Hemoglobina e Investigação das Anemias

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DOSAGEM DE HEMOGLOBINA
B T1 T2 - DUPLICADA
Água Destilada 3 ml - -
Líquido de Drabkin - 3 ml 3 ml
Amostra - 10 ml 10 ml
- Homogeneizar a amostra até ocorrer hemólise total;
- Incubar por 5 minutos à T.A.;
- Ler em 540 nm zerando com B (branco);
- Multiplicar pelo Fator = 30;
- Calcular CHCM.
INVESTIGAÇÃO DE ANEMIAS
Diagnóstico Diferencial ー Anemias (microcítica e crônica)
Ferropriva Doença Crônica Talassemia Sideroblástica
VCM ↓ N ou ↓ ↓ ↓
RDW ↑ N ou ↑ N ou ↓ N ou ↑
RETICULÓCITOS ↓ ↓ N ou ↑ ↓
FERRO ↓ ↓ N ↑
FERRITINA ↓ N ou ↑ N ↑
ST. TRANSFER. ↓ ↓ ↑ ↑
TIBC ↑ ↓ N ↓
ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva (ou ferropênica) é caracterizada quando são observados baixos
níveis de hemoglobinas na amostra de sangue de um paciente.
É importante que seja compreendido o metabolismo do ferro no organismo. A
quantidade de ferro tem dosagens diferentes entre os sexo feminino e masculino dado
a estatura (homens podem ter até 50 mg/kg e as mulheres 35 mg/kg). A maior parte do
ferro é encontrada na hemoglobina presente nos eritrócitos (até 75%), a ferritina e a
hemossiderina armazenam 25% do ferro e o restante se encontra livre no plasma, junto
da transferrina sérica. A apoferritina também é capaz de ligar-se ao Fe.
- APOFERRITINA: esférica, sintetizada no fígado. Quando se liga a muitos Fe se
transforma em ferritina. Pode-se quantificar a apoferritina sem o Fe;
- FERRITINA: resultado de muitos Fe ligados à apoferritina, quanto mais ferritina
tiver, significa que há muito Fe se ligando à apoferritinas. A ferritina é
proporcional ao nível de estoques de ferro;
- TRANSFERRINA: também pode ser chamada de Siderofilina, realiza o
transporte de ferro no plasma até a medula óssea, também é sintetizada pelo
fígado.
O ferro consumido por dieta alimentar é absorvido pelo intestino delgado e não
ultrapassa a 50% de absorção total. A absorção é influenciada pela dieta, existem
alimentos que contém mais ferro que outros, que estimulam ou inibem a absorção e
esta relaciona-se também a necessidade, quanto menos ferro for absorvido, maior será
a absorção. Uma dieta normal deve conter de 5 a 15 mg/dia para que os estoques de
FE se mantenham regulares.
O ferro que é ingerido por via alimentar pode se apresentar de duas formas: HEME e
NÃO-HEME:
- HEME ー obtido através de origem animal (uma dieta não vegetariana incluindo
carne e produtos desses animais, como o leite), não sofre a influência de outros
alimentos. Quando o heme é ingerido, o heme será absorvido em sua forma
íntegra, sem sofrer variações. A pepsina presente no estômago é responsável
pela liberação do heme presente na apoproteína. Sua absorção no duodeno é
melhor que a do não-heme;
- NÃO-HEME: este é obtido através de alimentos de origem vegetal, sofre
influência do pH gástrico e quando é absorvido pelo duodeno, é absorvido como
Fe²/ferroso.
A regulação do ferro pode variar de acordo com a necessidade, o ferro ingerido por via
alimentar pode ser incorporado a ferritina na mucosa intestinal ou ser transportados
através das células intestinais.
O ferro pode se ligar a transferrina se houver pouco Fe corporal. Em casos onde não há
necessidade do organismo de armazenar (quando não há anemia), o ferro pode ficar no
citoplasma celular intestinal e ele é eliminado quando a célula se descama.
Quando no plasma, pode-se transportar duas moléculas de ferro através do transporte
realizado pela transferrina, essa leva até a medula óssea e lá há o contato do ferro com
o receptor dentro do eritroblasto e nele é incorporado a ferritina, a mitocôndria auxilia
para a formação do Heme e forma-se o eritrócito com hemoglobina.
A hemoglobina possui uma porção ー proteica (globina) e a não proteica (heme).
Importante lembrar que o eritrócito não sintetiza a hemoglobina por não possuir núcleo
(anucleada), a síntese de Hb inicia no proeritroblasto e termina no reticulócito.
- O Heme é sintetizado através da Succinil CoA junto da glicina que formam o
Ácido Delta aminolevulínico (ALA) que sofre oxidação da protoporfirina III e essa
junto do Fe² forma o Heme.
- A globina possui 4 cadeias polipeptídicas ー embrião α2 ε2 e feto α2 γ2. Adultos
possuem as cadeias α2 β2 que forma a HbA1 (representa até 97%) e a cadeia
que forma a HbA2 (α2 δ2), essa por sua vez, representa até 4% da globina total.
A globina, graça a ação dos radicais propil, se enovela e se une com o Heme.
O Fe² é uma estrutura bivalente, sua primeira valência se liga a cadeia polipeptídica da
globina e a outra valência se liga ao O2 e casa uma dessas cadeias, carrega uma
molécula de O2.
**CADA ERITRÓCITO POSSUI POR VOLTA DE 64 MILHÕES DE HB**
O baço realiza a fagocitose do Ferro através dos macrófagos do Sistema Retículo
Endotelial.
A anemia por deficiência de ferro é umas das condições mais comuns, essa doença
crônica se desenvolve em três estágios:
I. Diminuição do estoque de Fe+2 do sistema R.E., devido a diminuição de
Ferritina;
II. Diminuição intensa do estoque de Fe+2 acompanhada da diminuição do Fe+2
sérico e da saturação de transferrina responsável pela transporte de Fe+2 na
circulação;
III. Formação dificultada do Heme que compõe a hemoglobina e interferências na
atividade das metaloproteinases (como a succinildesidrogenase e citocromos),
essas interferências ocasionam os sintomas da depressão do ferro no
organismo, tais como: cansaço, taquicardia, fraqueza, palidez, pica, entre outros
sintomas.
ACHADOS LABORATORIAIS
HEMATOLOGIA: no hemograma são evidenciados
anisocitose (aumento do RDW), eliptócitos, hipocromia,
microcitose e reticulopenia.
Na imagem a direita, um achado de eliptocitose em uma
lâmina. Os eliptócitos também podem ser chamados de
ovalócitos.
BIOQUÍMICA: é possível observar a diminuição dos valores
de Ferro, baixos níveis da Saturação de Transferrina e
também, valores reduzidos da Ferritina. A CTLF/TIBC
apresenta-se elevada.
- Ferro Sérico: em pacientes não anêmicos, deve
ser de 60 a 150 mcg/dL. Quantifica-se o Fe que está
ligado a Transferrina. Pode-se aparecer em níveis
reduzidos em pacientes com anemia ferropriva e em
pacientes que possuem anemia devido doença crônica;
- A dosagem de ferritina sérica é um teste que
melhor confirma a baixa de ferro. Sua dosagem deve ser
de 20 a 200 ng/mL;
- A Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF/TIBC) soma todos os sítios de
ligação da transferrina, ou seja, sítios livres e ligados, observa-se a capacidade
que a transferrina possui de ligar-se ao Fe. O sítio livre confere a Capacidade
Latente de Ligação de Ferro (CLLF). O aumento dessa dosagem (que deve ser
de 250 a 360 mcg/dL), confere a um quadro de anemia ferropriva;
- A saturação de transferrina confere a porcentagem de todos os sítios ligados de
transferrina, ou seja, a porção não livre. Sua porcentagem deve ser de 30 a 40%,
conferindo ⅓ dos sítios ligados. A diminuição dessa porcentagem pode ser
indicativo de um quadro anêmico;
- O mielograma é um exame muito invasivo, esse aspirado de medula óssea se
faz muito importante quando há dúvidas, sendo um exame muito específico para
o diagnóstico de uma anemia ferropriva. Utiliza-se o corante Azul da Prússia em
um esfregaço, avaliando a reserva medular de Ferro, quando os níveis de ferro
estão baixos, há ausência de coloração.
EXAMES COMPLEMENTARES: em adultos, após a confirmação mediante exames
sanguíneos, pode-se verificar a EDA e/ou realizar Colonoscopia, S.O (sangue oculto)
nas fezes (resultados falso-negativos podem ser intermitentes), PPF e nunca descartar
a possibilidade de Doença Celíaca. Também podem ser solicitados dosagem de
Proteína receptora de transferrina, se houver seu aumento, significa que os estoques
de Fe estão diminuídos. A dosagem de Protoporfirina livre eritrocitária pode ser
solicitada, se os estoques de ferro estiverem baixos, a protoporfirina livre estará alta em
circulação.
Nas imagens acima, pode-se observar duas lâminas, a primeira de coloração mais
violeta, evidencia a lâmina de um paciente com anemia ferropriva e a imagem no canto
inferior direito, a lâmina de um paciente sem anemia ferropriva.
CAUSASDA ANEMIA FERROPRIVA
PERDA CRÔNICA DE SANGUE: tumores na região gastrointestinal, parasitose
intestinal, hipermenorreia (causa frequente), sangramentos crônicos do trato urinário,
flebotomias frequentes, etc.
GRAVIDEZ/LACTAÇÃO (relativa)
HIPOALBUMINEMIA (relativa)
PARASITOSE
MENOR PRODUÇÃO: devido baixas dosagens do substrato ferro.
DIETA POBRE E/OU MÁ ABSORÇÃO DO SUBSTRATO FERRO: pós-gastrectomia,
Síndrome da Má Absorção (Insuficiência Pancreática e Doença Celíaca).
SINTOMATOLOGIA: palidez palpebral, cansaço, fraqueza, taquicardia, sonolência,
queda de cabelo, palidez geral.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A anemia macrocítica pode ser causada pela deficiência de vitamina B12 e também
pela deficiência de folato. Este tipo de anemia leva à interrupção da reação responsável
por converter a uridina monofosfato (dUMP), a timidina monofosfato (dTMP) mediada
pela timidilato-sintetase, levando à uma duplicação falhada do DNA e desequilíbrio no
crescimento.
A cobalamina, popularmente conhecida como “vitamina B12”, está presente em
grandes quantidades no leite, ovos e nas carnes vermelhas, quando ingerida, os
alimentos a liberam no durante o processo de digestão. A absorção dessa vitamina só
se torna efetiva quando houver o complexo cobalamina-fator intrínseco e
consequentemente, sua remoção para a medula óssea.
Em gestantes, a anemia megaloblástica pode ser um fator de gestação de risco, onde o
feto gerado pode apresentar anomalias ou ser incompatível com a visa. Gestantes com
doença podem gerar crianças anencéfalas (quando há um defeito no desenvolvimento
no tubo neural do feto que ocasiona na ausência de encéfalo) e ou espinha bífida
(medula espinal não fecha completamente).
CAUSAS DA CARÊNCIA DE COBALAMINA
VEGETARIANISMO/VEGANISMO: pessoas que possuem uma dieta não carnívora
(vegetariana), possuem uma nutrição deficiente da vitamina B12, pois, esse tipo de
dieta é privada de ovos, carne, leite e seus derivados.
PROBLEMAS GÁSTRICOS: alguns problemas gástricos podem resultar na má
absorção da vitamina B12 ingerida nos alimentos, neste caso, a dieta consumida possui
a vitamina porém, defeitos no organismo podem dificultar ou inibir a absorção.
ANEMIA PERNICIOSA: A anemia perniciosa ou anemia de Addison, ocorre quando há
ausência do fator intrínseco, quando os estoques da cobalamina já não são suficientes
ou completamente inexistentes.
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FOLATO
NUTRIÇÃO INSUFICIENTE/DEFICIENTE: o folato pode ser encontrado em vegetais
verdes escuros, em frutas cítricas e no feijão.
PROBLEMAS INTESTINAIS: enterites e linfomas intestinais podem ocasionar a má
absorção do folato no organismo.
ACHADOS LABORATORIAIS
HEMATOLOGIA: o nível de VMC se apresenta elevado
(geralmente de 100 fL podendo chegar a 150 fL), RDW
elevado. Estruturalmente, as hemácias podem ser
evidenciadas forma dos padrões normocíticos, como:
poiquilocitose, ovalócitos, pontilhados basófilos, também
podem ser evidenciados no
hemograma reticulopenia (<
reticulócitos) e neutrófilos
hipersegmentados, dado isso, são
observados em algumas situações a presença de
eritroblastos. Pouco comum é evidenciado trombocitopenia ou
leucopenia na amostra de pacientes com deficiência de
cobalamina e/ou folato. Mielograma pode ser solicitado, onde
será evidenciado núcleos maiores em todas as células.
BIOQUÍMICA: as dosagens séricas de Folato e Vitamina B12
apresentam-se em níveis reduzidos, o Ferro e o DHL são
evidenciados em níveis elevados. O diagnóstico diferencial para as deficiências de
folato e cobalamina, também conta com a dosagem de Bilirrubina (a dosagem indireta
aparece elevada), Ácido Metilmalônico e Homocisteína.
Quando se observa uma anemia megaloblástica, o médico pode solicitar a dosagem de
Ácido Metilmalônico e Homocisteína para poder chegar a um diagnóstico, comumente
são solicitadas em conjunto.
- HOMOCISTEÍNA: aparece com valores elevados em ambas deficiências
(cobalamina e folato)
- ÁCIDO METILMALÔNICO: aparece elevado nas anemias causadas por
deficiência de cobalamina
SINTOMATOLOGIA: perda de apetite, confusão mental, dores na região abdominal,
náuseas, diarréia, cansaço/sonolência, apatia e, um sintoma diferente que, dentre todas
as anemias só é evidenciado na anemia perniciosa: hiperpigmentação lingual, a língua
do paciente se apresenta, além de edemaciada, uma coloração vermelho brilhante.
ANEMIA MACROCÍTICA NÃO-MEGALOBLÁSTICA
As anemias macrocíticas não-megaloblásticas podem ser causadas por eventos não
relacionados diretamente com a hematologia, mas estes podem agir diretamente na
hemostasia (como o alcoolismo, hepatopatias e o hipotiroidismo). Existem causas
hematológicas para o evento, neste caso há uma patogenicidade hematológica
(síndrome mielodisplásica e anemia hemolítica com reticulose).
ACHADOS LABORATORIAIS
HEMATOLOGIA: morfologicamente, pode-se observar uma discreta macrocitose, VCM
elevado (normalmente >100), pode ou não haver diminuição nos níveis de Hb.
ANEMIA APLÁSTICA
Na anemia aplástica (também chamada de “ablástica”), há uma substituição do tecido
medular por tecido adiposo, causada pela exposição à substâncias tóxicas para a
medula óssea (substâncias mielotóxicas), tais como: metais pesados (como chumbo),
pesticidas (como DDT) e solventes orgânicos.
Esse tipo de anemia, afeta todas as linhagens de elementos figurados do sangue,
ocasionando uma diminuição na contagem:
- Redução da contagem leucocitária ー
imunodepressão, propensão a infecções;
- Redução da contagem eritrocitária ー anemia;
- Redução na contagem plaquetária ー
plaquetopenia, propensão a hemorragias.
ACHADOS LABORATORIAIS
HEMOGRAMA: os achados hematológicos são,
comumente, hemácias normocíticas e normocrômicas
acompanhada de pancitopenia ー realizar confirmação por MIELOGRAMA.
VITAMINA B12 (COBALAMINA)
- Estrutura química semelhante ao Heme;
- Não é sintetizada pelo corpo, por esta razão é importante que seja mantida uma
dieta equilibrada (seus estoques podem se esgotar):
- Alimentos de origem animal são sua principal fonte;
- É estocado preferencialmente pelo fígado;
- Pode ser 99% absorvida quando ligada ao fator intrínseco;
- Pode ser transportada através do plasma com Transcobalamina I ou III (proteína)
- Doenças podem influenciar no funcionamento/absorção/ação da VIT.B12:
- Hipocloridria (diminuição da produção do ácido clorídrico) ー nesse caso,
a vitamina não consegue se desprender das proteínas ingeridas na
alimentação;
- Pancreatite ー não ocorre a separação da vitamina do ligante R.
- Tênia do peixe ー a parasitose consome a vitamina B12 ingerida na dieta;
- Anemia perniciosa;
Quanto a quantificação dessa vitamina, deve-se considerar pseudos resultados, como
falso aumento ou falsa diminuição.
- O nível de B12 deve estar entre 200 a 900 pg/mL
- Hepatopatia crônica pode resultar em falso aumento
- Mieloma, anemia aplásica, gravidez pode resultar em falsa diminuição.
ÁCIDO FÓLICO (ÁCIDO PTEROILGLUTÂMICO)
- É uma vitamina hidrossolúvel;
- Encontra-se principalmente em vegetais verdes, carne de órgãos (como o fígado)
e em algumas frutas cítricas;
- Sua ingestão deve ser de até 200 μg/dia ー grávidas e lactantes podem ingerir
até 800 μg/dia;
- Auxilia na transferência de fragmentos C para purinas e pirimidinas;
- É absorvido pelo duodeno, circula pelo plasma (quando no plasma, recebe o
nome: metiltetrahidrofolato) junto a proteínas. Quando o MTHF chega a célula,
este perde seu grupo metil ー agora é THF, forma ativa. Quando o THF volta
para o plasma e chega ao fígado, a maior parte de sua reserva fica no órgão,
podendo a parte restante ser excretada pela bile ou pela urina.
- Baixos níveis dessa vitamina podem indicar uma dieta pobre, devendo ser
reposto farmacologicamente
Quanto a quantificação dessa proteína, é muito importante que sejam seguidos
corretamente os procedimento da fase pré-analítica, deve-se realizar a coleta do
sangue sob jejum e atentar-se ao garroteamento e homogeneização da amostra,
visando evitar hemólise. A amostra pode ser resfriada ou congelada.