Aula Modelo Assistencial ampliada

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Modelos tecnoassistenciais
 os desafios para o SUS de qualidade
Carla Pontes de Albuquerque
Professora Adjunta UNIRIO
carlapalbuquerque@terra.com.br
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Construindo sentidos 
para nossa problematização sobre:
 Modelo Tecnicoassistencial
As lutas pela transformação do sistema de saúde brasileiro nas décadas de 70 e 80 instituíram os princípios do SUS.
Transcorridas 2 décadas da promulgação da constituição e das leis que regulamentaram o SUS, a reforma sanitária não foi plenamente constituída
Os modelos tecnicoassistenciais operantes no Sistema de Saúde brasileiro são modelos que cuidam?
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Algumas questões para esta reflexão: 
a definição de Modelo Tecnicoassistencial 
Modelo de cuidado da saúde é do âmbito exclusivo do setor saúde?
Se refere somente às ações de consulta individual e hospitalização? 
A forma de assistência é de fórum íntimo de cada profissional de saúde?
Não cabe aos profissionais de saúde e muito menos aos usuários dos serviços de saúde esta preocupação já que para isto existem os gestores da saúde.
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Algumas definições na literatura
Forma como os serviços públicos, ou privados, e o Estado se organizam para a produção e distribuição das ações de saúde, num determinado contexto social, no qual determinações de diferentes ordens - sociais, políticas, econômicas, técnicas, culturais - subjetivas - se fazem presentes, num jogo constante de forças e que encaminham à construção de determinada prática social, sendo, nesse caso a prática de saúde.
 (CAMPOS, 1994)
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Combinações tecnológicas estruturadas para o enfrentamento de problemas de saúde individuais e coletivos em determinados espaço-populações, incluindo ações sobre o meio ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitários e usuários de serviços de saúde
 (definição citada pelo Prof Azar)
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Algumas questões apontadas nestas definições
Não é do âmbito exclusivo do setor saúde a organização da assistência à saúde da população.
Não se refere apenas às práticas individualizadas e hospitalares
Envelhecimento populacional e transiçao epidemiológica incompleta (apesar da mortalidade por tuberculose ainda ser alta no país, há uma prevalência alta de doenças cardiovasculares e pessoas com sequelas por agravos/ causas externas) => grande parte das afecções não têm cura e necessitam de cuidado constante
A prática assistencial em saúde está relacionada aos contextos mais ampliados da vida (econômico, cultural, político, social, dentre outros)
O gestor do processo assistencial não é só o diretor do serviço (hospital, unidade básica, policlínica, ...) ou da instância governamental (Ministro da Saúde, Secretários Estaduais e Municipais...). Inclui também os profissionais e os usuários.
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O Modelo Tecnicoassistencial Hegemônico:
Pronto Atendimento
Assistência à demanda espontânea
Sem contextualização
Pouco resolutivo, paliativo
Não é longitudinal (não acompanha), sem vínculo
Em geral centrado no procedimento médico
Medicalizador
Sem Planejamento e Avaliação
Presente nas diversas práticas ambulatoriais tanto no público como no privado
 
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Ações Programáticas em Saúde
Tem como referência indicadores epidemiológicos. Permite diagnosticar problemas, articular recursos para intervenção efetiva e avaliar a ação prestada visando qualificação. 
Superação da dicotomia Prevenção/Assistência: romper com práticas isoladas campanhistas e higienistas.
Todo Programa de Saúde deve integrar prevenção primária, secundária e terciária: Assistência Integral (promoção da saúde, integralidade e intersetoralidade)
Mais próximo do que é preconizado na legislação do SUS, mas deve-se ter atenção ao risco de definições centralizadoras e verticais
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Modelos Tecnoassistenciais 
nas perspectivas do cuidado e da integralidade 
Saúde como direito; políticas equânimes e inclusivas; diversidades culturais; participação e controle social, educação permanente
 Desmecanização do processo de trabalho na saúde. Todo o trabalhador de saúde é um gestor de seu processo de trabalho 
Defesa da Vida: clínica ampliada => para além da exclusividade da racionalidade biomédica 
Descentralização / responsabilidade sanitária: sistemas locais de saúde, distrito sanitários, áreas programáticas, territórios (não só da perspectiva espacial, mas histórica, cultural, ...) Superar o modelo médico assistencial privatista, que é hospitalocêntrico e objetificante.
Vigilância à Saúde (ambiental, sanitária e epidemiológica)
Linhas de Cuidado e Projeto Terapêutico: decisões compartilhadas
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Tecnologia na Saúde
O senso comum associa a noção de tecnologia apenas ao uso de maquinário e instrumentos.
Tecnologia é todo o meio empregado que intervenha e transforme uma dada situação ou processo (no caso o processo saúde doença cuidado). 
Merhy (2000) desenha a imagem do profissional de saúde com suas 3 valises tecnológicas:
a das tecnologias duras (como no caso de equipamentos do tipo máquinas, normas e estruturas organizacionais)
a das leves-duras (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalista, a epidemiologia)
a das leves (como no caso das tecnologias de relações do tipo produção de vínculo, autonomização, acolhimento, gestão como uma forma de governar o processo de trabalho) 
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Organização da Rede de Cuidado 
A Atenção Primária (Básica) como estrutura organizativa da rede assistencial, sendo preferencialmente a porta de entrada para o SUS. 
A Atenção Básica deve desenvolver ações programáticas e também assistir intercorrências não programadas. Deve estar capacitada para assistir (e ter resolutividade) 80% dos problemas da população adscrita (residente ou que trabalha no local que atua).
Para tal devem estar constituídos de fato os princípios de Hierarquização (referência e contra-referência, centrais de regulação de consulta especializada, leitos de internação), acolhimento, responsabilidade sanitária, regionalização, descentraliização/território.
PACS / PSF que desenvolve também atenção comunitária e domiciliar (distintamente de prática simplificada e para pobre) realiza ações de alta Complexidade (ligada aos processos da vida das pessoas) e densidade tecnológica mais leve. Países que apresentam os melhores sistemas de saúde são universalizados e têm a rede de atenção básica bastante qualificada (Inglaterra, Canadá e Cuba)
Os diversos cenários de atuação do profissional de saúde em contracorrente da medicalização a favor da Promoção da Saúde.
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Redes em Rede
Desasilamento: CAPs; Hospiais Dias; cuidado domiciliar; dentre outros
Intersetorialidade: demais setores das políticas públicas governamentais, não governamentais e do controle social
Ensino/Serviço/Comunidades – Integração Docente Assistencial e Usuários: Rede Unida
Processos de Mudança na Formação do Profissional de Saúde: Educação Permanente.
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Mudança na Formação Médica
Fazendo parte da luta pela democratização do país, na década de 70, emergiu um movimento para reforma do ensino médico (as outras graduações de saúde também).
Conferência de Alma-Ata (URSS, 1978): Promoção de Saúde, saúde ampliada. 
Escolas Médicas em outros países: EUA (Havard); Canadá (Macmaster); Holanda (Maastrich); dentre outras no mundo (pelo menos 60 instituições formadoras) => inserção na realidade de vida e de serviços locais de saúde; rompendo com o modelo Flexneriano (1910), que separava o ciclo básico do clínico, de perspectiva hospitalocêntrica e exclusivamente biologicista. 
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No Brasil
Anos 80: Integração Docente Assistencial (IDA)
Anos 90: Uma Nova Iniciativa na Formação dos Profissionais de Saúde (Programa UNI)
Experiências exitosas locais de aproximação das escolas médicas dos serviços de saúde e da vida da população => incremento no movimento sanitário pela mudança do sistema de saúde brasileiro (Londrina, Marília, Niterói, Montes Claros, dentre outros).
Projeto CINAEM (Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas) / ABEM, DENEM, Rede Unida.
Em 2001 foram homologadas
as diretrizes do curso médico pelo Conselho Nacional de Educação, vigentes até atualmente, porém ainda não implantadas em muitas escolas médicas.
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Algumas Diretrizes do Ensino Médico
. Projeto pedagógico integrador do curso compromissado com a realidade brasileira (formação cocidadã).
. Inserção desde o início da graduação nos cenários do SUS e da vida da população.
. Ensino e Aprendizagem Ativa (recursos metodológicos PBL e problematização)
. Competências, Habilidades e Atitudes / avaliação formativa
. Tecnologia Dura; Leve Dura e Dura.
. Atuação em Equipe Interdisciplinar / Integralidade e Intersetorialidade. Clínica Ampliada.
. Desenvolver pesquisa (se apropriar de metodologias investigativas) e extensão (projetos comunitários) 
 (http://www.abem-educmed.org.br/diretrizes.php)
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PRINCIPAIS DESAFIOS 
PARA A TRANSFORMAÇÃO DO MODELO TECNOASSISTENCIAL NO BRASIL
Financiamento da Saúde: Centrado na produção quantitativa?
Incorporação e Alocação Tecnológica em Saúde / MBE, panorama epidemiológico, controle social, bioética e avaliação 
Política de Trabalhadores em Saúde: formação e educação permanente, política salarial, saúde do trabalhador de saúde.
Controle Social e Participação na Saúde / educação popular e saúde
Planejamento e avaliação compartilhada de políticas públicas
Sistemas de Informação: transparência dos indicadores para tomada de ação e agilização dos fluxos. 
Enfretamento da mercantilização da saúde e os entraves corporativos profissionais. 
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Meta e Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas
BRASIL - 1994 – SETEMBRO/2010 
 
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Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas
BRASIL - 1994 – SETEMBRO/2010 
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Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família,
Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde
BRASIL - SETEMBRO/2010 
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Evolução do Número de Núcleos de Apoio à Saúde da Família Implantados 
BRASIL - 2008 - SETEMBRO/2010 
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Evolução do Número de Municípios com Núcleos de Apoio à Saúde da Família Implantados 
BRASIL - 2008 - SETEMBRO/2010 
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Compartilhando responsabilidades: 
O Pacto pela Saúde (2006)
 O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado anualmente, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação.
 As transferência dos recursos também foram modificadas, passando a ser divididas em seis grandes blocos de financiamento (Atenção, Básica, Média e Alta Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimentos em Saúde.
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1021. 
Acessado em 27/10/2010
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Componentes 
do Pacto pela Saúde
(que devem atuar de forma integrada)
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1) Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida contém os seguintes objetivos e metas prioritárias (Portaria GM/MS nº 325, de 21 de fevereiro de 2008):
 I- Atenção à saúde do idoso;
 II- Controle do câncer de colo de útero e de mama;
 III- Redução da mortalidade infantil e materna; 
 IV- Fortalecimento da capacidade  de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite, aids;
 V- Promoção da saúde;
 VI- Fortalecimento da atenção básica;
 VII- Saúde do trabalhador;
 VIII- Saúde mental;
 IX- Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência;
 X- Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; 
 XI- Saúde do homem.
 
Pacto de Gestão 
Pacto em Defesa do SUS
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2) Pacto de Defesa do SUS
 Expressa os compromissos entre os gestores do SUS com a consolidação do processo da Reforma Sanitária Brasileira e articula as ações que visem qualificar e assegurar os SUS como política pública. Expressa movimento de repotilização da saúde, com uma clara estratégia de mobilização social e buscar um financiamento compatível com as necessidades de saúde por parte dos entes Federados e inclui regulamentação da emenda constitucional nº 29 pelo Congresso Nacional 
(correspondente ao percentual da receita que deveria ser aplicado à saúde) União: 10%, Estado: 12% e Município: 10%. 
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3) Pacto de Gestão do SUS
 O Pacto de Gestão do SUS valoriza a relação solidárias entre gestores, definindo-as diretrizes e responsabilidades, contribuindo para o fortalecimento da gestão, em cada eixo de ação:
Descentralização
Regionalização
Financiamento do SUS
Planejamento no SUS
Programação Pactuada Integrada (PPI)
Regulação da Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Participação e Controle Social
Gestão do Trabalho na Saúde
Educação na Saúde
 TERMO DE COMPROMISSO DE GESTÃO
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Protagonismos em rede
 para a qualificação do SUS
Rede Unida: http://www.redeunida.org.br 
Rede de Educação Popular e Saúde: http://www.edpopsaude.net/edpopsaude
Humaniza SUS http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=396
LAPPIS(Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde)
 http://www.lappis.org.br
CEBES (Centro Brasileiro de Estudo em Saúde)
 http://www.cebes.org.br/