Anemias Hemolíticas e Falciforme - GBS

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1 Hemato - GBS 
 
Anemia hemolítica são aquelas que decorrem da 
diminuição da vida média das hemácias circulantes, 
por hemólise em hemácias < 100 dias de vida. 
→ Fisiologicamente ocorre o envelhecimento das 
hemácias: 
 ↓ quantidade e atividade de enzimas 
glicolíticas. 
 ↓ da produção de ATP. 
 Perda de lipídeos da membrana celular. 
 Aumento do volume intracelular (tendência a 
forma de esfera). 
 Oxidação da hemoglobina: adesão à parede 
celular. 
↘ Como resultado desses processos a hemácia 
velha torna-se uma célula deformada e pouco 
maleável. Possibilitando sua fagocitose pelos 
macrófagos do baço. 
 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Palidez cutâneo-mucosa. 
 Icterícia leve e flutuante. 
 Esplenomegalia. 
 Urina escura (excesso de urobilinogênio). 
 Cálculos vesiculares de pigmento de degradação 
de hemácias. 
 Úlceras em tornozelos. 
 
→ LABORATÓRIO DA ANEMIA HEMOLÍTICA: 
 
 Anemia por hemólise pode ser macrocítica. Mas, 
normalmente é normo/normo (exceto 
talassemia que é micro/hipo). 
 Reticulocitose: indica resposta da medula óssea. 
 Índice de produção dos reticulócitos: calculada 
por: 
o (Hematócrito ÷ 45) x %Reticulócitos 
o < 2: resposta medular inadequada. 
o > 2: resposta medular adequada. 
(Nas anemias hemolíticas, espera-se índice > 2). 
 
 HEMÓLISE: 
o ↑ BI não conjugada (indireta). 
o ↑ urobilinogênio urinário. 
o Haptoglobinas ausentes (são proteínas 
do plasma que se ligam a hemoglobina 
livre e são removidas da circulação pelo 
sistema reticuloendoteial. Com 
hemólise, ↑hemoglobina livre, 
portanto, ↓haptoglobina. 
 
 ↑ PRODUÇÃO ERITROIDE: 
o Indicada pela reticulocitose e pela 
hiperplasia eritroide da medula óssea. 
o Podem ser visualizados eritroblastos em 
sangue periférico. 
o Mielograma: relação série 
mieloide/eritroide diminui ou inverte. 
 
 SINAIS DE DANO À HEMÁCIAS: 
o Morfologia alterada de hemácias 
(microesferócitos, eliptócitos, 
fragmentos de hemácias, esquizócitos). 
o Fragilidade osmótica. 
o ↑ lactato. 
o ↑ DHL. 
 
 
 
 
 
 
 
→ OBS: Quando estivermos diante de 
↑DHL com ↓haptoglobina é provável que 
seja um quadro de anemia hemolítica. Tem 
90% especificidade para hemólise. 
 
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→ CAUSAS DE HEMÓLISE: 
 DEFEITOS INTRÍNSECOS: 
o Hemoglobina (anemia falciforme). 
o Membrana celular (esferocitose 
hereditária). 
o Alterações de “maquinário” metabólico 
(deficiência de G6PD). 
 DEFEITOS EXTRÍNSECOS: 
o Anticorpo dirigido contra antígenos de 
membrana. 
o Sequestro e destruição das hemácias 
pelo baço (hiperesplenismo). 
o Trauma mecânico (válvulas cardíacas ou 
anemia microangiopática). 
o Patógenos (infecção – malária). 
o Venenos (cobras), calor, toxinas. 
 
→ HEMÓLISE INTRAVASCULAR: 
 Hemoglobina liberada satura haptoglobina 
(↓haptoglobina). 
 Excesso de hemoglobina é filtrado pelos 
glomérulos e reabsorvidos nos túbulos até que 
esse processo seja saturado quando ocorrerá 
excreção de hemoglobina livre na urina. 
 ACHADOS: 
o Hemossiderinúria – coloração azul da 
prussia; 
o Hemoglobinemia; 
o Hemoglobinúria. 
 ETIOLOGIAS: deficiência de G6PD, ativação do 
complemento, autoimunidade grave, 
hemoglobinútia paroxística noturna (IgG – 1% 
das anemias autoimunes). 
 
→ HEMÓLISE EXTRAVASCULAR: 
 Hemólise que ocorre no sistema 
recituloendotelial e não nos vasos propriamente 
ditos. Ocorre principalmente, no baço. 
 Esplenomegalia (cordões esplênicos faz com 
que as hemácias se deformem, quando velhas 
ou com algum defeito essa deformidade não 
ocorre, sendo a célula sinalizada para 
destruição). 
 Resulta em digestão de Hb o que leva a formação 
de Bilirrubina Indireta. 
 Anemia falciforme. 
 Esferocitose. 
 
 
 Grupo de anemias hemolíticas caracterizadas pela 
forma esférica das hemácias. Defeito da membrana 
(defeito intrínseco). 
 Deficiência de proteínas do citoesqueleto que levam 
à diminuição da deformabilidade e predispõe ao 
aprisionamento esplênico. 
 Classificação clínica: Traço. Leve. Moderada. Grave. 
 Quadro Clínico: Esferocitose, anemia, icterícia 
(↑BIndireta), esplenomegalia, cálculos biliares. 
 
 Anemia mediada por autoanticorpos contra 
antígenos da superfície dos eritrócitos. 
 Hemólise por ação dos anticorpos e/ou do 
complemento 
 Início abrupto (anemia rápida). 
 Mulheres, > 40 anos. 
 Esferocitose no esfregaço. 
 Reticulocitose, ↓haptoglobina, ↑BI, ↑DHL. 
 Teste Coombs Direto + (Direto: pesquisa de AC 
ligados a eritrócitos, Indireto: AC no soro). 
 Natureza dos autoanticorpos: 
o AC Classe IgG: reagem contra as hemácias na 
temperatura corporal (anticorpos quentes) – 
80%. 
o AC Classe IgM: reagem contra as hemácias em 
temperaturas abaixo da média corporal 
(anticorpos frios) – 20%. 
 Primária ou idiopática em 60% dos casos. 
 Secundária (induzida por drogas, neoplasias 
linfoproliferativas, carcinomas, meiolodisplasias, 
colagenoses, hepatite). 
 QUADRO CLÍNICO: 
o AHAI QUENTE (IgG): sinais e sintomas 
secundários à anemia (palidez, fadiga, 
palpitações) e esplenomegalia. 
 
o AHAI FRIOS (IgM): sintomas causados pela 
aglutinação das hemácias nas extremidades 
(aparência cianótica em nariz, dedos, orelhas) e 
os sintomas secundários a anemia. Não confundir 
com Fenômeno de Reynoud. Esplenomegalia 
pode ocorrer, mas é menos frequente. Pouca 
melhora aos corticoides. 
 TTO: 
o Corcicoterapia (1ª linha). Predinisolona. 
o Esplenectomia. Casos refratários ao corticoide. 
o Imunossupressores (3ª linha). 
o AHAI por AC frios: plasmaférese. 
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Doença genética com mutação pontual no gene que 
sintetiza a cadeia de Beta globina (substitui ácido 
glutâmico pela valina). Formando HbS. É uma anemia 
qualitativa. 
 Marcos da doença: 
o Anemia hemolítica (e todos seus 
comemorativos). 
o Fenômenos vaso-oclusivos. 
 
 HbS: menor afinidade ao oxigênio. Sofre 
polimerização quando desoxigenação ou quando pH 
baixo ou temperatura baixa. 
 Na forma desoxigenada a HbS tem um tendência a 
polimerizar, formando cristais de hemoglobina 
levando ao afoiçamento da célula – perde disco 
bicôncavo – a hemoglobina polimerizada forma a 
Hemácia em Foice (redução de sua capacidade de 
deformidade – leva a tromboses em 
microcirculação). 
 Hemoglobina fetal inibe polimerização. Quanto 
maior nível de HbF menos sintomas. 
 HbA participa pouco do processo de polimerização. 
Heterozigotos (traço falcêmico) possuem 
pouquíssimas anormalidades clínicas. 
 
 Síndromes Falciformes: condições em que o 
eritrócito sofre falcização após redução da tensão de 
oxigênio (inclui o traço falcêmico). 
 Doenças falciformes: situações em que a falcização 
leva a manifestações clinicas (anemia falciforme em 
homozigose – SS). 
 
 FALCIZAÇÃO: 
o É um processo reversível com a reoxigenação. 
o Repetição desse processo promove lesão da 
membrana → aí sim torna-se irreversível. 
o Persistência da forma falcizada leva à: 
 Redução da meia vida da hemácia (hemólise 
extravascular – baço. Mas por serem 
hemácias frágeis, pode ocorrer intravascular, 
em menor proporção). 
 Inflamação. 
 Obstrução vascular. 
 
 VASO-OCLUSÃO: 
o Geralmente, ocorre na microcirculação. 
o Pode afetar grandes artérias (principalmente em 
pulmão e cérebro). 
o Interação de hemácias, leucócitos ativados, 
plaquetas, células endoteliais e proteínas 
plasmáticas. 
Processo da vaso-oclusão: Hemácias fragilizadas → 
liberação de hemoglobina intravascular→ dano e 
ativação de céls endoteliais vasculares → leva a 
resposta inflamatória vascular → adesão de celular 
→ ↓NO, faz ativação de plaquetas e coagulação → 
redução do fluxo sanguíneo → vaso-oclusão. 
 
 Hemoglobina S: 
o Em heterozigose confere vantagem seletiva 
contra o Plasmodium falciparum (malária). 
o Aumento do gene HbS em regiões onde a malária 
foi endêmica. 
o Prevalência em afro-descendente. 
 
 Homozgiose Hemoglobina SS (Anemia Falciforme): 
o Forma mais grave das síndromes. 
o Ausência de HbA. 
o Aumento de HbF. 
 
 Heterozigose para Hb S: Traço Falcêmico (AS): 
o Sem anormalidades hematológicas significativas. 
o Podem ser raramente observados hemácias 
falciformes em exames. 
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o Não necessitam de tratamento, apenas 
aconselhamento genético. 
o No Brasil, 2 milhões de heterozigotos AS. 
o Mais associados a complicações renais: 
hematúria, redução da capacidade de concentrar 
urina, ITU mais frequentes na gravidez. 
o Complicações raras: falcização em 
procedimentos cirúrgicos, glaucoma após 
sangramento agudo intraocular, infartos 
esplênicos em situações de hipóxia, maior risco 
de TVP, maior incidência de carcinoma medular 
renal. 
 
 Hemoglobinopatia SC: 
o Hemoglobina C: variante estrutural da cadeia 
beta da globina. 
o Evolução mais benigna do que HbSS. 
o Porem podem apresentar todas as complicações 
da anemia falciforme. 
 
Eletroforese de Hemoglobina. 
- É feita na Triagem Neonatal – teste do pezinho. 
 SS: Anemia falciforme. 
 SC: Hemoglobinopatia SC. 
 AS: Traço falcêmico. 
 
→ HEMOGRAMA: 
 Hb: 6-10g/dl: na fase estável. 
 Anemia normocítica e normocrômica. 
 ↑ reticulócitos. 
 
→ ESFREÇAGO: 
 Hemácias em forma de foice – drepanócitos. 
 Corpúsculos de Howell-Jolly: sinal de hemácia mais 
velha: pode indicar hipofunção esplênica 
(microtromboses em baço faz autoesplenectomia). 
→ LABORATÓRIO: 
 Marcadores de hemólise: 
 ↑ Bilirrubina Indireta. 
 ↑Urobilinogênio urinário. 
 ↓ Haptoglobina sérica. 
 Hiperplasia eritroide da medula óssea. 
 
 Leucocitose (não necessariamente associado a 
infecção – devido ao estímulo MO). 
 Plaquetose (devido ao estímulo excessivo MO). 
 Provas de coagulações normais exceto em 
momentos de crise vaso-oclusivas (podem 
indicar hipercoagulabilidade). 
 Ferritina pode estar elevada em pacientes 
politransfundidos (hemocromatose secundária). 
 
→ FASE ESTÁVEL: 
 Sem manifestações clínicas graves (leve 
icterícia). 
→ CRISES DE FALCIZAÇÃO: 
 CRISE VASO-OCLUSIVA: 
o Manifestação clínica mais comum das doenças 
falciformes. 
o Episódios dolorosos. 
o Frequência e intensidade variáveis. 
o Desencadeada por infecções, desidratação ou 
tensão emocional. 
o Ocorrem principalmente na 3ª e 4ª décadas de 
vida. 
o Maior mortalidade em adultos. 
o Falcização → oclusão microvascular → isquemia 
tecidual + inflamação aguda = DOR. 
o Dor: ossos longos, articulações, região lombar, 
pelve, tórax, couro cabeludo, face. 
o Síndrome de mão-pé (dactilite): crianças de 6 
meses – 2 anos. Dor e inchaço agudo de mãos e 
pés. Autolimitado e tto sintomático. Dx 
diferencial com osteomielite. 
o Síndrome vaso-oclusiva grave: aquela que 
necessita de tto hospitalar com analgésico 
parenteral por mais de 4h. Se 3 ou mais episódios 
graves em 1 ano: rever tto. 
 
 CRISES APLÁSTICAS: 
o Queda acentuada da hemoglobina. 
o Reticulócitos reduzidos (insuficiência transitória 
da eritropoiese – único tipo de crise que a MO é 
afetada, portanto ↓ reticulócitos). 
5 Hemato - GBS 
 
o Infecção do parvovírus B19. 
o Crianças, principalmente. 
o Em adultos: pneumococo, salmonela, Epstein-
barr. 
o Necrose medular óssea extensa. 
o Febre. 
o Reação leucoeritroblástica. 
o Dx Diferencial: iatrogenia (oxigênio com tensão 
supramáxima por 2 dias) ou deficiência de ácido 
fólico. 
 
 CRISES HEMOLÍTICAS: 
o Aumento importante da hemólise. 
o Secundário a: infecção mycoplasma, deficiência 
de G6PD, associação com esferocitose 
hereditária. 
o Agravamento da anemia. 
o Piora da icterícia. 
o Dx Diferencial: obstrução por cálculo vesicular, 
ou falcização com colestase intra-hepática ou 
hepatite. 
 
 CRISE DE SEQUESTRO ESPLÊNICO: 
o Acúmulo rápido de sangue no baço. 
o Queda de pelo menos 2g/dl da hemoglobina. 
o Hiperplasia compensatória da MO 
(↑reticulócitos). 
o Rápido aumento do baço. 
o Acomete crianças entre 6 meses – 2 anos, 
principalmente. 
o Microtromboses → autoesplenectomia em 
indivíduos mais adultos, por isso não faz mais 
sequestro esplênico. 
o Responsável por 10-15% dos óbitos nos 10 
primeiros anos de vida do pcte falciforme. 
 
→ INFECÇÕES: 
 Principal causa de mortalidade e morbidade na 
anemia falciforme. 
 Levam além da infecção, à Sind. Torácica Aguda. 
 Principais agentes: 
o Haemophilus influenza. 
o Neisseria meningitidis. 
o E. coli. 
o Enterobacter sp. 
o Klebisiella sp. 
o Streptococcus pneumoniae. 
o Staphylococcus aureus. 
o Mycoplasma sp. 
o Salmonela (osteomielite). 
 
 Síndrome Torácica Aguda: 
o Dor torácica. 
o Febre. 
o Dispneia. 
o Opacidade nova ao Rx tórax. 
o Queda da Hb (pelo aumento de falcização). 
o Pode evoluir com hipóxia grave. 
o Importante causa de óbito e hospitalização. 
o CAUSAS: pneumonia, embolia pulmonar após 
necrose de MO, infarto pulmonar por falcização 
(em adultos principal causa). Em crianças é 
principalmente por infecção. 
 
→ COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS: 
 AVE (principal) 
 Hemorragia cerebral associados com moya moya 
(neovascularização com novelos vasculares frágeis e 
dilatados). 
 Ataques isquêmicos transitórios. 
 As complicações neurológicas podem ser previstas 
nos pcte pelo doppler transcraniano (pcte 2-16 
anos, screening anual) → detecta precocemente as 
lesões. Observa alta velocidade de fluxo quando 
alterado, indica, então, maior risco de AVE. 
 TTO Das complicações neurológicas: 
o Para situações de crise vaso-oclusiva no SNC: 
transfusão de concentrado de hemácias. 
o Impede progressão e pode até reverter quadro 
clinico. 
o Objetivo: HbS < 30%. 
 
→ COMPLICAÇÕES GENITOUTINÁRIAS: 
 Hematúria (transitória). 
 Proteinúria. 
 Glomeruloesclerose periférica focal e segmentar 
(GESF). 
 Priapismo: ereção involuntária e dolorosa 
(hidratação, repouso, transfusão de troca para HbS 
< 30%. Se falha: intervenção cirúrgica). Pode levar a 
disfunção erétil. 
 
→ OUTRAS COMPLICAÇÕES: 
 Ofalmológicas: retinopatia falcêmica – fundoscopia. 
 Osteoarticulares: necrose asséptica da cabeça do 
fêmur – Rx quadril. 
 Cutâneas: úlcera de perna. 
 Hepatobiliares: litíase – USG abdome superior. 
↘ Começar rastreios idealmente aos 10 anos de idade, 
e tentar repetir a cada 2 anos. 
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 Acompanhamento multidisciplinar. 
 Reposição de ácido fólico 5mg/dia (devido 
hiperplasia eritropoética). 
 Profilaxia infecções. 
 Uso de hidroxiureia em pcte selecionados. 
 Tto de crises. 
 
→ HIDROXIUREIA: 
 Aumenta síntese de Hb Fetal (diminui falcização). 
 Melhora estado inflamatório, diminui ativação do 
endotélio, reduz estado de hipercoagulabilidade. 
 Indicação: > 3 anos com pelo menos 01 dos: 
o Crises dolorosas frequentes (3 ou mais 
internações em 1 ano). 
o História de síndrome torácica aguda. 
o Anemia grave e persistente (Hb < 6). 
o Hipoxemia crônica. 
o Lesão de órgão alvo documentada. 
o Alteração de Doppler transcraniano. 
o Outra complicação vaso-oclusiva grave (ex:priapismo grave). 
 
→ TTO CRISES VASO-OCLUSIVAS: 
 Tratar o fator desencadeante (normalmente 
infecção, portanto tratá-la - ATB). 
 Hidratação vigorosa. 
 Analgesia (analgésico comum, mas pode usar 
opoides, caso necessário). 
 
→ INFECÇÕES: 
 Vacinação de acordo com calendário + 
PNEUMOCOCO. 
 Penicilina profilática oral ou benzatina a cada 21 dias 
(dos 2-3 meses até 5 anos de vida). 
 Todo episódio febril em pcte com anemia falciforme 
deve ser exaustivamente investigado. 
 
→ SÍNDROME TORÁCICA AGUDA: 
 Antibioticotepria agressiva. 
 ATB amplo espectro. 
 Manter SatO2 > 92%. 
 Transfusões simples ou troca de acordo com clínica. 
 
 
 
 
→ TERAPIA TRANSFUSIONAL: 
 Objetivo: HbS < 30%. 
 Simples: 
o Hb < 5 e clínica de anemia significativa. 
o Angina ou insuficiência cardíaca. 
o Hemorragia aguda. 
o Sequestro esplênico ou hepático. 
o Crise aplástica. 
o Pré-operatório. 
 Transfusão de troca (exsossanguineotransfusão) 
o AVE. 
o Síndrome torácica aguda. 
o Insuficiência de múltiplos órgãos. 
o Priapismo agudo. 
o Cirurgia de SNC. 
o Prevenção de AVE recorrente em crianças com 
AVE agudo. 
o Episódio doloroso que não responde ao tto, 
 
→ TRANSPLANTE DE MO: 
 Tto curativo para doença falciforme. 
 Reservado apenas com crianças em casos muito 
graves, pois é um transplante com muitas 
complicações.