Câncer de Tireoide - GBS

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→ Tipos de Ca de Tireoide – Diferenciados (90-95% 
dos casos): 
 Papilíferos (85%). 
 Foliculares (10%). 
 Oncocítico (Hurtle) – 5% - variante do folicular. 
 Carcinoma pouco diferenciado (< 1%). 
 
→ OBS: Outros Tipos (5-10%) – não diferenciados: 
 Medular (5%). 
 Anaplásico (1%). 
 Linfoma (< 1%). 
 Metástase para tireoide (< 1%) – mama, TGI, rim e 
melanoma – muito raro ter metástase para tireoide. 
 
→ EPIDEMIOLOGIA CA DIFERENCIADOS: 
 Mais comum em mulheres. 
 Entre 20-55 anos. 
 2 – 5% das neoplasias humanas. 
 Aumento da incidência (↑dx) – mortalidade 
mantém-se baixa. 
 
→ PATOGÊNESE: 
 Maioria são por mutações esporádicas. 
 Célula folicular da tireoide → mutações em receptor 
de TSH → nódulo hiperfuncionante. 
 Célula folicular → mutação em RAS → adenoma 
folicular. 
 Célula folicular → mutação em RAS e PTEN → 
carcinoma folicular. 
 Célula folicular → mutação em RAS, BRAF e TET-PTC 
→ carcinoma papilífero. 
 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
 Tipo histológico mais comum, tanto em crianças 
como adultos. 
 Acomete indivíduos jovens (terceira e quarta 
década de vida). 
 Baixa malignidade e crescimento lento. 
 
→ CLASSIFICAÇÃO: 
 Variantes de melhor prognóstico: 
o Variante clássica. 
o Variante folicular. 
 
 Variantes de pior prognóstico: 
o Variante colunar. 
o Variante de células altas. 
o Variante esclerosante difusa. 
o Variante sólida. 
o Variante insular. 
o Variante trabecular. 
 
→ PATOGÊNESE: 
 Alteração na sinalização da MAPK (controla divisão 
celular), através de mutações – genes BRAF 
(presente em 50% dos casos, pior prognóstico e 
maior agressividade) ou gene RET/PTC (segundo 
tipo mais comum, mais associado ao subtipo 
folicular do Ca papilífero) ou gene RAS (15% dos 
carcinomas diferenciados). 
 
 Histologia: 
o Arranjo das células foliculares tumorais em 
PAPILAS. 
o Aumento do tamanho nuclear. 
o Inclusões nucleares decorrentes de invaginação 
do citoplasma para o núcleo. 
o Corpos psamomatosos 
e núcleos clivados com 
aparência de “olhos da 
órfã Anie” – 
patognomônico. 
 
 
(PAPILÍFERO E FOLICULAR) 
 
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→ DISSEMINAÇÃO: 
 Via linfática – principal – outras partes da tireoide e 
para os linfonodos pericapsulares e cervicais – 
disseminação próximas (papilífero – perto). 
 Os principais sítios de metástases (por via 
hematogênica) – são os PULMÕES (principalmente) 
e ossos. 
 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
 Segundo tipo de câncer de tireoide mais comum. 
 Maior prevalência em mulheres. 
 Mais frequente acima dos 50 anos (mais velhos que 
papilíferos) e em áreas deficiente de iodo. 
 Normalmente, maiores que papilíferos. 
 
→ PATOGÊNESE: 
 Translocação PAX8/PPARgama → mais frequente 
dos carcinomas foliculares, mas pode ter em PTEN e 
RAS. 
 
→ DISSEMINAÇÃO: 
 Metástases à distância são mais comuns no folicular 
do que no papilífero. 
 Via hematogênica – principal fonte de disseminação 
dos foliculares. 
 Os sítios mais comuns são PULMÃO e ossos. 
 
 Histologia: 
o Crescimento folicular com atipias – 
microfoliculos, coloide escasso, muitas células, 
alterações estruturais. 
o NÃO É POSSÍVEL DIFERENCIAR ADENOMA DO 
CARCINOMA FOLICULAR PELA PAAF – opera e faz 
biópsia da peça – carcinoma é caracterizado por 
invasão vascular da cápsula e invasão dos tecidos 
adjacentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inicialmente → TIREOIDECTOMIA TOTAL. 
o Avaliar necessidade posterior de ablação com 
IODO 131 (radioterapia com iodo radioativo). 
o Definir alvo para supressão de TSH com 
levotiroxina – TSH estimula células tireoidianas 
(pode recidivar câncer). 
 
→ TIREOIDECTOMIA: 
 Pré-operatório: 
o USG Cervical – avaliar compremetimento 
linfonodal. 
o Se linfonodo suspeito – PAAF e dosagem de 
tireoglobulina (apenas tireoide produz Tg, assim 
se linfonodo + para tireoglobulina – significa que 
há metástase tireoidiana nesse local). 
o TC com contraste ou RM de pescoço se suspeita 
de doença avançada. 
o Laringoscopia – nervos – avaliar se já não há 
comprometimento prévio à cirurgia ou avaliar 
risco de comprometimento pós cirúrgico. Analisar 
se já há cirurgia cervical ou torácica prévia e 
analisar se o tumor já possui extensão extra 
tireoidiana posterior ou metástases para 
linfonodos centrais. 
 
 Cirurgia: 
o Tireoidectomia Total é regra. 
o Esvaziamento cervical central (VI) ou central + 
lateral (II-VI) terapêuticos SE evidência de 
disseminação cervical. 
o Esvaziamento central profilático SE abordagem de 
tumores com > 4cm ou invasão de estruturas 
adjacentes. 
o Há possibilidade de parcial em casos selecionados 
– lobectomia + istimectomia se: 
 Se > 45 anos com microcarcinoma papilífero 
(Tu < 1cm) – T1An0: unifocal. 
 Se < 45 anos: T1 ou T2 (< 4cm) + baixo risco 
(variante histológica favorável), sem invasão 
extra-tireoidiana, sem metástases linfonodais 
ou à distância. 
o Principal complicação da cirurgia é o 
hipoparatireoidismo (↓PTH ↓Ca) que pode ser 
transitório (principalmente) ou definitivo. 
o Outras complicações: hemorragia, lesão de nervo 
laríngeo recorrente (unilateral faz rouquidão, se 
lesão bilateral pode fazer insuficiência 
respiratória aguda). Nervo laríngeo superior 
(dificuldade em elevar o tom de voz). 
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→ ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: 
 Risco de Recorrência: 
 
→ TERAPIA ABLATIVA COM RADIOIODO: 
 Indicações: 
o Pacientes submetidos à tireoidectomia total com 
alto ou intermediário risco de recidiva. 
o Ablação de células remanescentes facilita a 
detecção de recorrência (porque se surgir 
qualquer tireoglobulina significa volta do câncer), 
minimiza risco de PTC de novo, completa o 
estadiamento. 
o Pode ser feito em doença metastática e pode ser 
usada em doença recorrente. 
o RAI não é indicada de rotina para câncer de baixo 
risco. 
 Preparo: 
o Dieta pobre em iodo de 1 – 2 semanas antes. 
o Suspensão de LT4 → para manter TSH > 30 
(células ficam ávidas por iodo – capta o 
radioativo). 
o Alternativa a deixar paciente em hipo franco – 
usar TSH recombinante. 
 
→ TERAPIA SUPRESSIVA NO PÓS-OPERATÓRIO: 
 Faixas Alvo do TSH (dar levotiroxina em dose que 
mantenha TSH baixo para NÃO estimular divisão de 
células tireoidianas): 
 
→ SEGUIMENTO: 
 Tireoglobulina e antiTG (o anticorpo pode fazer 
dosagem negativa da Tg no exame – falsifica o 
exame de Tg, se antiTg positiva deve acompanhar 
valor) – em 6 a 12 meses. 
 USG Cervical a cada 6-12 meses (avaliar linfonodos 
– LN suspeito – se > 8-10mm no menor diâmetro: 
fazer PAAF e dosar Tg no lavado, se tg > 10 é 
altamente suspeito). 
 Outros exames se Tg positivo e USG negativo → TC 
tórax e TC cervical e PCI diagnóstica (iodo radioativo 
em dose baixa), se tudo isso negativo partir para o 
PET. 
 
→ RESPOSTA AO TRATAMENTO: 
 Resposta Excelente: USG normal e TG < 0,2 ou Tg 
estimulada < 1. Nesse caso, pode diminuir 
frequência de seguimento, diminuir supressão de 
TSH. 
 Resposta Bioquímica Incompleta: Imagens 
negativas porém Tg + e Tg > 1 ou Tg estimulada > 10 
ou antiTg aumentando. Nesse caso, manter em 
observação caso Tg estável, se Tg aumentando – 
pensar em terapias adicionais e maior seguimento 
de imagem. 
 Reposta Estrutural Incompleta: evidência de 
persistência de doença loco-regional ou à distância. 
Nesse caso, fazer terapias adicionais. 
 Resposta Indeterminada: alterações inespecíficas 
que não se encaixam nasoutras categorias. Nesse 
caso, acompanhamento mais frequente. 
Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco 
Sem invasão local ou 
vascular 
Invasão 
microscópica ou 
vascular 
Invasão macroscópica 
Ressecção completa e 
sem metástases 
- Resseção incompleta 
ou com metástases à 
distância 
Sem histologia 
agressiva 
Histologia agressiva Ca folicular com 
extensa invasão 
vascular (> 4 focos). 
Linfonodo ausente ou 
até 6 linfonodos, 
desde que com 
micrometástases (≤ 
0,2cm). 
Linfonodo presente 
com > 0,2cm mas < 
3cm. 
Linfonodo ≥ 3 cm ou 
com extensão 
extranodal. 
Risco de 
Recidiva 
Primeiro Ano 1º ao 
quinto ano 
Após 5 
anos 
 
Baixo 
- Se Lobectomia: 0,5-0,2 
- Tireoidectomia total: 
Tg < 0,2 – 0,5 a 2,0. 
Tg > 0,2 – 0,1-0,5. 
 
0,5 a 2,0 
 
Intermediário 
 
0,1 a 0,5 
 
0,5 a 2,0 
 
Alto 
 
< 0,1 
 
0,1 a 0,5 
 
0,5 a 2,0 
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→ EPIDEMIOLOGIA: 
 Muito raro – 1% dos carcinomas de tireoide. 
 Incidência de uma a duas pessoas por milhão. 
 Pacientes mais velhos do que aqueles com câncer 
diferenciado – idade média do dx é de 65 anos. 
 70% dos tumores ocorrem em mulheres. 
 Evolução catastrófica – mortalidade próxima a 100% 
nos primeiros 5 anos de doença. 
 
→ QUADRO CLÍNICO: 
 Massa cervical com crescimento rápido, evoluindo 
com sintomas compressivos: 
o Rouquidão. 
o Disfagia. 
o Dispneia. 
o Dor cervical. 
 
→ PATOGÊNESE: 
 É um carcinoma bem diferenciado 
(papilífero/folicular) que sofre 2ª mutação no gene 
P53 → torna-se anaplásico (mais agressivo). 
 Histologia: 
o Células com mitoses aberrantes e atípicas, 
multiformes de contornos irregulares. 
 
 
→ DISSEMINAÇÃO: 
 Ao diagnóstico: 
o 80% já tem acometimento linfonodal e invasão de 
estruturas adjacentes. 
o 50% já terá metástases à distância: PULMÃO 
(principal), osso, SNC, fígado. 
 
 
 
 
 
 
→ TRATAMENTO: 
Paliativo. 
 Sem metástase: 
o Tireoidectomia total associada à radioterapia 
(não tem diferenciação, por isso não adianta fazer 
radioiodoterapia) e quimioterapia. 
o Aumenta a sobrevida, mas dificilmente curam. 
 
 Com metástase: 
o Garantir via aérea – traqueostomia. 
o Assegurar o acesso ao suporte nutricional – 
gastrostomia. 
o Sobrevida varia de três a sete meses. 
 
 
→ Derivam de células C parafoliculares, originárias da 
crista neural, e não das células foliculares – é uma 
célula neuroendócrina. 
o É um tumor neuroendócrino (sal-e-pimenta) e, 
por isso, pode secretar substâncias bioativas, 
entre elas a calcitonina, ACTH, VIP, CEA, 
serotonina... 
 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
 Mais frequentes que anaplásico, porém ainda raros 
– 5% de todos os cânceres de tireoide. 
 Menos agressivo que anaplásico, mas ainda muito 
agressivo. 
 Quinta década de vida (se familiar – terceira 
década). 
→ QUADRO CLÍNICO: 
 Sintomas de invasão local (disfagia, dispneia, 
rouquidão). 
 Pode cursar com sintomas clínicos causados pela 
hipersecreção hormonal: 
o Hipercalcitoninemia: diarreia tanto por ↑ das 
secreções digestivas quanto o ↑ da motilidade 
TGI. 
o Síndrome de Cushing Ectópica: hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH) ou hormônio 
liberador de corticotrofina (CRH) – estimula maior 
produção mais cortisol na adrenal. 
 
 
 
 
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→ PATOGÊNSE: 
 75-80% são esporádicos – 50% dos casos 
esporádicos tem mutação somática no gene RET das 
células parafoliculares. 
 20 – 25% tem causa genética herdada (todos 
herdados tem mutação RET) – herança autossômica 
dominante com alta penetrância. Mutação 
germinativa no proto-oncogene RET. 
 Formas familiares: 
o Idade mais jovem de acometimento (terceira 
década de vida) que nos esporádicos (quinta 
década). 
o Geralmente multicêntricos – vários locais da 
tireoide (65-90% dos casos), bilaterais e envoltos 
por hiperplasia de células C. 
o Pode se associar a NEM 2A e NEM 2B (10 a 15% 
dos casos familiares tem esta associação). 
 
 Histologia: 
o Células fusiformes e pleomórficas sem 
desenvolvimento folicular (já que essas células se 
originam das células C parafoliculares). 
o A imunocitoquímica para calcitonina pode ser 
utilizda para aumentar acurácia dx (positivo para 
calcitonina). 
o OBS: Alguns autores recomendam dosagem de 
calcitonina sérica em casos de dx não confirmado 
(mas é algo controverso) – valores acima de 100 
são compatíveis com dx; valores entre 10-100 – 
duvidosos – fazer testes de estímulo com cálcio. 
 
→ DISSEMINAÇÃO: 
 Tumor mais agressivos que os diferenciados (mas 
menos que o anaplásico), ao dx já é detectado 
metástases em linfonodos cervicais em metade dos 
pacientes e metástases à distância em 20%. 
 Metástases para: Pulmão, osso, SNC, fígado e pele – 
se metástases ao dx, as taxes de sobrevida em 10 
anos é de 21%. 
 
→ TRATAMENTO: 
 Tireoidectomia total com esvaziamento linfonodal 
– já que os tumores são de natureza multicêntrica e 
bilateral. 
 Seguimento PO: 
o USG de pescoço. 
o Níveis séricos de calcitonina e CEA 2x/ano. 
o Terapia com T4, com objetivo de deixar o pcte 
com função tireoidiana normal. 
o Terapia adjuvante com RIT (radioiodoterapia) não 
é indicada, pois as células tumorais não 
concentram iodo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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