Anamnese facial

Prévia do material em texto

Anamnese Facial 
Aluno (a) responsável:_________________________________________________________________________________________________________ 
Turma:_______________________________________ 
Ficha: Data: Foto: ( )sim ( )não 
Nome: 
Endereço: 
Bairro: Telefone: 
Profissão: Escolaridade: 
Estado civil: ( ) Solteiro ( )Casado Filhos: ( )Sim ( )Não 
Data de nascimento:____/____/______ 
 
Data da última menstruação:____/____/____ Ciclo: ( ) Regular ( )Irregular 
Suspeita de Gravidez: ( )Sim ( )Não Ovário Policístico: ( )Sim ( )Não 
Visita o ginecologista regularmente: ( )Sim ( )Não 
 
Hábitos alimentares: ( )Balanceada ( )Desregrada 
Alimentação: ( )Hipercalórica ( )Hiperglicêmica ( )Hiperlipídica ( )Hipersódica 
Intestino: ( ) Regular ( )Irregular 
Ingestão de água: ( )menos que 8 copos por dia ( )mais que 8 copos por dia 
 
Reposição hormonal: ( )Sim ( )Não Disfunção da Tireóide: ( )Sim ( )Não 
Faz uso de alguma medicação: ( )Sim ( )Não Qual? 
Alergia a medicamento/cosmético/outros? ( )Sim ( )Não Qual? 
Possui problemas renais? ( )Sim ( )Não 
Já fez uso de Isotretinoína (ROACUTAN)? ( )Sim ( )Não Quando? 
Botox/preenchimento/ fios de sustentação? ( )Sim ( )Não 
Região 
Possui problemas cardíacos? ( )Sim ( )Não Qual? 
Possui marca-passo: ( )Sim ( )Não Diabetes: ( )Sim ( )Não 
Pressão arterial: ( )Baixa ( )Normal ( )Alta 
Apresenta algum problema circulatório: ( )Sim ( )Não Qual? 
Já passou por alguma intervenção cirúrgica: ( )Sim ( )Não 
Qual? 
Problemas com cicatrização: ( )Sim ( )Não 
Prótese dentaria: ( )Sim ( )Não Lente de contato: ( )Sim ( )Não 
Tabagismo: ( )Sim ( )Não Costuma tomar sol: ( )Sim ( )Não 
Atividade física: ( )Sim ( )Não ( )Leve ( )Moderada ( )Intensa 
Horas de sono: ( )8h/dia ( )Menos que 8h/dia ( )Mais que 8h/dia 
Alguma doença não mencionada? 
 
Já fez algum tratamento estético anterior: ( )Sim ( )Não 
Qual e quando: 
 
Já fez algum tratamento com ácido: ( )Sim ( )Não 
Utiliza algum cosmético: 
( ) Sabonete Facial ( )Tonico ( )Esfoliante facial ( )Esfoliante Corporal ( )Sérum 
( ) Hidratante Facial ( )Hidratante Corporal ( )Protetor solar Facial ( )Protetor Solar Corporal 
( )Agua Termal ( ) Máscara facial ( )Argila ( ) Gel secativo acne ( )Creme para mãos 
( )Creme área dos olhos ( )Outro: 
 
 
 
 
FITZPATRICK: 
I Branca Sempre queima Nunca Bronzeia Muito sensível ( ) 
II Branca Sempre queima As vezes Bronzeia Sensível ( ) 
III Morena Clara Queima (moderado) Bronzeia moderado Normal ( ) 
IV Morena Moderada Queima (pouco) Sempre se Bronzeia Normal ( ) 
V Morena Escura Queima (raramente) Sempre se Bronzeia Pouco Sensível ( ) 
VI Negra Nunca queima Sempre se Bronzeia Insensível ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Biotipo Cutâneo Pele com Acne Superfície Hidratação Poros 
( )Alipídica ( )Grau I ( )Lisa ( )Desidratada ( )Dilatados 
( )Lipídica ( )Grau II ( )Áspera ( )Normal ( )Normal 
( )Mista ( )Grau III ( )Fina 
( )Eudérmica ( )Grau IV ( )Muito fina 
 ( )Espessa 
 ( )Rugosa 
 
Lesões: 
( )Comedão aberto ( )Cisto ( )Xantelasma ( )Herpes 
( )Comedão fechado ( )Millium ( )Verruga ( )Rinofima 
( )Pápula ( )Telangiectasia ( )Eritema ( )Angioma 
( )Pústula ( )Seborréia ( )Rosácea ( )Hirsutismo 
( )Nódulo ( )Foliculite 
 
Discromias: ( )Hipercromia pós inflamatória 
( )Acromia ( )Cloasma ( )Efélides ( )Hipercromia ( )Hipocromia ( )Melanose solar 
 
Envelhecimento: 
( )Leve ( )Moderado ( )Avançado ( )Severo 
Flacidez de pele: ( )Sim ( )Não 
 
Rugas: ( )Sim ( )Não 
Localização: 
( )Glabelar ( )Malar ( )Perioral ( )Nasogeniana ( )Mentoniana ( )Frontal ( )Cervical anterior 
Tipo: ( )Dinâmica ( )Estática 
 
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. 
Manaus, ____/_____/__________ 
Cliente:________________________________________________________________________ 
Aluno (a) responsável:___________________________________________________________