 contabilizam 70% dos casos e incluem apenas 
mutações nonsense. As mutações no gene MCFD2 contabilizam aproximadamente 30% dos 
casos e incluem mutações nonsense e missense. A transmissão é autossómica recessiva. 
Métodos de diagnóstico 
O diagnóstico é baseado na quantificação dos níveis do fator V e VIII e na deteção de 
prolongamento dos tempos de tromboplastina parcial ativada e protombina. Os níveis do fator 
V e VIII variam desde 1% até aos 46%, mas geralmente encontram-se entre 5% e 30%. 
Diagnóstico diferencial 
Os diagnósticos diferenciais incluem hemofilia A ligeira e deficiência parcial do fator V (ver 
estes termos). 
Controle da doença e tratamento 
O tratamento visa o controlo da hemorragia e inclui a administração de plasma fresco congelado 
e desmopressina. A gestão dos doentes com as formas mais graves deve ser realizada num 
centro especializado. 
Prognóstico 
O prognóstico é favorável para as formas moderadas da doença. 
 
 Deficiências do Complexo do Fator VIII − Von 
Willebrand 
A hemofilia A e a doença de Von Willebrand são 
causadas por defeitos qualitativos ou quantitativos 
envolvendo o complexo do fator VIII − fator de von 
Willebrand (vWF). 
Como previamente descrito, o fator VIII é um cofator essencial para o 
fator IX, o qual ativa o fator X na via de coagulação intrínseca. O fator 
VIII circulante se liga não covalentemente ao vWF, que existe sob a 
forma de uma série de multímeros de até 20 MDa em peso. Essas duas proteínas são codificadas por genes separados e 
sintetizadas por diferentes células. As células endoteliais constituem a principal fonte do vWF plasmático, enquanto a maior 
parte do fator VIII é sintetizado no fígado. O vWF é encontrado no plasma (em associação ao fator VIII), nos grânulos 
plaquetários, nas vesículas citoplasmáticas chamadas de corpos de Weibel-Palade das células endoteliais, e no subendotélio, 
onde se liga ao colágeno. 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
Doença de Von Willebrand 
A doença de Von Wllebrand é transmitida como um distúrbio autossômico dominante. 
Geralmente, caracteriza-se por sangramento espontâneo das membranas mucosas, 
sangramento excessivo de feridas e menorragia. É uma doença subdiagnosticada, visto que 
testes sofisticados são necessários e as manifestações clínicas são frequentemente leves. Na 
realidade, essa doença é surpreendentemente prevalente, em particular nos indivíduos de 
ascendência europeia. Estima-se que 1% das pessoas dos Estados Unidos apresentam a doença 
de Von Willebrand, tornando-a o distúrbio hemorrágico herdado mais comum. 
Os indivíduos com a doença de Von Willebrand apresentam defeitos nos componentes da função 
plaquetária e da coagulação, entretanto na maioria dos casos apenas os defeitos plaquetários 
produzem efeitos clínicos. As exceções incluem raros pacientes homozigotos com a doença de 
Von Willebrand, nos quais existe uma deficiência concomitante do fator VIII, grave o suficiente 
para produzir características semelhantes àquelas observadas na hemofilia. 
Hemofilia A — Deficiência do Fator VIII 
A hemofilia A é a causa hereditária mais comum de sangramento grave. É herdada com caráter 
recessivo ligado ao X, causada pela atividade reduzida do fator VIII, afetando primariamente 
os homens. Aproximadamente 30% dos casos são causados por novas mutações; nos casos 
restantes, verifica-se história familar positiva. A hemofilia A severa é observada nos indivíduos 
com deficiências marcantes do fator VIII (níveis de atividade inferiores a 1% do normal). 
Deficiências mais leves podem se tornar aparentes somente quando outra condição 
predisponente, como o trauma, estiver também presente. Os vários graus de deficiência do fator 
VIII sãoexplicados pela existência de diversas mutações causadoras diferentes. Como nas 
talassemias, vários tipos de lesões genéticas (p. ex., deleções, inversões, erros de união) foram 
identificados. Em aproximadamente 10% dos pacientes, a concentração do fator VIII encontra-
se normal em ensaios imunológicos, entretanto a atividade coagulante é baixa devido a uma 
mutação no fator VIII que causa perda de função. 
Em casos sintomáticos, verifica-se uma tendência de equimoses fáceis e hemorragias maciças 
após traumatismos ou procedimentos cirúrgicos. Além disso, é frequente a ocorrência de 
hemorragias “espontâneas” em tecidos que normalmente estão sujeitos a estresse mecânico, 
particularmente as articulações, onde sangramentos recorrentes (hemartroses) causam 
deformidades progressivas que podem ser incapacitantes. Tipicamente, não ocorrem petéquias. 
Testes específicos para o fator VIII são utilizados para a confirmação do diagnóstico de hemofilia 
A. Tipicamente, os pacientes com hemofilia A apresentam TTP aumentado que é corrigido 
através da mistura do plasma do paciente com plasma normal. Por isso, ensaios fator-específicos 
são utilizados para confirmar a deficiência do fator VIII. Em aproximadamente 15% dos 
indivíduos com hemofilia A severa, a terapia de reposição é complicada pelo desenvolvimento 
de anticorpos neutralizantes contra o fator VIII, provavelmente devido a sua identificação como 
antígeno “estranho” pelo sistema imune. Nessas pessoas, o TTP não é corrigido em estudos onde 
plasma “normal” é adicionado. O tratamento da hemofilia A consiste na infusão de fator VIII. 
Historicamente, o fator VIII era preparado a partir do plasma humano, apresentando o risco de 
transmissão de doenças virais. 
Hemofilia B — Deficiência do Fator IX 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
A deficiência grave do fator IX é um distúrbio ligado ao cromossomo X, clinicamente 
indistinguível da hemofilia A, entretanto muito menos comum. O TTP encontra-se aumentado. 
O diagnóstico é estabelecido através de ensaios específicos para o fator IX. O tratamento 
consiste na infusão do fator IX recombinante. 
 
Guia para uso de hemocomponentes, manual orientações em hemoterapia UNICAMP e manual de indicações de hemoderivados 
Indicações 
A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir-se somente 
o componente que o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não 
havendo indicações de sangue total. A maioria das padronizações de indicação de 
hemocomponentes está baseada em evidências determinadas através de aná- lise de grupos de 
pacientes, nunca devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional 
médico envolvido. 
Devemos ressaltar que as condições clínicas do paciente, e não somente resultados laboratoriais, 
são fatores importantes na determinação das necessidades transfusionais. Sabemos também 
que apesar de to- dos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doença 
infecciosa, imunossupressão, aloimunização), devendo ser realizado somente quando existe 
indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica. Como o procedimento transfusional 
apresenta risco potencial, a deci- são deve ser compartilhada pela equipe médica com o paciente 
ou seus familiares, se este não tiver condição de entendimento, os riscos devem ser discutidos e 
todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Em situações relacionadas com crenças religiosas 
existem orientações específicas que devem ser discutidas com o médico hemoterapeuta do 
serviço. 
Princípios que devem ser considerados pelo médico antes da decisão de transfundir o paciente: 
a indicação de transfusão deve ser feita exclusivamente por médi- co e baseada 
principalmente em critérios clínicos; 
a indicação de transfusão poderá ser objeto de análise por médico do serviço de hemoterapia; 
toda a transfusão traz em si riscos, sejam imediatos ou tardios. 
os benefícios da transfusão devem superar os riscos; 
os critérios de indicações de transfusão contidos neste Guia levam em consideração evidências 
disponíveis na literatura médica, porém este Guia não tem a pretensão de prever todas as 
situações. 
Considerações gerais sobre a transfusão 
• A requisição do produto hemoterápico deve ser preenchida da forma mais completa possível, 
prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário médico do paciente. 
• Não existe contraindicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante 
diminuir a febre antes da transfusão, por- que o surgimento de febre pode ser um sinal de 
hemólise ou de outro tipo de reação transfusional. 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
• É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando 
indicada, deve ser feita de forma controla- da, com aquecedores dotados de termômetro e alarme 
sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável. 
• Nenhuma transfusão deve exceder o período de infusão de 4 horas. Quando este período for 
ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada. 
• Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto hemoterápico a ser transfundido. 
• Os Concentrados de Hemácias (CH) podem ser transfundidos em acesso venoso 
compartilhado, apenas, com cloreto de sódio 0,9% (SF). É desnecessário diluir o CH antes da 
infusão. O hematócrito do concentrado de hemácias permite geralmente bom fluxo de infusão. 
• Todo o produto hemoterápico deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µ capaz de 
reter coágulos e agregados. 
• Finalmente, qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados 
hemocomponentes através da determinação de critérios, protocolos ou guias de utilização nem 
sempre levam em consideração variações e características individuais dos pacientes, portanto, 
estas orientações não devem ter a intenção de suplantar a avaliação criteriosa e individualizada 
do profissional médico envolvido com o tratamento do paciente que leva em consideração 
situações clínicas particularizadas e/ou especiais, porém devem servir como orientação básica 
no processo decisório. 
Uso de hemoderivados 
• Concentrado de Hemácias 
Tem como objetivo restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio e massa eritrocitária, 
portanto, sua indicação está relacionada com o comprometimento da oferta de oxigênio aos 
tecidos, causada pelos níveis reduzidos de hemoglobina. 
Indicações: nas anemias, a capacidade de transporte de oxigênio reduzida é compensada por: 
- Aumento do debito cardíaco (elevação da frequência cardíaca principalmente.) 
- Aumento na quantidade de 2,3 – DPG (2,3 – difosfoglicerato) das hemácias que leva a um 
desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina. Assim apresenta uma maior oferta 
desse nível tecidual. 
• Plasmas e derivados 
Constitui a porção líquida do sangue e apresenta 3 funções básicas: • Manter efeito oncótico do 
sangue, • Mediar a coagulação e a fibrinólise • Propriedades antissépticas. 
Plasma Fresco Congelado 
O plasma fresco congelado (PFC) é preparado de doações de sangue total ou obtido por 
procedimentos de aférese. Este último método não é autorizado em nosso país, exceto em 
situações especiais. O volume pode variar de 150 a 400 ml, dependendo da forma de obtenção. 
O plasma é congelado rapidamente (em até 6 horas após a coleta) atingindo uma temperatura 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
inferior à –30o C com o objetivo de manter a atividade de todos os fatores de coagulação próxima 
ao normal. 
Indicações: 
• Deficiência múltipla de fatores da coagulação: Esta indicação deve sempre estar associada à 
presença de sangramento ou de risco aumentado para este. Como exemplos, podemos citar: 
insuficiência hepatocítica grave, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça, etc. 
• Reversão de emergência de Anticoagulação Oral por antagonistas da vitamina K: Sua 
utilizaçãonestas situações deve estar restrita aos casos de sangramento ativo, grave, onde não 
haja tempo para a reversão com vitamina K e não haja disponível no serviço o complexo 
protrombínico. 
• PTT – Como fluído de reposição durante a plasmaférese de pacientes portadores de Púrpura 
Trombocitopênica Trombótica, ou como suporte até o início da plasmaférese. 
• Dentro de protocolos de Transfusão Maciça – Preferencialmente utilizando dados de 
tromboelastometria (ROTEMR ) para guiar seu uso, nos casos onde o exame não estiver definido 
sua utilização deve estar bem definida no protocolo de transfusão maciça da instituição 
devidamente aprovado no comitê transfusional. 
 
• CRIOPRECIPITADO 
Componente obtido a partir do plasma fresco congelado (PFC). Contém aproximadamente 50% 
do Fator VIII (70 - 80 UI), 20 - 40% do Fibrinogênio (100 - 300 mg), algum Fator XIII e 
fibronectina presentes originalmente na unidade de PFC. O Crioprecipitado (CRIO) contém 
tanto a fração coagulante quanto a de von Willebrand do Fator VIII. 
Objetivo: Reposição de Fator VIII, fator XIII e Fibrinogênio (na ausência de concentrado de 
fibrinogênio liofilizado), nas coagulopatia de consumo. Indicações: As indicações deste do CRIO 
são restritas e devem sempre ser norteadas pela quantificação do fibrinogênio plasmático ou 
realização de Tromboelatografia (ROTEM) 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
• repor fibrinogênio em pacientes com coagulopatia intravascular disseminada (CID) e graves 
hipofibrinogenemias adquiridas ou por consumo (inferiores a 100 - 150mg%), na vigência de 
sangramento ou pré procedimentos invasivos, quando não houver concentrado de fibrinogênio 
liofilizado disponível. 
• pacientes com alteração na tromboelastografia (ROTEM) compatíveis com hipofibrogenemia 
ou hiperfibrinólise (neste caso associar antifibrinolítico), na vigência de sangramento ou pré 
procedimentos invasivos, quando não houver concentrado de fibrinogênio liofilizado disponível. 
• CONCENTRADO DE PLAQUETAS 
O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total 
(CP unitárias) ou por aférese, coletadas de doador único. 
 
Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas a plaquetopenias 
desencadeadas por falência medular, raramente indicamos a reposição em plaquetopenias por 
destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária. 
I. Plaquetopenias por falência medular 
II. Distúrbios associados a alterações de função plaquetária 
III. Plaquetopenias por destruição periférica 
IV. Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos. 
 
• Albumina Humana 
É uma proteína presente em grandes concentrações no plasma humano e a principal 
responsável pela manutenção da pressão coloidosmótica. Ela está associada ao transporte de 
substâncias vitais está no compartimento extravascular. 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
 
Riscos transfusionais 
A transfusão sanguínea é um procedimento que coloca os antígenos do doador, sejam eles de 
membranas celulares ou plasmáticos, em contato com os anticorpos do receptor. Sendo assim, 
para se evitar reações transfusionais, é necessário respeitar a compatibilidade entre os 
antígenos das hemácias do doador (sistema ABO e Rh) e os anticorpos do plasma do receptor. 
Para que ocorra uma transfusão segura, é preciso também ter conhecimento da doença do 
receptor e da função do hemoterápico a ser transfundido.1 
Apesar disso, a hemotransfusão não é isenta de riscos. Podem acontecer reações de diversas 
naturezas, as quais são classificadas em imediatas ou tardias. De acordo com a RDC 
nº153/2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (AN-VISA), as reações imediatas 
ocorrem durante a transfusão ou em até 24 horas após o procedimento. As tardias acontecem 
depois de 24 horas da transfusão.2 
Os incidentes transfusionais imediatos dividem-se em: reação hemolítica aguda, reação febril 
não hemolítica, reação alérgica leve, moderada e grave, sobrecarga volêmica, contaminação 
bacteriana, edema pulmonar não cardiogênico (TRALI), reação hipotensiva e hemólise não 
imune, os quais devem ser notificados. Essas complicações são situações emergenciais e 
podem trazer sérios prejuízos aos pacientes, inclusive fatais. 
(http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/1167) 
 
Cada doação de sangue pode salvar até quatro vidas. Isso porque o sangue doado é separado em 
diferentes componentes (como hemácias, plaquetas, plasma e outros), e assim poderá beneficiar 
mais de um paciente com apenas uma unidade coletada. Os componentes são utilizados para 
atendimentos de urgência, a realização de cirurgias eletivas de grande porte e o tratamento de 
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/1167
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
pessoas com doenças crônicas, tais como doença falciforme e talassemia, e doenças oncológicas 
variadas que necessitam de transfusão frequentemente. 
Para manter a autossuficiência sanguínea, o Sistema Único de Saúde depende de doações não 
remuneradas e voluntárias de sangue. O desafio é atrair novos doadores e fidelizar os 
voluntários regulares. Além das estratégias de âmbito nacional, a doação voluntária de sangue 
é promovida pelos estados em campanhas e articulações locais. 
Há critérios que permitem ou impedem uma doação de sangue, que são determinados por 
normas técnicas do Ministério da Saúde, e visam à proteção ao doador e a segurança de quem 
vai receber o sangue. 
ALAGOAS 
Hemorrede Pública de Alagoas 
A Hemorrede Pública de Alagoas foi criada por meio da resolução 004 de 19 de fevereiro de 
1981, elaborada pelo Conselho de Administração da Fundação Governador Lamenha Filho, 
integrando as diretrizes do Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Pró-Sangue), até 
então denominado de Hemocentro de Alagoas – HEMOAL. 
Objetivo 
Garantir a população fornecimento de sangue e hemocomponentes, em qualidade e quantidade 
necessárias à demanda transfusional das unidades públicas de saúde, prestar serviços 
assistenciais nas áreas de hematologia e hemoterapia, bem como assegurar programas de 
pesquisa e ensino. 
Missão 
Garantir a população alagoana fornecimento de sangue e hemocomponentes em quantidade e 
com qualidade necessárias a demanda transfusional das unidades de saúde públicas de Alagoas. 
Bem como, prestar serviços assistenciais nas áreas de Hematologia e Hemoterapia, o cadastro 
de voluntários para a realização de transplantes de Medula Óssea, além de assegurar 
programas de ensino e pesquisa à sociedade acadêmica. 
Visão 
Assegurar a população o acesso de forma igualitária com qualidade em seus processos; 
Assegurar que os colaboradores sejam qualificados e se comprometam com a missão da 
Hemorrede Pública de Alagoas; Propiciar uma gestão democrática e participativa; Ser o centro 
de referência para a assistência Hematológica e Hemoterápica de Alagoas. 
Requisitos de doação 
• Idade entre 16 e 69 anos 
• Pesar no mínimo 50 kg 
• Portar um documento de identificação com foto 
Allycia Mello – P6/2021 - UNIT-AL 
• No caso dos menores de 18 anos é imprescindível estar acompanhado dos pais e portando 
um documento de identificação oficial e original deles 
• O voluntário não pode ter contraído doença de Chagas, Aids, sífilis e hepatite após os 11 
anos 
• Os doadores que irão repetir o procedimento devem respeitar um intervalo de dois meses 
para os homens e três para as mulheres 
• As gestantes e lactantes ficam impedidas de se candidatar a doação de sangue 
• Covid-19 – Os voluntários que vierem a contrair o novo coronavírus ficarão impedidos 
de doar sangue por 30 dias, após a cura. Já as pessoas que tiveram contato com pessoas 
que testaram positivo para doença, ficam impedidas de doar sangue por 14 dias, após o 
último contato com a pessoa doente, caso não apresentem os sintomas. O impedimento 
momentâneo foi determinado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), 
órgão vinculadoao Ministério da Saúde.