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Hepatite B

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Hepatite B
Epidemiologia
· Aproximadamente 350 milhões de portadores do mundo. Prevalência no Brasil é de 0,2% a 0,6%
· Está entre as principais causas de cirrose e carcinoma hepatocelular
· Incidência: entre 12000 a 15000 casos novos por ano
· Prevalência maior em áreas mais urbanas e maio em populações vulneráveis
· Média de idade do diagnóstico de hepatite B: 35 anos. É uma idade mais alta porque costuma ser aqueles que não tiveram acesso à vacina. Hoje em dia, a vacina se dá logo após o nascimento
Transmissão
· Via parenteral – rara/raríssima
- Em bancos de sangue, antes da realização de triagem
- Compartilhamento de agulhas e seringas
- Procedimentos médicos/odontológicos com sangue contaminado
· Via sexual – principal forma de transmissão – altamente transmissível
- Relações sexuais desprotegidas
· Transmissão vertical – cada vez mais rara
- Na hora do parto – exposição
- Liberado tratamento na gravidez 
Agente etiológico
· Vírus DNA; Família: hepadnaviridae
· Apresenta DNA parcialmente duplicado
· 8 genótipos (A a H) – sem repercussão clínica
· 4 subtipos – determinados apenas por mudanças nos genótipos do HBsAg
Marcadores biológicos da hepatite B
Antígeno HBSAG
· Antígeno de superfície do vírus da hepatite B
· Primeiro marcador a positivar: 7 a 10 dias antes dos sintomas
· Sua presença significa infecção: se dura por mais de 6 meses, infecção crônica. Se tiver HBS positivo, há com certeza infecção pelo vírus.
· Seu desaparecimento habitualmente significa resolução da infecção
· A vacina não positiva HBS
Anticorpo anti-HBS
· Surge no soro 1 a 3 meses após a vacinação ou na resolução da fase aguda
· Habitualmente significa imunidade contra o VHB. É aquele que nos protege contra p vírus.
Antígeno HBC
· Antígeno do core
- Core é uma região do vírus HBcAg
· Detectável no tecido hepático
· Presente na infecção aguda e crônica
· Não costuma ser dosado.
Anticorpo anti-HBC
· Anticorpo total IGM + IGG para antígeno HBC (antígeno do core)
· Anticorpo anti “recheio” do vírus
- Sua presença indica que houve contato prévio com o vírus (inteiro) e não apenas com a vacina
· Quando concomitante com anti-HBS: significa infecção passada
· Isoladamente não confere imunidade
· IGG positivo e IGM negativo significa uma infecção crônica
Anticorpo anti-HBC IGM positivo
· Fração IGM do anticorpo total anti-HBC
· Marcador que permite identificar infecção aguda, ou seja, IGM positivo significa uma infecção aguda
· Surge depois do HBSAG, junto com a sintomatologia
· Só aparece na infecção aguda
Exemplo: HBS negativo com anti-HBC positivo e anti-HBS positivo, significa que houve contato com o vírus e houve imunidade.
Antígeno HBE (HBEAG)
· Detectável no soro em fases de replicação
· Na fase aguda, desaparece pouco após início dos sintomas
· Sua ausência não afasta replicação – mutações no genoma do core podem permitir replicação sem expressão do HBEAG
Anticorpo anti-HBE
· Na infecção aguda, surge pouco após desaparecimento do HBEAG e significa redução de infectividade
· Presente nos portadores inativos
· Pode estar presente em vigência de replicação em pacientes portadores de VHB com a mutação pré-core
· Anticorpo que dificulta o processo de replicação viral
Marcadores laboratoriais de hepatite B: Se Se existe:
· Presença do HBE, 
· Elevação das transaminases (AST E ALT) e 
· Dosagem da carga viral. 
Há presença da doença.
· Considera-se o corte do PCR que tem indicação de doença acima de 2000 cópias.i
História natural da hepatite B
· Fase aguda: maioria dos casos – assintomática
· Forma ictérica: apenas 30% dos casos. Em crianças, essa forma é ainda mais rara
· Pode apresentar-se apenas com sinais e sintomas inespecíficos
· Evolução para cronicidade: 5 a 10% dos casos
Progressão de doença
· A hepatite B pode progredir para cirrose e desta para hepatocarcinoma ou diretamente para hepatocarcinoma (30 a 50% dos casos)
· Fatores que aumentam o risco de progressão: - Consumo de álcool; tabagismo 
- Sexo masculino; extremos de idade; 
- História familiar de hepaotocarninoma
- Contato com substâncias carcinogênicas: aflatoxinas;
- Replicação viral persistente
- Presença de cirrose
- Presença de mutação pré-core – mesmo sem positivar HBE a infecção pode voltar
- Coinfecção com HIV e/ou HCV
Fases da doença
I. Imunotolerância
· Alta replicação viral, porém ainda sem evidências de lesão
- Sistema imune tolera a replicação viral – pouca atividade necro-inflamatória – pouca ou nenhuma alteração e aminotransferase (sem alteração laboratorial)
· Em pacientes com transmissão vertical, tende a durar mais
· Sem indicação de tratamento nesta fase
II. Imunoclearance
· Fim da tolerância imunológica
· Início das tentativas de combate ao vírus – agressão aos hepatócitos
· Elevação de transaminases – fase detectável laboratorialmente
· Fase elegível ao tratamento
· Em 90% dos adultos a doença acaba nessa fase. Em 10%, não há cura, e 8% evolui para a fase inativa (pelo menos produzem o HBE, mantendo uma replicação residual) e 2% vão manter-se ativos
III. Portador inativo
· Fase caracterizada por níveis baixos de viremia ou até indetectáveis
· Fase em que ocorre a soroconversão HBEAG -> anti-HBE
· Imposição do sistema imunológico com repressão da replicação viral, porém sem eliminação do vírus
· Fase não elegível ao tratamento
IV. Reativação
· Caracterizada por retorno da replicação viral
Causas: 
· Imunossupressão (quimioterapia/uso de imunossupressores). Comum reversão do anti-HBE, tornando-se novamente HBEAG reagente
· Mutações virais que permitem o retorno da replicação pelo escape a vigilância imunológica. Mutação pré-core – substituição de nucleotídeos na região do core, permitindo a replicação, porém sem expressão do HBEAG
· Probabilidade maior de soroconversão HBEAG -> anti-HBE – manutenção de ALT elevada (>2 vezes o limite) – 8 a 12& ao ano; idade superior a 40 anos; genótipo A ou B
· Probabilidade menor de soroconversão: manutenção de ALT em níveis de normalidade e em imunodeprimidos
· É necessário acompanhamento dos indivíduos que soroconvertem para anti-HBE +, para verificar periodicamente a inatividade viral
· Nos pacientes portadores da mutação pré-core, ou seja, que mantém replicação viral sem expressão do HBEAG, deveose realizar o exame periodicamente de carga viral
Tratamento da hepatite B
Objetivos
· Reduzir risco de progressão, e portanto sua complicações e letalidade; 
· Busca-se a negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBEAG e carga viral); 
· Resultado ideal: perda do HBSAG preferencialmente com soroconversão para anti-hbs remissão completa de atividade. 
· Nos pacientes HBSAG reagentes soroconversão para anti-HBE+; 
· Em pacientes cirróticos: redução da carga viral e desaparecimento de HBEAG = diminuição e risco de melhora da sobrevida
Arsenal terapêutico
Interonalfa; PEG -interferon 2 alfa; entecavir; tenofovir; TAF; lamivudina isolada – não mais
Discussões – marcadores biológicos
Se: 
• HBSAG +
• ANTI-HBC IGM +
• ANTI-HBC TOTAL +
• ANTI-HBSAG –
Paciente infectado, infecção aguda, ocorrida há menos de 6 semanas e sem imunidade.
Se:
• HBSAG +
• ANTI-HBC TOTAL +
• ANTI-HBC IGM –
• ANTI-HBS –
Infecção crônica pelo VHB (> 6 semanas)
Se:
• HBSAG –
• ANTI-HBC TOTAL +
• ANTI-HBSAG + OU – -> se positivo, contato prévio com o vírus, se negativo, vacinação
Contato prévio com imunidade, provavelmente antiga
Se:
• HBSAG –
• ANTI-HBC TOTAL –
• ANTI-HBSAG +
Compatível com vacinação prévia
Se:
• HBSAG –
• ANTI-HBC TOTAL: NEGATIVO
• ANTI-HBS: NEGATIVO
Paciente sem contato prévio e não imunizado, indicado para imunização

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