Pólipos intestinais

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Pólip�� Intestinai�
Definição: várias condições histológicas especificas com comportamento e prognóstico
diferentes. Qualquer lesão que surge na superfície interna do trato intestinal projetando-se
para a luz
- neoplásicos: benignos (adenomatosos) ou malignos (adenocarcinomas)
- não neoplásicos: hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas
Causas: ocorrem devido inflamação, maturação anormal da mucosa, anormalidades da
arquitetura ou proliferação e displasia. Podem ser manifestações de síndromes hereditárias
( Polipose Adenomatosa Familiar, Síndrome de Gardner ou a Síndrome de Turcot)
Sintomas:
- Normalmente são assintomáticos
- podem causar ulceras e hematoquezia ou diarreia mucoide , tenesmo se for rectal,
obstrução intestinal se grande.
- o principal problema é o fato de poder se tornar maligno silenciosamente
Classificação: dimensão, morfologia,histologia. É importante porque alguns características
podem progredir para carcinoma
- Dimensão:
1. pólipos diminutos: < 5mm
2. pólipos pequenos: 6-9 mm
3. pólipos grandes: >10 mm
- Morfologia: classificação de
Paris
1. Pediculados
2. Sésseis
3. Planos
As lesões IIc e III,
habitualmente adenomas,
apresentam uma alta
incidência de cancro
invasivo,
independentemente das dimensões.
- Histologia:
1. lesões da submucosa: agregados linfóides, lipomas, leiomiomas, fibromas,
tumores de estroma gastrointestinal (GISTs) ou lesões metastáticas, podem
conferir uma aparência polipóide à mucosa e serem confundidos com lesões
da mucosa
2. lesões epiteliais não neoplásicas: são benignas e habitualmente não são
precursoras de carcinoma
- pólipos hiperplásicos: Mais comum e são lesões serreadas
- Pólipos inflamatórios: pseudopólios, ilhotas da mucosa inflamada em
regeneração, circundadas por ulceração e exsudativas na superfície.
- Pólipos hamartosos: tecido normal que cresce de forma
desorganizada esporadicamente ou em síndromes genéticas
3. lesões epiteliais neoplásicas: precursoras de carcinoma
- são benignas mas com potencial de evoluir para carcinoma
- Podem ser divididos em adenomatosos e serreados
Tipos:
- Hiperplásicos
- Adenomatosos
- Serrilhados
- Hamartomatosos
Hiperplásicos:
- são os mais comuns e são benignos
- É só um crescimento anormal da mucosa, sem displasia
- costumam ser bem pequenos
Adenomas:
- É a lesão pré-maligna mais comuns em idosos
- fatores de risco: idade avançada ( aumenta com a idade),
sexo masculino, sedentarismo, aumento de imc e gordura abdominal
- Surgem pela displasia proliferativa epitelial que varia em baixo
grau (r criptas ramificadas, revestidas por células com núcleos finos e
alongados, resultando num aumento do rácio núcleo:citoplasma e perda de células
caliciformes ) ou alto grau ( arquitetura complexa, onde existe agrupamento e
irregularidade glandular, assim como um padrão cribriforme e por atipia citológica,
com perda da polaridade nuclear, núcleos alargados com nucléolos, mitoses atípicas
e apoptoses proeminentes) e ai vai evoluindo até gerar um adenocarcinoma e uma
lesão invasiva, em aproximadamente 10 anos.
- Classificação: são 3 subtipos de acordo com arquitetura epitelial:
1. adenoma tubular: presença de glândulas tubulares em 75% de sua
arquitetura). É mais comum e de melhor prognóstico
2. adenoma viloso: glândulas com projeções vilosas em 75% de sua
arquitetura), pior prognóstico
3. adenoma túbulo viloso: histologia mista com menos de 75% dos dois tipos)
prognóstico intermediário
- Adenoma avançado: lesões > 10mm, arquitetura histológica vilosa, displasia alto
grau. Maior risco de evoluir para carcinoma. Se
torna carcinoma invasivo quando invade a mucosa
colorretal
Pólipos Serreados:
- potencial maligno variável (risco de malignização)
- configuração de dentes de serra
- Este grupo inclui:
1. Pólipos/adenomas serreados sésseis
(P/ASS) - são mais frequentes no cólon
proximal,
2. Adenomas serreados tradicionais (AST)
e os
3. Pólipos hiperplásicos (PH) lesões não
neoplásicas localizadas principalmente na
sigmoide e reto. São lesões sésseis,
esbranquiçadas, com um diâmetro
geralmente inferior a 5 mm.
Síndrome polipósico serreado:
É uma condição pré-neoplásica, caracterizada
por pólipos hiperplásicos múltiplos,grandes e
de localização pancólica. A idade de
apresentação e a multiplicidade das lesões
sugere uma predisposição genética. O risco de
CCR é superior a 50% e podem ocorrer
carcinomas múltiplos, síncronos ou
metácronos.25,26 Os critérios da Organização
mundial de saúde (OMS) para o diagnóstico
desta síndrome, requer a presença de pelo
menos uma das características descritas
Pólipo maligno:
- Possui evidência de invasão de células malignas pela da muscularis mucosa sem
ultrapassar a submucosa. Tem potencial de metastatizar para nódulos linfáticos e à
distância
- Aspectos de malignidade: tamanho ( > 1-2 cm), lesões deprimidas, contornos
irregulares,deformidade, pedículo pequeno e imóvel e incapacidade em elevar
endoscopicamente um pólipo séssil.
- risco de malignização: adenoma vilosos, adenoma tubuloviloso, pólipos serrilhados
Pólipos hamartomatosos:
- pólipos constituídos por vasos, com maior tendência a sangramentos.
- estão relacionados com síndromes genéticas
Abordagem:
- A colonoscopia é considerada o gold standart na detecção de pólipos,
especialmente porque proporciona a imediata ressecção endoscópica. A
colonoscopia promove o diagnóstico, permite a polipectomia com estudo histológico
subsequente e a pesquisa de lesões síncronas e metacrônicas
- Classificação de KUDO: permitem diferenciar endoscopicamente os PH dos
adenomas. Vai dividir em 5 classes de padrão superficial pela técnica de
magnificação endoscópica, após a aplicação do corante.
- São várias as técnicas e dispositivos utilizados para a polipectomia - a sua escolha
depende do tipo de lesão, local, preferência e disponibilidade do material
- Todos os pólipos colorretais devem ser removidos para estudo histopatológico
através de colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível
1. hiperplásico: repetir colonoscopia em 10 anos
2. hamartomatosos: colonoscopia de 2 em 2 anos
3. adenomatosos ou serrilhados: tem risco de malignização então a
colonoscopia é feita em
Fazer colonoscopia em: Em caso de Pólipos:
10 anos hiperplásicos < 10mm
7-10 anos 3-4 adenomas < 10 mm
5-10 anos 1-2 serrilhados < 10 mm
3-5 anos 3-4 adenomas < 10mm
3-4 serrilhados < 10 mm
hiperplásicos > 10mm
3 anos 5-10 adenomas < 10 mm
adenomas 10 mm
adenomas vilosos
adenomas tubulovilosos
displasia alto grau
1 ano > 10 adenomas
6 meses piecemeat resection ( pedaços de
carne)
É preconizado que num doente em que se tenha diagnosticado de lesões precursoras de
carcinoma seja feito vigilância endoscópica:
baixo risco 1 ou 2 adenomas tubulares,
dimensões inferiores a 10 mm e
displasia de baixo grau
pólipos serreados com menos de 10 mm,
sem displasia
repetir a colonoscopia entre
5 a 10 anos após a
realização da colonoscopia
índex
alto risco adenomas de histologia vilosa,
displasia de alto grau,
maiores de 10mm ou com 3 ou mais
adenomas,
pólipos serreados com dimensões iguais
ou superiores a 10mm ou com displasia.
s a colonoscopia deverá ser
repetida 3 anos após a
realização da colonoscopia
índex
obs:
Se nenhuma lesão de alto
risco for encontrada na
colonoscopia de vigilância, o
seguimento endoscópico
deverá ser de 5 ano
Se evidência de lesões de
alto risco, deverão ser
reavaliados com um
intervalo de 3 anos.
Os pacientes com 10 ou
mais adenomas deverão ser
referenciados para consulta
de aconselhamento
genético
Os intervalos de vigilância dependem da existência de uma colonoscopia de alta
qualidade que inclui:
- progressão até ao cego
- observação meticulosa de todos os segmentos intestinais,
- preparação intestinal adequada (> 6 pontos na escala de Boston41),
- ressecção de todas as lesões neoplásicas encontradas que deverão ser enviadas
para exame histológico.
Se a colonoscopia não cumprir estes critérios, é obrigatório ponderar a redução do intervalo
de vigilância, a decidir individualmente (repetir entre 6 meses a 1 ano)
Indicaçãode colonoscopia em casos de parente de 1°grau doente:
- pais com ca colorretal ( indicado colono em qualquer idade)
- pais com múltiplos nódulos adenomatosos no cólon devem fazer testes genéticos
para pesquisar polipose adenomatosa familiar
Análise histopatológica pós polipectomia:
Se a histologia de um adenoma mostrar displasia ou câncer in situ, a polipectomia é
considerada curativa.
Em caso de câncer invasivo, a ressecção terá sido curativa se preencher os seguintes critérios:
- margens macro e microscópicas livres;
- histologia bem diferenciada;
- ausência de invasão linfática ou venosa.
Existem muitos testes de rastreamento realizados de acordo com a idade e fatores de riscos
associados. Os testes de triagem de CRC são classificados em 3 níveis com base em recursos
de desempenho, custos e considerações práticas.
1° nível: a colonoscopia a cada 10 anos e teste imunoquímico fecal (FIT) anual
FIT deve ser oferecido a pacientes que recusam a colonoscopia pelo fato de ser mais invasiva.
2° nível: colonografia por tomografia computadorizada a cada 5 anos, o teste de DNA fecal a
cada 3 anos e sigmoidoscopia flexível a cada 5-10 anos
3°nível: a colonoscopia a cada 5 anos é método de rastreio
Sangue Oculto nas fezes:
- detectar sangue não visível macroscopicamente nas fezes.
- exame de primeira linha quando se trata de rastreamento de câncer de colorretal sendo
capaz de diagnosticar tal neoplasia em estágios precoces e diminuir de maneira
importante a mortalidade desta doença
- não invasivo, indolor e barato
- contraindicações: pacientes durante o período menstrual, para aqueles que possuam
uma hemorroida com sangramento ativo ou aqueles que apresentem urina com sangue.
- o método mais recomendado é o imunoquímico quantitativo, feito anualmente sendo
sempre acompanhado de outros testes, como colonoscopia ou sigmoidoscopia
Teste para pesquisa de sangue oculto ( GUAIACO FOBT)
- identifica a presença de hemoglobina nas fezes
- tem a desvantagem de que precisa ser repetida em três amostras em três dias
diferentes e não é capaz de distinguir a fonte de sangramento
- muitos especialistas atualmente sugerem a substituição do teste de sangue oculto nas
fezes baseado em guaiaco pelo teste imunoquímico fecal.
FIT:
- não requer dieta, restrições e uma única amostra de teste é suficiente
- pode identificar se o sangramento é proveniente do trato gastrointestinal inferior,sem
necessidade de limitação da dieta nos dias anteriores ao teste
Teste de DNA fecal
- detecção qualitativa de marcadores de DNA associados à neoplasia colorretal .Este
teste é capaz de detectar alterações genéticas
- desvantagem é o alto preço
Testes visuais para pesquisa de pólipos:
Colonoscopia:
- alta sensibilidade para câncer e todas as classes de lesões pré-cancerosas, diagnóstico
e tratamento de sessões simples e intervalos longos entre exames a cada 10 anos.
- é padrão ouro porque além de ser diagnóstico também realiza papel terapêutico na
retirada de pólipos, auxiliando assim na diminuição da mortalidade.
- apesar de apresentar grandes benefícios, sua adesão é difícil por ser um exame
invasivo, o qual necessita de preparação e sedação para que possa ser realizado
- Resultados anormais de qualquer teste de triagem fecal são uma indicação para
colonoscopia.
Sigmoidoscopia flexível:
- a inspeção do cólon distal, permitindo ao mesmo tempo possibilidade de obtenção de
biópsias teciduais e também remoção de pólipos
- exame mais rápido com um desconforto mínimo para o paciente na ausência de
sedação, menor complicação taxas e custos inferiores. No entanto, apresenta a
desvantagem de não explorar colo proximal.
Colonografia Tomográfica Computadorizada (CTC)
- expõe os pacientes a baixas taxas de radiação, evita os riscos associados à intubação e
sedação e é uma alternativa útil para pacientes que não podem se submeter ou não
tolerar a colonoscopia ou a sedação
- permite que o cólon seja avaliado por meio de uma série de imagens em 3D
É recomendado a triagem de indivíduos:
O exame de escolha para triagem é a Colonoscopia e FIT. Caso não consiga fazer essas
exames é recomendado que os seguintes testes de triagem sejam feitos:
- sigmoidoscopia flexível
- teste multitarget de DNA de fezes,
- TC
- colonografia ou cápsula do cólon.
Entre os testes à base de fezes, são recomendados:
- o teste imunoquímico fecal (chamado de sangue oculto nas fezes), que deve ser feito
anualmente
- o teste de sangue oculto nas fezes com alta sensibilidade, baseado na substância de
guaiaco, que também deve ser repetido a cada 12 meses.
- teste de DNA nas fezes, com indicação de rastreio a cada três anos.
- A colonoscopia deve ser realizado a cada 10 anos.
Pacientes com alto risco:
- usem a colonoscopia como método de rastreamento, já que resultados negativos de
abordagens alternativas não são suficientes para negar a necessidade para
colonoscopia devido à alta probabilidade de ocorrência da doença
- diretrizes do ACG também sugerem que o rastreamento deve ocorrer a cada 5 anos,
iniciando com a idade de 40 ou 10 anos mais jovem que o primeiro diagnóstico na
família
Pacientes de risco médio:
- de risco médio entre as idades de 50 e 75 anos para reduzir a incidência de doenças
avançadas, adenoma, CRC e mortalidade por CRC.
- triagem CRC em indivíduos de risco médio entre idades de 45 e 49 anos para reduzir a
incidência de adenoma avançado,CRC e mortalidade por CRC.
- Sugerimos que a decisão de continuar a triagem após os 75 anos anos sejam
individualizados , com base na preferência de cada um, na expectativa de vida, no
estado de saúde do paciente e na análise do histórico de triagem anterior
OBS: Indivíduos em risco médio são aqueles com idade ≥50 anos sem história pessoal de
inflamação, doença intestinal, adenomas ou CCR; sem histórico familiar de CCR ou adenomas
avançados; e sem sintomas como sangramento retal