Caso 5 DOR PÉLVICA AGUDA

Prévia do material em texto

CASO 5: DOR PÉLVICA AGUDA 
OBJETIVOS: 
1. Identificar as principais manifestações que cursam com dor pélvica aguda. 
2. Compreender os métodos diagnósticos para a dor pélvica aguda. 
3. Implementar o uso clínico dos analgésicos para dor aguda. 
Fontes: Tratado de Ginecologia BEREK e NOVAK; Protocolo de saúde das mulheres DOR PÉLVICA, Unifesp/UNASUS (1,2) 
Farmacologia Ilustrada, 6 ed;Flores MP et al. Anestésicos tópicos, Revista Brasileira de Anestesiologia; 2012 
DOR PÉLVICA AGUDA| VISÃO GERAL 
• A dor aguda é intensa e caracterizada por: 
• Início súbito, aumento abrupto e curta duração; 
• A dor aguda está relacionada com sinais de 
inflamação ou infecção, como febre e leucocitose, 
ausentes em estados de dor crônica. 
• A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com a 
participação de mediadores de inflamação, 
presentes em alta concentração por causas como 
infecção, isquemia e irritação química. 
DOR AGUDA- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• O início rápido da dor é compatível com 
perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou 
isquemia pós torção de um pedículo vascular 
• A dor do tipo cólica ou espasmódica pode estar 
associada à contração muscular ou à obstrução de 
alguma víscera oca como intestino, ureter e útero. 
• Dor em todo o abdome sugere reação 
generalizada a um líquido irritante na cavidade 
peritoneal como SANGUE, líquido purulento ou 
conteúdo de cisto ovariano. 
• A primeira percepção de dor visceral é uma 
sensação vaga, profunda e mal localizada- 
associada às respostas reflexas autônomas. 
• Dor na região da parede abdominal é denominada 
referida; é bem localizada e mais superficial 
• A parte superior da vagina, o colo do útero, o 
útero e os anexos compartilham a inervação 
visceral com o intestino grosso, o reto, a bexiga a 
parte inferior do ureter e ado intestino delgado. 
• Assim, a dor oriunda dos órgãos reprodutivos e 
dos sistemas genitourinário e gastrointestinal são 
referidas nos mesmos dérmatomos. 
AVALIAÇÃO DA DOR PÉLVICA AGUDA 
• Diagnóstico precoce é fundamental, atraso 
aumenta morbidade e mortalidade 
• Anamnese: data e característica dos últimos 
períodos menstruais, história sexual e 
contraceptiva. Anamnese da dor: início e 
circunstâncias, presença de sinais de infecção, 
sintomas relacionados à gravidez (amenorreia, 
sangramento irregular, náuseas, mamas 
doloridas); gastrointestinais (anorexia, náuseas, 
vômito, constipação intestinal, não evacuação, 
ausência de flatos, hematoquezia), urinário 
(disúria, urgência, polaciúria, hesitação, 
hematúria), atribuíveis ao peritônio (hipotensão 
ortostática, distensão abdominal, dor no QSD ou 
ombro) 
• Exames laboratoriais- essenciais- hemograma 
completo com leucograma, exame de urina de 
amostra do jato médio, teste de gravidez, 
pesquisa de gonorreia ou clamídia, e US 
transvaginal; 
• Podem ser incluídos- TC, exames bioquímicos, 
presença de anticorpos irregulares; 
CAUSAS ASSOCIADAS AO SISTEMA REPRODUTIVO 
• Gravidez ectópica- é definida como a implantação 
do feto em local fora da cavidade uterina; 
*Sintomas: causa dor quando há dilatação aguda 
da tuba- período de amenorreia, seguido por 
sangramento irregular, e início agudo de dor. 
* Sinais: hipotensão ortostática (pa sistólica 
diminui 20 mmhg, diastólica diminui 10 mmgh ao 
passar da posição ortostática para em pé) 
*Exame abdominal- dor à palpação e defesa 
abdominal em um ou nos dois quadrantes 
inferiores; lembrar que pode haver 
hemoperitôneo 
* Exame pélvico- mostra leve dor à manobra de 
mobilização do colo; palpação dos anexos causa 
dor (+ intensa do lado da gravidez) e palpa-se uma 
massa 
• Extravasamento ou ruptura de um cisto ovariano 
– os cistos funcionais são os cistos ovarianos mais 
comuns e estão mais propensos à ruptura que as 
neoplasias benignas ou malignas. A dor associado 
à ruptura do folículo ovariano no momento da 
ovulação é chamada mittelschmerz. 
*A pequena quantidade de sangue que extravasa 
para a cavidade peritoneal e alta concentração de 
prostaglandinas no líquido folicular poderiam 
contribuir para essa dor pélvica no meio do ciclo 
BCE| 4P 2021.2| UNIFTC| TUTORIAL 
* Em geral, a dor varia de leve a moderada; é 
autolimitada; hemoperitônio é improvável se o 
sistema de coagulação estiver intacto 
* No desenvolvimento de um cisto do corpo lúteo 
hemorrágico na fase lútea do ciclo menstrual, a 
dor aguda é provocada pela rápida expansão da 
cápsula ovariana ou no caso de ruptura, pelo 
sangue na cavidade peritoneal. 
* Há indicação de exploração cirúrgica se a ruptura 
do cisto causar- hemoperitônio (corpo lúteo) ou 
peritonite química consideráveis, que podem 
comprometer a fertilidade,ou abdome agudo 
(abcesso) que pode ser fetal 
*Sintomas- cisto ovariano não costuma causar dor 
aguda; cisto do corpo lúteo é o que com maior 
frequência sofre ruptura e causa hemoperitôneo; 
com sintomas semelhantes ao de gravidez 
ectópica. Paciente está na fase lútea ou tem atraso 
da menstruação por causa da atividade persistente 
do corpo lúteo. Em geral, dor com início súbito, 
está associada a dor pélvica crescente e depois 
abdominal generalizada e à tontura, com 
hemiperitônio considerável. 
*Sinais: hipotensão ortostática decorrente da 
hipovolemia em caso de hemoperitônio, febre 
rara; sinal mais importante é a dor intensa à 
palpação do abdome, associada à dor à 
descompressão súbita no quadrante inferior 
localizada ou generalizada; 
- Exame pélvico- muitas vezes há massa palpável 
em caso de ruptura incompleta do cisto 
*Diagnóstico- exame de sangue e US transvaginal 
* Tratamento- quando o quadro é mais 
complicado (hipotensão ortostática, anemia, 
grande quantidade de líquido peritoneal livre, 
sugerindo hemoperitônio)- tratamento cirúrgico 
por laparoscopia ou laparotomia. 
• Torção dos anexos- torção do pedículo vascular de 
um ovário, ou de um ovário com cisto, tuba 
uterina ou mioma uterino pediculado provoca 
isquemia das estruturas distais do pedículo e início 
agudo da dor. 
*Sintomas- dor costuma ser intensa e constante 
ou pode ser intermitente caso a torção seja parcial 
e intermitente; INÍCIO da torção e dor estão 
relacionadas à exercícios físicos e relações sexuais; 
em geral há respostas reflexas autonômicas- 
náuseas, vômito, agitação) 
* Sinais- pequena elevação da temperatura, 
taquicardia, leucocitose, necrose tecidual 
-Exame- dor localizada e dor à descompressão 
súbita nos quadrantes inferiores 
- Presença de massa pélvica ao exame bimanual 
* Diagnóstico- drenagem linfática e venosa dos 
anexos- possibilita palpação ao exame ou 
observada por US; 
* Tratamento- cirurgia (pode proceder à 
cistectomia- laparoscopia ou laparotomia 
• Salpingo-ooforite aguda e doença inflamatória 
pélvica 
*DIP iniciada por gonorreia ou clamídia provoca 
início agudo de dor pélvica que se intensifica com 
o movimento, febre, corrimento vaginal purulento 
*Dip subclínica pode ser observada na salpingo-
ooforite por clamídia 
*Sinais- elevação de temperatura e taquicardia 
são típicas 
-Exame abdominal- distensão e diminuição dos 
ruídos hidroaéreos; dor à palpação direta e a dor à 
descompressão súbita são acentuadas 
Sinais mais importantes da SOA são a dor à 
mobilização cervical e dor bilateral à palpação dos 
anexos 
*Diagnóstico- leucocitose e aumento de VHS; sinal 
inespecífico de inflamação; laparoscopia para 
diagnóstico diferencial com apendicite e 
diverticulite; biopsia do endométrio, US pélvica, 
RM. 
• Abcesso tubo ovariano- complicação da salpingo-
ooforite aguda, geralmente são unilaterais e 
multiloculares. Sinais e sintomas semelhantes. 
Diagnóstico- US. Tratamento: internação 
hospitalar, pode-se tentar tratamento clínico 
(antibióticos)- caso não haja melhora, drenagem 
dos abcessos guiada por TC OU US. Primeira 
escolha: drenagem + antibióticos Ruptura do 
abcesso causa peritonitedifusa (taquicardia e dor 
à descompressão dos 4 quadrantes). Laparotomia 
explorada com ressecação do tecido infectado é 
obrigatória. 
• Leiomiomas uterinos- tumores do músculo liso 
uterino 
*Em geral, desconforto descrito como pressão ou 
dor acíclica e com menor frequência, polaciúria, 
dispareunia ou constipação intestinal. Não há 
associação entre grau de dor e volume ou número 
de miomas 
- A dor pélvica por essa causa é rara, mas pode ser 
ocorrer em caso de degeneração ou torção do 
mioma. 
Sinais- sinais vitais normais, mas pode haver febre 
baixa e taquicardia em caso de degeneração; 
exame abdominal ou bimanual e US mostram uma 
ou mais massas sólidas irregulares que se originam 
no útero. EM CASO DE DEGENERAÇÃO, inflamação 
pode causar dor à palpação do abdome e dor à 
descompressão súbita localizada. 
Diagnóstico e tratamento- 
leucocitose(degeneração); US distingue se é massa 
anexial ou uterina- RM pélvica tem maior acurácia 
(?). Laparoscopia, mas a cirurgia não é obrigatória. 
 
• Endometriose- as glândulas e o estroma 
endometriais implantam-se fora da cavidade 
uterina; na maioria das vezes no fundo do saco, 
nos ovários ou peritônio pélvico. Pacientes podem 
apresentar dismenorreia, dispareunia, disquezia, 
sangramento irregular ou infertilidade. Dor aguda 
atribuível à endometriose geralmente é pré 
menstrual e menstrual, em caso de dor 
generalizada aguda não menstrual deve-se 
considerar a possibilidade de ruptura do 
endometrioma. 
*Diagnóstico- dor à palpação abdominal, em um 
ou nos dois quadrantes inferiores; distensão 
abdominal; dor à descompressão súbita (caso de 
ruptura); 
Exames bimanual e retovaginal podem mostrar 
útero fixo, retrovertido, com nódulos dolorosos na 
região dos ligamentos uterossacros ou 
espessamento do fundo do saco; definitivo: 
laparoscopia ou laparotomia 
 
CAUSAS ASSOCIADAS AO SISTEMA 
GASTRINTESTINAL 
• APENDICITE- causa intestinal mais comum de dor 
pélvica aguda em mulheres 
*Sinais e sintomas de apendicite podem ser 
semelhantes aos da DIP, mas na apendicite 
náuseas e vômito ser mais proeminentes na 
apendicite. 
*Sintomas- dor abdominal difusa, sobretudo 
periumbilical, anorexia, náuseas e vômito; dor 
progride para QID; em seguida pode haver, febre, 
calafrios, vômito e constipação intestinal 
* Sinais- Dor à palpação do QID, ponto de 
McBurney. Defesa muscular intensa, rigidez 
abdominal, dor à descompressão súbita, massa no 
lado direito, dor ao exame retal, sinais do psoas 
(dor à flexão forçada ou extensão passiva do 
quadril) e do obturador (dor à rotação interna 
passiva da coxa fletida) positivos; 
*Diagnóstico- contagem normal de leucócitos, 
mas pode haver desvio para a esquerda; US pélvica 
normal mas pode se observar anormalidade do 
apêndice à US ou TC. Laparoscopia ajuda a excluir 
outras causas; 
*Tratamento- administração IV de líquidos; 
antibióticos, laparoscopia; 
• Diverticulite aguda- inflamação de um divertículo 
ou evaginação da parede do cólon sigmoide. 
Costuma acometer mulheres na menopausa; 
*Sintomas- dor intensa no QIE pode suceder 
história de SII (distensão, constipação intestinal e 
diarreia); maioria das vezes é assintomática; 
* Sinais- exame abdominal mostra distensão com 
dor à palpação do QIE, dor localizada à 
descompressão sunita; 
*Diagnóstico e tratamento- TC com e sem 
contraste úteis para auxiliar, mostra edema do 
intestino e pode excluir abcesso; tratamento inicial 
é clínico (líquido IV); antibióticos- caso de abcesso 
e outras complicações requer intervenção cirúrgica 
 
• Obstrução intestinal- causas mais comuns são 
aderências cirúrgicas, encarceiramento de hérnia, 
doença intestinal inflamatória e carcinoma do 
intestino ou ovário 
*Dor abdominal do tipo cólica, distensão 
abdominal, vômito, constipação e obstrução. 
*Febre em estágios mais avançados; ruídos 
intestinais agudos e intensos no início e á medida 
que a obstrução avança, diminuem- quando 
ausentes, sugerem isquemia; distensão abdominal 
é acentuada e frequente. 
*Diagnóstico e tratamento- Radiografia abdominal 
em posição ortostática mostra padrão gasoso 
característico, alças intestinais distendidas e níveis 
hidroaéreos; exame ajuda a identificar se a 
obstrução é parcial ou completa. TC pode ser útil; 
obstrução completa requer cirurgia; parcial pode 
ser tratada com hidratação IV, restrição de 
alimentos e uso seletivo de aspiração nasogástrica. 
CAUSAS ASSOCIADAS AO SISTEMA URINÁRIO 
• Cólica ureteral por litíase ureteral é provocada 
pelo súbito aumento da pressão intraluminal e 
pela inflamação associada; 
*Infeções urinárias que causam dor aguda são 
cistite e pielonefrite; 
* Dor da litíase costuma ser intensa e em cólica, 
pode irradiar do ângulo costovertebral até a região 
inguinal. Hematúria é frequente. 
* A IU abrange a infecção vesical ou renal. Cistite 
está associada a dor suprapúbica vaga , polaciúria, 
urgência, disúria e às vezes hematúria. 
* Pielonefrite- dor no flanco e ACV 
* Diagnóstico da litíase- exame da urina que 
mostra hemácias e por demonstração do cálculo 
da US; urografia por TC ou pielografia IV 
-Há dor à compressão do ACV no caso de litíase e 
pielonefrite; não há sinais peritoneais. Cistite- 
pode haver dor à palpação suprapúbica. 
* Diagnóstico da IU- detecção de bactérias e 
leucócitos no exame de urina de rotina, com ou 
sem esterase leucocitária e nitritos na ausência de 
células epiteliais escamosas. Achados podem ser 
confirmados por cultura. 
*Tratamento- hidratação oral ou IV; antibióticos 
para IU e controle da dor. Tratamento cirúrgico é 
opção do caso da litíase. 
 
 
ANALGÉSICOS 
• O tratamento da dor envolve a utilização de 
analgésicos opioides, analgésicos comuns, AINH’s (anti-
inflamatórios não hormonais) e analgésicos adjuvantes. 
 
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS 
• Os AINH’s são os agentes tópicos mais utilizados na prática clínica. Seu mecanismo de ação consiste na inibição da 
enzima ciclo-oxigenase tipo 1 e tipo 2 com consequente redução da síntese de prostaglandinas e da sensibilização de 
terminações nervosas nos tecidos periféricos, sítio comum de dor e inflamação. Sua utilização sistêmica está associada 
a importantes efeitos colaterais hepáticos, cardiovasculares, gastrointestinais e renais. 
• por promover concentrações terapêuticas no tecido alvo, mantendo níveis séricos insuficientes para gerar reações 
adversas; 
 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
• Os anestésicos locais bloqueiam a condução dos impulsos sensoriais e, em concentrações mais altas, os impulsos 
motores da periferia ao SNC. Os canais de Na+ são bloqueados, prevenindo o aumento transitório na permeabilidade 
da membrana do nervo ao Na+, o que é necessário para o potencial de ação. 
• Quando a propagação dos potenciais de ação é bloqueada, a sensação não pode ser transmitida desde a fonte do 
estímulo até o cérebro. 
• As técnicas de administração incluem via tópica, infiltração, bloqueio de nervo periférico e bloqueio neuraxial (espinal, 
epidural ou caudal) 
• Os anestésicos locais aplicados topicamente podem aliviar a dor de caráter neuropático através da redução das 
descargas ectópicas de nervos somáticos superficiais em áreas de dor localizada. 
• Eles se ligam a canais de sódio anormais que estão suprarregulados nos nervos periféricos lesados, suprimindo assim 
sua atividade anormal e espontânea que pode iniciar ou manter estados de dor neuropática. 
 
OPIOIDES 
• Os opioides são fármacos já consagrados para o tratamento da dor de moderada a forte intensidade. 
• O potencial para efeitos adversos e o medo da dependência têm limitado o seu uso. 
• Eles atuam em receptores específicos que, ao serem ativados, interferem na transmissão de 
impulsos dolorosos. 
• Exercem efeitos inibitórios tanto no encéfalo, quanto através do aumento do limiar 
nociceptivo das fibras da substância gelatinosalocalizada no corno posterior da medula 
espinhal. 
• Estudos demonstram que os receptores opioides estão presentes também no sistema 
nervoso periférico. Ao serem sintetizados nos gânglios das raízes dorsais da medula espinhal, 
são transportados aos terminais periféricos dos neurônios aferentes primários via axonal, 
que, quando estimulados, diminuem a liberação de substância P, contribuindo no controle 
da dor 
• Todos os opioides agem ligando-se a receptores opioides específicos no SNC para produzir 
efeitos que imitam a ação de neurotransmissores peptídeos endógenos (p. ex., endorfinas, 
encefalinas e dinorfinas). Embora os opioides apresentem um amplo espectro de efeitos, sua 
utilização principal é para aliviar a dor intensa, independentemente de ela resultar de 
cirurgia, lesão ou doença crônica. 
• Mecanismo de ação: A morfina e outros opioides exercem seus efeitos principais 
interagindo estereoespecificamente com os receptores opioides nas membranas de certas 
células no SNC e em outras estruturas anatômicas, como o trato gastrintestinal (TGI) e a 
bexiga. morfina e outros opioides causam analgesia (alívio da dor sem perda de consciência) 
e aliviam a dor, aumentando o seu limiar no nível da medula espinal e, de forma mais importante, alterando a 
percepção da dor no cérebro. Os pacientes tratados com opioides continuam conscientes da presença da dor, mas a 
sensação não é desagradável.