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Hepatite B Epidemiologia · Aproximadamente 350 milhões de portadores do mundo. Prevalência no Brasil é de 0,2% a 0,6% · Está entre as principais causas de cirrose e carcinoma hepatocelular · Incidência: entre 12000 a 15000 casos novos por ano · Prevalência maior em áreas mais urbanas e maio em populações vulneráveis · Média de idade do diagnóstico de hepatite B: 35 anos. É uma idade mais alta porque costuma ser aqueles que não tiveram acesso à vacina. Hoje em dia, a vacina se dá logo após o nascimento Transmissão · Via parenteral – rara/raríssima - Em bancos de sangue, antes da realização de triagem - Compartilhamento de agulhas e seringas - Procedimentos médicos/odontológicos com sangue contaminado · Via sexual – principal forma de transmissão – altamente transmissível - Relações sexuais desprotegidas · Transmissão vertical – cada vez mais rara - Na hora do parto – exposição - Liberado tratamento na gravidez Agente etiológico · Vírus DNA; Família: hepadnaviridae · Apresenta DNA parcialmente duplicado · 8 genótipos (A a H) – sem repercussão clínica · 4 subtipos – determinados apenas por mudanças nos genótipos do HBsAg Marcadores biológicos da hepatite B Antígeno HBSAG · Antígeno de superfície do vírus da hepatite B · Primeiro marcador a positivar: 7 a 10 dias antes dos sintomas · Sua presença significa infecção: se dura por mais de 6 meses, infecção crônica. Se tiver HBS positivo, há com certeza infecção pelo vírus. · Seu desaparecimento habitualmente significa resolução da infecção · A vacina não positiva HBS Anticorpo anti-HBS · Surge no soro 1 a 3 meses após a vacinação ou na resolução da fase aguda · Habitualmente significa imunidade contra o VHB. É aquele que nos protege contra p vírus. Antígeno HBC · Antígeno do core - Core é uma região do vírus HBcAg · Detectável no tecido hepático · Presente na infecção aguda e crônica · Não costuma ser dosado. Anticorpo anti-HBC · Anticorpo total IGM + IGG para antígeno HBC (antígeno do core) · Anticorpo anti “recheio” do vírus - Sua presença indica que houve contato prévio com o vírus (inteiro) e não apenas com a vacina · Quando concomitante com anti-HBS: significa infecção passada · Isoladamente não confere imunidade · IGG positivo e IGM negativo significa uma infecção crônica Anticorpo anti-HBC IGM positivo · Fração IGM do anticorpo total anti-HBC · Marcador que permite identificar infecção aguda, ou seja, IGM positivo significa uma infecção aguda · Surge depois do HBSAG, junto com a sintomatologia · Só aparece na infecção aguda Exemplo: HBS negativo com anti-HBC positivo e anti-HBS positivo, significa que houve contato com o vírus e houve imunidade. Antígeno HBE (HBEAG) · Detectável no soro em fases de replicação · Na fase aguda, desaparece pouco após início dos sintomas · Sua ausência não afasta replicação – mutações no genoma do core podem permitir replicação sem expressão do HBEAG Anticorpo anti-HBE · Na infecção aguda, surge pouco após desaparecimento do HBEAG e significa redução de infectividade · Presente nos portadores inativos · Pode estar presente em vigência de replicação em pacientes portadores de VHB com a mutação pré-core · Anticorpo que dificulta o processo de replicação viral Marcadores laboratoriais de hepatite B: Se Se existe: · Presença do HBE, · Elevação das transaminases (AST E ALT) e · Dosagem da carga viral. Há presença da doença. · Considera-se o corte do PCR que tem indicação de doença acima de 2000 cópias.i História natural da hepatite B · Fase aguda: maioria dos casos – assintomática · Forma ictérica: apenas 30% dos casos. Em crianças, essa forma é ainda mais rara · Pode apresentar-se apenas com sinais e sintomas inespecíficos · Evolução para cronicidade: 5 a 10% dos casos Progressão de doença · A hepatite B pode progredir para cirrose e desta para hepatocarcinoma ou diretamente para hepatocarcinoma (30 a 50% dos casos) · Fatores que aumentam o risco de progressão: - Consumo de álcool; tabagismo - Sexo masculino; extremos de idade; - História familiar de hepaotocarninoma - Contato com substâncias carcinogênicas: aflatoxinas; - Replicação viral persistente - Presença de cirrose - Presença de mutação pré-core – mesmo sem positivar HBE a infecção pode voltar - Coinfecção com HIV e/ou HCV Fases da doença I. Imunotolerância · Alta replicação viral, porém ainda sem evidências de lesão - Sistema imune tolera a replicação viral – pouca atividade necro-inflamatória – pouca ou nenhuma alteração e aminotransferase (sem alteração laboratorial) · Em pacientes com transmissão vertical, tende a durar mais · Sem indicação de tratamento nesta fase II. Imunoclearance · Fim da tolerância imunológica · Início das tentativas de combate ao vírus – agressão aos hepatócitos · Elevação de transaminases – fase detectável laboratorialmente · Fase elegível ao tratamento · Em 90% dos adultos a doença acaba nessa fase. Em 10%, não há cura, e 8% evolui para a fase inativa (pelo menos produzem o HBE, mantendo uma replicação residual) e 2% vão manter-se ativos III. Portador inativo · Fase caracterizada por níveis baixos de viremia ou até indetectáveis · Fase em que ocorre a soroconversão HBEAG -> anti-HBE · Imposição do sistema imunológico com repressão da replicação viral, porém sem eliminação do vírus · Fase não elegível ao tratamento IV. Reativação · Caracterizada por retorno da replicação viral Causas: · Imunossupressão (quimioterapia/uso de imunossupressores). Comum reversão do anti-HBE, tornando-se novamente HBEAG reagente · Mutações virais que permitem o retorno da replicação pelo escape a vigilância imunológica. Mutação pré-core – substituição de nucleotídeos na região do core, permitindo a replicação, porém sem expressão do HBEAG · Probabilidade maior de soroconversão HBEAG -> anti-HBE – manutenção de ALT elevada (>2 vezes o limite) – 8 a 12& ao ano; idade superior a 40 anos; genótipo A ou B · Probabilidade menor de soroconversão: manutenção de ALT em níveis de normalidade e em imunodeprimidos · É necessário acompanhamento dos indivíduos que soroconvertem para anti-HBE +, para verificar periodicamente a inatividade viral · Nos pacientes portadores da mutação pré-core, ou seja, que mantém replicação viral sem expressão do HBEAG, deveose realizar o exame periodicamente de carga viral Tratamento da hepatite B Objetivos · Reduzir risco de progressão, e portanto sua complicações e letalidade; · Busca-se a negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBEAG e carga viral); · Resultado ideal: perda do HBSAG preferencialmente com soroconversão para anti-hbs remissão completa de atividade. · Nos pacientes HBSAG reagentes soroconversão para anti-HBE+; · Em pacientes cirróticos: redução da carga viral e desaparecimento de HBEAG = diminuição e risco de melhora da sobrevida Arsenal terapêutico Interonalfa; PEG -interferon 2 alfa; entecavir; tenofovir; TAF; lamivudina isolada – não mais Discussões – marcadores biológicos Se: • HBSAG + • ANTI-HBC IGM + • ANTI-HBC TOTAL + • ANTI-HBSAG – Paciente infectado, infecção aguda, ocorrida há menos de 6 semanas e sem imunidade. Se: • HBSAG + • ANTI-HBC TOTAL + • ANTI-HBC IGM – • ANTI-HBS – Infecção crônica pelo VHB (> 6 semanas) Se: • HBSAG – • ANTI-HBC TOTAL + • ANTI-HBSAG + OU – -> se positivo, contato prévio com o vírus, se negativo, vacinação Contato prévio com imunidade, provavelmente antiga Se: • HBSAG – • ANTI-HBC TOTAL – • ANTI-HBSAG + Compatível com vacinação prévia Se: • HBSAG – • ANTI-HBC TOTAL: NEGATIVO • ANTI-HBS: NEGATIVO Paciente sem contato prévio e não imunizado, indicado para imunização
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