NÁUSEAS E VÔMITOS PROTOCOLO FEBRASGO 2021

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DIRETORIA DA FEBRASGO
2020 / 2023
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Vice-Presidente
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Vice-Presidente
Região Norte
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Região Sudeste
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Vice-Presidente
Região Sul
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Presidente
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Diretor Administrativo
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Diretor Científi co
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Diretor Financeiro
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Profi ssional
Imagem de capa e miolo: passion artist/Shutterstock.com
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA 
EM ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - 2020 / 2023
Presidente
Fernanda Garanhani de Castro Surita
Vice-Presidente
Lilian de Paiva Rodrigues Hsu
Secretária
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Membros
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Joeline Maria Cleto Cerqueira
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Luciana Silva dos Anjos França
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Mary Uchiyama Nakamura
Patricia Gonçalves Teixeira
Renato Ajeje
Sérgio Hecker Luz
2021 - Edição revista e atualizada | 2018 - Edição anterior
Náuseas e vômitos na gravidez
Descritores
Hiperêmese gravídica; Náuseas e vômitos; Gravidez; Distúrbios hidroeletrolíticos; Distúrbios 
metabólicos
Como citar? 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Náuseas e 
vômitos na gravidez. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo Febrasgo-Obstetrícia, n. 32/
Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal). 
Introdução
A hiperêmese gravídica (HG) é uma forma grave de náuseas e vômi-
tos na gravidez que afeta de 0,3% a 3% das gestações, dependendo de 
diferentes critérios de diagnóstico e variação étnica nas populações 
estudadas, constituindo-se em uma das indicações mais comuns de 
hospitalização durante a gravidez.(1) É uma das intercorrências mais 
comuns da gestação, também conhecida como vômito incoercível 
ou vômito pernicioso, sendo um quadro grave de vômitos prove-
niente da complicação da êmese gravídica habitual, podendo levar a 
distúrbios hidroeletrolíticos, alterações nutricionais e metabólicas, 
com risco para a vida materna e a fetal.(2)
É um diagnóstico clínico de exclusão baseado na presença de 
vômitos persistentes e na ausência de outras doenças,(3) associa-
do à fome importante, geralmente com grande cetonúria e alguma 
perda de pelo menos 5% do peso pré-gestacional.(4) Anormalidades 
* Este protocolo foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal 
e validado pela Diretoria Científi ca como Documento Ofi cial da Febrasgo. Protocolo Febrasgo de 
Obstetrícia, n. 32. Acesse: https://www.febrasgo.org.br/
Todos os direitos reservados. Publicação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (Febrasgo). 
4 Protocolos Febrasgo | Nº32 | 2021
eletrolíticas, tireoidianas e hepáticas podem estar presentes. A pre-
valência de náuseas e de vômitos na gestação é calculada em torno 
de 85%. Em 25% dos casos, observa-se exclusivamente o quadro de 
náusea matinal (morning sickness). 
A evolução do quadro de náuseas e vômitos na gravidez (NVGs) 
com necessidade de tratamento farmacológico situa-se em cerca de 
10% das gestações.(5) A mortalidade materna por náuseas e vômitos 
é excepcional, sendo inferior a 1/10 mil nascimentos no Brasil e em 
todo o mundo desenvolvido.(5) Mulheres que apresentam o quadro 
de NVG podem manifestar recorrências em gestações futuras, sen-
do preocupante o achado de recentes estudos que mostram a pos-
sibilidade de persistência posterior de disfunções emocionais em 
mulheres que apresentaram as formas mais graves de hiperêmese 
gravídica.(6)
Etiologia
O aparecimento da gonadotro� na coriônica e o aumento do estro-
gênio e da progesterona durante a gravidez apresentam potenciali-
dades diretas ou indiretas para causar náuseas, sendo as principais 
justi� cativas nesse sentido,(7) embora a literatura ainda considere ser 
uma doença pouco compreendida, com múltiplos órgãos envolvi-
dos, entre os quais se encontram a tireoide e o � gado.(8) NVGs são 
mais frequentes e graves entre gestantes que apresentam situações 
com aumento das concentrações de hCG, a exemplo da gestação 
múltipla e da doença trofoblástica gestacional. 
Por causa da estreita relação temporal entre o pico de concentra-
ções de hCG e o pico dos sintomas de NVG, hCG foi considerado um 
provável candidato ao estímulo emetogênico. NVGs ainda são mais 
comuns quando os níveis de estradiol estão aumentados e menos 
comum quando os níveis de estradiol estão baixos,(9,10) e a pílula con-
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traceptiva induz náuseas e vômitos de maneira proporcional à sua 
dosagem de estrogênio.(11,12)
Em adendo, o tabagismo está associado a níveis mais bai-
xos de hCG e estradiol,(13) e vários estudos têm mostrado que as 
fumantes são menos propensas a ter HG. Além disso, gestantes 
com fetos do sexo feminino e gestantes com fetos portadores da 
síndrome de Down tiveram mais NVGs que as demais gestantes.
(14) Nas duas últimas décadas, vários autores têm demonstrado pa-
drões mais elevados de infecção por Helicobacter pylori (HP) em 
mulheres com NVG. Foi observado que 95% dos exames histológi-
cos das mucosas das gestantes com NVGs são positivos para esse 
agente versus 50% do grupo controle.(7,15) As taxas mais elevadas 
de recorrência dessa complicação em sucessivas gestações refor-
çam a teoria genética.(16)
Fisiopatologia
Toxinas, proteínas estranhas, re� exos originados no útero aumen-
tado ou em órgãos digestivos, alterações hormonais, especialmente 
gonadotro� nas, neuroses e causas psicossomáticas ativam a área do 
centro do vômito, sobretudo por responder às mais variadas aferên-
cias.(17) Em 1987, Jarnfelt-Samsioe descreveu a teoria da pouca reserva 
hepática em metabolizar todos esses acréscimos hormonais decor-
rentes da gravidez.(18) Especialistas continuam a debater se as alte-
rações psicológicas são fatores predisponentes ou uma complicação 
da HG. A questão de saber se certos tipos de personalidade ou distúr-
bios psicológicos especí� cos predispõem alguém à HG foi levantada 
na literatura por muitos anos. Pequenos ensaios de caso-controle ob-
servaram que HG recorrente não se associa com qualquer condição 
psiquiátrica subjacente quando comparada com mulheres grávidas 
sem NVGs.(19,20) Uma revisão das teorias psicológicas propostas para 
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explicar sua etiologia concluiu que é questionável a evidência de que 
NVGs são causadas por distúrbio psicológico ou resposta anormal ao 
estresse.(21)
Anamnese
A presença de náuseas leva à redução do aporte alimentar e da in-
gesta de água, com efeitos negativos sobre a gravidez. Nos casos 
mais graves, pode informar perda de peso e diminuição do volume 
urinário. Deve-se avaliar antecedentes familiares (principalmente 
mães e irmãs) e pessoais acerca do mesmo problema, correlacioná-
-los com sangramento vaginal e cogitar sempre doença trofoblásti-
ca gestacional.(22,23)
Fatores de risco
Mulheres com massa placentária aumentada (gestação molar ou 
múltipla), história familiar de HG, história pessoal de náuseas, en-
xaqueca ou HG em gestação anterior têm mais risco de desenvolver 
HG.(12) Um estudo descobriu que aproximadamente dois terços das 
mulheres que descreveram seus vômitos como graves em uma gra-
videz tiveram sintomas semelhantes na gravidez seguinte e metade 
daquelas que descreveram seus sintomas como leves descobriu que 
os sintomas pioraram na gestação seguinte.(24) Filhas e irmãs de mu-
lheres que tiveram HG são mais propensas a ter o mesmo problema, 
assim como mulheres grávidas de fetos femininos.(25)
Exame físico
Nos casos de média ou maior intensidade, o exame � sico pode iden-
ti� car sinais de desidratação e redução do peso. Além disso, esses 
distúrbios metabólicos são fatoresque interferem negativamente 
sobre o neurodesenvolvimento embrionário e o fetal.(23)
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Exames laboratoriais
Sugere-se avaliar inicialmente hemograma, sódio e potássio, soro-
logias (teste para sí� lis, HIV, toxoplasmose, rubéola e hepatites A, B 
e C), testes de função renal, testes de função hepática, amilase, TSH 
e T4 livre, sumário de urina e urocultura.(26) A utrassonogra� a está 
indicada para descartar casos de doença trofoblástica e identi� car 
gestação gemelar, situações em que as NVGs são mais frequentes. 
Pesquisa de HP, via endoscopia digestiva alta, comprova esse fato.
(27,28) Dentre os vários escores propostos na literatura, sobressai o 
Pregnancy Unique Quanti� cation of Emesis (PUQE).(29)
Quadro 1. Determinação da gravidade da NVG 
1. Por quanto tempo se sentiu nauseada nas últimas 24 horas?
Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – Mais de 12 horas (5)
2. Quantos episódios de vômitos apresentou nas últimas 24 horas?
Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – Mais de 12 horas (5)
3. Em quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito nas últimas 24 horas?
Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) – Mais de 12 horas (5)
Classifi cação – Pontuação ≤ 6: forma leve; entre 7 e 11: forma moderada; ≥ 12: forma grave.
Escore de PUQE (Pregnancy Unique Quantifi cation of Emesis)
Fonte: Adaptada de Koren G, Piwko C, Ahn E, Boskovic R, Maltepe C, Einarson A, et al. Validation 
studies of the Pregnancy Unique-Quantifi cation of Emesis (PUQE) scores. J Obstet Gynaecol. 
2005;25(3):241-4.(29)
Diagnósticos diferenciais 
O momento do início das náuseas e vômitos é importante. Iniciam-
se antes da nona semana de gestação em praticamente todas as mu-
lheres. Quando uma paciente os apresenta pela primeira vez após 
nove semanas de gestação, outras condições devem ser cuidadosa-
mente consideradas no diagnóstico diferencial, como colelitíase ou 
gastroparesia diabética. Febre e dor de cabeça, bem como alterações 
neurológicas, não estão presentes na HG. Apesar de o hipertireoidis-
mo bioquímico poder ser visto na HG, não se observa bócio palpável. 
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Se houver bócio, deve-se suspeitar de doença tireoidiana primária. 
Hipertiroidismo bioquímico ou tireotoxicose gestacional transitória 
são caracterizados por T4 livre elevado e TSH suprimido, sendo ge-
ralmente limitado à primeira metade da gravidez e não sendo reco-
mendado uso de medicamentos antitireoidianos.(30)
Assim, os diagnósticos diferenciais incluem:
(Reproduzido de Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 
35: 401–17, viii, com permissão da Elsevier)(31)
Condições gastrointestinais
• Gastroenterite
• Gastroparesia
• Acalasia
• Doença do trato biliar
• Hepatite
• Obstrução intestinal
• Úlcera péptica
• Pancreatite
• Apendicite
Condições do trato geniturinário
• Pielonefrite
• Uremia
• Torção ovariana
• Calculose renal
• Leiomioma uterino em degeneração
Condições metabólicas
• Cetoacidose diabética
• Por� ria
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• Doença de Addison
• Hipertireoidismo
• Hiperparatireoidismo
Desordens neurológicas
• Pseudotumor cerebral
• Lesões vestibulares
• Enxaqueca
• Tumores do sistema nervoso central
• Hipo� site linfocítica
Condições diversas
• Toxicidade ou intolerância a medicamentos
• Condições psicológicas
Condições relacionadas à gravidez
• Esteatose hepática aguda da gravidez
• Pré-eclâmpsia
Tratamento
O tratamento de NVGs deve começar com prevenção. Dois estudos 
descobriram que mulheres que estavam tomando um polivitamíni-
co no momento da fecundação eram menos propensas a precisar de 
atenção médica para NVGs.(32,33) Embora a base biológica dessa obser-
vação não seja clara, os autores especulam que isso pode ter ocorrido 
por otimização generalizada do estado nutricional ou porque o au-
mento dos níveis de vitamina B6 (piridoxina) pode reduzir o vômito 
em algumas mulheres.(32,33)
Há poucas evidências publicadas sobre a eficácia das mu-
danças dietéticas para prevenir ou tratar NVGs. São recomenda-
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das refeições frequentes (cada uma a duas horas) e em pequenas 
quantidades.(34) Deve-se evitar alimentos picantes ou gordurosos 
e comer alimentos secos ou suaves, lanches ricos em proteínas 
ou biscoitos pela manhã antes de se levantar.(35) Um pequeno es-
tudo mostrou que refeições de proteína eram mais propensas a 
aliviar NVGs do que carboidratos ou refeições gordurosas.(36) A 
percepção da mulher sobre a gravidade de seus sintomas e seu 
desejo de tratamento influenciam a tomada de decisão clínica. 
Recomendações para aliviar os sinais iniciais de NVGs incluem 
repouso e evitar estímulos sensoriais, como odores, calor, umi-
dade, ruído ou estímulos luminosos que podem provocar sinto-
mas. As possibilidades de tratamento para mulheres portadoras 
de NVG podem ser divididas em farmacológicas e não farmaco-
lógicas, dependendo da forma que se classifica a intensidade do 
quadro.(37)
Não farmacológicas
A associação de apoio psicoemocional, medidas alimentares e 
mudanças nutricionais e terapias não convencionais ou comple-
mentares beneficia melhor as gestantes que se situam como for-
ma leve (< 6) na classificação de PUQE. Acupressão, aromaterapia 
e acupuntura, hidroginástica e outras atividades físicas de baixo 
impacto articular, uso de vitaminas como piridoxina (vitamina 
B6) na dose de 25 mg, a cada oito horas, podem ajudar.(38) O pon-
to clássico de acupuntura preconizado para as náuseas é o ponto 
PC6 (pericárdio 6), a duas polegadas proximais à prega distal do 
punho, entre os tendões do músculo palmar longo e do flexor ra-
dial do carpo. A própria gestante poderá pressionar esse ponto até 
melhorar. As hortaliças brássicas ou crucíferas (repolho, brócolis, 
couve-manteiga), por terem efeito redutor de colonização por H. 
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pylori,(39) além de ser hepatoprotetoras,(40) podem ser adjuvantes 
no controle dos sintomas. 
Farmacológicas
• Ondansetrona – todos os estudos comparativos entre os an-
tieméticos mostram superioridade de ação da ondansetrona em 
relação aos demais grupos farmacológicos, com baixa incidên-
cia de efeitos colaterais, sendo o principal � ush facial.(41,42) Dois 
estudos recentes abordam o tema e têm sido citados. Um de 
coorte retrospectivo analisou mais de 88 mil mulheres em uso 
de ondansetrona no primeiro trimestre, comparando-as com 
mais de 1.700.000 que não a usaram,(43) e outro de caso-con-
trole, com mais de 864 mil casais de mães e � lhos. no primei-
ro estudo, os resultados apontaram três casos com defeitos 
orofaciais para cada 10 mil em mulheres expostas, sem ter 
observado malformações cardíacas. No segundo, houve mais 
risco de malformações, mas não se veri� cou risco de defeitos 
orofaciais. Em nota técnica da FEBRASGO de 2019, não se con-
sideram seus resultados como de� nidores de conduta e acon-
selha-se prestar esclarecimento a gestantes sobre o baixo risco 
de malformações, reservando seu uso para quando medidas de 
apoio e dietéticas associadas a outros fármacos não tiverem su-
cesso.(44) Embora tenha havido um pequeno aumento no risco 
de defeitos cardíacos em dois estudos (or: 2,0; ic de 95%; 1,3-
3,1; or: 1,62; 95%ic: 1,04-2,14), não ocorreu aumento na taxa 
geral de malformações nos pacientes expostos a ondansetro-
na.(45) Medicaid foi um trabalho que avaliou a exposição a on-
dansetrona no primeiro trimestre, mostrando que não houve 
associação com malformações cardíacas nem malformações, 
porém ocorreu associação de pequeno risco aumentado de 
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� ssuras orais.(43) Em 2019, o mesmo grupo de autores publicou 
uma nova comunicaçãotendo concluído que ondansetrona 
administrada por via intravenosa não se associou a aumento 
no risco de malformações cardíacas, � ssuras orais nem malfor-
mações congênitas em geral. a estimativa para � ssuras orais 
foi menor para ondansetrona intravenosa em comparação com 
ondansetrona oral (rr: 1,24 [ic95%: 1,03-1,48]).(46) em outra co-
municação de junho de 2020, ao reavaliar os dados, concluiu 
que a ondansetrona não é um teratógeno importante e con-
trapõe-se à orientação prévia da agência espanhola de medi-
camentos e produtos sanitários (aemps), que contraindicou 
ondansetrona no início da gravidez.(47)
• Metoclopramida/clorpromazina – Vários antagonistas da do-
pamina foram descritos na literatura médica para tratar náuseas 
e vômitos da gravidez, como metoclopramida e vários medica-
mentos de fenotiazina (prometazina, proclorperazina ou clor-
promazina). Esses medicamentos podem ser administrados por 
via oral, retal, intramuscular ou intravenosa. O alívio da náusea 
e vômito foi demonstrado em grandes grupos de pacientes.(48)
Um teste clínico, randomizado e duplo-cego de prometazina in-
travenosa versus metoclopramida em mulheres com hiperêmese 
gravídica mostrou que ambos os medicamentos tiveram e� cácia 
semelhante na redução de náuseas e sintomas de vômito em 24 
horas, mas as taxas de sonolência, tontura e distonia foram me-
nores com metoclopramida.(49) Efeitos adversos desses medica-
mentos incluem boca seca, sonolência, distonia e sedação, mas 
embora fenotiazinas tenham sido identi� cadas como possíveis 
causas de malformações congênitas em um estudo,(50) o conjun-
to de estudos atesta sua segurança.(48) O uso de metoclopramida 
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durante a gravidez não demonstrou aumento do risco de mal-
formações congênitas.
• Anti-histamínicos (dimenidrinato, meclizina, prometa-
zina) – Os anti-histamínicos têm se mostrado eficazes e são 
frequentemente usados. Sua eficácia na redução de náuseas 
e vômitos da gravidez foi demonstrada em uma metanálise 
de vários anti-histamínicos.(48) Além disso, a maioria dos es-
tudos não mostrou associação de exposição pré-natal a anti-
-histamínicos com eventos teratogênicos.(2) Efeitos adversos 
comuns incluem sedação, boca seca, tontura e prisão de ven-
tre. Promovem eficiente efeito antiemético nas formas mo-
deradas de NVG. Têm como efeito colateral mais evidente a 
sonolência.(42,51)
Nas formas leves das náuseas e dos vômitos da gestante (≤ 6 do 
escore de PUQE), as medidas não farmacológicas e farmacológicas 
por via oral apresentam bons resultados e o tratamento deve ser am-
bulatorial.(51) Nas formas moderadas e graves do quadro de NVG (> 6 
do escore de PUQE), a gestante deve ser abordada de maneira multi-
disciplinar em ambiente hospitalar.
Recomendações fi nais
Internação
É necessário tanto para o tratamento como para retirar a paciente do 
ambiente de estresse:(30,51)
• Controle de peso e de diurese diário;
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
• Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os 
sintomas;
• Apoio psicológico, em especial da família e, se necessário, recor-
rer à psicoterapia.
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Alimentação
• Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retor-
nando progressivamente à dieta líquida e, em seguida, a alimen-
tos sólidos. Dar preferência a alimentos pobres em lipídios e 
ricos em carboidratos, em pequenas porções e pequenos inter-
valos (de três em três horas).(30,51) 
Hidratação venosa e reposição iônica
• Após avaliar o grau de desidratação e desnutrição, as perdas 
eméticas e o volume urinário, deve-se, então, programar reposi-
ção pertinente. A reposição deve ser feita preferencialmente por 
solução glico� siológica. O ideal é a reposição de 2.000 a 4.000 
ml em 24 horas, não devendo exceder 6.000 ml/24 horas. 
• Medicamentos – recomenda-se a dose de 8 mg de ondansetrona, 
por via venosa, a cada seis horas, nos casos moderados a graves. 
O antiemético de segunda escolha nesse quadro será metoclo-
pramida na dose de 10 mg, via venosa, a cada seis horas. Em ca-
sos complexos e de di� cil controle, a paciente pode necessitar de 
alimentação parenteral. Os casos de comprometimento neuro-
lógico grave (como psicose de Wernicke) devem ser medicados 
com doses altas de corticoides, além de outras medidas de con-
trole metabólico.(30,51)
Sumário de recomendações baseadas 
em evidências científi cas:(45)
Recomendações baseadas em evidências 
científi cas boas e consistentes (nível A)
• Tratamento de náuseas e vômitos durante a gravidez com vita-
mina B6 (piridoxina) sozinha ou vitamina B6 associada à doxila-
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mina é seguro e e� caz e deve ser considerado de primeira linha 
na farmacoterapia.
• A gestão adequada de casos maternos anormais com testes de 
tireoide atribuíveis à tireotoxicose transitória gestacional ou 
à hiperêmese gravídica, ou a ambas, inclui terapia de suporte. 
Medicamentos antitireoidianos não são recomendados.
Recomendações baseadas em evidências 
científi cas inconsistentes (nível B) 
• Tratamento de náuseas e vômitos durante a gravidez com 
gengibre mostrou alguns efeitos benéficos ao reduzir sinto-
mas de náuseas e podendo ser considerado uma opção não 
farmacológica.
• O tratamento com metilprednisolona, de náuseas e vômitos gra-
ves durante a gravidez ou hiperêmese gravídica pode ser e� caz 
em casos refratários. No entanto, o per� l de risco da metilpred-
nisolona sugere que deve ser um tratamento de último recurso.
Recomendações baseadas principalmente sobre 
consensos e opiniões de especialistas (nível C)
• Tratamento precoce de náuseas e vômitos durante a gravidez 
pode ser bené� co para prevenir a progressão para HG.
• Hidratação intravenosa deve ser usada para o paciente que não 
tolera líquidos orais por um período prolongado ou se houver 
sinais clínicos de desidratação. A correção da cetose e da de� ci-
ência de vitaminas deve ser fortemente considerada. Dextrose 
e vitaminas devem ser incluídas na terapia quando os vômitos 
prolongados estivem presentes. Tiamina deve ser administra-
da antes da infusão de dextrose para prevenir encefalopatia de 
Wernicke.
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• Alimentação por sonda enteral (nasogástrica ou nasoduodenal) 
deve ser iniciada como tratamento de primeira linha para forne-
cer suporte nutricional a mulheres com HG que não respondem 
à terapia nem conseguem manter o peso.
• Cateteres centrais inseridos perifericamente não devem ser usa-
dos rotineiramente em mulheres com HG, dadas as complica-
ções signi� cativas associadas a essa intervenção. A inserção de 
cateteres centrais deve ser utilizada apenas como último recurso 
no manejo de mulheres com HG por causa do potencial de mor-
bidade materna grave.
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