HIV - GBS

Prévia do material em texto

1 Infecto – GBS 
 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
 Prevalência global de 0,8% - maior em países da 
África Subsaariana. 
 Número novo de infectados varia de acordo com 
país, mundialmente foram 1,8 milhões de casos 
novos em 2018. Atualmente, mais de 35 milhões de 
pessoas no mundo vivem com HIV. 
 
 NO BRASIL: 
o Epidemia estabilizada. 
o Maior quantidade de casos novos é em HSH na 
década dos 40 anos. 
o Cerca de 750 mil brasileiros são dx com HIV, 
destes 455 mil estão em tratamento, sendo que 
410 mil encontram-se com carga viral suprimida. 
 
→ META 90-90-90 DA OMS ATÉ 2030: 
 Propõe aos países que até 2030 consigam: 
o Dx até 90% das pessoas que vivem com HIV (dos 
que vivem com HIV 90% saberão o status da sua 
doença) – ampliação da testagem. 
o Dos que vivem com HIV, 90% receberão 
tratamento antirretroviral – aumentar o acesso à 
tratamento. 
o Dos que recebem antirretroviral, 90% terão a 
supressão viral. 
 
 Sexual – principal forma de transmissão: 
o O maior risco de transmissão sexual é durante o 
sexo anal receptivo, seguido do sexo anal 
insertivo (possui risco em sexo oral e vaginal, mas 
são menores). 
 Vertical – gestante HIV + transmitindo para RN. Sem 
estratégias de prevenção a chance de infecção pode 
chegar a 35% de infecção. 
o Pré-natal – transmissão intrauterina 
transplacentária é raro. 
o Intraparto – principal momento da transmissão 
vertical. Exposição a materiais biológicos da mãe. 
o Pós-parto – aleitamento materno. Normas 
brasileiras orientam contraindicação absoluta ao 
aleitamento materno. 
 Parenteral – usuários de drogas EV (no Brasil é 
menos relevante) e acidentes com materiais 
biológicos. 
o Acidente com Material Biológico: risco de 
transmissão pequeno (0,3%). Varia de acordo com 
tipo de acidente (agulha x sangue em mucosa), 
quantidade do sangue envolvido e quantidade de 
carga viral e uso ou não de profilaxia em até 72h. 
 
 Testagem do HIV. 
 Preservativo. 
 Campanha de saúde pública. 
 Novas Alternativas de Prevenção: 
o Tratamento como prevenção (deixar a CV 
indetectável como forma de prevenção da 
transmissão). 
o Circuncisão masculina. 
o Prep – profilaxia pré-exposição. 
 
 Prevenção Combinada ao HIV (utilizada no Br): 
o Profilaxia pós-exposição. 
o Profilaxia pré-exposição em populações 
vulneraiveis. 
o Exame de HIV no pré-natal. 
o Redução de danos (não compartilhar seringas, por 
ex). 
o Tratar outras DSTs (assim diminui a infectividade 
ao HIV). 
o Preservativos. 
o Tratamento antirretroviral disponível aos 
infectados. 
o Testagem regular do HIV. 
 
→ TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO: 
Dx → tto com antirretrovirais → diminuição da carga 
viral do sangue e fluidos biológicos → redução de 
transmissão. 
 Estudos HPTN 052 – ART inicial em casais 
sorodiscordantes é altamente eficaz na prevenção 
de HIV sexualmente adquirido (quando CV 
indetectável). 
 Estudo PARTNER e estudo Opposites Attract. 
 Carga Viral indetectável não transmite HIV! 
2 Infecto – GBS 
 
→ PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO: 
Funciona por até 72h após exposição. 
 TARV por 28 dias. 
 Violência sexual, exposição ocupacional, etc. 
 Altamente eficaz (quase zero quando feita 
corretamente). 
 É uma emergência médica. 
 
→ PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO: 
Grupos alvo/populações chave – 04 grupos de maior 
prevalência no Brasil – HSH, profissionais do sexo, 
usuários de droga endovenosa, população trans. 
 Antirretroviral (TRUVADA – TDF/FTC – tenofovir e 
entrecitabina). 
 Uso diário. 
 Sucesso está relacionado à adesão (uso correto 
chega a ter proteção de 99%). 
 Poucos eventos adversos. 
 Outras Indicações da PreP: 
o Relação sexual com penetração sem preservativo 
nos últimos 6 meses. 
o Episódios recorrentes de IST. 
o Uso repetido de profilaxia pós exposição. 
o Parceria com pessoa infectada SEM 
conhecimento da sua carga viral. 
 
 Atualmente, visa-se testar bastante – testes rápidos, 
ampliar a oferta, principalmente em populações 
vulneráveis. 
 
 Estrutura Viral: 
o Retrovírus. 
o Proteínas de envelope – gp160, gp120, gp41. 
o Proteínas do Gag (p55, p24). 
 
 Marcadores Virais – Sequência de aparecimento: 
o 1º é o RNA – carga viral. 
o 2º é o P24. 
o 3º são os anticorpos (IgM e IgG) – a partir de 3/4 
semanas. 
 
→ TESTE ELISA – PRINCÍPIOS: 
Reação antígeno-anticorpo. 
 Elisa será positivo pelo resto da vida, mesmo com CV 
negativa. 
 É a pesquisa de anticorpos. 
 Falso Positivo ao ELISA (se muito próxima do 
controle negativo, do cutoff, é provavelmente um 
falso positivo) – gestantes, doenças autoimunes, 
chagas/parasitoses, imunizações, sífilis. 
 Disponível no Brasil é ELISA de 4ª geração: 
o Detecta P24 e anticorpos antiHIV. 
o S e E – 99%. 
o Janela imunológica de 15 dias – por ser 
combinado com P24. 
 
→ TESTE WESTERN BLOT: 
 “Testes Confirmatórios”. 
 Western Blot – proteínas inativas. 
 Imunoblot – eletroforese. 
 Pesquisa as proteínas virais. 
 São exames mais caros, normalmente, reservados 
em situações de dúvida ou para confirmação. 
 
→ TESTES RÁPIDOS: 
 É um “ELISA feito rapidamente” (antígeno 
anticorpo). 
 Imunoensaio simples – barato. 
 Resultados em até 30 minutos. 
 Punção digital/saliva oral. 
 Sensíveis e específicos (próximo à 99%). 
 Lembrar! São importantes em acidente com 
material biológico (saber se a fonte é HIV+) e em 
gestantes sem pré-natal. 
 COMO FAZER DX DE HIV COM TESTES RÁPIDOS NO 
BR – DOIS TESTES RÁPIDOS POSITIVOS DE 
FABRICANTES DIFERENTES FECHAM O DX. 
 
→ SUSPEITA DE INFECÇÃO AGUDA: 
 Carga viral do HIV – padrão-ouro para infecção 
aguda (é o primeiro marcador que surge). 
 ELISA não rápido de quarta geração (p24). 
 Pesquisar sintomas (adenomegalia, sintomas 
gripais, rash...). 
 Indagar história de relação desprotegida 
recentemente. 
 Se dúvida – repetir exame em 4 semanas. 
 
 
3 Infecto – GBS 
 
→ OUTROS FLUXOGRAMAS: 
 1º um ELISA → se positivo → segunda amostra com 
WB. 
 Ou já iniciar com WB → se suspeita de agudo pedir 
carga viral. 
 Cenários onde os TR não estão disponível, em casos 
de suspeita de agudo pedir CV (teste molecular). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AIDS – dx de infecção pelo HIV + manifestações de 
imunossupressão avançada (infecções oportunistas 
graves, disfunção neurológica, alguns cânceres – 
sarcoma de Kaposi e linfoma NH). 
4 Infecto – GBS 
 
 
 
 
 
5 Infecto – GBS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O início imediato da TARV está recomendado para 
todas as PVHIV independente do seu estágio clínico 
e/ou imunológico (independente do valor de CD4). 
 
 
 OBS – Se abrir com quadro de Doença Oportunista 
pode até tratar a oportunista antes da TARV, mas 
não adiar muito o início da TARV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ TARV PRINCÍPIOS GERAIS: 
 Associação de 3 drogas, sendo duas classes 
diferentes (normalmente, dois análogos + outra 
classe). 
 Menor toxicidade possível. 
 Por toda a vida – não se deve interromper.Inibidores TR Inibidores Protease Inibidores de 
Integrase 
Tenofovir (TDF) Darunavir/r (DRV) Raltegravir (RAL) 
Lamivudina (3TC) Atazanavir/r (ATV) – 
2ª escolha de 
inibidor de 
protease. 
Dolutegravir – 1ª 
linha. 
Abacavir (ABC) 
Efavirenz-EFV 
(ITRNN) 
 
 
 
 
 
 
6 Infecto – GBS 
 
 PRINCIPAIS EF ADVERSOS: 
o Tenofovir (TDF) – Perda de massa óssea e 
toxicidade renal. 
o Efavirenz (EFV) – alteração do sono (pesadelo 
insônia). 
o Inibidores de Protease – dislipidemia. 
o Dolutegravir (inibidores de integrase) – alterações 
de sono, ganho de peso. 
 
→ ESQUEMA DE TARV INICIAL NO BRASIL: 
 
 INICIAL GERAL – Lamivudina + Tenofovir + 
Dolutegavir. 
o Tenofovir – não iniciar se TFG < 60 ou perda de 
massa óssea significativa. 
 
→ SITUAÇÕES ESPECIAIS: 
 Tuberculose – substitui dolutegavir por Raltegravir 
ou EFV (esquema inicial com TB – TDF/3TC/EFV). 
 Gestação evitar o dolutegravir. 
 Problemas renais – cuidado com tenofovir (faz 
síndrome Fanconi-like). 
 
→ OBJETIVOS TTO: 
 Solicitar Contagem de linfócitos TCD4 e carga viral 
após 6 meses do início da TARV. 
 Carga viral do HIV = detecção do RNA do HIV por 
técnica de PCR quantitativa. 
 Objetivo – CV indetectável (< 400mil/cópias) após 6 
meses de tto – adesão > 95%. 
 
 
 Se CV detectável após 6 meses = falha virológica 
(pedir genotipagem). 
 
→ SÍNDROME DE RECONSTITUIÇÃO 
IMUNOLÓGICA (SIRI OU IRIS): 
 A introdução da TARV na presença de IO pode 
desencadear uma reação inflamatória exuberante. 
 Febre e piora das manifestações clínicas da infecção 
oportunista algumas semanas após o início da TARV. 
 Diferenciar da recidiva da IO anterior. Afastar 
toxicidade de drogas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Infecto – GBS 
 
 
→ Pontos Chave: 
 Estratificar sempre por valores de CD4. 
 CD4 > 350 considerar outros dx diferenciais. 
 Avaliar uso de TARV prévio e adesão. 
 Abordagem empírica. 
 Diferenciais por sistema. 
 Imagem e biópsia são importantes. 
 
ESTRATIFICAÇÃO POR CD4 
CD4 < 200 - Candidíase orofaríngea 
ou esofágica. 
- Isosporíase. 
- Pneumocistose. 
CD4 < 100 - Diarreia por 
Cryptosporidium. 
- Microsporidiose. 
- Toxoplasma. 
- Criptococose. 
CD4 < 50 - Micobacterium avium. 
- Citomegalovirose. 
 
 
Qualquer CD4 
- Tuberculose. 
- Herpes simples 
recorrente. 
- Herpes zoster. 
- PNM Bacteriana. 
- Sarcoma de Kaposi. 
 
→ QUADRO RESPIRATÓRIO EM HIV+ 
 Investigação: 
o Evolução clínica, CD4, linfócitos totais (se totais < 
1000, normalmente o CD4 estará < 200). 
o Gasometria, DHL. 
o Rx tórax, TC. 
o Escarro (PBAAR, fungos, culturas). 
o Biologia molecular. 
o LBA com pesquisas e biópsias. 
 
Quadro Respiratório Subagudo + Hipoxemia + 
Infiltrado Intersticial em Paciente HIV+ = 
PNEUMOCISTOSE 
 
 PNEUMOCISTOSE: 
o Quadro respiratório subagudo com hipoxemia e 
infiltrado intersticial. 
o P. jirovecci (fungo). 
o CD4 < 200 (sem TARV ou logo após dx). 
o TC – aspecto em vidro fosco. 
o TTO Empírico – Bactrim EV 21 dias (se alergia a 2ª 
opção é clinda + primaquina). Se paO2 < 70 e 
Gradiente arterio-alveolar < 35 = associar 
corticoesteroides por 21 dias. 
o Diferencial com TB. 
o Verificar se há associação com pneumococo. 
o Piora clássica no 5-7 dias do tto com bactrim. 
o Quando iniciar TARV após PCP – esperar finalizar 
bactrim para após iniciar TARV 
 
 TUBERCULOSE: 
o É a principal doença oportunista associada ao HIV 
no Brasil. 
o Apresentação dependerá do valor do CD4 
(cavitadas, miliares e disseminadas). 
o Sempre que dx TB deve-se solicitar anti-HIV. 
o Abordagem Inicial – anti-HIV ELISA, rx tórax, TC e 
isolamento com N95. 
o Miliar – micronodulos distribuídos em todo tórax, 
normalmente baciloscopia negativa. 
o TTO – RIPE. 
o Não usar inibidor de protease e rifampicina. 
o Se rifampicina – usar EDF/3TC/RAL. 
o TARV quando começar: se CD4 < 50 – esperar no 
máximo 4 semanas. Se CD4 mais alto pode 
esperar mais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 Infecto – GBS 
 
→ TRATO TGI E OPORTUNISTAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Normalmente, as queixas de TGI estão mais 
associada a situações medicamentosas. 
 Se queda grave de CD4 – Infecções oportunistas. 
 
 ESOFAGITE: 
o Doença definidora de AIDS (CD4 < 200, 
normalmente). 
o Candidíase (monilíiase esofágica), CMV, 
Herpética. 
o Odinofagia sem resposta após uso de fluconazol – 
diferenciais – fazer EDA com biópsia. 
o CMV – ganciclovir. 
o Herpes – ganciclovir. 
 
 DIARREIA CRÔNICA: 
o Agentes oportunistas – microsporidium sp, 
criptosporidium sp, isospora sp. 
o Desidratação, hipotensão, IRA pré-renal. 
o Pesquisa com PPF e iniciar TARV de imediato (já 
melhora mucosa intestinal). 
o Muco ou sangue nas fezes. 
o Colonoscopia com BX – caso não responda ao 
tratamento inicial. 
 
→ DOENÇAS OPORTUNISTAS EM SNC: 
 Neurotoxo: 
o Lesão expansiva com efeito de massa em paciente 
HIV+ e CD4 < 200. 
o Lesões com realce anelar. 
o TTO com sulfa + pirimetamina + ácido folínico (se 
não responder ao tto – diferencial com linfoma 
primário de SNC). 
o TC e Líquor (se possível). 
o Se CD4 baixo e quadro grave – TTO empírico. 
 
 
 NEUROTB – Líquor: 
o Celularidade aumentada ou baixa (pela 
imunossupressão). 
o Predomínio de mononucleares. 
o Proteína muito aumentada. 
o Glicose baixa. 
o Pesquisa de BAAR é positiva em apenas 20% dos 
casos. 
o ADA pode estar aumentada. 
o TTO por nove meses RIFE + corticoide. 
 
 LEMP: 
o Leucoencefalopatia multifocal. 
o Lesões hipoatenuantes sem captação de 
contraste localizados em substancias branca. 
o Líquor normal. 
o PCR positivo para vírus JC no líquor. 
o TTO – TARV. 
 
 Meningite por Cripto: 
o Evolução subaguda. 
o Febre, cefaleia, rigidez de nuca é pouco comum 
(devido imunossupressão). 
o Convulsões sem sinais localizatorios – é a forma 
meningo-encefálica de maior gravidade. 
o TC – normal ou com alterações encefálicas. 
o Líquor – tinta da china + látex no PCR para cripto 
e cultura positiva. 
o TTO – anfotericina B + fluorcitosina e fase de 
manutenção com fluconazol. 
o Pode fazer punção de alivio de PIC e adiar início 
da TARV até fim do tto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 Infecto – GBS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 Infecto – GBS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 Infecto – GBS