Manejo odontológico de pacientes cardíacos

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Rascunho Apostila- Pacientes Cardíacos
1. Introdução:
A cardiopatia é um termo que abrange todas as doenças do coração, entre elas podemos citar:
cardiopatia congênita, cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva, cardiopatias valvares,
miocardiopatias e infecções do coração.
Esses pacientes requerem maior atenção no que se diz respeito ao momento e à forma de tratamento
odontológico, bem como os cuidados necessários. Além disso, as cardiopatias têm sido uma das
principais causas de morbidade e mortalidade no Brasil, sendo ainda um problema de saúde crescente,
portanto, como cirurgiões-dentistas, temos que ter esse conhecimento prévio sobre as principais
cardiopatias, suas características, a conduta clínica para esse paciente e as principais complicações
que possam acontecer durante e após o atendimento.
Cardiopatia congênita: consiste em uma anormalidade estrutural macroscópica do coração ou dos
grandes vasos intratorácicos, com repercussões funcionais significantes ou potencialmente
significantes, sendo responsável por aproximadamente 40% de todos os defeitos congênitos e
considerada uma das malformações mais frequentes.
Cardiopatias isquêmicas: A isquemia miocárdica ocorre quando há desequilíbrio na oferta e na
demanda de oxigênio. Por outro lado, duas situações alteram a oferta de oxigênio para o
miocárdio: a isquemia e a hipoxemia. Em algumas condições, o comprometimento da oferta de oxigênio
é secundário à diminuição do fluxo sanguíneo, sendo essa a fisiopatologia da maioria dos casos de
infarto agudo do miocárdio (IAM) e dos episódios de angina instável. Em outras situações,
como a hipertrofia ventricular, o aumento na demanda de oxigênio é o principal responsável pela
isquemia miocárdica. Esforço físico, estresse emocional, taquicardia ou hipertensão arterial associados
à obstrução coronária alteram não só a demanda como a oferta de oxigênio, desencadeando isquemia
miocárdica. A hipoxemia, por sua vez, caracteriza-se pela redução da oferta de oxigênio, mas com
perfusão sanguínea adequada.
Fatores de risco e condições associadas - Idade >70 anos, hipertensão, diabetes,
hipercolesterolemia familiar; vasculopatia aterosclerótica importante em outros territórios, como
carótidas, membros inferiores, renais, cerebrais.
Cardiopatias valvares: são deficiências nas válvulas cardíacas, que permitem o refluxo de sangue para
a cavidade, e podem ser congênitas ou adquiridas. Entre essas valvulopatias podemos citar:
insuficiência mitral, estenose mitral, insuficiência aórtica e estenose aórtica.
Cardiopatias hipertensivas: O comprometimento do coração na hipertensão arterial identifica a
cardiopatia hipertensiva. Quando isto ocorre, freqüentemente os demais órgãos-alvo também podem
estar comprometidos. De outra parte, em alguns casos, um ou mais dos órgãos-alvo podem estar
envolvidos, sem que o coração o esteja. Nesses casos, não se trata de cardiopatia hipertensiva, mas de
hipertensão arterial complicada. Na cardiopatia hipertensiva, a gravidade é caracterizada pela presença
das seguintes condições: hipertrofia ventricular esquerda detectada pelo ECG com alterações da
repolarização ventricular ou ecocardiograma com massa ventricular esquerda acima de 163 g/m em
homens e 121 g/m em mulheres que não regride com o tratamento, disfunção ventricular esquerda
sistólica, com fração de ejeção <0,40%, arritmias supraventriculares e ventriculares complexas
relacionadas à hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica grave associada.
Miocardiopatias: são divididas em miocardiopatias hipertróficas, dilatadas ou restritiva.
Infecções do coração: podemos citar a principal doença relacionada à odontologia: a endocardite
bacteriana.
2. Endocardite bacteriana (EI):
A patogênese da endocardite bacteriana se inicia com um fator comum, chamado de Endocardite
Trombótica Não Bacteriana (NBTE), formada por uma vegetação asséptica de fibrinas e plaquetas,
causada por um fluxo turbulento de sangue ao tecido cardíaco, que causa traumas ao tecido e
resultando nessa adesão de fibrinas e plaquetas.
Essa NBTE é ideal para proliferação e adesão de bactérias, quando essas bactérias se instalam a
endocardite bacteriana se desenvolve.
Os componentes específicos da superfície da parede celular das bactérias funcionam como adesinas,
facilitando a adesão dessas bactérias às vegetações de fibrinas e plaquetas, sendo assim um dos
principais fatores de virulência. Estas adesinas são conhecidas por se ligarem a fibronectina,
fibrinogênio e colágeno.
Mais de 700 espécies bacterianas foram identificadas na cavidade oral humana ; aproximadamente 30%
da flora das fendas gengivais são estreptococos, com predomínio do grupo de viridianos. Mais de 100
espécies de bactérias orais foram recuperadas de hemoculturas após procedimentos odontológicos,
com predominância de Streptococcus viridians . S. viridians é a causa mais comum de EI valvar nativa
em usuários de drogas não intravenosas (pelo menos 25% dos casos), e predomina em uma boca limpa
e saudável, antagônica aos patógenos periodontais . S. viridians faz parte da flora normal da pele, trato
respiratório, oral e gastrointestinal. Pensa-se que a corrente sanguínea está protegida dessas bactérias
na cavidade oral por uma fina camada de epitélio da mucosa; qualquer comprometimento dessa
camada pode introduzir essas bactérias na corrente sanguínea e no sistema linfático.
A American Heart Association em 1997 revisou as recomendações de profilaxia antibiótica, assim
incluindo grupos de alto, moderado e baixo risco, com o grupo de baixo risco não exigindo profilaxia
antibiótica . Foi esta versão das recomendações que
primeiro enfatizou a possibilidade de que EI era mais
provável de ocorrer por meio de atividades de rotina, em
vez de procedimentos invasivos cirúrgicos, orais,
respiratórios, gastrointestinais ou genitourinários. Nas
diretrizes atualizadas AHA de 2007, os pacientes de risco
com doenças cardíacas que tradicionalmente recebiam
profilaxia antibiótica como parte do grupo de risco
moderado para a prevenção são listados como não mais
necessitando de profilaxia para procedimentos
odontológicos ( Tabela 1 ). Estes incluem pacientes com
prolapso da válvula mitral, doença da válvula bicúspide ,
doença reumática do coração , certas doenças cardíacas
congénitas (por exemplo, comunicação interatrial , defeito
do septo interventricular , cardiomiopatia hipertrófica) e
estenose aórtica calcificada.
Em 2006, a Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) revisou suas diretrizes. Essas
revisões levam em consideração estudos que não demonstraram correlação entre o desenvolvimento
da EI e o tratamento odontológico. BSAC expressou o desejo de recomendar que a profilaxia antibiótica
não pode ser usada para procedimentos odontológicos, mas reconheceu que vários profissionais da
área médica relutariam em aceitar uma mudança tão drástica nas diretrizes. Foi decidido que a
profilaxia antibiótica para a prevenção de EI seja usada somente em pacientes que apresentam maior
risco de desenvolver EI e que teriam maior risco de morrer se desenvolvessem EI. Mais
especificamente, os pacientes incluídos no grupo de risco mais alto incluem aqueles que passaram por
cirurgia de substituição da válvula cardíaca, pacientes com shunts ou condutos pulmonares ou
sistêmicos construídos cirurgicamente e aqueles que têm uma história de EI anterior. Os procedimentos
odontológicos que agora requerem profilaxia antibiótica, de acordo com o BSAC, são aqueles que
envolvem manipulação dento-gengival.
Já a AHA de 2007: pacientes portadores de próteses valvares cardíacas, antecedente de EI, cardiopatia
congênita cianogênica complexa, shunts sistêmicos (pulmonares cirurgicamente construídos,
valvopatias congênitas ou adquiridas, com antecedente de plástica valvar, cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva e prolapso da valva mitral com insuficiência mitral associada).
Essa mudança de perfil de pacientes que deveriam realizar a profilaxia antibiótica se deve a falta de
estudos que comprovassem a eficácia da profilaxiaantibiótica para prevenção de endocardite
bacteriana, o questionamento do verdadeiro risco dos procedimentos odontológicos em comparação às
práticas da rotina que podem se tornar portais de entrada de bactérias e o risco do uso recorrente de
antibióticos que tornam as bactérias mais resistentes.
Dosagem antes dos procedimentos odontológicos para
pacientes de risco:
Antibióticos profiláticos para pacientes de risco devem ser
administrados em dose única antes do procedimento. Se o
paciente não receber a dose antes do procedimento, ela
pode ser administrada até duas horas após o procedimento.
A amoxicilina é recomendada para terapia oral. Ele fornece
concentrações séricas altas e sustentadas e é bem absorvido
no trato gastrointestinal. As cefalosporinas de primeira
geração , como cefalexina , clindamicina , azitromicina e
claritromicina , podem ser usadas em pacientes com alergia à
penicilina ou amoxicilina.
3. Manejo odontológico de pacientes cardiopatas:
Recomendações pré-operatórias:
Para um atendimento seguro e responsável, devemos primeiramente consultar o médico cardiologista
do paciente para se familiarizar com o estado e condições particulares, além da medicação e histórico
médico. Muitos desses pacientes também possuem outras comorbidades, como: doença crônica renal,
hipertensão, diabetes, portanto também devemos nos atentar a essas informações.
O cirurgião-dentista deve realizar um bom exame clínico e, se necessário, um exame radiográfico, e a
partir disso, montar um planejamento detalhado e bem organizado sobre os passos fundamentais para
uma boa saúde bucal desse paciente. Esse planejamento pode ser passado ao médico cardiologista do
paciente para que seja informado sobre os procedimentos que serão feitos, essa interconsulta
médico-dentista é importante para a segurança do paciente.
Se necessário, recomendar o uso da profilaxia antibiótica, nos casos já mencionados acima.
Todos esses passos citados devem ser tomados nos procedimentos pré-operatórios, já no dia da
cirurgia também devemos avaliar a condição do paciente: aferindo a pressão, controlando o nível de
ansiedade do paciente, conferindo se o paciente se alimentou antes.
Anestesia:
De acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da American Dental Association
(ADA), não há contra-indicação ao uso de agente vasoconstritor quando administrado com cuidado e
com aspiração preliminar. A dose máxima de epinefrina na anestesia local para um sujeito saudável é
0,2 mg, embora possa ser reduzida para 0,04 mg se o paciente tiver doença cardiovascular grave (ASA
III e IV). Epinefrina tem um bom efeito hemostático, mas também tem o efeito de elevar ligeiramente a
pressão arterial. Se um vasoconstritor não for usado, o campo operatório estará muito sangrento e a
duração de anestesia local muito curta. Por essas razões, costumamos usar a epinefrina como
vasoconstritor.
Acidentes e complicações:
Mudar no mapa mental:
- E medicações, principalmente de anticoagulantes
- Para raspagem, endo: não precisa
- Salvar em pdf a tabela de anestésicos
- Fazer um video sobre endocardite bacteriana
- Montar um pdf o controle do nível de ansiedade: técnica psicossomática, música e
medicamentosa
- Página só de urgência: abcesso, pulpite, hemorragia, -> fazer um hiperlink - segunda página.
Paciente controlado seria procedimento normal, já paciente não controlado atender em âmbito
hospitalar.
- Quando não atendemos: paciente infarto há uma semana,
- Inoportunidade momentânea: infarto recente, paciente com risco de coagulação maior que 3,5;
tratamento cardíaco recente-> solicitar oportunidade após avaliação médica.
- Sessões curtas, dividir os procedimentos, atendimento pela manhã- depois do apto para cirurgia.
- Colocar: crise hipertensiva e risco de sangramento
- Muito importante a eliminação de focos de infecção em pacientes cardíacos - do lado dos fatores
de risco
- Fazer um mapa mental só de urgência!
- Próxima reunião 19/04 - 16h
De acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da American Dental Association (ADA), não há
contra-indicação ao uso de agente vasoconstritor quando administrado com cuidado e com aspiração preliminar.
Se um vasoconstritor não for usado, o campo operatório estará muito sangrento e a duração de anestesia local muito curta. Por
essas razões, é recomendado o uso de anestesia com vasoconstritor