Tutoria 04- Esquizofrenia

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TUTORIA 4 
Objetivos:
- Conhecer a epidemiologia da esquizofrenia.
-Compreender essa doença, seus diagnósticos diferenciais e possíveis tratamentos. 
=>Dalgalarrondo, P Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre, 2000. Editora Artes Médicas do Sul 2. 
=>Kaplan, H.I; Sadock, B.J. Compêndio de Psiquiatria- Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. Editora Artes Médicas, Porto Alegre.
ESQUIZOFRENIA
---Engloba transtornos de diferentes etiologias, com apresentações clínicas, cursos e respostas ao tratamento diversas. Os sinais e sintomas incluem alterações na percepção, na emoção, na cognição, no pensamento e no comportamento. O efeito da doença é sempre grave e geralmente de longa duração. O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. A consciência clara e a capacidade intelectual estão normalmente mantidas, embora possa ocorrer déficit cognitivo com a evolução do quadro.
---Os quadros psicóticos relacionados a causas externas (medicações, drogas, álcool e doenças médicas – tumores, encefalites, doenças reumatológicas e endócrinas etc.), são mais agudos e sua duração depende do tratamento adequado e da retirada da causa de base. As síndromes psicóticas que não estão relacionadas a causas externas constituem os transtornos psiquiátricos propriamente ditos, dos quais se destaca a esquizofrenia como o transtorno mais comum e mais importante deste grupo.
EPIDEMIOLOGIA
--Atinge especialmente a população mais jovem, atinge igualmente ambos os sexos. Em homens, a doença tem o início mais precoce (10-25 anos) e nas mulheres varia entre 25 e 35 anos. Aproximadamente 90% dos pacientes em tratamento têm entre 15 e 55 anos e o início na infância ou após os 60 anos é extremamente raro. Prevalência da doença seja de 1% na população mundial. Quando o início ocorre após os 45 anos, o transtorno é caracterizado como esquizofrenia de início tardio. 	 
Fatores reprodutivos: psicofármacos, políticas de portas abertas dos hospitais, a desinstitucionalização dos hospitais públicos, a ênfase na reabilitação e o atendimento comunitário levaram ao aumento nos casamentos e nas taxas de fertilidade entre os indivíduos com esquizofrenia e, por isso, o número de crianças nascidas de pais com o transtorno aumenta de forma contínua. Parentes biológicos em primeiro grau têm um risco 10x maior.
Doenças clínicas: até 80% de todos os pacientes com a condição têm doenças clínicas concomitantes significativas e que até 50% destas podem não ser diagnosticadas.
Abuso de substâncias: comum. Em um estudo, a prevalência ao longo da vida de álcool na esquizofrenia foi de 40%. Um estudo mostrou que os pacientes que relatavam níveis elevados de uso de Cannabis (mais de 50 ocasiões) tinham seis vezes mais risco de desenvolver o transtorno, comparados com não usuários. O uso de anfetaminas, cocaína e drogas semelhantes é preocupante devido a sua capacidade de aumentar os sintomas psicóticos.
Nicotina: A administração de nicotina parece melhorar alguns comprometimentos cognitivos e o parkinsonismo na esquizofrenia, possivelmente devido à ativação dependente de nicotina de neurônios de dopamina nicotino-dependentes. Estudos recentes também demonstraram que a nicotina pode diminuir sintomas positivos, como alucinações, em pacientes com esquizofrenia por seu efeito sobre os receptores de nicotina no cérebro que reduzem a percepção de estímulos externos, sobretudo ruídos. Nesse sentido, o tabagismo é uma forma de automedicação.
ETIOLOGIA
Nenhum fator etiológico isolado é considerado como causador. O modelo etiológico usado com maior frequência é o modelo de estresse-diátese, segundo o qual o indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma vulnerabilidade biológica específica (diátese), que, ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos sintomas. Os fatores estressores podem ser genéticos, biológicos, psicossociais ou ambientais.
Fatores Genéticos: a incidência nas famílias é maior que na população em geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior que em gêmeos dizigóticos.
Fatores neurobiológicos: há a hipótese dopamínica, que postula que a esquizofrenia resulte de uma atividade dopaminérgica exacerbada. Isso porque primeiro, ação da maioria dos antipsicóticos está relacionada a sua função antagonista nos receptores dopaminérgicos D2; segundo que, os agentes que aumentam a atividade dopaminérgica, como anfetamina, são psicomiméticos. A teoria não indica se a hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação excessiva de dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade destes à dopamina ou de uma combinação de tais mecanismos, tampouco especifica quais tratos dopaminérgicos estão envolvidos, embora os tratos mesocortical e mesolímbico sejam implicados com maior frequência. *A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos.
Hipótese da Serotonina: hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas tanto positivos como negativos da doença.
Hipótese da Noraepinefrina: degeneração neuronal seletiva no sistema neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do transtorno (anedonia – o comprometimento da capacidade para gratificação emocional e a diminuição da capacidade de experimentar prazer).
GABA: alguns pacientes têm uma perda de n; eurônios GABAérgicos no hipocampo, e o GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da dopamina, e a perda de neurônios GABAérgicos inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos.
Neuropeptídeos, glutamato, Acetilcolina e nicotina.
Alterações neuropatológicas e neuroquímicas: principalmente no sistema límbico e nos gânglios da base, têm sido pesquisadas quanto à sua possível implicação no desenvolvimento da esquizofrenia.
=>>Achados: TC de pacientes com esquizofrenia têm mostrado consistentemente alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e alguma redução no volume cortical; simetria reduzida em várias áreas do cérebro na esquizofrenia, incluindo os lobos temporal, frontal e occipital; diminuição no tamanho da do sist límbico, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal; anormalidades anatômicas no córtex pré-frontal; diminuição de volume ou perda neuronal, em subnúcleos específicos.
Fatores psicossociais: neste aspecto, a dimensão central da psicose estaria relacionada à perda de contato com a realidade. Questões familiares, individuais e sociais parecem ser fundamentais no entendimento da dinâmica do paciente e de seus conflitos psicológicos e, consequentemente, do significado simbólico de seus sintomas.
Teorias Psicanalíticas: Freud postulou que a esquizofrenia resultava de fixações precoces do desenvolvimento, que produzem déficits no desenvolvimento do ego, e esses déficits contribuem para os sintomas do transtorno. A desintegração do ego representa um retorno à época em que este ainda não havia se desenvolvido, ou tinha acabado de ser estabelecido. Uma vez que o ego afeta a interpretação da realidade e o controle de impulsos internos, como sexo e agressividade, essas funções do ego estão comprometidas, que pode ter resultado de relações objetais iniciais pobres, é o combustível dos sintomas psicóticos.
Paul Federn hipotetizou que o início dos sintomas durante a adolescência ocorre quando o jovem precisa de um ego forte para funcionar de maneira independente, separar-se dos pais, identificar tarefas, controlar impulsos internos mais fortes e lidar com a intensa estimulação externa. Harry Stack Sullivan via a esquizofrenia como um distúrbio das relações interpessoais – esquizofrenia é um método adaptativo para evitar o pânico, o terror e a desintegração do senso de self, e a fonte dessa ansiedade, resulta de traumas cumulativos vivenciados durante o desenvolvimento.
A teoria psicanalítica também postula que os vários sintomas da esquizofrenia têm um significado simbólicopara cada paciente. Por exemplo, fantasias a respeito do fim do mundo podem indicar a percepção de que o mundo interno está se desintegrando.
Teorias da aprendizagem: crianças que mais tarde desenvolvem esquizofrenia aprendem reações e formas de pensar irracionais ao imitar pais que têm problemas emocionais significativos. Relações interpessoais pobres de pessoas com esquizofrenia desenvolvem-se devido aos modelos insatisfatórios de aprendizagem durante a infância.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é fenomenológico, a partir da observação e descrição do paciente.
A presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico; é diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente exibe dois dos sintomas listados em 1 a 5 do Critério A. O Critério B requer que o funcionamento comprometido, embora não as deteriorações, esteja presente durante a fase ativa da doença. Os sintomas devem persistir por pelo menos 6 meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor.
*Sintomas positivos (manifestações produtivas): 1. Alucinações auditivas (mais frequentes), visuais, ou de outros tipos; 2. Ideias delirantes paranoides, autorreferentes, de influência, ou de outra natureza; 3. Comportamento bizarro e atos impulsivos; 4. Agitação psicomotora; 5. Ideias bizarras, não necessariamente delirantes; 6. Produções linguísticas como neologismos.
Sintomas Negativos (perda de funções psíquicas e por um empobrecimento global da vida psíquica e social do indivíduo): 1. Embotamento afetivo: perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas, de demonstrar ressonância afetiva no contato interpessoal. Corresponde ao que Bleuler chama de autismo; 2. Retração social: o paciente vai se isolando progressivamente do convívio social; 3. Empobrecimento da linguagem e do pensamento; 4. Diminuição da fluência verbal; 5. Diminuição da vontade e apragmatismo, ou seja, dificuldade ou incapacidade de realizar tarefas ou ações que exijam um mínimo de iniciativa e persistência; 6. Autonegligência: falta de higiene e cuidado consigo mesmo, desinteresse pela própria aparência etc.; 7. Lentificação psicomotora.
SUBTIPOS:
O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados no CID-10.
· Paranoide: é a forma mais comum e geralmente de início mais tardio do que nas formas catatônico ou desorganizado. O quadro clínico é caracterizado pela presença de ideias delirantes, de conteúdo principalmente persecutório, de grandeza ou místico, acompanhadas de alucinações auditivas e perturbações da sensopercepção. As vozes alucinatórias costumam ter caráter ameaçador ou de comando e vivências de influência são comuns. Alterações do afeto, vontade e psicomotricidade não são proeminentes. Tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivo.
· Desorganizado: regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. Comportamento pode ser pueril. O início costuma ser antes dos 25 anos. Em geral são ativos, mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados (ex explosão em risos sem nenhuma razão aparente).
· Catatônico: distúrbio acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de excitação e estupor. As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. Deve ser feito diagnóstico diferencial com doenças infecciosas e intoxicações, inclusive por neurolépticos.
· Indiferenciado: categoria utilizada quando o quadro preenche os critérios diagnósticos gerais para esquizofrenia, mas não corresponde a nenhum dos subtipos acima.
· Residual: ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia. Estágio tardio da evolução de muitos casos, que se caracteriza pela presença persistente de sintomas negativos, tais como retardo psicomotor, hipoatividade, embotamento afetivo, falta de iniciativa, descuido pessoal, isolamento social e pobreza do discurso.
OUTROS SUBTIPOS:
· Bouffée délirante (psicose delirante aguda): difere do diagnóstico de esquizofrenia sobretudo com base na duração dos sintomas de menos de três meses. Ele é semelhante ao transtorno esquizofreniforme do DSM-5. 40% dos pacientes progridem na doença e acabam sendo classificados com esquizofrenia.
· Latente: muitas vezes era o diagnóstico usado para o que agora é denominado transtorno da personalidade esquizoide, esquizotípica ou borderline. Esses pacientes, algumas vezes, podem exibir comportamentos peculiares ou transtornos do pensamento, mas não manifestam sintomas psicóticos de forma consistente. No passado, a síndrome também era denominada esquizofrenia borderline.
· Oniroide: estado de sonho no qual os pacientes podem se encontrar em profunda perplexidade e não completamente orientados em termos de tempo e lugar. O termo tem sido usado para pacientes tão profundamente envolvidos em suas experiências alucinatórias a ponto de excluir qualquer envolvimento com o mundo real. Na presença desse estado, os médicos devem ter o cuidado de investigar causas clínicas ou neurológicas para os sintomas.
· Parafrenia: usado às vezes como sinônimo de esquizofrenia paranoide ou para indicar um curso progressivamente deteriorante da doença ou a presença de um sistema delirante bem-sistematizado. 
· Esquizofrenia pseudoneurótica: pacientes que inicialmente apresentam sintomas de ansiedade, fobias, obsessões e compulsões, mais tarde, revelam sintomas de transtorno do pensamento e psicose. Caracterizados por sintomas de pan-ansiedade, panfobia, pan-ambivalência e, às vezes, sexualidade caótica. Diferentemente das pessoas com transtornos de ansiedade, têm uma ansiedade flutuante que dificilmente desaparece. Nas descrições clínicas, raras vezes apresentam sintomas psicóticos explícitos e graves. Essa condição hoje é diagnosticada como transtorno da personalidade borderline.
· Transtorno deteriorante simples (esquizofrenia simples): caracterizado pelo início insidioso e progressivo de conduta estranha e incapacidade para atender às exigências da sociedade, com declínio global do desempenho. Os aspectos negativos da esquizofrenia residual, como embotamento afetivo e perda da volição, se desenvolvem sem ser precedidos por quaisquer sintomas psicóticos manifestos.
· Depressão pós-esquizofrênica: designa o episódio depressivo que ocorre ao fim de uma crise esquizofrênica. Sintomas esquizofrênicos produtivos ou negativos não dominam o quadro. Alto risco de suicídio. 
· Esquizofrenia de inicio precoce: poucos manifestam na infância. Seu início é geralmente insidioso, o curso tende a ser crônico, e o prognóstico é, em grande parte, desfavorável. O diagnóstico pode se basear nos mesmos sintomas usados para avaliar adultos.
· Esquizofenia de inicio tardio: clinicamente indistinguível da esquizofrenia, mas tem início após os 45 anos de idade. Mais em mulheres. Prognóstico favorável.
· Esquizofrenia deficitária: caracterizado por sintomas negativos persistentes, idiopáticos. Considera-se que indivíduos apresentando esquizofrenia com sintomas positivos têm esquizofrenia não deficitária. Os pacientes deficitários têm um curso da doença mais grave do que os não deficitários, com uma prevalência mais alta de movimentos involuntários anormais antes da administração de medicamentos antipsicóticos e funcionamento social mais pobre antes do início dos sintomas psicóticos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Não há patognômonico, todos os sintomas ocorrem em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, e é preciso considerar o nível educacional, a capacidade intelectual e o ambiente cultural do paciente.
Personalidade Pré-mórbida: retraimentosocial e emocional, introversão, tendência ao isolamento e comportamento desconfiado e excêntrico. São pessoas de poucos amigos, que apresentavam dificuldades na escola e no relacionamento afetivo com o sexo oposto. Muitas vezes, também não conseguem se adaptar ao trabalho. Desse modo, em alguns casos, podemos observar retrospectivamente características clínicas compatíveis com personalidade esquizoide (frieza emocional, preferência por atividades isoladas, introspecção) ou esquizotípica (comportamento estranho, crenças excêntricas). Alguns pacientes adolescentes podem exibir início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo como parte do quadro prodrômico.
EXAME DO ESTADO MENTAL
· Descrição geral: A aparência é, em geral, desleixada, denotando a ausência de cuidados próprios. O comportamento pode tornar-se agitado ou violento, frequentemente em resposta à atividade alucinatória. Nos quadros de catatonia, o paciente pode apresentar posturas bizarras, mutismo, negativismo e obediência automática. Outros comportamentos incluem estereotipias, maneirismos, tiques e ecopraxia, na qual o paciente imita a postura ou atitudes adotadas pelo examinador.
· Pressentimento: estereotipias, maneirismos, tiques e ecopraxia, na qual o paciente imita a postura ou atitudes adotadas pelo examinador.
HUMOR, SENTIMENTOS E AFETO
Os sintomas afetivos mais comuns na esquizofrenia são embotamento e inapropriação do afeto. Perplexidade, ambivalência ou instabilidade afetiva também podem ser observadas. Pacientes emotivos em excesso podem descrever sentimentos exultantes de onipotência, êxtase religioso, terror devido à desintegração de suas almas ou ansiedade paralisante em relação à destruição do universo.
· Distúrbios perceptuais:
· Alucinações: quaisquer dos sentidos podem ser afetados por experiências alucinatórias nos pacientes esquizofrênicos. As mais comuns são auditivas, com vozes geralmente ameaçadoras, obscenas ou acusatórias. Duas ou mais vozes podem dialogar entre si ou uma voz pode comentar a vida e as atitudes do paciente. As cenestésicas são percepções alteradas dos órgãos e do esquema corporal, como sentir o cérebro encolhendo, o fígado se despedaçando ou perceber que roubaram seus ossos. Alucinações visuais, táteis, olfativas e gustativas também podem ocorrer, mas geralmente indicam a presença de uma síndrome psicorgânica ou de psicose desencadeada por drogas.
· Ilusões: distorções de imagens ou sensações reais, enquanto as alucinações não se baseiam na realidade. Pode ocorrer na fase ativa, prodrômicas e dos períodos de remissão.
· Pensamento: Dividi-los em transtornos do conteúdo do pensamento, da forma do pensamento e do processo de pensamento é uma maneira de esclarecê-los.
· Conteúdo do pensamento: refletem as ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. O delírio é uma das principais alterações e podem ter conteúdos persecutórios, autorreferentes, religiosos ou grandiosos. O paciente pode acreditar que seus pensamentos ou comportamento são controlados por uma entidade externa, constituindo delírios de influência. O pensamento pode apresentar-se desagregado, com vivências de roubo, intrusão, difusão ou bloqueio. 
A expressão perda dos limites do ego descreve a ausência de noção clara de onde terminam o corpo, a mente e a influência do indivíduo e onde começam os limites de outros elementos animados e inanimados. Por exemplo, os pacientes podem pensar que outras pessoas, a televisão ou os jornais estão se referindo a eles (ideias de referência). Outros sintomas da perda dos limites do ego incluem a sensação de que a pessoa se fundiu fisicamente a um objeto externo.
· Forma do pensamento: na linguagem falada e escrita dos pacientes e incluem frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo
· Processo de pensamento: modo como as ideias e a linguagem são formuladas. Os transtornos do processo de pensamento incluem fuga de ideias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincrásicas (p. ex., predicados idênticos, associações por sons), inclusão excessiva e circunstancialidade. O controle dos pensamentos, no qual forças externas controlam o que o paciente pensa ou sente, é comum, bem como a irradiação de pensamentos, na qual ele acredita que outras pessoas podem ler sua mente.
· Impulsividade, violência, suicídio e homicídio: Alguns comportamentos aparentemente impulsivos, incluindo tentativas de suicídio e homicídio, podem ocorrer em resposta a alucinações que comandam o paciente a agir.
SENSÓRIO E COGNIÇÃO
· Orientação: orientados em relação a pessoa, tempo e lugar.
· Memória: costuma estar intacta, mas pode haver deficiências cognitivas menores.
· Comprometimento cognitivo: normalmente exibem disfunção cognitiva sutil nas esferas de atenção, função executiva, memória de trabalho e memória episódica. 
· Julgamento e insight: insight pobre sobre a natureza e a gravidade de seu transtorno. A chamada falta de insight está associada com baixa adesão ao tratamento.
· Confiabilidade: requer que o examinador verifique informações importantes por meio de fontes adicionais.
COMORBIDADE SOMÁTICA
· Neurológicos: Sinais neurológicos focais e não focais (também conhecidos como sinais fortes e fracos, respectivamente) têm sido relatados como mais comuns. Os não focais incluem disdiadococinesia, estereognosia, reflexos primitivos e destreza diminuída. A presença de sinais e sintomas neurológicos está correlacionada com maior gravidade da doença, embotamento afetivo e um prognóstico insatisfatório. Outros sinais neurológicos anormais incluem tiques, estereotipias, caretas, habilidades motoras finas comprometidas, tônus motor anormal e movimentos anormais.
· Exame ocular: transtorno do rastreamento ocular contínuo (movimento sacádico) e taxa elevada de pestanejo, que se acredita ser reflexo de atividade hiperdopaminérgica.
· Fala: Neologismos e ecolalia podem ser observados, assim como quadros de mutismo. A mussitação é a produção repetitiva de uma voz muito baixa, murmurada, em tom monocórdico, sem significado comunicativo, como se estivesse falando “para si”; pode ser encontrada com frequência.
· Obesidade: parecem ser mais obesos, aumentando risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, bem como do risco de diabetes.
· DM: aumento do risco de diabetes melito tipo II, provavelmente devido a obesidade, mas também medicamentos antipsicóticos.
· DCV: Muitos medicamentos antipsicóticos têm efeitos diretos sobre a eletrofisiologia cardíaca. Além disso, obesidade, aumento da taxa de tabagismo, do diabetes e da hiperlipidemia e um estilo de vida sedentário, de forma independente, aumentam o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular.
· HIV
· DPOC: prevalência aumentada de tabagismo.
· AR: Indivíduos com esquizofrenia têm aproximadamente um terço do risco de artrite reumatoide encontrado na população em geral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Outros transtornos psicóticos: Os sintomas psicóticos da esquizofrenia podem ser idênticos aos dos transtornos esquizofreniforme, psicótico breve, esquizoafetivo e delirantes.
· Esquizofreniforme: sintomas têm duração de pelo menos um mês, mas menos de seis.
· Transtorno psicótico breve é o diagnóstico apropriado quando os sintomas duram pelo menos um dia, mas menos de um mês, e o paciente não retorna ao estado pré-mórbido de funcionamento nesse período.
· Transtorno esquizoafetivo: uma síndrome maníaca ou depressiva se desenvolve ao mesmo tempo que os sintomas principais da esquizofrenia.
· Transtorno delirante: Delírios não bizarros presentes por pelo menos um mês sem outros sintomas de esquizofrenia ou transtorno do humor.
· Transtornos do humor
· Transtornos da personalidade
· Simulação e transtornos factícios
CURSO E PROGNÓSTICO
Sintomas prodrômicos de ansiedade, perplexidade ou depressão, geralmente, precedem o início do quadro e podem estar presentespor meses antes de ser feito um diagnóstico definitivo. O início costuma ocorrer entre 20 e 25 anos. Eventos desencadeantes, tais como trauma emocional, uso de drogas e separações podem precipitar episódios esquizofrênicos em indivíduos predispostos. Classicamente, o curso da doença consiste de exacerbações e remissões. A cada recaída segue-se uma deterioração adicional do funcionamento básico do paciente. A vulnerabilidade ao estresse é mantida. Ao longo do quadro, os sintomas positivos mais exuberantes (delírios e alucinações) tendem a diminuir de intensidade, enquanto os sintomas negativos mais residuais (embotamento afetivo e estranhezas do comportamento) podem se tornar mais graves.
TRATAMENTO
Baseia-se no uso de antipsicóticos (neurolépticos) + estratégias psicossociais. Existem duas classes principais: os antipsicóticos típicos ou de primeira geração e os atípicos ou de segunda geração, e qualquer uma pode ser usada inicialmente.
Os APs típicos são medicações que bloqueiam preferencialmente os receptores D2 dopaminérgicos nos sistemas mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túbero-infundibular. São eficazes no tratamento de sintomas positivos e podem produzir efeitos colaterais, como sintomas parkinsonianos e aumento da prolactina. Elas são de segunda escolha devido aos efeitos, mas são mais baratas. Entre esses há os de alta potência, que são mais utilizados apesar da possibilidade de efeitos extrapiramidais, e os de baixa potência, que são mais sedativos e costumam ser escolhidos como primeira opção em pacientes que apresentem agitação ou insônia.
Os atípicos atuam em outros sítios da dopamina e podem ter ação em outras vias neurotransmissoras. Mais bem tolerados e mais eficazes em sintomas negativos, porém tem custo mais elevado. Podem ser indicados nos casos de intolerância aos APs típicos ou nos pacientes em que existe uma chance maior de ocorrer sintomas extrapiramidais. Clozapina é reservada para os casos em que há resistência a outros APs, não devendo ser utilizada como primeira escolha, devido ao risco de complicações hematológicas (agranulocitose). 
O tratamento do 1º episódio deve ser com doses baixas de um neuroléptico de 2ª geração, com aumento gradual da dose semanalmente. Os APs podem demorar de 3 a 8 semanas para produzir algum efeito. Se não houver resposta satisfatória dos, deve-se trocar por um neuroléptico de outra classe. A medicação deve ser mantida por um mínimo de 6 a 12 meses após a remissão dos sintomas. Nos episódios psicóticos agudos, em que há extrema agitação e agressividade, podem ser utilizados neurolépticos injetáveis (intramuscular), até que a medicação oral atue eficazmente. Quando o paciente apresenta estabilização da sintomatologia, é indicado manter a menor dose possível da medicação, com o mínimo de efeitos colaterais e prevenir recaídas. 
Nesta fase, é possível utilizar medicações injetáveis de liberação lenta, melhorando a adesão ao tratamento. Porém o tratamento da esquizofrenia não deve se limitar à farmacoterapia, sendo fundamental o recurso a estratégias multidisciplinares que tratem do paciente em seu meio, dando suporte em questões como trabalho, lazer e moradia, e que visem também a dinâmica familiar. A internação deve ser vista como uma medida extrema, de curta duração, a que se recorre para proteção (e não exclusão) do paciente, quando outros meios tiverem falhado.