ARTRITE REUMATOIDE

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Artrite Reumatóide
DEFINIÇÃO – INTRODUÇÃO 
Doença inflamatória, auto-imune, sistêmica e de inicio insidioso.
Fator Reumatoide (FR) positivo + em 80% dos casos e Anti-CCP em 95%. 
10% dos pacientes serão soronegativos para todos os anticorpos.
Marco da doença= SINOVITE (INFLAMAÇÃO DA SINÓVIA)
A partir da sinovite há evolução para destruição da cartilagem, erosão óssea e deformidade articular.
Doença com períodos de atividade e remissão – fazer diagnóstico precoce!!!
Pode causar bursite e tenossinovite 
Principal alvo da doença: membrana sinovial. 
Articulações sinoviais – ossos recobertos por cartilagem hialina e capsula articular. O revestimento interno dessa cápsula é a sinóvia que produz o líquido sinovial
Há possibilidade de manifestações extra-articulares, principalmente se houver fator reumatoide +. 
EPIDEMIOLOGIA
Acomete mais mulheres (fator de risco), pode acometer qualquer faixa etária. Pico de incidência: 50 a 75 anos. 
Acomete 1% da população mundial.
Em pacientes >65 anos pesquisar paraneoplasiaSÍNDROME PARANEOPLÁSICA consiste em um conjunto de sinais e sintomas, que precedem ou que ocorrem simultaneamente com a presença de uma neoplasia no organismo, não estando relacionada à metástase. O responsável por esta síndrome são os fatores humorais excretados por células tumorais ou por uma resposta à neoplasia.
ETIOLOGIA
· Multifatorial
· Fator de risco genético: 
HLA DRB1 apresenta em seu epítopo compartilhado (sequencia de aminoácidos) a presença de peptídeos citrulinados, os quais serão apresentados para os linfócitos T linfócitos T autorreativos.
· Fatores de risco modificáveis:
· Tabagismo
· Periodontite e microbioma
· Exposição à sílica, asbesto, madeira.
· 
Os fatores acima causam processo de citrulinização de peptídeos é quando uma arginina se torna uma citrulina, e isso acontece em um ambiente inflamatório. O peptídeo citrulinado faz parte da fisiopatologia da Artrite Reumatoide.
FISIOPATOLOGIA
A célula apresentadora de antígeno (APC) apresenta o peptídeo citrulinado para o linfócito T. 
Essa apresentação ocorre por meio de:
Ligação MHC e antígeno do linfócito T
 +
Ligação do CD 80/86 com o CD 28 (COESTIMULAÇÃO DO LINFOCITO T). 
Esse linfócito T pode apresentar 3 tipos de resposta:
Th1 – estimula linfócito B a se transformar em plasmócito, o qual irá secretar imunoglobulinas, auto anticorpos, fator reumatoide. 
Th17
Treg – regula resposta imune, para não haver exacerbação. TNF e IL- inibem esses linfócitos. 
Membrana sinovial será atacada e iniciará seu processo de inflamação, contando com a proliferação de células pannus. 
Liquido sinovial predominantemente neutrófilos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES
· POLIARTRITE CRÔNICA
Erosiva principalmente mãos e punhos articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais (geralmente as interfalangianas distais são poupadas). 
!!!!! Se acometer interfalangeana distal pensar em osteoartrose ou artrite psoriásica (diagnósticos diferenciais). 
Também pode acometer grandes articulações joelho, tornozelo.
Apresenta caráter simétrico e aditivo. 
Aumento de volume articular presente independente da fase da doença, pois, devido ao processo inflamatório ocorre aumento de líquido sinovial, hipertrofia da sinóvia e espessamento da cápsula articular.
Presença de sinais inflamatórios.
Rigidez matinal melhora com a mobilidade.
Evolução deformidade e incapacidade funcional
Única articulação sinovial da coluna atlanto-axial (C1 e C2) AXIAL = CERVICAL. Oferece risco de plegias e parestesias. 
Há também a possibilidade de artrite cricoaritenoidea, além de nódulos reumatoides em pregas vocais. Geralmente, as manifestações laríngeas em pacientes com AR são subclínicas e benignas. Os sintomas iniciais são a rouquidão, o globus faríngeo e sensação de corpo estranho. Após, ocorrem odinofagia, dor na garganta, tosse e dispneia.
DEDO EM PESCOÇO DE CISNE
É o resultado da hiperextensão da articulação interfalangeana proximal e da flexão, com incapacidade de extensão, da interfalangeana distal. 
· DEDO EM ABOTOADURA / DEFORMAÇÃO DE BOUTONNIÈRE
É decorrente de hiperflexão das interfalangeanas proximais e hiperextensão das interfalangeanas distais. 
· PUNHO EM DORSO DE CAMELO 
Os punhos sofrem deformidades, com um grande aumento de volume, e se apresentam em um formato semelhante ao dorso do camelo. 
· CISTO DE BAKER
São pequenas bolsas preenchidas com liquido sinovial e se formam em um segmento da cápsula articular atrás do joelho. 
· ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS
Estão listadas de acordo com o tempo de evolução (da mais precoce p/ mais avançada): 
· Osteopenia peri-articular
· Aumento de partes moles
· Diminuição do espaço articular simétrica
· Erosões ósseas justa-articulares
· Desvio ulnar e subluxações
 desvio ulnar dos dedos: os dedos ficam desviados/entortados para o lado direito (ulnar). 
MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES
A presença de manifestações extra articulares confere pior prognostico são potencialmente graves. 
A manifestação de sintomas extra articulares está associada com a presença de Fator Reumatoide positivo + . 
· NÓDULOS REUMATÓIDES
Manifestações extra articulares mais comuns. 
Estão situados no decorrer de superfícies extensoras. 
· VASCULITE REUMATOIDE
Significa inflamação de vasos sanguíneos. Nas Vasculites, a parede dos vasos sanguíneos é invadida por células do sistema imunológico causando estenose, oclusão, formação de aneurismas e/ou hemorVASCULITES inflamação de vasos sanguíneos. Nas Vasculites, a parede dos vasos sanguíneos é invadida por células do sistema imunológico causando estenose, oclusão, formação de aneurismas e/ou hemorragias. Todos os órgãos do organismo são supridos com sangue através dos vasos, portanto, a diminuição do aporte sanguíneo, em virtude das alterações nos vasos provocadas pelas Vasculites, pode causar sintomas ou lesões em qualquer sistema. 
É a mais temida das manifestações. 
São purpuras. 
As lesões periungueais recebem o nome de lesão de Bywaters
· SEROSITE E DERRAME PLEURAL
SEROSITE é a inflamação de qualquer serosa do organismo quer pleura, pericárdio ou peritônio.
· EPISCLERITE e ESCLERITE
EPISCLERA camada de tecido conjuntivo vascular denso que recobre a esclera. Responsável pelo suporte nutricional da esclera, revestimento sinovial escleral e resposta inflamatória às agressões da esclera. 
EPISCLERITE inflamação autolimitada, recorrente e que não ameaça a visão. Sintomas: área localizada de hiperemia, irritação e lacrimejamento. Diagnostico clínico.
· ESCLEROMALÁCEA PERFORANS (subtipo de esclerite)
Extremamente grave. 
Há um afinamento da esclera e ela adquire esse aspecto azulado. 
· SÍNDROME DE CAPLAN
Os nódulos pulmonares podem produzir cavitação pode gerar duvidas acerca do diagnostico (tuberculose ou artrite reumatoide). 
· SÍNDROME DE FELTY
Paciente com artrite reumatoide + esplenomegalia + neutropenia.
Raro.
Extremamente grave, geralmente evoluem a óbito devido a infecções. 
ASPECTOS LABORATORIAIS
FATOR REUMATOIDE 
Não é patognomônico de artrite reumatoide. Associado a mal prognóstico.
Não é útil para o monitoramento.
Se estiver presente, se associa a manifestações extra-articulares. 
ANTI – CCP 
Autoanticorpo contra peptídeos citrulinado. 
Especificidade acima de 90% mais especifico. 
Precoce na historia natural da doença.
Não é útil para monitoramento.
Também associado a pior prognóstico.
DIAGNÓSTICO 
Os primeiros critérios diagnósticos são de 1987, no entanto, entraram em desuso. Atualmente, são utilizados os Critérios Classificatórios de 2010. 
Os critérios de 2010 estão apresentados sob a forma de pontuação:
ACOMETIMENTO ARTICULAR – 0 a 5 pontos
1 grande articulação 0 pontos
2-10 grandes articulações 1 ponto
1-2 pequenas articulações (grandes não contadas) 2 pontos
4-10 pequenas articulações (grandes não contadas) 3 pontos
>10 articulações (pelo menos uma pequena) 5 pontos
SOROLOGIA – 0 a 3 pontos
FR negativo E ANTI-CCP negativo 0 pontos
FR positivo OU ANTI-CCP positivo em baixostítulos 2 pontos
FR positivo OU ANTI-CCP positivo em altos títulos 2 pontos
DURAÇÃO DOS SINTOMAS – 0 a 1 pontos
Menor que 6 semanas 0 pontos
Maior ou igual a 6 semanas 1 ponto 
PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA – 0 a 1 pontos
PCR normal E VHS normal 0 pontos
PCR anormal OU VHS anormal 1 ponto
P/ fechar diagnóstico de artrite reumatoide: Mínimo de 6 PONTOS.
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO
· Inicio em idade precoce
· FR em altos títulos
· Anti-CCP em altos títulos
· VHS e/ou PCR persistentemente elevados
· Artrite >20 articulações
· Erosões nos 02 primeiros anos da doença
· Acometimento extra articular
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Educar o paciente e retirar o máximo de fatores de risco cardiovascular, uma vez que, a artrite reumatoide por si só já confere alto risco cardiovascular. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DMARDS - DROGAS MODIFICADORAS DE ATIVIDADE DE DOENÇA:
· Metrotexate 1ª escolha.
Inibidor da diidrofolato redutase (inibe síntese de DNA e consequentemente a proliferação celular imunossupressor/quimioterápico).
7,5mg a 25mg/semanal.
Associar ácido fólico (5mg) no dia seguinte. 
Principais eventos adversos: intolerância TGI, ulcerações orais, piora de nodulose, pneumopatia, hepatotoxicidade, mielotoxicidade. 
Contraindicações: gestação (efeito teratogênico), insuficiência renal, hepática ou medular. 
· Hidroxicloroquina
· Sulfassalazina
· Leflunomida
· Biológicos: anti-TNF e outros terapia de segunda linha. Indicado a refratariedade a 2 DMARDs em dose máxima. Esse será o paciente referenciado ao reumatologista.
!!!! Corticoides não tem nenhum impacto na historia natural da doença. Não previnem erosões. 
O uso de glicocorticoides (prednisona) e AINEs são eficazes no alivio sintomático, de sinovites e artrite. Os DMARDS demoram a fazer efeito, então é necessário oferecer um alivio para o paciente. 
Corticoide em doses baixas – até 20mg. 
CASO CLÍNICO
DX = artrite reumatoide. 
Acompanhamento = realizado de 3 em 3 meses.
PCR e VHS são solicitados rotineiramente para fazer o cálculo do índice de atividade da doença.
Solicitar hemograma, função hepática, função renal e metabolismo ósseo para avaliar a toxicidade do tratamento. 
FR e Anti-CCP não são exames de rotina!!!
Indices de atividade = DAS 28 (mais utilizado), CDAI e SDAI.
O objetivo pós-diagnóstico de artrite reumatoide é: atingir um DAS 28 de REMISSÃO ou baixa atividade em 06 meses. 
Deve ser realizado de 03 em 03 meses. 
O que é o DAS 28? É uma calculadora que mede a atividade/índice da artrite reumatoide. Realizado on-line. 
Quando pedir o ultrassom reumatológico? 
Quando houver duvida diagnóstica. 
Atividade subclínica – paciente apresentou melhora clínica, mas o PCR ainda está altíssimo, por exemplo. Será que esse PCR é da atividade inflamatória da artrite reumatoide? Não sei! Peço o ultrassom. 
Auxilia a definir remissão