Semiologia Neurológica

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Semiologia Neurológica 
quinta-feira, 24 de setembro de 2020 
11:42 
 
1. Introdução ao exame neurológico 
• Principais queixas neurológicas 
o Queixas sensitivas sensoriais 
▪ Dor 
▪ Dormência - ausência ou diminuição da sensibilidade em algum 
seguimento do corpo 
▪ Parestesia - sensações sensitivas espontâneas e desagradáveis 
(formigamento, queimação) 
▪ Cefaleia - processo álgico no seguimento cefálico (qualquer queixa 
acima da linha que vai do meato acústico externo até o nariz) 
▪ Anosmia - perda do olfato (hiposmia - diminuição) 
▪ Amaurose - perda da visão central 
▪ Diplopia - visão dupla 
▪ Anacusia - perda da audição 
▪ Tonturas - sensação de perda de equilíbrio (nem toda tontura tem 
causa neurológica) 
o Queixas motoras 
▪ Fraqueza - déficit de força em algum seguimento corporal (paciente se 
queixa de forma objetiva) 
▪ Fadiga - pode ser sistêmica (sensação de cansaço geral - nem sempre é 
neurológico) ou segmentar (relacionado à uma região corporal) - 
síndromes miastênicas. 
▪ Lentificação - ocorre no Parkinson 
▪ Desequilíbrio 
▪ Alteração da marcha 
▪ Movimentos anormais (tremor, espasmos, etc.) 
o Como explorar essas queixas? Dissecar a queixa 
▪ Região corporal (topografia) 
▪ Forma de instalação 
▪ Modo de evolução 
▪ Duração 
▪ Fatores de melhora 
▪ Fatores de piora 
▪ Fatores desencadeantes 
▪ Sintomas associados 
o Queixas cognitivas/ afetivas 
▪ Esquecimento 
▪ Desorientação espacial 
▪ Alteração de comportamento 
▪ Mudança de humor 
▪ Dificuldade de reconhecimento 
▪ Insônia 
▪ Sonolência excessiva diurna 
o Como explorar esse tipo de queixa? 
▪ Forma de instalação 
▪ Tempo de evolução 
▪ Impacto social, familiar e/ou profissional 
▪ Hábitos de sono 
o Demência - síndrome em que o indivíduo tem o acometimento de 2 ou mais 
funções corticais cognitivas e que impactam em seu ambiente familiar e 
profissional. 
o Alteração e/ou perda de consciência (capacidade que o indivíduo tem de 
perceber à si mesmo e ao ambiente que o cerca) - sempre causados por 
algum desses: 
▪ Síncope - perda da consciência por diminuição da perfusão cerebral 
▪ Crise epiléptica - descarga anormal e excessiva de grupos de neurônios, 
causando perda de consciência com possíveis fenômenos motores. 
▪ Trauma Crânio Encefálico (TCE) - perda de consciência em função do 
impacto encefálico sobre a formação reticular ativadora ascendente 
presente no tronco. 
• Concussão - trauma leve em que a pessoa logo volta ao norma 
▪ Alteração metabólica (como o causada por hipoglicemia) 
o Como explorar esse tipo de queixa 
▪ Descrição de testemunha 
▪ Sintomas prévios 
▪ Duração 
▪ Sinais clínicos associados 
▪ Amnésia ou confusão após o evento 
▪ Sinais de mordedura de língua - preditivo de crise epiléptica. 
▪ Sinais de liberação esfincteriana - preditivo de crise epiléptica. 
• Tipos e sensibilidade (relacionado a via de transmissão de cada um dos dois tipos) 
o Sensibilidade superficial é formada por: 
▪ Sensibilidade tátil (algodão e ponta dos dedos e o indivíduo tem que 
estar com os olhos fechados; comparar um lado com o outro) 
▪ Sensibilidade térmica (usar tubos de ensaio com líquidos em 
temperaturas contrárias) 
▪ Sensibilidade dolorosa (usar um objeto pontiagudo) 
o Sensibilidade profunda 
▪ Sensibilidade cinético-postural 
▪ Sensibilidade vibratória/ palestesia 
2. Como elaborar as hipóteses diagnósticas? 
• Quais são os sinais e sintomas? -> diagnóstico sindrômico 
o Começa com anamnese 
o A anamnese define o diagnóstico sindrômico 
o O exame neurológico confirma ou amplia esse diagnóstico 
o Os exames complementares confirmam ou ampliam esse diagnóstico. 
• Onde está a disfunção ou lesão? -> diagnóstico topográfico 
• Qual o processo patológico envolvido? -> diagnóstico etiológico 
o Patologias: vascular, degenerativa, neoplásicas, infecções, trauma, alteração 
metabólicas (histórica clínica via dar a pista). 
• Qual é a doença? -> diagnóstico nosológico 
o Geralmente depende dos exames complementares. 
• A semiologia nos permite encontrar e interpretar os sinais e sintomas do paciente, 
o que nos permite criar um diagnóstico sindrômico. Em seguida, com esse 
diagnóstico, é possível topografar a lesão em questão, criando assim, o diagnóstico 
topográfico. Essa locaização é importante para dizermos quais as possíveis causas 
e, consequentemente montemos um diagnóstico etiológico. 
• A semiologia neurológica capacita o aluno para a realização do exame neurológico 
• Bases teóricas para o aprendizado e compreensão da semiotécnica neurológica e a 
interpretação dos achados, visando o diagnóstico topográfico em neurologia. 
3. Quais são as principais síndromes neurológicas? 
• Síndromes do Sistema Nervoso Periférico 
o Miopatias 
o Miastênicas 
o Neuropatia periférica 
o Radiculopatias 
o Segundo Neurônio Motor (extrapiramidal?) 
o Deficitária de Nervo(s) Craniano(s). 
• Síndromes do Sistema Nervoso Central 
o Primeiro neurônio motor ou piramidal 
o Medulares 
o Tronco encef;alico 
o Atáxicas 
o Vestibulares periféricas e centrais 
o Parkinsoniana 
o Hipercinéticas 
o Demenciais 
o Epilépticas 
o Hipertensão intracraniana 
o Insônia 
o Sonolência excessiva. 
4. Roteiro do exame neurológico 
• Estado mental e funções cognitivas 
• Sensibilidade 
• Motricidade 
o Marcha 
o Coordenação e equilíbrio 
o Trofismo e tônus 
o Força 
o reflexos 
• Nervos cranianos 
• Sinais meníngeos 
 
 
 
 
Aula 1 – Exames dos pares Cranianos de 1 a 6 
 
 
1. I par craniano - Nervo Olfatório 
• Quais são suas correlações anatomofuncionais? 
o Os nervos olfatórios não são feixes únicos. São vários filamentos que são 
prolongamentos de neurônios que ficam na mucosa olfatória, que fica no 
teto da fossa nasal. Nessa região existem químiorreceptores, sensíveis à 
substâncias odorantes (específicos para cada substância - cerca de 50 milhões 
de receptores em cada narina). Esses filamentos sobem pela mucosa, fazem 
sinapse com neurônios dentro da mucosa (chamados neurônios bipolares) e 
suas terminações nervosas atravessam a lâmina crivosa do osso etimóide. 
Cerca de 20 filamentos em cada narina. 
o Esses filamentos fazem sinapse com o Bulbo olfatório, localizado na base do 
crânio. Nesse bulbo olfatório, temos outro neurônios que processam a 
informação olfatória (área rica no neurotransmissor Dopamina). E os 
filamentos desses neur6onios percorrem o chamado tracto olfatório, que fica 
na base do lobo frontal. Esse tracto olfatório percorre no sentido posterior na 
base do lobo frontal, e se divide em duas estrias. 
o A estria olfatória lateral faz sinapse, indo em direção ao lobo temporal, 
chegando até o córtex olfatório dentro do lobo temporal. Esse córtex é 
formado por regiões como: o úncus, parte do núcleo amigdaloide e o córtex 
entorrinal. O córtex olfatório é responsável pela discriminação do cheiro e, 
além disso, em função de suas conexões com estruturas do sistêma Límbico, 
como o Hipocampo, tem-se uma relação do olfato com controle de memória 
e comportamento. Graças à essa conexão com esse sistema, nós adquirimos 
memória em relação à certos cheiros. 
o Já a estria olfatória medial percorre o caminho no sentido do lobo frontal 
medial e faz sinapse com outras estruturas como a Área septal do cíngulo, 
localizada a frente da área terminalis e a um conjunto de neurônios que está 
relacionado com a área do prazer (a sensação do prazer sexual - estímulos 
nervosos produzem sensações comparáveis ao orgasmo). Além disso, essa 
estria também faz sinapse com uma área do Giro do Cíngulo, mais 
anteriormente. Essa sinapse, garante uma correlação do olfato com as 
sensações de prazer (relacionado ao cheiro e comportamento sexual) 
• Como examinar o nervo olfatório? 
o Utilizar substâncias odorantes específicas 
▪ As mais usadas são: café, chocolate, cravo e canela 
o Deve-se evitar o uso de substâncias irritantes (pois podem estimular outros 
tipos de receptores que nào se relacionam ao primeiro par) 
o Semiotécnica: 
▪ O paciente fica com os olhos fechados, oexaminador tapa uma das 
narinas do paciente, e coloca a substância odorante perto da narina 
aberta. 
▪ Pedir para o paciente inspirar e perguntar: você sente o cheiro?/ qual o 
cheiro que você está sentindo? 
▪ A fase mais importante desse teste é que ele sinta o cheiro e não que 
ele discrimine corretamente os tipos diferentes de cheiros. 
▪ Depois o médico tapa a outra narina e aproxima a substância odorante 
da narina recém-aberta; repete-se a técnica nessa narina. Perguntar: 
você está sentindo o mesmo cheiro que sentiu na outra narina? - tem 
que ser o mesmo cheiro, obrigatoriamente. 
▪ Em seguida, devemos realizar o mesmo teste com uma outra 
substância odorante. Deve-se seguir os mesmos passos. 
• Quais são os possíveis achados anormais? 
o Anosmia - perda de oufato 
▪ Condutiva - alteração nas estruturas que conduzem o cheiro 
• Causas mais frequentes: 
• Infecção de vias aéreas superiores 
• Sinusite 
• Rinite 
• tabagismo 
▪ Sensorial 
• Principais causas 
• Envelhecimento (ossificação da lamina crivosa do etimoide) 
• TCE - em geral irreversível e unilateral 
• SARS - CoV2 (tropismo pelo nervo olfatório) - alteração de 
anosmia sem congestão nasal. 
• Tumores 
• Doenças degenerativas 
• Quimioterapia 
• Drogas 
o Hiperosmia - sensibilidade aumentada à cheiro 
▪ Principais causas 
• Enxaqueca - pode estar relacionado à náuseas durante as crises 
• gravidez 
o Fantosmia - alucinação olfativa na ausência de substância odorante. 
▪ Principais causas 
• Psicose - surtos psicóticos. 
• Crise epiléptica - descarga no lobo temporal medial 
(principalmente no uncus?) 
2. II par craniano - Nervo Óptico 
• Quais são suas correlações anatomofuncionais? 
o Estruturas relevantes 
▪ Globo ocular 
▪ Estruturas de retração (cristalino, corpo ciliado, córnea) 
▪ Parte nervosa: retina 
• Receptores nque transduzem os sinais luminosos 
• Cones 
• Sensíveis à cores (às 4 cores primárias: vermelho, 
azul, amarelo e verde). 
• São importantes na acuidade visual; permitem o 
processamento dos detalhes da imagem 
• Bastonetes 
• Sensíveis à visão noturna. Mais sensíveis a estímulos 
luminosos de menor intensidade. 
• Sensíveis à objetos em movimento 
• A mácula é a estrutura da retina mais importante para a acuidade 
visual. Em geral, localiza-se lateralmente ao nervo óptico. 
Composta exclusivamente pelos cones. Determina a visão central 
e acuidade visual (lesões na mácula provocam amaurose). 
• Disco óptico: estrutura que fica no fundo do olho, onde fica a 
cabeçá do nervo óptico e, portanto é o ponto cego, pois nào 
contém os receptores relatados. Área do campo visual em que 
fisiologicamente não conseguimos enxergar 
o Esses receptores fazem sinapse com neurônios bipolares, que, por sua vez, 
fazem sinapse com neurônios ganglionares e as terminaçòes desses últimos 
neurônios que compõem o nervo óptico. 
o Esse nervo óptico, ao sair da retina compõe estruturas chamadas de Vias 
Ópticas. (normalmente as imagens dos campos visual esquerdo e direito 
estão superpostas quando são interpretadas no córtex visual). Mas os 
campos visuais podem ser explorados separadamente no exame físico. 
▪ Tipos de campos visuais (com relação `1 olho; cada olho possui 1 de 
cada desses). 
• Campo visual temporal - mais externo 
• São mais amplos, por isso nossa visão periférica é mais 
ampla. 
• As imagens desse campo, projetam-se na metade nasal da 
retina. 
• Campo visual nasal - mais interno 
• As imagens desse campo, projetam-se na metade temporal 
da retina (Pois o estímulo luminoso não faz curva. 
▪ O nervo ópitco, ao sair da retina, mantém essa divisão em seu trajeto, 
relacionada aos diferentes campos visuais (divisão retinotrópica). 
▪ Ao sair da retina, as vias ópticas fazem uma angulação para cima de 45 
graus; fazendo uma grande sinapse no Quiasma óptico. O quiasma fica 
1 centrímetro acima da Glândula hipófise e por isso, lesões dessa 
glândula, como tumores, podem comprimir o quiasma. 
▪ No quiasma, as fibras originadas das metades nasais das retinas, 
cruzam para o lado oposto, enquanto as fibras da retina temporal não 
cruzam passando pelo quiasma do mesmo lado que chegaram. 
▪ As fibras que ficam atrás do quiasma forma os Tractos Ópticos. Esses 
tractos fazem a curva em torno do mesencéfalo, indo para a região 
posterior, fazendo sinapse com o núcleo geniculado lateral. localizado 
no tálamo. Nesse núcleo as fibras do tracto óptico fazem sinapse com 
os neur6onios desse núcleo e formam as irradiações ópiticas. Essas 
irradiações caminham para atrás e fazem sinapse na área visual 
primária que fica no lobo occipital, no córtex occipital, compondo a 
fissura calcarina. Os lábios dessa fissura são formados por neurônios 
que recebem toda a informação visual. 
▪ Essa região é responsável por discriminar aquilo que o indivíduo está 
enxergando. 
▪ Pela conformação anatômica, podemos compreender que: 
• O córtex visual primário direito recebe a imagem vinda dos 
hemicampos visuais esquerdos de cada olho. 
• O cortex visual primário irá discriminar a imagem vinda dos 
hemicampos visuais contralaterais à sua localização. 
▪ Nas fibras do nervo óptico e do tracto óptico correm as fibras 
originárias da mácula. Grande parte dessas fibras estào indo para o 
córtex vsual (onde temor uma representaçào de 60% da mácula). Além 
disso, as fibras originárias da mácula tem representação bilateral. Dessa 
forma, a mácula de um lado é representada nos dois cortex visuais. 
Com isso, dificilmente alguem tem amaurose (fica cego) por uma lesão 
puramente cortical, a não ser que ela seja bilateral. 
• Como examinar o nervo óptico? - semiotécnincas 
o Devemos examinar 3 funções importantes: 
▪ Acuidade visual 
• Utilizar o quadro de Snellen (fileira de letras de tamanhos 
progressivamente menores). 
• O quadro deve ficar à 6 metros(ou 20 pés) de distância do 
paciente, pois essa é a distância necessária para um processo de 
relaxamento total e portanto as fibras luminosas percorrem em 
paralelo. Dessa forma se retira a variável de possíveis distúrbios 
de retração dos olhos. 
• A acuidade visual será dada pela menor linha em que o paciente 
consegue ler mais da metade das letras (tolera-se erro de até 2 
letras ditas erroneamente pelo paciente). 
• Medida por uma fraçào 
• Numerador: distância que se está no quadro referido 
• Denominador: o número da linha da menor letra que 
o paciente conseguiu ler. 
• O paciente com acuidade normal consegue ler até a 
penúltima linha. 
• Este teste deve ser feito com um olho de cada vez. Pedir 
para manter óculos (para tentar descobrir alterações 
neurológicas). 
• Cartão de Rosenbaum 
• Utilizado à beira do leito do paciente 
• Necessário uma distância de 35 cm do paciente. 
▪ Discriminação de cores 
• Determinada pelo nervo óptico. 
• Placas de Ishihara 
• Número e letras com cores distintas 
• Cartões de cores primárias. 
▪ Campimetria visual 
• Testar um olho de cada vez. Pode-se testar com o moviemtno de 
dedos. 
• Teste de confrontaçào 
• É importante que os olhos do examinador estejam na 
mesma altura dos olhos do paciente. Pois nesse método o 
examinador compara o seu campo visual com o do 
paciente. 
• O objeto deve ser colocado à meia distância do paciente. O 
examinador deve ficar à 60cm do paciente. 
• Escolher objetos com cores fortes (tampa de caneta) 
• Realizar a exploração dos campos temporais e nasais de 
cada um dos olhos separadamente. 
• O examinador explora os quadrantes superior, médio e 
inferior, deslocando o objeto de fora para dentro do campo 
visual, enquanto o paciente informa se está vendo o 
objeto. 
• Para a comparação, o examinador deve tapar o olho que 
está na mesma direção do olho tapado pelo paciente. O 
examinador é o grupo controle do experimento. 
• O nrmal é que o examinador não rpecise fletir seu braço ou 
deslocar o objeto para dentro do campo visual para que o 
paciente refira que está vendo-o 
▪ Fundo de olho 
• Utilizar um oftalmoscócipo 
• Deve-se avaliar o disco óptico,a mácula e os vasos retinianos. 
• Arteríolas (vermelhos mais claro) 
• Vênulas 
• Relação de diâmetro entre arteríola e vênula é de 2/3, ou 
seja, a arteriola é menor que a vênula retiniana. 
• Serve para ver doençás associadas como: diabetes e hipertenção. 
• No disco óptico devemos observar a papila 
• A papila deve ter seu contorno bem nítido, estando 
desfocada pode indicar patologia. 
• Quais são os achados anormais do segundo nervo? 
o Principais alteraçàos observadas em lesões da mácula ou do NC2 
▪ Amaurose - perda da visão central 
▪ Escotomas - pontos escuros, manchas no campo visual, cercados por 
visão normal (na maioria das vezes são manchas escuras). 
▪ Discromatopsias - incapacidade de discriminar cores. 
• Ou o indivíduo não enxerga nenhuma cor, ou só não consegue 
distinguir alguma (como no daltonismo). 
o Principais causas desses achados: 
▪ Degeneração macular 
▪ Retinopatias 
▪ Neuropatias ópticas (como na esclerose múltipla) 
o Edema de papila (papiledema) 
▪ As margens da papila vão estar borradas 
▪ No edemea de papila, sempre tem-se os dois olhos afetados. 
▪ Causas 
• Inflamação do nervo - neurite óptica 
• Hipertensão intracraniana (qualquer lesão que aumente a 
pressão no crânio). 
• Qualquuer aumento de pressão é transmitida diretamente 
para o nervo, pois ele é banhado pelo líquor por conta da 
dura mater. 
o Alterações de campo visual 
▪ Hemianopsia - Perda da visão periférica em toda a metade do campo 
visual. O paciente vais e queixar que perdeu a metade da visão de cada 
olho, tende a virar a cabeça para que os objetos sejam projetados na 
mácula, pois a mácula está preservada Pode ser de dois tipos: 
• Hemianopsia homônima: perda do campo visual nas metades 
homônimas do campo visual (estreitamento das metades 
esquerdas, ou das metades direitas). O paciente não 
necessariamente perde a visão central, ele pode apresentar a 
visão central ainda. 
• A lesão nesse caso pode estar no tracto óptico ou na 
irradiação óptica contralateral, pois essas estruturas da via 
óptica captam as informações dos campos visuais 
contralaterais (no exemplo, a lesão provavelmente foi no 
trato óptico ou irradiação óptica direita). 
• Quando a lesão é no tracto óptico ela é dita 
incongruente, pois, embora essa perda de visão seja 
em todo o campo visual, não afetou de maneira igual 
todo o hemicampo acometido. O estreitamento é 
diferente de um olho ppprpra o outro. Pois embora 
as fibras mantenhas a organização retinotrópica, no 
tracto óptco, as fibras não estão tão compactas.a o 
outro. Pois embora as fibras mantenhas a 
organização retinotrópica, no tracto óptco, as fibras 
não estão tão compactas.ara o outro. Pois embora as 
fibras mantenhas a organização retinotrópica, no 
tracto ópitco, as fibras não estão tão compactas.ra o 
outro. Pois embora as fibras mantenhas a 
organização retinotrópica, no tracto óptico, as fibras 
não estão tão compactas. 
• Quando a lesão é na irradiação occipital, diz-se que a 
lesão ;e congruente, pois além de afetar os mesmos 
hemicampos, a lesão acomete de maneira 
equivalente os dois, percebendo-se a mesma perda 
de acuidade visual nos dois hemicampos acometidos. 
• Nesse caso, a principal causa é o AVC, seguido 
de trauma e tumor. Essa afeccção afeta o 
hemicampo contralateral ao local de 
acometimento da lesão 
• Ex.: se o infarto ocorreu na região do 
lobo occipital esquerdo, a hemianopsia 
homônima é a direita. 
• Hemianopsia heterônima: a perda de campo visual é em 
hemicampos contrários entre os olhos, não paralelos. 
• Ex.: o paciente tem estreitamento do campo visual na 
metade esquerda de um olho e na metade direita de outro 
olho. 
• Nesses casos, a lesão ocorre no quiasma óptico, pois no 
uiasma estão as fibras originadas das metades nasais das 
retinas. Mas essas retinas captam as imagens das metades 
temporais dos campos visuais. 
• As hemianopsias heterônimas podem ser: 
• Bitemporais: perda dos dois hemicampos temporais 
(um fica a esquerda e doutro a direita) 
• Binasais: perda dos dois hemicampos nasais (um 
esquerdo e outro direito) 
• Principais causas para essas lesões 
• Tumor de hipófise 
• Aneurisma de artéria carótida interna (passam 
lateralmente ao quiasma óptico). 
3. III, IV e VI pares cranianos - Nervos Oculomotor, troclear e Abduscente. 
• Quais são suas correlações anatomofuncionais? 
o O terceiro nervo, o oculomoltor tem origem no mesencéfalo, os neur6onios 
que constituem seu núcleo estão localizados no tegumento do mesencéfalo. 
Inferiormente a ele, tem-se o núcleo do quarto nervo, o nervo troclear. Esses 
dois núcleos estão perto da substância cinzenta periaquedutal e do tegmento 
do mesencéfalo. 
o Já o sexto nervo, o abduscente, seu núcleo está na ponte, na parte caudal da 
ponte, perto de sua transição para o bulbo. O núcleo do sexto nervo fica 
próximo do núcleo do sétimo nervo (essa relaçào próxima anatômica tem 
implicaçòes clínicas). O sétimo nervo fica ventral e lateralmente ao núcleo do 
sexto. O fasículo do sétimo nervo faz uma curva em volta do núcleo do sexto 
antes de prosseguir seu caminho e entrar na ponte. O importante é que o 
núcleo do sexto nervo está na ponte e seu fasículo sai ipsilateralmente ao 
lado onde está seu núcleo. 
o O terceiro nervo sai na altura dos pedúnculos cerebrais, bem abaixo do 
quiasma óptico. O quarto nervo é o único nervo craniano que emerge 
posteriormente ao tronco. Seu fasículo sai pela parte dorsal do tronco, saindo 
contralateralmente ao seu núcleo de origem, pois dá uma volta ao redor do 
colículo inferior antes de emergir na parte posterior do tronco, por isso, o 
nervo troclear é considerado o nervo mais longo. Já o sexto nervo sai no 
sulco bulbo-pontino. 
o Depois que eles saem do tronco, eles ainda tem uma relação importante com 
as regiões do seio cavernoso e da fissura orbitária superior. O seio cavernoso 
é é uma área composta principalemnte por um seio venoso que fica 
laeralmente à cela túrcica (onde repousa a hipófise), nesse seio cavernoso 
temos também a artéria carótida interna, o seio venoso e os 3 nervos: o 
terceiro, o quarto e o sexto (dispostos nessa ordem, de cima para baixo). 
Nessa região temos ainda dois ramos do nervo trigêmio os ramos oftálmico e 
maxilar. 
▪ Parte das lesões que ocorrem nesses nervos ocorrem no seio cavernoso 
o Depois de passar pelo seio cavernoso, esses nervos adentram a fissura 
orbitária superior passando para a região da órbita ocular. 
o Funções desses nervos: 
▪ NC3: o nervo oculomotor é responsável por inervar a maior parte dos 
músculos extrínsecos oculares, dentre eles - reto superior, reto inferior, 
reto medial e o oblíquo inferior (responsável por elevar o olho quando 
ele está voltado para dentro, aduzido) 
▪ NC 4: o nervo troclear é responsável por inervar o músculo oblíquo 
superior (tem por função abaixar o olho quando esse está aduzido, 
olhando para dentro) - faz uma rotação interna, abaixando o olho 
quando ele está aduzido. 
▪ NC 6: o nervo abduscente é responsável por inervar o músculo que 
abduz o olho, o músculo reto lateral. 
o Correlações basilares: Uma pequena parte das fibras do NC3 é responsável 
por inervar o músculo constritor da pupila. Essas fibras parassimpáticas ficam 
encostadas no músculo em sua face medial. Essa fibra é importante para a 
constrição da pupila, mediando um reflexo testado durante o exame físico. 
▪ Esse reflexo consiste em: existe um estímulo luminoso que é captado 
pelo NC2, parte das fibras ópticas saem e fazem sinapse com o núcleo 
do NC3 (núcleo Edgar-Westfall - subnúcleo do NC3, também localizado 
proximo ao tegumento mesencefálico, onde ocorre essa sinapse). Esse 
núcleo contém fibras que irão sair juntamente com o terceiro nervo até 
chegar na órbita. Dentro da órbita, faz sinapse com um conjunto de 
gânglios chamado Ciliado, esse gânglio forma fibras que inervam o 
músculo constritor da pupila. Portanto, a constrição da pupila é 
mediada pelo NC3, participando do controle parassimpático. 
▪ FATO IMPORTANTE:O estímulo luminoso em uma única pupila vai 
causar a contração das duas pupilas sempre, ao menos em casos 
fisiológicos, pois existe uma sinapse que liga os dois núcleos de Edgar 
Westfall, levando assim a informação para ambos os lados. 
• Reação ou resposta direta: pupila que contrai é a pupila que 
recebeu o estímulo 
• Reação ou resposta consensual: pupila que contrai é a 
contralateral a que recebeu o estímulo luminoso. 
• Do ponto de vista fisiológico esse reflexo é importante, pois é 
importante diminuir o espaço de recepção do estímulo na retina, 
para que esses estímulo seja primeiro recebido na mácula. Isso 
precisa ocorrer nas duas retinas, para que a imagem que se 
forme seja simétrica, caso contrário, gera incômodo na visão 
▪ Existe também o estímulo contrário de dilatação da pupila, 
principalmente para momento em que estamos em ambientes escuros, 
esse reflexo faz parte do controle simpático, gerando a dilatação da 
pupila, servindo para melhorar a acuidade visual, ou para situações de 
fuga e luta. 
• O circuito neural responsável por isso começa no hipotálamo, 
através de um núcleo hipotalâmico em sua região posterior que 
comanda o sistema simpa'tico. Essas fibras descem pelo tronco e, 
na medula espinal faz sinapse com um neurônio, chamado 
neurônio pré-ganglionar, localizado na medula tóraco lombar 
(indo mais ou menos de C8 à T1- cadeia ganglionar simpática). As 
terminações desses neurônios fazem sinapse com a Cadeia 
Ganglionar Simpática, localizada lateralmente à medula. 
• Os neurônios que comandam a dilatação da pupila estão 
presentes nessa cadeia, no gânglio cervical superior. As fibras 
desse gânglio acompanham a carótida interna, ficando 
emaranhadas nessa artéria ao passar pelo canal carótico e entrar 
no seio cavernoso (aneurismas nessa artéria causam lesão nessas 
fibras). Quando a artéria carótida sai do seio cavernoso, as fibras 
simpáticas saem pela órbita e fazem sinapse com o órgão alvo, 
no caso o musculo dilatador da pupila. 
• O controle do diâmetro pupilar é então feito pelo equilíbrio entre 
o t6onus do sistema parassimpático e sistema simpático, em que 
o parassimpático tem uma contribuição do NC3 e o simpático 
tem inervação vinda da medula cérvico-torácica e dos gânglios 
simpáticos, tendo uma íntima relação com a carótida interna 
• Como examinar os nervos oculomotor, troclear e abduscente? 
o Primeiro devemos realizar inspeção estática 
▪ Devemos avaliar as fendas palpebrais, pois um dos músuclos inervados 
pelo NC3 é o levantador da pálpebra, quando esse nervo está lesado, 
há uma queda da pálpebra sobre a pupila, caracterizando assim um 
sinal de PITOSE PALPEBRAL. 
• Avaliar se essas fendas estão simétricas ou não, avaliando a 
presençá da pitose, que pode ser bilateral ou unilateral. 
▪ Avaliar a posição dos globos oculares pedindo para o paciente olhar 
para um ponto central. Em repouso as córneas tem que ficar em 
posição centrada. Quando se tem um desvio da posição central do 
globo ocular, chama-se esse sinal de ESTRABISMO. Ele pode ser 
divergente (quando tende a desviar para fora), ou convergente 
(quando tende a desviar para dentro) 
▪ Observar as pupilas, que devem possuir a forma arredondada, emc 
asos de altreração esse sinal se chama: DISCORIA (alteração no formato 
da pupila). O tamanho da pupila varia de 2 a 6mm, abaixo de 2, temos 
MIOSE (quando se tem uma hiperatividade do parassimpático, ou lesão 
do sistema simpático); acima de 6mm tem-se MIDRÍASE (quando se 
tem lesão no sistema parassimpático, ou seja, lesão completa do NC3 
do lado acometido) 
o Na inspeção dinâmica 
▪ Avaliar a motilidade ocular extrínseca 
• Avaliar a motilidade individula, examinando um olho de cada vez. 
O paciente tapa o olho esquerdo, eu mostro para ele um dedo ou 
objeto e peço para ele acompanhar esse objeto. Deve-se fazer 
um movimento semelhante a uma letra H. normalmente, quando 
se pede para o paciente olhar para os lados específicos, a esclera 
(o branco do olho) não deve aparecer na região para a qual o 
olho foi desviado, quando é possível ver pode ser sinal de paresia 
ou fraqueza do músculo responsável por aquele moviemtno. 
• Avaliar o reto lateral: pedir para o paciente olhar para fora 
• Avaliar m. reto superior: com o olho abduzido, pedir para o 
paciente levantar o olho 
• Avaliar o m. reto inferior: com o olho abduzido, pedir para 
o paciente abaixar o olho (que se avaliar um músculo de 
cada vez, o que não é possivel com o olho no meio) 
• Avaliar o reto medial: com o olho em posição central, pedir 
para o paciente olhar para dentro. 
• Avaliar o m. oblíquo inferior: com o olho aduzido, pedir 
para o paciente levantar o olho 
• Avaliar o m'. Oblíquo superior: com o olho aduzido, pedir 
para o paciente abaixar o olho (olhar patético - olhar para 
dentro e pra baixo) 
▪ Avaliar a motilidade conjugada 
• Analisar os dois olhos ao mesmo tempo. Olhar 
• Motilidade conjugada horizontal 
• Centro do olhar horizontal está localizado na ponte. 
Conjuga mais de 1 núcleo do 3, 4 e 6 nervos, para se 
poder olhar de um lado para o outro. Esse centro 
está perto da linha média da ponte, no tegmento 
pontino. 
• Motilidade conjugada vertical 
• Centro do olhar vertical está no mesencéfalo, 
localizado anteriormente à glândula pineal 
▪ Avaliar o reflexo pupilar 
• Olhar uma pupila de cada vez. Usar uma lanterna em formato de 
caneta, pois o feixe de luz assim é mais concentrado 
• Procurar e registrar as respostas direta e consensual. A 
resposta direta é quando a pupila contrai quando a luz 
incide sobre ela. Resposta consensual é quando a pupila 
contrai mas o estímulo está sobre a outra pupila. 
• Quais são os achados anormais? SINAIS 
o Podem existir lesões conjuntas desses nervos, em casos que as lesões 
ocorrem nos locais onde eles passam conjuntamente, como no seio 
cavernoso e na fissura orbitária superior 
o Déficit do NC3 
▪ Diplopia: visão dupla 
▪ Diplopia binocular: o paciente melhora a visão dupla quando tapa um 
olho. 
▪ Estrabismo divergente 
▪ Pitose palpebral 
▪ Paciente possui apenas movimento do reto lateral preservado 
o Déficit do NC4 
▪ Diplopia monocular 
o Déficit do NC6 
▪ Estrabismo convergente 
4. V par craniano - Nervo trigêmio 
• Quais são suas correlações anatomofuncionais? 
o Esse nervo possui núcleos no mesencéfalo, na ponte e no bulbo. É um núcleo 
bastante extenso mas que possui uma divisão funcional importante. O núcleo 
mesensefálico tá responsável por receber fibras próprioceptivas, portanto a 
propriocepção dos músculos inervados pelo trigêmio (músculos da 
mastigaçao) é realizada nesse núcleo. Na ponte existe o núcleo sensitivo 
principal que recebe fibras do tato, processando informações do tato, mas 
também existe um subnúcleo motor que é responsável por inervar os 
músculos da mastigação (pterigóideos medial e lateral, masseter e temporal). 
Já o núcleo descendente, fica localizado no bulbo e é responsável por 
processar informações relacionadas à temperatura e dor 
o O NC5 emerge no ângulo ponto-cerebelar, perto do pedúnculo cerebelar 
médio, pouco tempo depois, faz sinpase com o Gânglio de Gassean, 
localizado na fossa craniana média. Ele sai perto dos nervos 7 e 8. 
o A função do trigêmio é principalmente a sensibilidade somática de parte do 
seguimento cefálico, sendo dividio em 3 zonas de atuação, correspondentes 
aos seus 3 ramos principais 
▪ V1: nervo oftálmico- processa a sensibilidade somática da fronte até o 
nariz, passando pela órbita. 
▪ V2: nervo maxilar: processa a sensibilidade somática da região maxilar 
até a rima labial. 
▪ V3: nervo mandibular: processa a sensibilidade somática na área da 
mandíbula e na área do mento. O Ângulo da mandíbula não é território 
de inervação do NC 5,mas sim de C2. 
▪ A região posterior da cabeça é inervada por C1 
• Como examinar o nervo trigêmio? - semiotécnica 
o Testar os 3 territórios de sensibilidade facial 
▪ Importante testar sensibilidade dolorosa (núcleo do bulbo) e tátil 
(núcleo da ponte) 
▪ Estimularcom um objeto na pele do paciente, sempre comparando um 
lado com o outro. Começar pela testa, pedir para o paciente dizer se 
sentiu ou não e comparar. 
▪ Regra para diferenciar quadros neurológicos de psicológicos: pedir para 
o paciente fechar os olhos e dizer a ele que iremos tocá-lo com um 
objeto no rosto. Instruir quando sentir algo. Sempre comparar entre os 
lados, a forma como sentiu o toque. 
o Observar a função motora 
▪ Procurar por desvios mandibulares. Quando existe uma lesão nas vias 
motoras, o desvio observado será para o lado da lesão. 
▪ Observar os músculos da mastigação 
▪ Testar força de mastigaçào com uma espátula de madeira, pedir para o 
paciente morder de um lado e de outro, e o examinador tenta retirar a 
espátula contra a resistência do paciente. Normalmente não é para 
conseguirmos retirar a espátula 
▪ Reflexo córneo palpebral 
• Com um pedaço de algodão, tocar a transição da córnea com a 
esclera (maior área de concentraçào de feixes nervosos). Pedir 
para o paciente olhar para o lado contra lateral ao do exame e 
ficar ao lado do paciente. 
• Resposta esperada: piscamento dos dois olhos ao se encostar em 
uma das córneas. 
• Ramos responsáveis pela sensibilidade ao toque: V1 e V2. 
• Responsável pelo reflexo motor: nervo facial NC 7. 
• Sua ausência significa lesão no fim do nervo ou no cérebro. 
• Quais são os achados anormais? SINAIS 
o Sinais sensitivos 
▪ Hipoestesia - diminuiçào da sensibilidade 
• Hipoestesia tátil e/ou dolorosa. 
• Territórios V1, V2 e/ou V3: pontos dolorosos (nervralgia do 
trigêmio - sulco nasolabial?) 
o Sinais motores 
▪ Déficit de força de mastigaçào 
▪ Desvio da mandíbula para o lado lesado 
▪ Atrofia do músculo temporal e masséter. 
o Principais causas desses achados 
▪ Neuralgia trigeminal 
▪ Esclerose múltipla 
▪ AVC de tronco encefálico (ponte ou bulbo) 
▪ Schwanoma do Nervo acústico (NC8) 
 
 
Aula 2 - Exame do VII ao XII nervos cranianos 
sexta-feira, 9 de outubro de 2020 
16:31 
 
1. VII Par craniano - Nervo Facial 
• Correlações anatomofuncionais 
o O NC7 emerge na transição bulpo-pontina; e sai pelo forame estilo-
mastoídeo, posteriormente se dividindo em troncos que vão inervar o andar 
superior e o andar inferior da face. (comum pacientes chegarem no PS com 
paralisia facial, a depender do nível de acometimento da mobilidade da face, 
esse achado vai permitir topografar onde está a lesão, se é uma lesào de 
nervo periférica, ou uma lesão central). 
o Funções do Nervo facial 
▪ Função motora: inerva mímica da face, corda do tímpano, musculo 
horner (controla o ducto lacrimal - responsável pela oclusão lacrimal); 
▪ Reflexos profundos (orbiculares oculi {glabelar} e orbiculares oris 
[oral]); 
▪ Reflexos superficiais (córneo-palpebral e palmo-mentual) 
• Avaliação semiológica do Nervo Facial 
o Função motora: pedir para o paciente abrir e fechar os olhos, franzir a testa; 
assoprar contra a boca ocluída. Fazer inspeçòes na fácie, comparando um 
lado com o outro 
▪ Avaliação dos reflexos profundos: pegar um martelinho e fazer a 
manobra, percutindo entre os dois olhos do paciente, é esperado que o 
paciente feche os dois olhos nesse momento. 
▪ Avaliação do reflexo superficial (palmo-mentoniano - alteraçòes 
indicam perda degenerativas) - o normal é não ter esse reflexo no 
adulto, mas em condições patológicas ele pode retornar na vida adulta. 
o Função sensitiva 
▪ Superficial: responsável pela sensibilidade superficial das seguintes 
estruturas 
▪ pavilhão auditivo, meato acústico externo e tímpano 
▪ Função gustativa (2/3 anteriores da língua) - avaliar utilizando uma 
substância salgada e outra doce 
▪ Função vegetativa: glândulas lacrimais, submandibular e sublingual 
• Achados anormais 
o Paralisia facial - incapacidade motora na face. 
▪ Sempre vai ter pelo menos um lado acometido, e pelo menos um andar 
acometido. Geralmente, é sempre lateralizado 
2. VIII par craniano - Nervo vestíbulo-coclear 
• Correlações anatomofuncionais 
o Esse nervo possui duas funções principais: audição e equilíbrio (vestibular) 
o Seu núcleo está no tronco encefálico. 
• Avaliação semiológica do nervo vestibulo-coclear 
o Audição (só usar essas provas quando houver hipoacusia) 
▪ Prova de weber (diapasão sobre a cabeça - compara a transmissão 
óssea entre os dois ouvidos do paciente ao mesmo tempo) - em 
condições patológicas, a audição estará lateralizada para o local da 
lesão, sendo esse o local em que mais se escuta por transmissão óssea 
(em oclusões condutivas). Em oclusões sensitivas ocorre a lateralização 
para o lado saudável pois o outro nào escuta de nenhuma forma. 
▪ Prova de rinne (condutividade aérea vs. Cndutividade óssea - em frente 
à orelha vs. processo mastóideo) 
▪ Prova de Schwabach (condutividade óssea do paciente vs. 
Condutividade óssea do examinador) 
▪ A condução aérea é sempre melhor que a condução óssea (em 
condições fisiológicas) 
o Vestibular 
▪ Observar os olhos do paciente, procurando pela presença de 
movimentos passivos em repouso. Procurar bilateralmente e depois 
unilateralmente, sempre comparando um lado com o outro. 
• Pedir para o paciente olhar pra cima e para baixo, para todos os 
lados em questão. 
• Movimentos para os dois lados em velocidade igual - movimento 
pendular 
• Movimento mais rápido para um dos lados - movimento sacático. 
• Os dois ouvidos estimulam os olhos para o lado contralateral. 
Quando existe uma hiperatividade dos ouvidos, se existe irritação 
em um ouvido, observaremos movimentos rápidos para o lado 
contralateral ao ouvido afetado. A fase lenta nesse caso aponta 
para o ouvido acometido, enquanto que a fase rápida é para o 
lado contra lateral ao ouvido afetado. 
• Se existe detruição do ouvido o padrão é invertido, a fase é para 
o lado ipsilateral ao ouvido afetado. 
• Em casos de movimetnos pendulares, o problema pode estar 
localizado tanto nos dois ouvidos, como também no núcleo do 
nervo que está localizado no Tronco encefálico?? 
▪ Observar a postura, pedindo para o paciente caminhar 
• Caminhar em linha reta, primeiramente com os olhos abertos e 
depois com os olhos fechados 
• Em seguida pedir para o paciente caminhar com um pé na frente 
do outro, diminuindo sua base. 
• Existem 3 fatores que corrigem a marcha normalmente e que 
fazem o individuo caminhar corretamente (se apenas uma dessas 
funções estiver alterada, ainda é possível caminhar 
corretamente, mas se duas ou mais estiverem alteradas, o 
indivíduo vai apresentar problemas de marcha) 
• Função visual 
• Função sensitiva 
• Função vestibular 
• Pedir para o paciente ficar parado inicialmente de olhos abertos 
e depois de olhos fechados, procurando se existe algum 
desequilíbrio. 
• Teste de fuga - pedir para o paciente marchar no lugar de olhos 
abertos e depois de olhos fechados; em casos de alteraçào, o 
indivíduo vai começar a ter desvios posturais (sinal de disfunção 
vestibular) 
• Achados anormais 
o Na audição 
▪ Hipoacusia - diminuição da audição 
o No equilíbrio (função vestibular) 
▪ Nistagmo - movimento dos olhos passivamente em repouso 
• Fase lenta para o lado do fluxo da endolinfa 
▪ Desvio postural 
• Desvia para o mesmo lado da fase lenta do Nistagmo observada. 
3. IX e X pares cranianos: Nervos Glossofaríngeo e Vago 
• Correlações anatomofuncionais 
o Relacionados às funções viscerais 
o Nervo glossofaríngeo 
▪ Função gustativa: 1/3 posterior da língua 
▪ Função sensitiva: sensibilidade geral (superficial e profunda) da faringe, 
tonsilas, seio carotídeo 
▪ Função vegetativa: glândulas parótidas. 
▪ Função motora: constriçào da faringe e estilo faríngeo 
o Nervo vago 
▪ Sensibilidade visceral geral (superficial e profunda) 
▪ Funções viscerais torácicas e abdominais 
▪ Função motora, pelo núcleo ambíguo em músculatura da faringe e 
laringe 
• Avaliação dos nervos glossofaríngeo e vago 
o Nervo glossofaríngeo e vago 
▪ Importante pedir para o paciente abrir a boca; realizar uma inspeção 
passiva 
• Observar aúvula (ver se está simétrica) 
• Observar simetria dos pilares amigdalianos 
o Realizar o teste do reflexo nauseoso: com cautela estimular com uma 
espátula o fundo da laringe e vamos ver um reflexo nauseoso. Provocar o 
reflexo do vômito. 
• Achados anormais 
o Desvio palatino e da úvula. 
4. XI para craniano: Nervo Acessório 
• Correlações anatomofuncionais 
o Responsável por acessorar o nervo vago 
o Função motora: raízes bulbar (núcleo bulbar) e espinhal (C1-C6). Ele começá 
no bulbo e tem um seguimento que se estende até a medula espinal. 
▪ Ramo externo: 
• Inerva o esternocleidomastóideo (lateralização da cabeça) 
• Inerva o trapézio (elevação dos ombros). 
▪ Ramo interno (vai junto com o nervo vago) - inerva musculos da laringe 
e faringe (afeta as cordas vocais) 
• Avaliação semiológica do nervo acessório 
o Avaliar através das funções dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio. 
o Avaliação do trapézio: paciente faz uma movimentação ativa de elevação do 
ombro contra a resistência do examinador. É importante comparar um lado 
com o outro. 
o Avaliação do esternocleidomastóideo: pedir para o indivíduo, olhando para 
um lado, fazer o movimento contralateral, podendo ser contrarresistência?? 
o Movimentos para cima e para baixo com a cabeçá, para ver se afunção dos 
dois músculo está alterada. 
• Achados anromais 
o Atrofias musculares 
o Paralisia musuclar 
o Fraquesa musuclar? 
5. XII par craniano: nervo hipoglosso 
• Correlações anatomofuncionais 
o Responsável por inervar a lingua 
o Função motora: movimento da lingua 
o Núcleo também está localizado no bulbo 
• Avaliação semiológica do nervo hipoglosso 
o Realizar inspeção estática pedindo para o pacinete abrir a boca. 
o Realizar inspeção com movimentos, pedir para o paciente moviemtnar a 
língua para todos os lados possíveis. 
o Pedir para o paciente fazer força com a língua contra o dedo do examinador 
na bochecha do paciente. 
• Achados anormais: 
o Movimentos involuntários, tremores na língua 
o Volume da língua alterado (atrofia da língua) 
o Incapacidade de mover a língua. 
6. Inervação da língua 
• Trigêmeo - sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua 
• Facial - sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores 
• Glossofaríngeo - sensibilidade geral e gustativa no 1/3 posterior da língua 
• Hipoglosso - motricidade da língua 
Aula 3 - Sistema Motor: exame do trofismo, tônus e 
força muscular 
1. Correlações anatomofuncionais - Como se divide o sistema motor? 
• Componentes do sistema motor 
o Efetuadores : realizam a execução (músculos esqueléticos) 
o Ordenadores: responsáveis pelo comando (estruturas neurais) 
o Controladores: responsáveis pela correta execução (corretores) (cerebelo e 
gânglios da base) 
o Planejadores: responsáveis pela programação do moviemnto (localizadas 
no lobo frontal, área pré-motora, área motora suplementar na face medial 
do lobo frontal) 
• Como agem os efetuadores? 
o Os músculos esqueléticos são estruturados em conjuntos de fibrilas 
musculares, cada fibrila é subdividia em miofibrilas que possuem em seu 
redor uma estrutura chamada retículo sarcoplasmático. Esse retículo é uma 
estrutura capaz de armazenar Cálcio, sendo um armazém de Ca 2+ 
biológico. É por eles que começa a entrada de cálcio no múscuclo para a 
contração muscular. 
o As miofibrilas são compostas por miofilamentos de actina e miosina, além 
da proteína de Troponina. 
o Para a contração muscular, o potencial de ação parte do segundo neurônio 
motor que libera a acetil colina na unção neuromuscular, que age sobre um 
receptor nicotínico, gerando um potencial de ação. 
o Esse potencial de ação é transmitido às regiões de Túbulos T, estimulando a 
abertura de canais lentos de Ca 2+. Além da abertura desses canais, abrem 
também canais de Ca2+ nos retículos sarcoplasmáticos que são do tipo 
Rianodina, acarretando a entrada maciça de Ca 2+ na miofibrila. 
o Esse cálcio se liga à Actina, mudando a conformação desse filamento, 
acarretando a formação de pontes transversas entre a actina-miosina. Essas 
pontes provocam o encurtamento global da miofibrila, da fibrila e 
consequentemente, contrai o músculo em questão. 
• Quais são os ordenadores do sistema motor? 
o Os ordenadores são estruturas neurais que possuem uma certa estrutura 
hierárquica entre si. 
o Sistema medial (esse sistema acaba nos neurônios motores inferiores, 
localizados medialmente na medula, perto da linha média) 
▪ Esse sistema é composto inicialmente por: 
• Neurônios motores superiores (também chamado de Primeiro 
Neurônio Motor) 
• Área motora ocular (controla e comanda voluntariamente os 
movimentos dos olhos) - localizada no giro frontal superior. 
▪ Essas estruturas fazem sinapses com estruturas inferiores como: 
• Colículo superior do mesencéfalo (neurônios que vão comandar 
o movimento ocular - comandando os núcleos dos NCs 3, 4 e 6) 
• Neurônios motores inferiores ( segundo neurônio motor) 
mediais na medula 
▪ Existe certa organização somatotrópica, uma vez que as terminações 
nervosas das estruturas esse sistema inervam e comandam os: 
• Músculos axiais 
• Músculos apendiculares proximais (dos membros) 
▪ Sua função está principalmente relacionada à: 
• Postura antigravitacional (manter o indivíduo em pé) 
• Estabilização do olhar (estabiliza os músculos dos olhos, para 
que as imagens se projetem de forma harmônica na mácula de 
ambos os olhos). 
o Sistema lateral (filogeneticamente mais recente na evolução das espécies) 
▪ Esse sistema inicia-se em: 
• neurônios motores superiores (primeiro neurônio motor) 
• Núcleo rubro do mesencéfalo 
▪ Essas estruturas mandam o comando para: 
• Neurônios motores inferiores (segundo neurônio motor) 
laterais na medula. 
▪ As terminações nervosas desse sistema comandam: 
• Músculos apendiculares distais (dos membros) 
▪ Sua função, portanto, está relacionada com: 
• Movimentos finos (como o movimento de pinça) 
• Como a contração musuclar é regulada? 
o A contração muscular não pode ser exagerada, caso contrário haveriam 
muitas lesões. 
▪ Motoneurônio ALFA - inerva as fibras musuclares 
▪ Motoneurônio GAMA - inerva fusos musculares e órgãos de Golgi. 
o Essa regulação é necessária para que as fibras fiquem num ponto ótimo de 
contração. 
o Existem dois receptores musuculares que auxiliam nesse regulação 
▪ Fusos musculares (localizado dentro das fibras - regulam o 
comprimento musuclar na contração, regula a variação da contração. 
• Faz a regulação por meio de um arco reflexo, em que o fuso 
envia fibras aferentes à medula, que fazem sinapses com 
interneurônios que posteriormente se ligam ao motoneurônio 
ALFA (2 neurônio motor). 
• Esse motoneurônio ALFA comanda a contração das fibras 
musculares. 
• Existe ainda um motoneurônio GAMA que tem por função 
mandar impulsos constantemente para o fuso, controlando a 
atividade desse receptor regulatório. Regulando sua 
sensibilidade e mantendo-o ativo constantemente. Importante 
para a manutenção do tônus musuclar. 
▪ Órgãos de Golgi (localizados nos tendões) - regulam a tensão 
muscular durante a contração. São importantes para evitar que haja 
lesão tendínea. São importantes em movimentos que o a força de 
contração aumenta, mas o comprimento muscular permanece 
inalterado. 
• Esse órgão também realiza sua regulação por meio de um arco 
reflexo 
• O principal motoneurônio responsável por inervar esse receptor 
regulatório é o motoneurônio GAMA. 
o Unidade motora: composta pelas terminaçòes nervosas que inervam as 
fibras musculares; ou seja as terminaçòes nervosas do segundo neurônio 
motor e as fibras musculares inervadas por ele. Ou seja é composta por 1 
motoneurônio ALFA e as fibras musculares inervadas por esse neurônio. 
▪ A lesão em determinado ponto dela tem clínica característica. 
▪ Essa unidade motora tem comportamento diferente de acordo com o 
músculo 
• Em músculos com movimentos refinados a distribuição é de 1 
motoneurônio para 1 fibra muscular (razão de inervação). 
• Emmúsculos sem esse refinamento (como músculos axiais) a 
razão de inervação muda. 1 único motoneurônio inerva 
centenas de fibras ao mesmo tempo. 
o Arco reflexo (estrutura mais primitiva do sistema motor - servem para 
proteger o indivíduo) 
▪ Importante quando for analisar alterações do tônus muscular e 
alterações nos reflexos 
▪ Existe um receptor (ou fuso muscular ou órgão de Golgi) que envia 
fibras aferentes à medula espinal. Essas fibras fazem sinapses com 
interneur6onios e motoneurônios ALFA que enviam fibras eferentes 
de volta, através de raiz nervosa e nervo periférico até as fibras 
musculares 
▪ Esse arco pode ser interrompido por lesão em algum ponto dele. 
▪ Os arcos reflexos são as estruturas anatômicas e os atos reflexos são 
as funções exercidas por essas estruturas. 
▪ Esses atos são modulados por tratos supraseguimentares em 
humanos 
• Quais são as vias do sistema motor Medial? 
o Trato Corticoespinhal anterior: 
▪ Esse trato começa no giro pré-central, no primeiro neur6onio motor; 
suas fibras descem pela cápsula interna, vão descendo pelo tronco 
encefálico e 90% das fibras desse trato cruzam para o lado 
contralateral na altura da pirâmide bulbar. 10% das fibras 
permanecem sem cruzar e quando chegam na medula espinal, eles 
vão cruzando pela medula e vão fazendo sinapses com os neurônios 
motores contralaterais, mas mediais à medula, que inervam os 
músculos axiais e os músculos apendiculares proximais. 
▪ Por isso, o comando do movimento é SEMPRE cruzado 
o Existem dois outros tratos que fazem sinapse e comandam esses neurônios 
motores inferiores mediais. 
▪ Trato reticuloespinal pontino 
• Originado da formação reticular da ponte, eles descem e, de 
maneira ipsilateral, inerva os motoneurônios mediais 
• Influenciam não apenas auxiliam no controle de movimentos 
dos músuclos axiais, mas também modulam esses músuclos, 
facilitando o t6onus desses músculos 
• Muito importante para manter a a postura antigravitacional 
(permanecer em pé) 
• A preservação desse trato auxilia na reabilitação de pacientes 
que sofreram AVC que lesou o trato córticoespinal anterior e 
lateral. Pois graças à esse trato, a musculatura axial e proximal 
fica preservada. 
▪ Trato tetoespinhal 
• Origina-se no teto do mesencéfalo, próximo ao colículo 
superior. Esses neurônios mandam terminações que cruzam 
para o lado oposto, esse trato desse pelo tronco e vai parar na 
medula cervical, fazendo sinapse com neurônios da medula 
cervical. 
• Relacionado à movimentação cefálica em direção ao estímulo 
visual luminoso. 
• Sua função está relacionada à movimentação cefálica e ocular 
em direção ao estímulo visual luminoso recebido. 
• Quais são as vias do sistema motor Lateral? 
o Trato corticoespinhal lateral 
▪ Origina-se no giro pré-central, no lobo frontal. O neur6onio motor 
superior desce pelo trato córitco espinhal, passando pela cápsula 
interna e, abaixo do bulbo, ele forma o trato córticoespinhal lateral. 
▪ 90% das fibras que cruzam na pirâmide bulbar descem pelo funículo 
lateral da medula. Esse tracto faz sinapse com o neur6onio motor 
inferior no grupo lateral da medula, que comanda 
predominantemente alguns músuclos dos membros, músuclos cujos 
movimentos são refinados. 
▪ Essa inervação predomina em músculos distais 
• Em membro superior: músuclos extensores, supinadores e 
aqueles envolvidos com rotação lateral e abdução do ombro. 
• Em membro inferior: músculos da dorsiflexão dos pés, flexão 
dos joelhos e rotação medial do quadril 
▪ Suas fibras vem pouco do giro pré central. Vindo mais da área pré-
motora (influência na programação de atos complexos) e um pouco 
vindos da área sensitiva adjacente - todas no córtex motor primário) 
o Trato rubroespinhal 
▪ Origina-se no núcleo rubro do mesencéfalo (tem grande influência no 
cerebelo - para o ajuste do movimento) - comanda principalmente os 
musculos flexores dos membros superiores, mas foi sobrepujada pelo 
corticoespinhal lateral. 
▪ Esse trato cruza para o lado oposto, desce pela medula e faz sinapse 
com neur6onios motores inferiores laterais que comandam músuclos 
flexores dos membros superiores. 
o Esses comandos vem do córtex motor primário: 
▪ Localiza-se no giro pré-central, na área 4 de Brodman. Os primeiros 
Neur6onios motores estão localizados ai. 
▪ Homúnculo de Penfield - representação cortical dos vários grupos 
musculares do corpo e de onde parte os estímulos no córtex que 
movimentam esses grupos. 
• Perto da fissura lateral do cérebro tem-se a face; 
• Na convexidade cerebral está localizado a área para a mão 
(maior conjunto de músculos com movimento fino) - polegar 
com representação extensa. 
• Face superior representação do membro inferior e musculatura 
pélvica. 
• Como o tônus muscular é regulado? 
o Tônus: grau de tensão que as fibras muscuclares estão. Os nossos músuclos 
nunca ficam inteiramente flácidos, nem quando estão em repouso. Isso é 
importante para que eles tenham o posicionamento adequado na hora de 
contrair. 
▪ Esse t6onus começa pelo arco reflexo. Esse arco manda impulsos 
nervosos constantes através do neurônio motor inferior GAMA, 
mantendo uma atividade constante dos receptores musculares, 
mantendo essa tensão. Mas ele precisa ser regulado, podendo ser 
aumentado ou diminuído quando necessário. 
o Tratos responsáveis pela regulação do tônus 
▪ Os neur6onios motores GAMA são os resposnsáveis por manter essas 
vias de regulação ativas, mas eles são modulados pelos seguintes 
tratos: 
▪ Trato vestibulo espinhal 
• Origina-se nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, que 
recebem informações do labirinto através do NC 8, recebendo 
informações sobre a posição do segmento cefálico e de seus 
movimentos. Esse núcleo envia essas informações, através do 
trato vestíbuloespinhal, fazendo sinapse tanto ipsi quanto 
contralateral, com neurônios motores GAMA. 
• Tem função de modulação involuntária do tônus, regulando de 
forma inconsciente e, dessa forma, facilitando o tônus dos 
extensores. 
• Graças à esse trato, quando movimentamos a cabeça, nós não 
caímos, pois controla do t6onus dos músculos axiais 
▪ Tratos retículoespinhais 
• O pontino, além de fazer sinapse com o neurônio motor ALFA, 
comandando músuclos axiais e proximais. Ele também faz 
sinapse com o motoneurônio GAMA 
• Pontino - Sua função é facilitar o tônus dos músculos extensores 
de forma voluntária 
• Bulbar - sua função é inibir o t6onus de músuclos 
antigravitacionais (importância durante o sono, na fase de sono 
REM, impedindo que se tenha movimentações durante o sono, 
ou sonho) 
▪ Trato rubroespinhal - sua função é facilitar o t6onus dos flexores dos 
membros superiores. 
2. Avaliação Semiológica do Sistema Motor - quais os exames do sistema Motor? 
• Trofismo musuclar 
o Definição: volume hipot6onico do músculo. Esse volume hipot6onico 
depende da nutrição desse músculo, mediada por fatores de crescimento, 
liberados pelos neurônios motores inferiores (como o fator de crescimento 
semelhante à insulina). 
o Semiotécnica do trofismo muscular 
▪ Inspeção - observar em termos de tamanho 
• Comparar partes simétricas dos 2 hemicorpos (esquerda e 
direita) 
• Músculos da face (principalmente o masséter e o temporal) 
• MMSS (braço, antebraço e mão) e MMII (coxa, perna e pés) 
• Pesquisar por depressões ou achatamentos. 
▪ Mensuração - quantificar as diferenças observadas na inspeção. 
• Utilizar uma fita métrica 
• Medir em pontos fixos, comparando dos dois lados do corpo 
• Braços 
• Antebraços 
• Coxas 
• Pernas. 
• Tônus muscular 
o O paciente tem que estar relaxado; não pode estar com contração muscular 
voluntária (conversar com o paciente durante o exame) 
o Utilizar inicialmente a mobilização passiva dos membros (para ver se existe 
resistência diminuída ou aumentada por parte do paciente com relação à 
esses movimentos) 
▪ Em MMSS fazer os seguintes movimentos passivos 
• Flexão e extensão dos punhos 
• Flexão e extensão dos cotovelos 
• Pronaçãoe supinação dos antebraços 
▪ Em MMII fazer os seguintes movimentos passivos 
• Flexão e extensão da perna 
• Flexão plantar e dorsiflexão dos pés. 
o Manobras adicionais (para quando se tem dúvida se realmente existe 
alteração de tônus, ou em pacientes que não colaboram) 
▪ Mem MMSS, realizar: 
• Teste do tônus de Babinski 
• Paciente sentado no leito; o examinador abduz ambos os 
braços do paciente na altura dos ombros, e ao mesmo 
tempo, fazer uma flexão do antebraço sobre o cotovelo. 
• Normalmente o antebraço não encosta no braço, sempre 
tem uma distância. 
• Quando se tem hipotonia o antebraço encosta 
integralmente no braço 
• Na hipertonia essa resistência aumenta. Ângulo obtuso em 
relação ao cotovelo. 
• Teste de queda do braço 
• Paciente com alteração de consciência 
• Levantar os braços do paciente na altura dos ombros e 
depois soltar. 
▪ Em MMII, realizar: 
• Teste de queda da perna 
• Paciente com alteração de consciência 
• Teste do pêndulo de Wartenberg 
• A pessoa sentada no leito, co as pernas suspensas, você as 
estende totalmente e solta em seguida. 
• Normalmente a perna vai fazendo um balanço, depois de 6 
a 7 balanços ela para e cai. Hipertonia mais e hipotnia 
menos 
• Força musuclar 
o Utilizar manobras deficitárias (tem por função avaliar de forma global a força) 
▪ Podem identificar sinais que indicam lesão em primeiro neur6onio 
motor. 
▪ Manobras em MMSS: 
• Manobras dos braços estendidos: braços estendidos em 
supinação à 90 graus do tronco. 
• Mão para cima pois em déficit sutil de primeiro neur6onio 
motor podem ter grupos específicos afetados, entre eles o 
supinador. Causando um sinal de pronação 
• Paciente tem que ficar pelo menos 30 segundos desse 
jeito. Pedir para ele fechar os olhos (pode ter 
propriosepção alterada) 
▪ Manobras em MMII 1:08:32 
• Manobra de Mingazzini 
• Paciente deitado, com os memobros inferiores elevados, 
com os joelhos fletidos à 90 graus (é importante colocar 
um lençol entre as pernas para cobrir as partes íntimas; 
nesses casos, o examinador deve ficar na cabeceira). 
• O paciete precisa manter os membros assim por 30 seg 
pelo menos. Não pode juntar nem os joelhos nem os pés. 
• Manobra de Barré 
• Paciente fica em decúbito ventral e as pernas ficam 
inclinadas à 45 graus do leito. 
• Manter a posição por m=pelo menos 30 seg 
o Em seguida seguir para avaliação segmentar da força muscular 
▪ O déficit de força pode acontecer em alguns grupos específicos de 
músculos, que podem não ser identificados nas manobras deficitárias. 
▪ Semiotécnica: o examinador se opõe ao movimento que se quer testar 
do paciente (movimento ativo do paciente contra a resistência). 
▪ Nessa etapa se consegue graduar a força muscular do músculo, ou 
grupo de músculos testados: 
• 0 - ausência de contração 
• 1 - tremor ou esboço de contração muscular. Sem movimento 
ativo da articulação. 
• 2 - movimento ativo com eliminação da gravidade. Com 
gravidade ele não consegue fazer. 
• 3 - movimento ativo contra a gravidade e sem resistência ao 
examinador, não vence o examinador. 
• 4- movimento ativo contra a gravidade e, pelo menos, leve 
resistência ao examinador. 
• 5 - força normal. 
▪ Em zero (usar sufixo plegia); de 1 a 4 (usar o sufixo paresia). 
o Quais são os músculos testados? 
▪ Em MMSS 
• Oposição do polegar 
• Flexão dos dedos 
• Flexão e extensão do punho 
• Flexão e extensão do antebraço 
• Abdução do braço à 60 graus 
• Abdução do braço à 90 graus 
• Adução do braço 
▪ Em MMII 
• Dorsiflexão do pé 
• Flexão plantar 
• Inversão e eversão do pé 
• Flexão e extensão da perna 
• Flexão e extensão da coxa 
• Abdução e adução da coxa 
• Coordenação 
• Avaliação de movimentos anormais 
3. Achados anormais 
• Trofismo muscular 
o Atrofia - diminuição do volume muscular. Causas: 
▪ Neurológica: 
• lesão no segundo neurônio motor, raízes motoras ou nos 
músculos. 
• Sempre vem associados à déficit de força e alteração de tônus 
(geralmente a proporção de atrofia apresentada é a mesma 
proporção de déficit de força apresentado pelo músculo - quando 
a lesão é em neurônios) 
▪ Não neurológica: 
• Por imobilização prolongada, doençá articular ou desnutrição 
o Hipertrofia - quando o contorno muscular está aumentado. Causas: 
▪ Fisiológica (em atletas) 
▪ Doenças genéticas que causa distrofias miotônicas (miotonia= 
dificuldade de relaxamento do músculo) - por alteraçào de canal iônico. 
o Pseudo-hipertrofia: auemnto do crescimento do músuclo mas não por 
crescimento de fibras, e sim por deposiçào aumentada de gorduras (distrofia 
de Duchenne - alteração proteica, destruição de fibras e aumento de 
deposição lipídica; cursa com déficit de força muscular). 
• Tônus muscular 
o Hipotonia - diminuição do tônus. Causas: 
▪ Topografia lesional: 
• Segundo neurônio motor 
• Raiz nervosa sensitiva (aquela que entra pela medula) 
• Cerebelo 
• Primeiro neur6onio motor (fase aguda); 1 a 4 semanas depois há 
hipertonia. 
o Hipertonia - aumento do tônus. Tipos 
▪ Espástica (ou elástica): 
• Diagnóstico: primeiro neur6onio motor (fase subaguda) 
• Não uniforme em toda a amplitude do movimento (maior no 
início do movimento) 
• Sensível a velocidade (se faz mais rápido o membro pode parar 
até) 
• Grau de hipertonia não é o mesmo em todos os músculos 
• Sinal do canivete (resistência inicial e depois ela sede) 
• Em MMSS predomina em musculatura extensora em MMII 
predomina em musculatura flexora. 
▪ Plástica: 
• Diagnóstico: síndrome parkinsoniana. 
• Uniforme em toda a amplitude do movimento 
• Independe da velocidade 
• Grau de hipertonia é o mesmo em todos os músculos 
• Sinal da roda denteada (resistência mantida, pequenas 
interrupções ao longo do movimento). 
• Força Musuclar 
o Em síndrome de primeiro neurônio motor (ou síndrome piramidal) 
▪ Na manobra do braço estendido podemos ver desvio pronador e queda 
do membro superior contralateral à lesão (sinal de Barré) 
▪ Na manobra de mingazzini, o membro afetado apresenta uma queda e 
abdução do membro afetado. 
o O padrão de déficit motor pode dar dicas da síndrome neurológica 
apresentada 
▪ Primeiro neuronio motor - déficit motor global (quando afeta todo o 
membro)com predomínio nos músculos de maior inervação 
corticoespinhal, preserva músculos axiais e proximais (pois sua 
inervação é mais do sistema medial). Mais afetados: extensores, 
supinadores e que fazem rotação lateral do ombro em membros 
superiores. Nos membros inferiores os que fazem dorsiflexão do pé; 
flexão do joelho e rotação medial do quadril. 
▪ Segundo neurônio motor (localizado na medula) - déficit motor global 
ou segmentar, sem predomínio em algum músculo 
▪ Radicular (raiz nervosa) - déficit motor segmentar, no miótomo afetado 
▪ Neuropatia periférica - déficit motor segmentar, com predomínio distal 
▪ Miopatia - déficit motor segmentar ou global de predomínio proximal. 
o Quais os padrões de déficit motor na síndrome do primeiro neurônio motor? 
▪ Hemiparesia/ hemiplegia (déficit de força muscular que afeta os MMSS 
e MMII do lado de um lado do corpo) contralateral à lesão 
▪ Classificação dessa hemiparesia 
• Observar tanto a face como os membros 
• Envolvimento facial 
• Hemiparesia Completa (paresia facial de origem central) - 
quando envolve a face 
• A lesão costuma ficar acima do núcleo do facial que 
fica na ponte - clinicamente pareseia apenas da 
metaded inferior da face 
• Clinicamente não é igual a paresia por lesão do 
sétimo nervo, pois a musculatura da face tem um 
controle bilateral; a influencia de sua contração, vem 
portanto de seu hemisfério direito e esquerdo. 
• Na lesão do sétimo nervo a paralisia é 
completa, envolvendo andar superior e inferior 
da musculatura da face. 
• Hemiparesia Incompleta - face permanece normal 
• A lesão costuma ser abaixo da ponte. 
• Grau de déficit de força 
• Hemiparesia Proporcionada = leões subcorticais 
• Hemiparesia Desproporcionada = lesões corticais 
• Essa diferença se dá pois os feixes descemjuntos, 
concentrados, pela capsula interna, na região subcortical, 
somente depois virando se dispersando, o que poderia 
explicar essa mudança desproporcional de lesões em 
regiões corticias. 
o Quais os padrões de déficit motor na síndrome do primeiro neurônio motor? 
▪ Paraparesia/ paraplegia (déficit motor nos membros inferiores) 
• A lesão pode ser em: 
• Medula toracolombar 
• Regiões mediais dos lobos frontais 
▪ Tetraparesia/ tetraplegia (déficit motor presente nos 4 membros) 
• A lesão pode ser: 
• na medula cervical acima de C5. 
 
 
 
 
Aula 4 - Exame da Sensibilidade 
segunda-feira, 28 de setembro de 2020 
08:08 
 
1. Exame de Sensibilidade 
• Explicar o procedimento 
• Avaliar com o paciente com os olhos fechados 
• Avaliar no sentido: De distal para proximal 
• Comparar lados direito e esquerdo 
• Estímulo simultâneo nos lados esquerdo e direito (avalia extinção) 
• Procurar anormalidade 
o Tentar demarcar área normal. 
• Testar a sensibilidade de formas separadas: superficial e profunda pois elas são 
propagas por vias diferentes (permite topografar a lesão) 
2. Sensibilidade superficial 
• Tato - algodão, ou as mãos 
o Sensibilidade tátil 
• Dor - alfinete 
o Sensibilidade dolorosa 
• Temperatura - tubos com águas com diferentes temperaturas 
o Sensibilidade térmica 
• Posição segmentar - movimento 
3. Sensibilidade profunda 
• Sensibilidade vibratória = palestesia (hipopalestesia, apalestesia, dispalestesia) 
o Testar a vibração com diapasão de 256 hz. Colocar perpendicular à pele 
• Sensibilidade cinético-postural = 
o Segurar a base do dedo e movimentar a parte distal. Movimentar 
rapidamente e perguntar se o dedo está para cima ou para baixo. 
4. Associação topográfica 
• Sensibilidade superficial: o estímulo viaja da pele até o corno posterior da medula; 
cruza para o lado contralateral (no mesmo segmento medular em que entrou, que 
é o segmento medular correspondente ao local onde ocorreu o estímulo); sobe no 
cordão lateral; indo para o bulbo e depois no tálamo; depois indo para o córtex 
sensitivo 
o O impulso cruza no seguimento onde o nervo entra na medula 
• Sensibilidade profunda: entra no corno posterior da medula. Sobe pelo cordão 
posterior da medula, sem cruzar para o outro lado na medula. Na transição 
bulbopontina cruza para o lado contralateral indo para o córtex sensitivo, após 
passar pelo tálamo. 
o O impulso cruza apenas nas regiões mais altas do sistema nervoso (na 
transição bulbo pontina). 
• Dermátomo: regiões da pele que são inervadas pelo mesmo conjunto de nervos. 
o As raízes sacras inervam as regiões perineais 
5. Motricidade - coordenação 
• Marcha - motricidade dinâmica 
o Pedir ao paciente caminhar naturalmente, fazendo meia-volta e retornando 
o Caminhar com passos largos; 
o Caminhar na ponta dos pés (também avalia a força muscular em MMII) 
o Caminhar nos calcanhares 
o Caminhar sobre a linha no solo (marcha tandem) 
• Exemplos de marcha anormal 
o Marcha espástica: cruza os membros 
o Marcha em tesoura (o pé dele fica o tempo todo caído) 
o Marcha em pequenos passos (típico na doença de Parkinson) 
• Equilíbrio 
o Paciente com olhos abertos fica em pé, natural. Observar oscilação do tronco 
ou queda 
o Prova sensibilizada (colocar um pé na frente do outro). 
o Nesta posição, fechar os olhos. Observar diferença entre olhos abertos 
(disfunção cerebelar) e fechados (disfunção da propriocepçào) 
o Sinal de Romberg (alteração da propriocepção ou labirínitca) - pois a visão é 
retirada da equação. 
o Quando o paciente tem lesão em 2 das 3 funções responsáveis pelo 
equilíbrio, ele vai começar a apresentar problemas (visão, sensibilidade, 
aparelho auditivo - cerebelo). 
• Coordenação motora 
o Podemos observar a coordenação axial e a coordenação apendicular 
o Taxia cinética com os olhos abertos e olhos fechados (testar integridade do 
controle proprioceptivo); - relacionado à acometimento do cerebelo. 
o Prova index-nariz: possível alteração nos membros superiores 
o Prova calcanhar-joelho: possível alteração nos membros inferiores 
o Diadococinesia 
▪ Movimentos alternados, repetitivos contínuos 
▪ Com as duas mãos sobre a coxa, fazendo pronação e supinação. Em 
lesões, o paciente começa a ter tremores e a errar o movimento 
(alterado - disdiadococinesia) 
o Prova do Rechaço - consistem em pedir o paciente ficar com o braço 
flexionado e o examinador faz um movimento contrário. Em provas com 
lesão, o braço volta involuntariamente para a região anterior, na ua flexão. 
o Correlações anatômicas da coordenação motora 
▪ Síndrome do arquicerebelo 
• Seu sintoma é caracterizado por perda de equilíbrio. O paciente 
não consegue ficar em pé, entretanto deitado consegue 
coordenar os movimentos de forma praticamente normal. 
• O arquicerebelo é responsável pela coordenação dos músculos 
axiais, principalmente. 
▪ Síndrome do paleocerebelo 
• O paciente perde o equilíbrio, pois a região mais afetada é a 
coordenaçào dos músculos do tronco, músculos axiais. 
• Anda com base alargada; ataxia axial. 
▪ Sindrome do neocerebelo 
• Essa síndrome tem como sintoma fundamental a incordenação 
motora (ataxia), que pode ser testada por vários sinais, alguns 
descrevemos como: dismetria, decomposição, disdiadococinesia, 
rechaço, tremor, nistagmo 
• Geralmente acomete mais os membro 
6. Reflexos 
• Técnica: usar martelo 
• Percussão do tendão do músculo parcialmente estendido 
• Região examinada descoberta 
• Palpação do músculo para melhor percepção da contração 
• Avaliar: Amplitude, latência, aumento da área reflexógena 
• Comparar lados direito e esquerdo. 
• Alterações dos neuronios motores 
• Os neurônios motores superiores tentem a controlar a hiperativação dos neurônios 
motores inferiores (normalmente). 
o Lesão no neuronio motor Superior: reflexo exaltados 
o lesão no neuronio motor Inferior: reflexo diminuídos ou abolidos). 
• Reflexos profundos = reflexos de estiramento muscular 
• Reflexos diminuídos na síndrome deo neurônio inferior, reflexos aumentados na 
síndrome do neurônio superior. 
• Todos os componentes do arc reflexo devem estar intactos 
o Nervo sensitivo (aferencia) 
o Sinapse na medula espinhal 
o Nervo motor (eferência) 
o Junção neuromuscular 
o As fibras musculares 
• Reflexos anormais auxiliam a localizar uma lesão neurológica. 
• Gradação dos reflexos (sempre comparar um lado com o outro) 
o 0: arreflexia 
o 1+: hipoativo 
o 2: normoativo 
o 3: vivo (maior amplitude e baixa latência) - pode ser normal se ele for 
simétrico 
o 4: exaltado (aumento da área reflexógena) - presença de clonus (movimentos 
repetitivos, a partir de um único estímulo inicial) 
o A presençá de clonus indicam hiperreflexia 
• Reflexos importantes 
o Membros superiores 
▪ Reflexo bicipital (inervação - C5, C6/ nervo músculocutâneo, flexão do 
cotovelo) - paciente na posição passiva - espera-se a flexão automática 
do braço 
▪ Reflexo tricipital (C6, C7, C8/ nervo radial, extensão do cotovelo). 
▪ Reflexo braquioradial (C5,C6 / nervo radial; semipronação/ semiflexão 
antebraço) 
▪ Reflexo flexor dos dedos (C6, T1 / nervos mediano, ulnar - flexão dos 
dedos). 
o Membro inferiores 
▪ Reflexo patelar ou quadricipital (L2, L3, L4 / nervo femoral - extensão 
do joelho) 
▪ Reflexo adutores da coxa (L2, L3, L4/ nervo obturatório - adução da 
coxa ipsi laterla ou bilateral 
▪ Reflexo sural/ aquileu (S1, S2 / nervo tibial - flexão plantar) 
▪ Clônus plantar 
o Reflexos axiais da face 
▪ Orbicular dos olhos (glabelar: nervo facial - oclusão palpebral) 
▪ Orbicular da boca (nervo facial: projeção anterior dos lábios 
▪ Masseter (nervo trigêmio: elevação da mandíbula) 
o Reflexos abdominais profundos 
▪ T6-T12/ nervos intercostais superiores. Contração ipsilateral dos 
m'suculos abdominais (desvio cicatriz umbilical para o lado do 
estímulo) 
▪ Manobra de facilitação (de Jendrassik). Indivíduo volta sua atenção 
para a contração das mãos. 
o Reflexos superficiais 
▪ Estão alterados quando otrato córticoespinal está alterado 
▪ Reflexos abdominais superficiais (T7-T12/ nervos intercostais - 
contração dos músculos abdominais ispilateria 
▪ Reflexo cremastérico 
▪ Reflexo cutâneo plantar (sinal de Babinsk) - investiga neurônio motor 
superior 
• L5, S1, S2 - lesão nos dedos 
• Demonstra alteração no trato córtico espinal 
▪ Sinal de Tromner e Hoffman 
• Babinsk para membros superiores. 
• Padrões de anormalidades dos reflexos produndos 
o Junção mioneural - reflexo normal ou diminuído 
o Musuclo - reflexo geralmente diminuido 
o Nervo periférico - reflexo diminuido/ ausente 
o Trato cortico espinal - reflexo hiperaivo 
o Sistema extra-piramidal - reflexo normal 
o Cerebelo - reflexo diminuido/ pendular 
o Psicogênico - reflexo normal ou aumentado. 
7. Síndromes neurológicas no sistema nervoso central (SNC) 
 Piramidal Cerebelar Parkinsoniana 
Força paresia normal Normal 
Tônus Espástico hipotônico Hipertônico 
Trofismo Normal Normal Normal 
ROT Aumentada Pendular Normal 
Marcha Ceifante Ebriosa festinante 
 
 
 
 
Aula 5 - Distúrbios do movimento 
quarta-feira, 30 de setembro de 2020 
08:02 
1. Visão Geral 
• Córtex associativo - local de geração do impulso para a ação, desenho e 
planejamento do movimento 
• Núcleos da base e o tálamo - provêm os programas motores "brutos" 
• Córtex motor, tronco e medula espinhal - interagem para manter a postura e a 
execução do movimento 
• Cerebelo - mantém equilíbrio e coordenação fina do movimento 
2. Correlações anatomofuncionais 
• Existe uma integração de todas essas estruturas para que haja um movimento 
• O córtex associativo vai gerar o planejamento motor e vais e comunicar com os 
núcleos da base, esses núcleos vão se comunicar entre si, para depois enviar uma 
resposta ao córtex efetor (córtex motor primário). 
• Esse córtex efetor vai receber uma regulação dos núcleos da base: 
o O núcleo caudado e o putamem vão se comunicar com a substância nigra e a 
pars compacta e vão exercer um tônus inibitório no globo pálido e substância 
negra pars reticulata. Esses últimos também tem um tônus inibitório inicial 
no tálamo. 
o O tálamo, por sua vez é sempre excitatório, ele quer estimular o córtex a 
realizar o movimento (o tálamo é pró-movimento), exercendo um tônus 
positivo no córtex motor. 
o Essa cadeia funciona por meio de duas vias 
▪ Via direta (ela é pró-movimento): 
• Composta por todas as estruturas, com os mesmos tônus iniciais. 
Mas o neurotransmissor dopamina vai ter uma ação diferenciada 
em cada uma delas. 
• Nessa via, a dopamina, inicialmente no Estriatum (formada pelo 
núcleo caudado e o putamen) vai ter um tônus excitatório nessa 
região. Esse estriatum é então estimulado à inibir o globo pálido 
interno e substância nigra pars reticulata (via de output dos 
núcleos da base) 
• Inibindo o globo pálido interno e a substância nigra pars 
reticulata, esses vão deixar de inibir o tálamo, pois estão sendo 
inibidos pelo estriatum primeiramente. 
• Com isso o tálamo fica liberado para realizar o estímulo 
excitatório sobre o córtex motor primário. 
▪ Via indireta (responsável por segurar o movimento) 
• Nessse caso, o estriatum vai ter um tônus inibitório no globo 
pálido externo, esse globo pálido vai deixar de inibir o 
núcleosubtalâmico. 
• Esse núcleo, por sua vez, vai conseguir exercer seu tônus 
excitatório que é ativar o globo pálido interno e a pars reticulata 
• Uma vez que essas etruturas estão ativadas, elas conseguem 
exercer seu tônus inicial de inibição do tálamo; com isso, o 
tálamo não manda o estímulo para o córtex motor primário. 
o Aumento da dopamina gera hipermovimentação, pois o tálamo estará 
liberado para mandar o estímulo para o córtex motor primário. 
o Ausência de dopamina temos um movimento muito reduzido, por inibição do 
tálamo e da via direta. 
o Quando a via está degenerada, nós perdemos a capacidade de inibir o globo 
pálido e ele, por sua vez, consegue inibir mais o tálamo, diminuindo os 
movimentos (como ocorre no Parkinson) 
3. Classificação dos transtornos do movimento 
• Piramidais (primeiro neurônio motor) 
o Sinais como: espasticidade, hiperreflexo, sinal de Babinski 
• Desordens cerebelares 
• Desordens dos núcleos da base 
o Geram transtornos hipocinéticos 
▪ Acinésia 
▪ rigidez 
o Geram transtornos hipercinéticos 
▪ Tremor, distonia, mioclonia, coréia, atetose, tics e esteriotipias. 
o Geram transtornos miscelânicos (motores e sensitivos) 
▪ Compulsões, maneirismos, acatisia (agonia intensa) 
4. Importância clínica 
• Mais de mil doenças com estas manifestações 
• Risco e tremor tipo essencial: 10% 
• Síndrome de pernas inquietas: 10% da população 
• 3,3% da população acima dos 60 anos com Parkinson 
• Tourrete: 4% da população 
• Risco de ataxias: 1-4% 
• Algumas doenças curáveis, quase todas com tratamento sintomático 
• Muitas opções de tratamento 
o Quimiodesnervação (toxina botulínica) 
o Neuromodulação (deep brain stimulation) 
• Tratamento melhora a qualidade de vida 
• Frequente diagnóstico errôneo ou perdido 
5. Rigidez 
• Tônus muscular aumentado no movimento passivo, estando presente de forma 
igual em todas as direções do movimento 
• Aumento na resistência ao movimento passivo lento, aumentado pela 
movimentação do lado oposto (co-aticvação) 
• Termos muito utilizados 
o Cano de chumbo, roda denteada 
o Diferencia-se da rigidez espástica, em canivete. 
6. Bradicinesia/ acinesia 
• Lentidão, fatigabilidade, interrupções durante o movimento em curso 
• Interfere muito com atividades do dia a dia (uma das características mais 
incapacitantes) 
• Semiologicamente, devemos olhar Movimentos rápidos e repetidos 
o Finger tapping, abri e fechar as mãos (totalmente), pronação e supinação dos 
punhos, bater dos pés e dos calcanhares, elevar e abaixar ombros, balanceio 
dos braços (de maneira assimétrica) - Parkinson se instala de maneira 
assimétrica. 
• Avaliar 
o Velocidade, amplitude, ritmo 
o Movimentos lentos, movimentos de amplitude muito pequena, porém 
rápidos, fatiga dos movimentos (com interrupções). 
• Características da bradicinesia 
o Face em máscara (hipomimia - poker face) - sem expressão facial 
o Diminuição da frequência de piscamentos espontâneos 
o Hipofonia - fala mais baixa 
o Aprosodia - sem ritmicidade na fala; fala mais monótona 
o Sialorréia (por redução da deglutição automática) menor deglutição da saliva. 
o Diminuição de movimentos espontâneos 
o Letra mudada; alterações na escrita 
• Características nos membros 
o Lentidão em elevar e relaxar os ombros e braços 
o Perda dos movimentos espontâneos de gesticulação 
o Micrografia 
o Decremento da amplitude dos movimentos de bater dos pés 
7. Distúrbios posturais 
• Postura fletida 
o Quando extrema - camptocormia (pedir para o paciente deitar - alteração de 
percepção do ambiente), sindrome de pisa 
• Instabilidade postural - retropulsão, propulsão, propulsão (anda mais pra frente, 
comum no Parkinson), quedas (em bloco) - PULL TEST 
• Desordens de marcha 
o Passo menos amplo 
o Freezing (congelamento da marcha) - virada, hesitação de início, em 
ambientes com obstáculos, papel de pistas visuais. - distúrbios sensoriais com 
relação à percepção do ambiente. 
▪ Causa: não consegue fazer esse planejamento. Não consegue processar 
os inputs sensitivos e não consegue planejar a movimentação. 
▪ Complicação da doença de Parkinson. Acinesia. 
8. Síndrome parkinsoniana - movimentos hipocinéticos - falta de dopamina associada à 
alteração talâmica (que gera o tremor) 
• Quatro sinais cardinais 
o Presença de bradicinesia e pelo menos mais um dos 3 sinais 
▪ Rigidez 
▪ Bradicinesia 
▪ Intabilidade postural 
• Pull test - normal - até dois passos. 
▪ Tremor de repouso 
o Camptocormia 
o Sindrome de Pisa 
o Fácies em máscara 
o Sialorreia 
o Marcha em pequenos passos 
• O parkinson pode ser secundário à medicamentos 
9. Distúrbios hipercinéticos - transbordamento de movimento 
• Tremor 
o Movimentos rítmicos sinusoidal (oscilação),