ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

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ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
O pré natal não é apenas pedir os exames da gestante, fazer o exame físico, prescrever alguns medicamentos, olhar cartão de vacina. Trata-se de um conjunto de medidas que vão ajudar tanto a mulher quanto ao feto. Através do pré natal trazemos essa mulher para perto de nós e, dessa forma ela poder ter um conforto.
“É um conjunto de medidas benéficas e custo-efetivas de natureza médica, social, psicológicas e de cuidados gerais que visa a proporcionar a mulher gestante o desenvolvimento saudável da gravidez.”
Então o pré natal não envolve somente o médico, é multidisciplinar. Hoje em dia não temos essa abordagem multidisciplinar de forma adequada. Mas é importante que em toda consulta seja identificado se a paciente precisa de acompanhamento com psicólogo, nutricionista ou fisioterapeuta. O ideal é que todas as pacientes pudessem fazer principalmente uma fisioterapia pélvica, um exercício físico ou um acompanhamento nutricional, porém hoje na nossa rede não temos isso disponível para todas. Então é importante identificarmos qual é a necessidade de cada uma e, dessa forma priorizar as pacientes.
INTERVALO DAS CONSULTAS 
O intervalo de consultas preconizado tem uma divergência de acordo com o autor utilizado, a sociedade ou o Ministério da Saúde, variando de acordo com cada profissional que iremos acompanhar.
· SOGIMIG: 6 Consultas/mensalmente até 36 semanas e após 1 ou 2 semanas. 
· Febrasgo: 6 consultas/mensalmente até 30 semanas, quinzenas até 36 semanas e após semanais. 
· Zugaib e MS: 6 Consultas/mensalmente até 28 semanas e após 2 ou 3 semanas até 36 semanas, e semanalmente até o parto. 
PRIMEIRA CONSULTA
A importância da primeira consulta:
· Acolhimento; identificação; QP 
Acolher a paciente, identificar seu nome, idade (A idade é importante para saber se vamos classificar a paciente em um pré natal de baixo ou alto risco. A idade que caracteriza alto risco é acima de 35 anos e abaixo de 15 a 16 anos. Alguns livros falam até abaixo de 14 anos).
· Anamnese: antecedentes familiares, pessoais gerais, ginecológicos (DUM/ IG/ DPP) e obstétrico. 
Os antecedentes pessoais também são importantes. Ex. se essa paciente tem uma mãe que foi diagnosticada com pré eclampsia, hipertensão, diabetes em gestação anterior, se é portadora de alguma patologia genética. Além disso é importante conhecer o passado obstétrico dessa paciente: Investigar se foi parto normal, cesáreo, o motivo do parto cesáreo, há quanto tempo aconteceu esse parto, se a criança nasceu a termo, pré termo, qual o peso da criança. Identificar a DUM para calcular a idade gestacional e a data provável do parto. Conferir o cartão de vacinação (não podemos confiar na informação relatada pela paciente, é necessário conferir o cartão e fazer a imunização completa).
· Exame físico: mucosa, PA, FC, avaliação de glândula tireoide, ausculta cardíaca, palpação abdominal, avaliação e edema, peso da paciente, altura, IMC, BCF, FU, MF. 
O primeiro exame físico de qualquer paciente gestante deve ser completo (não é apenas pesar e verificar a pressão arterial). É preciso fazer ausculta cardíaca, ausculta pulmonar, palpação de tireoide, identificar o peso, presença de edema, aferir a pressão arterial. Avaliar fundo uterino se for uma gestação já de nível avançado (muitas vezes a paciente inicia o pré natal já com 20 semanas, 24 semanas, então já é possível medir o fundo uterino), fazer a ausculta dos batimentos cardiofetais, avaliar movimentação fetal (geralmente a paciente relata movimentação fetal acima de 20 semanas, mas o feto está movimentando desde o início). 
CÁLCULO DA IG E DPP 
CALCULO DA IG: DUM ATÉ O DIA DA CONSULTA E DIVIDIR POR 7
· Ex.: DUM: 10/10/2020
21 + 30 + 31 + 31 + 22= 135 135/7 = 19 + 2 dias. 
Exemplo de como calcular a idade gestacional através da DUM. A paciente chega para consulta e relata DUM em 10/10/2020. Calculamos da seguinte forma:
· Outubro tem 31 dias e a DUM foi em 10/10. Então 31 – 10 = 21 dias
· Novembro = 30 dias
· Dezembro = 31 dias
· Janeiro = 31 dias
· Fevereiro até a data de hoje = 22 dias
Soma todos os dias = 135 dias
Para calcular a IG em semanas, pegar o total de dias e dividir por 7 dias que são os dias da semana.
135/7 = 19 semanas + 2 dias. 
IG= 19 semanas e 02 dias.
CALCULO DA DPP (Regra de Naegele) 
Soma 7 dias no 1° dia da DUM e 9 ao número do mês ou subtrai por 3(meses posteriores a março). 
· Ex.: DUM: 10/10/2020 10+7= 17 10-3= 7
DPP: 17/07/2021
No exemplo da paciente acima foi somado 7 no dia 10 (1º dia da menstruação) e subtraiu 3 no mês 10 (outubro). Então a data provável do parto será em 17/07/2021.
	
	
Disco (gestograma): Também é utilizado para calcular a idade gestacional.
EXAMES LABORATORIAIS 
· ABO-RH
· Coombs indireto
· HC
· Glicemia de jejum 
· TSH, T4 Livre
· Anti HIV
· VDRL
· HbsAg, anti HBs, anti-HCV
· Sorologia IgG e IgM: Toxoplasmose, Rubéola e citomegalovírus. 
· EAS e urocultura 
· Parasitológico 
· Citológico 
Existe uma divergência acerca da indicação dos exames laboratoriais entre Febrasgo e Ministério da saúde. De acordo com o SUS/MS NÃO é indicado que todos os exames sejam solicitados. Sendo a recomendação da Febrasgo mais completa quando comparada ao MS. Em alguns municípios conseguimos solicitar todos, já em outros municípios não é possível porque o SUS não vai pagar. Aqui em Muriaé todos os exames descritos no slide acima conseguimos solicitar.
O SUS/MS indica SOLICITAR apenas toxoplasmose e NÃO SOLICITAR Hepatite C, rubéola, citomegalovírus e nem TSH.
Não solicitar citomegalovírus, nem rubéola porque se a paciente pegar durante a gestação não vamos poder intervir. Por outro lado, para a avaliação pediátrica é importante, uma vez que, se a criança nascer com alguma má formação, o pediatra já vai ter uma hipótese diagnóstica, pois terá a informação de que a mãe positivou rubéola ou positivou citomegalovírus na gestação.
Quando a paciente é tipagem sanguínea negativa (Ex. O negativo) devemos solicitar o exame coombs indireto. De acordo com a Febrasgo a frequência desse exame deve ser mensal e de acordo com o MS deve solicitar a partir de 28 semanas.
IMPORTANTE: Sempre orientar a paciente, que em caso de qualquer sangramento seja amarronzado ou vermelho, ela deve comunicar ao médico para realização de imunoglobulina anti-D com o objetivo de proteger a gestação.
Se a paciente é toxoplasmose susceptível, ou seja, com IgG e IgM negativos devem ser feitas as seguintes orientações:
· Ingerir verduras bem lavadas
· Dar preferência aos legumes cozidos
· Não comer carne crua
· Se for mexer com terra, areia ou fezes de gato usar luvas
OBS.: Algumas pacientes costumam perguntar se pode ingerir comida japonesa. A resposta é sim. Pode ingerir comida japonesa. Não pode é comer carne crua.
Sempre perguntar a paciente sobre o exame citológico (preventivo). Muitas vezes a paciente só procura o ginecologista na primeira consulta de pré natal. Então se o preventivo não estiver em dia, precisa ser realizado.
ULTRASSONOGRAFIA DE 1° TRIMESTRE 
No primeiro trimestre vamos solicitar o USG transvaginal ou endovaginal até 14 semanas.
· 5 a 8 semanas: determinação da idade gestacional, da localização do saco. 
Geralmente com 5 a 8 semanas. Se a paciente chegar para o pré natal, logo no início da gestação é importante solicitar esse USG para determinar a idade gestacional, e assim certificar se a DUM está correta, se é uma gestação intraútero, se tem embrião, quantos sacos gestacionais, se é uma gestação única, gemelar, tripla.
· 11 a 14 semanas: morfológico – translucência nucal, presença de osso nasal. 
No livro fala 11 semanas e 03 dias até 13 semanas e 06 dias devemos pedir o USG morfológico de 1º trimestre. É importante porque possibilita ver a medida da translucência nucal e a presença de osso nasal. Translucência nucal menor do que 3 ou a presença de osso nasal diminui a chance de ter algumas síndromes, principalmente a síndrome de Down.
SUPLEMENTAÇÃO, VACINAÇÃO (ESQUEMA P/ TÉTANO) NUTRIÇÃO, ATIVIDADE FÍSICA E SEXUAL 
SUPLEMENTAÇÃO: 
· Ácidofólico, vitamina D, Ômega 3, iodo e ferro.
O MS prioriza o ácido fólico e indica seu início 03 meses antes da gestação até o 3º mês da gestação. Indica o início do sulfato ferroso acima de 20 semanas (período que diminui as náuseas da paciente, visto que reduz o beta HCG) então a paciente tem menos náuseas e, assim consegue fazer o uso do sulfato ferroso. Porém nada impede o uso do sulfato ferroso desde o início da gestação, se a paciente não apresentar náuseas, vômitos. O horário deve ser preferencialmente antes do almoço ou no almoço juntamente com ingestão de vitamina C para ajudar na absorção, mas caso a paciente não consiga tomar o medicamento nesse horário pode mudar para outro horário.
Hoje já tem estudos que falam a favor do uso do ácido fólico até o final da gestação por ajudar no desenvolvimento neurológico do feto. Dessa forma, atualmente a maioria dos obstetras estão prescrevendo o uso do ácido fólico até o final da gestação.
O ácido fólico que vem pelo SUS/MS é de 5 mg (dosagem não recomendada), então pedimos para a paciente partir o comprimido no meio para diminuir a dose. A dosagem recomendada de ácido fólico é 400 mcg e do sulfato ferroso é 40 mg.
A Febrasgo também indica o uso de ômega 3 (pacientes do particular ou aquelas do SUS que tem condições de comprar), além de vitamina D, a dosagem máxima diária para gestante é 2000 UI. Iodo não é usado na nossa região, visto não ter déficit.
VACINAÇÃO: 
· Tétano, hepatite (intervalo de 30 dias entre a 1ª e 2ª dose e 180 entre a 1ª e a 3ª dose), influenza. 
É importante avaliar o cartão de vacinação da gestante. As vacinas preconizadas são tétano, hepatite e influenza. 
Hepatite B deve ser administrada no intervalo de 30 dias entre a 1ª e a 2ª dose e 180 dias entre a 1ª e a 3ª dose. Laura referiu que costuma pedir o Anti-HBs na 1ª consulta porque tem observado muitas pacientes com registro das 3 doses de hepatite no cartão, porém não estão imunizadas. Tétano será discutida a seguir em quadro explicativo. Influenza deve ser tomada todo ano.
NUTRIÇÃO: 
· 0,5 a 2kg (total= 11,5 a 16kg MS, febrasgo e SOGIMIG: 10 a 14 Kg. 
Geralmente o total de peso pelo MS e FEBRASGO vai de 11 kg a 16 kg e pela SOGMIG vai de 10 a 14 kg. Sempre orientar a paciente sobre alimentação saudável e prática de atividade física.
ATIVIDADE FÍSICA E SEXUAL: 
Atividade física não tem problema fazer durante a gestação, desde que seja uma prática habitual. Se a paciente já realizava atividade física ela vai continuar. Se a paciente nunca realizou atividade física, ela não vai iniciar atividade física de alto impacto na gestação. Ela deve aguardar e a partir do 3º mês de gestação, especialmente, ela deve iniciar uma atividade física de baixo impacto (pilates, hidroginástica, caminhada).
Atividade sexual a paciente pode ter desde que ela se sinta confortável e que não haja nenhuma contra indicação.
As contraindicações a ter relação sexual são: sangramento, placenta de inserção baixa (risco futuro de placenta prévia, podendo ser diagnosticada acima de 28 semanas).
VIAGENS AÉREAS:
· Orientação sobre viagens áreas - cuidados adicionais, após 36 semanas com atestado médico. 
A paciente pode viajar desde que tenha cuidados adicionais: Usar meia como de média compressão, não ficar muito tempo sentada, preferir as primeiras fileiras do avião porque tem mais espaço, andar no corredor do avião e acima de 36 semanas recomenda que a paciente apresente atestado médico.
ESQUEMA VACINAL PARA TÉTANO: 
Esquema vacinal conforme descrição no quadro acima
Lembrar:
dTpa deve ser realizada acima de 20 semanas.
Mesmo a paciente tendo realizado a dose de dTpa em gestação anterior, por exemplo há 1 ano e meio, ela precisa realizar nova dose de dTpa porque essa vacina tem coqueluche e a meia vida da coqueluche é curta (somente de 1 ano).
Para a paciente estar com a vacina dT efetiva, ela precisa ter pelo menos duas doses com 20 dias antes do parto (sendo a 2ª dose, 20 dias antes do parto, não precisa fazer as três doses para ela estar imunizada).
2- SEGUNDA METADE 
O que vamos fazer com a paciente quando ela chega no consultório na 2ª metade, por ex. 20 semanas. 
· Queixa da paciente
Explicar o motivo da queixa
Na maioria das vezes a paciente chega e queixa por ex. dor lombar, dor na bacia, principalmente com 35, 36 semanas de idade gestacional. Diante dessas queixas é importante explicar que se trata de uma queixa normal para a gestação (é um processo para ela entrar em trabalho de parto). Nesse caso ela pode tomar um medicamento para dor.
É importante sabermos as alterações que ocorrem no organismo da gestante, para explicarmos pra ela e assim ela não ficar insegura.
· Anamnese 
Realizar anamnese completa
· Exame físico: peso, PA, edema 
Verificar peso, PA, presença de edema
· Exame obstétrico: altura uterina, BCF; palpação (manobra de leopold), exame especular, toque vaginal, mf (movimentação fetal), aminioscopia. 
Fazer toque vaginal se tiver indicação.
Paciente com sangramento ou suspeita de bolsa rota fazer exame especular para visualizar se tem saída pelo orifício externo de líquido ou sangue.
Amnioscopia é realizada por meio do amnioscópio, aparelho parecido com um binóculo transparente, que colocamos no introito vaginal (perto do orifício externo do colo) e possibilita visualizar a cor do líquido.
Medida do fundo uterino
Para medir o fundo uterino: Colocar a fita métrica na margem superior da sínfise púbica e no fundo uterino.
O acompanhamento do crescimento da idade gestacional com o fundo uterino é muito importante, principalmente entre 20 a 30 semanas, pois geralmente é nesse intervalo que o fundo uterino acompanha a idade gestacional.
Se o fundo uterino estiver com mais de 3 cm acima da IG ou menos de 3 cm abaixo precisamos investigar: se o crescimento fetal está adequado ou não, oligodrâmnio ou polidrâmnio, feto macrossômico.
1º tempo: Avaliar o fundo uterino.
2º tempo: Avaliar o dorso. Ver onde está o dorso, fazer a ausculta dos BCF, geralmente é a parte mais homogênea, mais endurecida.
3º tempo: ver se o feto estar insinuado, se estar encaixado lá no estreito superior.
4º tempo: Ver a apresentação (se é cefálica, pélvica)
DICA: Quando for começar a medir o fundo uterino, se encontrar dificuldade, pedir para a paciente encher o pulmão de ar e esvaziar ele todo em seguida, quando esvaziar, palpar até onde achar que vai o fundo uterino porque ele fica mais evidente.
EXAMES LABORATORIAIS 
No decorrer da gestação, alguns exames precisam ser repetidos de acordo com a idade gestacional.
· 24 a 28 semanas: HC, VDRL, toxoplasmose (se a paciente for susceptível), coombs indireto* (se a paciente for RH negativo), EAS/urocultura, TTOG**, anti HIV, HBsAg. 
*mensalmente 
*** TTOG: jejum- 92mg/dl
	1 horas- 180 mg/dl
	2 horas- 153 mg/dl
TTOG é o exame em que a paciente chega no laboratório em jejum, colhe o sangue, após 1 hora colhe novamente e depois de 2 horas colhe novamente. Ele é com dextrosol de 75 mg (importante escrever porque tem laboratório que vai fazer de 50 mg. Hoje em dia 50 mg de dextrosol não é mais utilizado). Portanto, escrever: 75 mg de dextrosol, em jejum, 1 hora e 2 horas.
· 32 a 36 semanas: HC, VDRL, toxoplasmose (se a paciente for susceptível), Anti HIV, HBsAg, EAS/cultura, glicose de jejum
Repetir os exames (esses seriam os exames de 3º trimestre).
Também podemos pedir o TSH, pois a Febrasgo recomenda a sua realização.
· 35 a 37: coleta de swab vaginal e retal 
A coleta de swab tem o objetivo de prevenção de streptoccocus do grupo B. Pelo SUS não temos a disponibilidade desse exame. É uma conduta para a paciente do consultório, mas o profissional pode oferecer a paciente do SUS e realizar caso ela tenha condições de pagar.	
RASTREIO E PROFILAXIA PARA INFECÇÃO NEONATAL POR STREPTOCCOCUS DO GRUPO B
· Rastreio com 35 a 37 semanas de idade gestacional. 
· Profilaxia: penicilina G cristalina até o parto. 
Quando a paciente entrar em trabalho de parto fazer a profilaxia com penicilina G cristalina até o momento do parto.
1. swab positivo, (cesariana eletiva)
Se a pacientetiver swab positivo e querer parto normal fazemos a profilaxia. Se for cesariana eletiva não tem indicação de fazer.
2. swab negativo há mais de 5 semanas na presença de fatores de rico, (urinocultura positiva na gestação atual, filho anterior acometido pela doença, TPPT- trabalho de parto prematuro, febre, amniorrexe/bolsa rota a mais de 18h). 
Nessas condições também tem indicação de fazer profilaxia.
3. swab negativo há menos de 5 semanas: se filho anterior for acometido e/ou bactenúria positiva na atual gravidez. 
Nessas condições também tem indicação de fazer profilaxia.
Orientações sobre a coleta de swab: 
· De preferência a paciente deve ir de manhã
· Não tomar banho
· Não ter relação sexual no dia anterior
· Não defecar no dia da coleta
Não há necessidade de introduzir o cotonete todo no introito anal. Somente na superfície.
ULTRASSONOGRAFIAS 
As ultrassonografias realizadas acima de 14 semanas são:
· USG obstétrico com 16 semanas 
Geralmente a paciente manifesta desejo de realizar USG obstétrico com 16 semanas para ver o sexo do bebê, porém não é necessário. O mais importante é o USG morfológico, que geralmente é feito com 20 a 24 semanas.
· 20 a 24 semanas: morfológico (colo fetal)
Solicitar: USG obstétrico morfológico de 2º trimestre
Nessa faixa etária também podemos pedir esse USG para medir o comprimento do colo uterino e, assim investigar se a paciente poderá ter um colo muito curto, se poderá entrar em trabalho de parto e apresentar uma incontinência istmo cervical, se poderá entrar em trabalho de parto prematuro.
· 28 até 41 semanas: obstétrico com doppler, ecocardiograma fetal (28 semanas). 
O USG obstétrico com doppler podemos solicitar se a paciente tiver indicação, por ex. alguma comorbidade como hipertensão arterial, diabetes gestacional (sendo preconizado acima de 28 semanas até 41 semanas). Também pode ser feito o ECO fetal, que possibilita ver a função cardíaca, as 4 câmaras cardíacas, geralmente é feito com 26 a 28 semanas. O MS não preconiza e o SUS só vai arcar se tiver alguma indicação como má formação cardíaca.
· USG 4 D 3 D será realizado se a paciente quiser.
OBS.: O MS não preconiza nenhum USG, mas é importante realiza-los. A febrasgo preconiza a realização de: USG Transvaginal; USG Morfológico; USG Obstétrico.
SUPLEMENTAÇÃO, VACINAÇÃO, ORIENTAÇÃO SOBRE LICENÇA MATERNIDADE E SOBRE TRABALHO DE PARTO E VIA DE PARTO
· Suplementação: continua 
A suplementação deve ser averiguada em toda consulta. É preciso investigar se a paciente está mantendo o uso do sulfato ferroso, ácido fólico.
· Peso: 0,4 Kg semanal 
Fazer o controle do peso. O MS recomenda geralmente 400 mg por semana.
· Vacinação: conferir 
Olhar o cartão de vacinação para ver se a paciente realizou as vacinas solicitadas.
· Orientações sobre licença maternidade 
É importante orientar a paciente sobre licença maternidade e sobre os direitos que elas possuem.
· Orientações sobre trabalho de parto e via de parto. 
Orientar sobre trabalho de parto, quando procurar a maternidade, quando ligar para o obstetra, qual a via de parto, se tem alguma contra indicação ao parto normal, quais são as complicações de uma cesariana, as complicações de um parto normal. Essas orientações são importantes para a paciente ficar mais tranquila e chegar mais segura no momento do parto.