Via aérea difícil e IOT

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Vias aéreas superiores e Via Aérea Difícil 
Uma via aérea (VA) é considerada difícil quando um profissional devidamente treinado não consegue intubar o paciente ou ventila-lo. Uma laringoscopia é 
dita difícil quando não se visualiza nenhuma porção da corda vocal (Classificação de Cormack Lehane III e IV). Já uma intubação orotraqueal (IOT) é dita difícil 
quando, por laringoscopia convencional são necessárias mais de três tentativas para a inserção do tubo endotraqueal ou tempo >10 minutos para obter 
intubação. Abaixo, a Classificação de Cormack Lehane: 
 Grau 1: glote bem visível; 
 Grau 2: somente a parte posterior da glote é visível; 
 Grau 3: somente a epiglote pode ser visualizada e nenhuma porção da glote é visível 
 Grau 4: nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas; 
 
 
 
 
 
Situaçãos em que se faz necessária uma avaliação mais criteriosa das VA: 
 Obesidade: distorção da VA superior + menor capacidade residual funconal; 
 Trauma: queimaduras, lesão de laringe, fratura ou instabilidade de coluna cervical, lesão maxilofacial; 
 Tumores: limitam a mobilidade e o espaço para a instrumentação e/ou distorcem a anatomia; 
 DM: contratura articular pela hiperglicemia crônica 
 Outras: acromegalia; gestação; infecção de VA; radioterapia; doenças congênitas; espondilite anquilosante; traqueomalácia; fissura palatina; etc. 
 
Atentar-se ao exame físico: 
 Nariz: avaliar para intubação nasotraqueal. A principal dificuldade é o desvio de septo; 
 Oral: retirar próteses, em pct inconsciente avaliar obstrução. Pacientes com falhas dentárias dificultam a intubação; 
 Mandíbula: retrognatia, micrognatismos, trauma de face envolvendo mandíbula e ATM, fratura de mandíbula bilateral; 
 Distância tireomentoniana: adulto com extensão máxima do pescoço, a distância entre a borda inferior da mandíbula e a cartilagem tireóide deve 
ser igual ou superior a 3 dedos (6,5 cm); 
 
 
 
 
 
 
 Articulação têmporo-mandibular: distância entre incisivos com máximo de abertura da boca de 5 a 6 cm; 
 Escala de Mallampati: 
 Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis; 
 Classe II – palato mole, fauce e úvula visível; 
 Classe III – palato mole e base da úvula visível; 
 Classe IV – palato mole totalmente não visível 
 
 
 
 
 
 
Equipamentos necessário: 
 Lâmina de laringoscópio; 
 Tubos endotraqueais; 
 Máscara laríngea; 
 Bougie; 
 Guias para tubo endotraqueal; 
 Kit para cricostomia por punção; 
 Fibroscópio flexível com fonte de luz/vídeo; 
 Seringas, lidocaína gel, agulhas; 
 Kit para intubação retrógrada; 
 Aspirador a vacúo. 
Preparo para intubação: 
 Abordagem inicial do paciente assegurando condições ideiais; 
 Posição do leito: reto, cabeceira a 0 graus ou elevada; 
 Manobra de Sellick: compressão esofágica a partir da projeção 
posterior da laringe contra a coluna cervical; 
 Manobra de Burp ou Back Up Right: apertar, passar para cima 
e virar para a direita; 
 Informar ao paciente o porquê da instalação do tubo 
orotraqueal 
 Fazer pré-oxigenação por VNI ou ambu pelo tempo necessário 
para garantir a saturação adequada para intubar (a adequada é 
a maior que conseguir); 
 Se uso de VNI: manter boca do paciente fechada para não 
acontecer aerofagia. 
Vias aéreas superiores e Via Aérea Difícil 
 
Laringoscopia: 
 Segurar o laringoscopio com as pontas dos dedos da mão esquerda; 
 Abrir a boca do paciente com um movimento em tesoura dos dedos polegar e indicador, introduzir a ponta da lâmina entre 
os lábios do paciente e o lado direito da boca; 
 Progredir a lâmina afastando a língua para a esquerda evitando contato com os dentes do paciente. 
 Avançar a lâmina até o pilar amigdaliano direito e então redirecionar para linha média, avançando até a epiglote; 
 A aplicação da força é na linha média do paciente, sempre para frente e para cima; 
 Posicionar a ponta da lâmina (reta) abaixo, (curva) acima da epiglote; 
 Visualizar a fenda glótica e progredir a cânula traqueal; 
 
Problemas frequentes: 
 Vedação inadequada da máscara, principalmente em pacientes que tem barba; 
 Tamanho incorreto da máscara, que varia de PP até GG; 
 Falta de dispositivo de suporte da VA; 
 Manobras de controle de VA inadequados (jaw thrust e chin lift); 
 Inexperiência. 
 
Preparação: 
 Solicitar todos os materiais e testa-los; 
 Acesso venoso adequado; 
 Posicionamento adequado do pct; 
 Checar aspirador a vacuo; 
 Pré-oxigenação até condição segura para o procedimento; 
 Sedação adequada ao paciente (pode ser midazolam + fentanil, propofol + fentanil, etomidato + fentanil) 
 
Considerações: 
 Pacientes obesos e gestantes: considerar estômago cheio e risco de broncoaspiração! Se ventilar o estômago pode haver retorno alimentício. 
 Se considerado estômago cheio: realizar bloqueio neuromuscular. Prestar atenção nesses casos que se não conseguir realizar a IOT o paciente não 
tem drive por causa do bloqueio e pode morrer; 
 A primeria medicação a ser administrada é o analgésico porque demorada para ter ação; 
 A segunda medicação é o hipnótico ou sedativo. O hipnótico causa amnesia e faz o paciente esquecer do momento da intubação; 
 A terceira medicação é o bloqueador neuromuscular (ex.: succinilcolina), assim, o paciente não percebe nem sente o que está acontecendo. 
 Se for muito fundo da intubação pode-se fazer intubação seletiva no bronquiofonte direito 
 
Confirmação que a IOT deu certo: 
 Usar capnografo (melhor teste); 
 Se não tiver o acima, insuflar o cuff com 20-30cm de agua; 
 Auscultar o epigástrio e campos pulmonares; 
 Fixar o TOT e solicitar raio-x de tórax. 
 
Via aérea difícil não reconhecida: 
 Não entubar e não ventilar; 
 Usar máscara laríngea.