Hepatites Virais - GBS

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1 Infecto – GBS 
 
 
 Hepatite é a inflamação do parênquima hepático – 
nem sempre será por doença infecciosa. 
 Hepatite é caracterizada por aumento de 
transaminases – por diversas etiologias. 
 Multifatorial: 
o Autoimune. 
o Medicamentosa. 
o Esteatose. 
o Etiologia viral. 
 Doença Aguda x Crônica (pode evoluir para Cirrose e 
CHC). 
 Novas terapêuticas no mundo para hepatites de 
etiologia viral. 
 
→ HEPATITES INFECCIOSAS: 
 Viral: 
o Vírus hepatotrópicos – A, B, C, D e E. 
o Vírus que causam infecções sistêmicas que 
cursam com hepatite – febre amarela, CMV, EBV, 
Dengue. 
 Bactérias e Protozoários. 
 
→ VÍRUS HEPATOTRÓPICOS: 
 Principais – HAV (A), HBV (B), HCV (C). 
 Existem diferenças entre eles quanto a cronificação, 
tratamento, complicações, quadros agudos x 
crônicos. 
 
 Evolução Clínica das Hepatites Virais: 
o Evolução clínica é muito semelhante, difere-se 
apenas em antecedentes epidemiológicos. 
o Dx – sorologia. 
o Clínica – variável (assintomática, 
oligossintomática, icterícia febril, etc, hepatite 
fulminante – raro). 
o Maioria dos casos é oligossintomático. 
 
 
 
 
 
 Quadro Clínico: 
o Incubação – dias a meses (varia de acordo com 
vírus). 
o Período pré-ictérico – viremia, febre, náuseas, 
aumento 4-5x TGO/TGP. 
o Período Ictérico – pico do aumento de TGO/TGP. 
Icterícia, sem febre nessa fase, hepatomegalia. 
 
 Diagnóstico: 
o Transaminases. 
o Bilirrubinas. 
o Coagulograma – avaliar gravidade. 
o Mas apenas o Sorológico possibilita o dx de 
certeza da etiologia. 
o História epidemiologia é FUNDAMENTAL – para 
dx diferenciais. 
 
 
 Normalmente, benigna, quadro agudo autolimitado. 
 Transmissão fecal-oral – principal (Vírus eliminado 
pelas fezes). 
 Normalmente, NÃO cronifica. 
 Normalmente, associado a intoxicações alimentares 
– avaliar no histórico epidemiológico se houve 
ingesta de alimentos de procedência duvidosa. 
 Pode ser transmitido sexualmente (sexo oral-anal). 
 Surto mundial por transmissões sexuais (HSH – sexo 
oral anal – homem que HSH com sorologia negativa 
tem indicação de vacina mesmo na idade adulta). 
 Vacina no Br desde 2014. 
 Pela melhora do saneamento – queda dos quadros. 
 Mais prevalente em locais com má saneamento. 
 Dx – sorológico (dx inespecífico – transaminases, 
bilirrubinas, coagulograma). 
 
 Vírus A: 
o Picornaviridae. 
o Período de incubação – 15-45 dias. 
o Imunoprevinível – vacina. 
o Epidemiologia – saneamento básico, alimento de 
procedência duvidosa (viagens, frutos do mar), 
sexo oral-anal. 
 
 
2 Infecto – GBS 
 
 Clínica HAV: 
o Maioria é assintomática ou oligossintomática. 
o Dx – sorologia. 
o Icterícia febril – quadros mais raros. Febre, 
icterícia, náusea/vômitos, hepatomegalia. 
o Normalmente, nos adultos terão formas mais 
graves. 
o TTO – suporte e repouso. 
ICTÉRICA COLESTÁTICA FULMINANTE – 
MAIS GRAVE 
Muitos diferenciais Icterícia intensa 0,1% dos casos 
TGO/TGP > 1000 Prurido Coagulograma/Fato
r V – alterados 
Autolimitada Dura meses Tx hepático 
 
 Marcador Sorológico Hepatite A (agudo) – Anti-HAV 
IgM + 
o Após um período aparecerá o IgG – positivo para 
o resto da vida (IgG + não precisa de vacina). 
o Anti-HAV-IgG (já teve contato) – aparece logo 
após o IgM, por isso pode ter ambos positivos. 
 
 IMUNIZAÇÃO HEPATITE A: 
o Vacina de vírus inativado – por isso, praticamente 
todo mundo pode recebe-la. 
o A partir de 1 ano de idade – tomar em 2 ou 3 
doses, com intervalo de 6 meses entre elas. 
o É uma vacina segura sem contraindicações. 
o Desde 2014 está no calendário vacinal. 
o Indicações (quem não recebeu pelo calendário): 
 Hepatopatas crônicos. 
 Viagens (para áreas endêmicas). 
 HSH. 
 HIV + 
 Contato – até 2 semanas faz vacina de 
bloqueio. 
 
 
 
 250 milhões de pacientes mundialmente com 
cronificação da hepatite B (presença de HbsAg + por 
mais de seis meses). 
 Incorpora no DNA – pode ter reativação em casos de 
imunossupressão. 
 Complicações – Cirrose e CHC. 
 É imunoprevinível (tem vacina). 
 
 Vírus HBV: 
o Vírus de DNA (família hepaDNAviridae). 
o Infecta hepatócitos. 
o Possui envoltório externo contendo proteínas 
antigênicas denominadas de antígeno de 
superfície do HBV (ou seja – HbsAg). 
o O core (HBcAg) que contém o DNA, a enzima DNA-
polimerase e um antígeno solúvel (HBeAg – 
replicação). 
 
 Epidemiologia: 
o Endemicidade alta em algumas áreas do mundo. 
Nesses locais, 70-90% da população tem sorologia 
positiva para anti-HBc. 
o Nos locais de alta endemicidade (prevalência > 
8%) a transmissão vertical ou perinatal é alta. 
o África subsaariana, Ásia, e região amazônica são 
considerados locais de alta endemicidade. 
o Endemicidade baixa (< 1%) – prevalência da 
infecção crônica < 1% e apenas 5-7% da 
população tem sorologia positiva. 
 
 Clínica Hepatite B: 
o Período de incubação – 60 a 180 dias (média de 
75 dias). 
o Complicação – CHC em 2-6% dos cirróticos. 
o Porcentagem de cura (varia com a forma da 
doença e com a idade do pcte): 
 Hepatite aguda ictérica – cura de 90-95%. 
 Hepatite fulminante é raro < 1%. 
 Infecção crônica 5-10% (varia de acordo com 
faixa etária, se RN ou crianças é muito alta). 
 
 Vias de Transmissão: 
o Sexual (IST). 
o Parenteral (Acidente com materiais biológicos, 
agulhas, alicates de unha). 
o Vertical. 
o Horizontal/domiciliar (crônico não tratado passar 
para outros da mesma moradia). 
 
3 Infecto – GBS 
 
→ MARCADORES DA HEPATITE B: 
 Importante para interpretação se agudo ou crônico 
(define tto – apenas crônico trata, agudo é suporte). 
 E avaliar se há cura ou perfil pós-vacinal. 
 
 HBsAg – agente de superfície viral. Sua presença 
indica presença viral. 
 HBeAg – replicação viral. 
 Anti-HBc total (Anti-HBc IgM/IgG) – contato, marca 
exposição ao vírus (Não + na vacina). O IgG marca 
contato. O IgM marca infecção aguda ou reativação. 
 Anti-HBsAg (ou apenas Anti-HBs) – cura ou 
vacinação. 
 Anti-HBe – normalmente indica parada de 
replicação. 
 
 
 
 Definição de Cronicidade da Hepatite B: HbsAg + 
por mais de 6 meses. 
 
 Prevenção – vacina. Ao nascer, 0-1-6 meses. 
o Verificar se houve resposta. 
o Acidente – Imunoglobulina. 
 
 Perfil Pós-Vacinal – apenas AntiHBs positivo (> 10). 
Só positiva o AntiHBSAg. Imunidade induzida vacinal 
não faz anti-HBc positivo. 
 
 Rastreamento Complicações: 
o USG 
o Padrão ouro biópsia hepática. 
o Em casos crônicos, a cada 6 meses – USG e dosar 
alfa-fetoproteína (rastrear CHC). 
 
 
 
→ TRATAMENTO HEPATITE B: 
Tratamento visa ↓ viremia para ↓ injúria e impedir 
progressão de complicações da cronificação. 
Normalização de TGO/TGP. Supressão viral e 
negativação do HBsAg e do HBeAg. 
 
 Avaliação Inicial – história completa, exame físico 
completo (procurar sinais de hepatopatia crônica), 
avaliação da atividade de doença hepática (função 
hepática), mercadores de infecção de HBV, convocar 
parceiros sexuais para serem testados, contato 
domiciliar, vacinação e testagem. 
 TGO/TGP, GGT, FA, BT, RNI, ALB + USG abdome. 
 Biópsia – para analisar grau de fibrose. 
 Carga Viral – HBV DNA. Quantificação de HbSAg. 
 Genótipo em casos de falha ao tto inicial. 
 Excluir coinfeções de outras causas de cirrose 
(álcool, esteatose por obesidade). 
 Testar e vacinar para HAV (se juntas aumenta chance 
de fulminante). 
 
 Indicações para TTO: 
o HBsAg+ e HBeAg+ e TGO2X maior = tratar 
sempre. 
o > 30 anos, HBeAg+ mesmo com transaminases 
normais. 
o HBsAg+ e HBeAg- porém CV > 2000 (è um mutante 
pre-core). 
o HBsAg+ e HBeAg- porém CV < 2000, tratar se: 
 História familiar de CHC. 
 Coinfecção HIV/HBV. 
 Cirrose com F2A2. 
 Manifestações extra-hepáticas. 
 
 Drogas (usar vida toda, a não ser que negative os 
marcadores): 
o Tenofovir – para não cirróticos. 
o Entecavir – para cirróticos, nefropatas, ou 
osteoporose. 
o Interferon – HBeAg+, não cirrótico (por 48sem). 
 
 
 
MUTAÇÃO PRÉ-CORE: 
 Falha na expressão do HBeAg. Nesse caso, há 
presença de anti-HBe mesmo na presença de 
replicação viral. 
 Sorologia do portador crônico = Sorologia de 
mutação pré-core. O que diferencia é a CV. 
o Crônico HBV-DNA < 2000 (ou indetectável). 
o Mutação pré-core HBV-DNA > 2000. 
4 Infecto – GBS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 HBsAg Anti-HBC Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe Anti-HBs 
Suscetível - - - - - - 
Incubação (+ ou -) - - - - - 
Hepatite B 
Aguda 
+ + + (+ ou -) (+ ou -) - 
Final da Fase 
Aguda/Janela 
Imunológica 
- + - - + - 
Hepatite B 
Crônica 
+ + - (+ ou -) (+ ou -) - 
Hepatite B 
Curada 
- + - - + + 
Vacinação - - - - - + 
5 Infecto – GBS 
 
 
 Transmissão versátil, mas eminentemente 
sanguínea. 
 Triagem em banco de sangue começou apenas em 
1994 em nosso país – transfusão antes deste período 
é FR para hepatite C. 
 Cronificação em mais de 80% dos casos. 
 Cirrose e CHC – complicações da cronificação. 
 Atualmente, tratamento disponível com Drogas de 
Ação Direta (DAA) – todos pacientes com viremia 
positiva são tratados, atualmente. 
 
 Vírus HCV: 
o RNA Vírus – que não incorpora no material 
genético (diferente da B). Portanto, não há 
reativação. 
o Família Flaviridae. 
o Período de incubação – até 6 meses. 
o Sem vacina/imunoglobulina. 
o Variação genômica muito grande – 7 genótipos. 
Genótipo I – principal tipo e pior resposta ao tto 
(importância dos genótipos é definir tto, porque 
algumas drogas não agem pangenotipicamente). 
 
 Epidemiologia: 
o Usuários de drogas EV – principal FR. 
o Hemoderivados. 
o Transmissão sexual (HSH). 
o Acidentes com perfurocortantes. 
o Gestação (muito mais raro de transmitir C do que 
B). 
 
 Quadro Clínico HCV: 
o Oligossintomático. 
o Forma aguda ictérica é muito rara. 
o Dx por sorologia. 
o E definição de cronicidade feito pelo PCR. 
o Todos quadros cronificados = tratar com DAA → 
cura (já que não é incorporado no DNA)! 
Entretanto, após cura, pode ocorrer a reinfecção 
caso nova exposição (mais comum em usuários de 
drogas e transmissão sexual). 
 
 Investigação Inicial – Cronicidade: 
o Sorologia (ELISA) – triagem (se positivo indica que 
paciente teve contato, se negativo afasta dx). 
o Após um Elisa + conduta é partir para PCR quanti 
ou quali para analisar se é crônico. 
 
 MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS DA HEP C 
(imunocomplexos, fisiopatogenia não totalmente 
esclarecida – quanto maior a viremia pior as 
manifestações extra): 
o Distúrbios da tireoide. 
o Líquen plano. 
o Crioglobulinemia. 
o Glomerulonefrite membranoproliferativa. 
o Fibromialgia. 
 
→ FLUXOGRAMA DA INVESTIGAÇÃO: 
 Sintomático (quadro agudo mesmo que forma 
anictérica porém dx na fase sintomática) – aguardar 
12 semanas para realizar o PCR: 
o Se PCR negativo indica cura sem cronificação 
(exceção). 
o Se PCR positivo após fase aguda = TRATAR. 
 
 Assintomáticos – esperar 4 semanas após dx inicial 
e realizar novo PCR. 
o PCR em queda < 2log = TRATAR. 
o PCR com queda > 2log = repetir novo PCR na 12 
semanas (se PCR negativo indica cura, se positivo 
em qualquer valor = tratar). 
 
→ Marcador de Cronicidade na Hepatite C – PCR 
Qualitativo para HCV. 
o Sempre após sorologia (ELISA) positivo pedir PCR. 
 
 CRONICIDADE: 
o A progressão das complicações dependerá de 
outros fatores do paciente (obesidade, 
comorbidades, etilismo etc). 
o Cirrose ou CHC. 
o CHC – não precisa ter cirrose antes para que 
desenvolva CHC, o vírus por si só é um agente 
carcinogênico. 
 
 LABORATÓRIO PÓS DX: 
o Genotipagem. 
o TGO/TGP, coagulograma. 
o Sorologias (HAV, HBV, HIV). 
o Vacinação caso suscetível para as outras 
hepatites. 
 
 
 
 
 
6 Infecto – GBS 
 
→ ESTADIAMENTO DA HEPATITE C: 
 Avaliação da atividade necroinflamatória hepática. 
 Classificação METAVIR AF – padrão ouro pela 
biópsia/histologia (0-4 em grau de fibrose, sendo 4 
cirrose). 
 Elastografia/Fibro SCAN – nova classificação não 
invasiva (substitui biópsia). 
 
 NÃO EXISTE PROFILAXIA PARA ACIDENTES COM 
MATERIAL BIÓLOGICO POSITIVO PARA HCV! 
Seguimento: 
o Entretanto o risco de soroconversão é baixo. 
o Colher sorologia no primeiro atendimento. 
o Primeiro mês colher sorologia e PCR e TGO/TGP. 
o Com 3 meses colher sorologia e PCR e TGO/TGP. 
o Com 6 meses colher sorologia (Anti-HCV) e 
TGP/TGO. É o período máximo de incubação. 
 
→ TRATAMENTO DA HEPATITE C: 
Tratar todos com viremia positiva independente do 
grau de fibrose (com as novas drogas DAA). 
 
 DAA (drogas de ação direta) – agem em etapas do 
ciclo de vida do HCV. 
 Combinação de DAA (não é monoterapia). 
Normalmente, combinação de duas drogas DAA 
(podendo ou não adicionar a ribavirina – não é DAA), 
por 12 a 24 semanas. 
 Cirróticos – trata por 24 meses e associa ribavirina 
em casos de Child B ou C. Ribavirina – efeito adverso 
é anemia grave. 
 É a era interferon-free de tratamento. 
 Maior taxa de cura (> 95%). 
 Eventos adversos mínimos. 
 Tratamento caro. 
 DAA – declarasvir, sofosbuvir, simeprevir (apenas 
para genótipo 1). 
 Genótipo é necessário para tratamento. 
 
 Objetivos do TTO: 
o Resposta Virológica Sustentada – 12-24 semanas. 
Ou seja, após o fim do tto a carga viral deve ser 
indetectável. 
o Evitar progressão/cirrose. 
o Qualidade de vida. 
o Diminuir a transmissão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Vírus RNA (deltaviridae). 
 Necessita da infecção do Vírus B para que exista a 
infecção do vírus D. 
 Grave (mortalidade 5%). 
 Via parenteral e sexual. 
 COINFECÇÃO – infecção simultânea HDV e HBV. 
Coinfecção normalmente forma aguda porém 
benigna. 
 SUPERINFECÇÃO – infecção aguda do HDV em já 
portadores de HBV. Vírus já encontra o fígado 
debilitado, por isso, é um quadro mais grave. 
Geralmente, manifesta-se como hepatite 
fulminante. 
 Marcadores Anti-HDV IgM e IgG. 
 Todos os pacientes com marcadores positivos são 
candidatos ao tto (alfapeginteroferona e/ou 
tenofovir ou entecavir por 48 semanas). 
 
 
 Vírus RNA (caliciviridae). 
 Transmissão fecal-oral. 
 Relacionada a más condições de higiene e baixos 
níveis socioeconômicos. 
 Maioria é assintomático, quando sintomático é 
autolimitado. 
 NÃO cronifica. 
 Pode ser mais grave em populações especiais 
(grávidas, imunossuprimidos). 
 Anti-VHE IgG e IgM. 
ANTI-HCV: 
 Anti-HCV positivo NÃO é igual a dx de Hepatite C. Marca 
apenas o “contato” com vírus. 
 Dx hepatite C é com CV (se positiva confirma dx). 
 Anti-HCV + NÃO confere imunidade. 
 Marcadores: 
o Anti-HCV - / HCV RNA – (nunca teve contato com HCV). 
o Anti-HCV - / HCV RNA + (Hep C aguda, ou incapacidade 
de produzir anticorpos = imunossuprimidos). 
o Anti-HCV + / HCV RNA + (Hepatite C aguda ou crônica). 
o Anti-HCV + / HCV RNA – (Hepatite C curada ou falso 
positivo).