SAUDE_DO_IDOSO

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Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil 
 Sub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e 
Vigilância em Saúde 
Superintendência de Atenção Primária 
Coordenação de Linhas de Cuidado e Programas 
Especiais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Linha de Cuidado da 
Pessoa Idosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2010 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LINHA DE CUIDADOS DA PESSOA 
IDOSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
2010 
PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE E DEFESA CIVIL 
SUBSECRETARIA DE PROMOÇÃO ATENÇÃO PRIMÁRIA E VIGILÂNCIA EM SAÚDE 
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA 
COORDENAÇÃO DE LINHA DE CUIDADOS E PROGRAMAS ESPECIAIS 
GERÊNCIA DE PROGRAMAS DE SAÚDE DO IDOSO 
Estatuto do Idoso 
LEI Nº 10.741 (1º de Outubro de 2003) 
 
Art.1º - É instituído o Estatuto do Idoso, destinado a regular os direitos 
assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos. 
 
I - INTRODUÇÃO 
 O crescimento da população idosa no Brasil está ocorrendo de forma 
acelerada, mudando o perfil populacional. Nos países desenvolvidos, o 
envelhecimento da população ocorreu lentamente, acompanhado de melhorias 
na cobertura do sistema de saúde, nas condições de habitação, saneamento 
básico, de trabalho e alimentação. Porém, nos países em desenvolvimento, 
dentre eles o Brasil, esse processo ocorreu nos últimos anos do século XX, de 
forma mais acelerada e num contexto de desigualdades sociais, economia 
frágil, crescentes níveis de pobreza, precário acesso aos serviços de saúde e 
reduzidos recursos financeiros, sem as modificações estruturais que 
respondam às demandas do novo grupo etário emergente (CAMARANO, 
2001). 
 A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera uma população 
envelhecida quando a proporção de pessoas com 60 anos ou mais atinge 7%. 
De acordo com o Censo Populacional de 2000, dos 169,5 milhões de 
brasileiros, 15,5 milhões tinham 60 anos ou mais, somando 14.536.029 milhões 
de indivíduos idosos, representando 8,6% da população total. As projeções 
demográficas demonstram que para o ano de 2025, teremos uma população 
idosa de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, representando quase 
15% da população total brasileira, o que nos colocará como a sexta população 
de idosos do mundo (IBGE, 2002). Esse crescimento da população idosa 
brasileira pode representar um grave problema para a sociedade se os anos de 
vida adicionais não forem vividos em condições de saúde adequada. 
 “Na Cidade do Rio de Janeiro essa transformação se deu de forma 
ainda mais intensa” (SMS/IPP, 2006, p.11)1
 
1 Primeira Pesquisa Sobre Condições de Saúde e Vida dos Idosos da Cidade do Rio de Janeiro, essa 
pesquisa foi realizada na Cidade do Rio de Janeiro durante a campanha de vacinação contra gripe no ano 
de 2006, no período de 24/04/06 a 05/05/06, nos postos de vacinação da rede municipal de saúde, 
captando aproximadamente 77% da população idosa da cidade. Trabalho conjunto entre a Secretaria 
Municipal de Saúde e o Instituto Municipal de Urbanismo Pereira Passos. Dados disponíveis no site: 
. Dados da PNAD/2005 mostram 
www.armazemdedados.rio.rj.gov.br. Acesso em: 21 jan. 2009. 
que a Cidade do Rio de Janeiro pode ser considerada como a capital nacional 
do idoso, pois só aqui eles respondem por 16% do total da população (a 
população geral da cidade já ultrapassou a barreira dos seis milhões), ou seja, 
aproximadamente um em cada grupo de seis moradores tem pelo menos 60 
anos de idade. (apud SMS/IPP, 2006, p.11) 
Deste quantitativo, 75% dos idosos se mantêm independentes, ou seja, 
conforme já dito, apesar de terem suas doenças crônicas, estas estão 
controladas e não interferem em sua autonomia2
O quadro 1 abaixo compara a porcentagem do quantitativo da faixa 
etária idosa (60 anos e mais) ao restante do conjunto da população, dividido 
por AP, no Município do RJ. 
. Essa parcela da população 
idosa independente dá certo alívio para a rede municipal de saúde, mas com o 
avançar da idade ou o não acompanhamento adequado de saúde, essa 
situação pode mudar, resultando num aumento de demanda para a saúde, nos 
níveis mais especializados de assistência. 
 
AP 
População do 
Município por AP 
População de 
idosos 
% 
1.0 251.312 37.471 14,9 
2.1 638.440 141.797 22,2 
2.2 357.125 77.673 21,7 
3.1 903.598 118.178 13,1 
3.2 553.123 95.159 17,2 
3.3 965.648 136.439 14,1 
4.0 797.387 89.094 11,2 
5.1 687.045 78.555 11,4 
5.2 692.411 65.155 9,4 
5.3 348.778 31.339 9,0 
Quadro 1 - Demonstrativo da população em total e da população 
idosa no Município do RJ, por AP. 
Fonte: Projeção para 2006. GIE/SVS/SUBASS/SMSDC/RJ/2006. 
 
 
2 Fonte: GIE/SVS/SUBASS/SMS/RJ – 2006. 
 
Na área de saúde do idoso, o grande marco foi à publicação pelo MS, 
em Dezembro de 1999, da portaria 1.395, que instituiu a Política Nacional de 
Saúde do Idoso, que apresenta ”como propósito basilar à promoção do 
envelhecimento saudável, a manutenção e a melhoria, ao máximo, da 
capacidade funcional dos idosos, a prevenção de doenças, a recuperação da 
saúde dos que adoecem e a reabilitação daqueles que venham a ter a sua 
capacidade funcional restringida, de modo a garantir-lhes permanência no meio 
em que vivem exercendo de forma independente suas funções no contexto da 
sociedade”. 
As demandas dos idosos exigem elaboração de programas, projetos, 
fluxos e protocolos compatíveis com a necessidade de cada realidade, com a 
identificação e/ou criação de equipe inter e multiprofissionais. A formação e a 
articulação das redes sociais (associações, grupos sociais, grupos de auto-
ajuda e conselhos dos idosos) nas regiões e municípios, para garantia do 
atendimento integral, exigem caracterização da população idosa, mapeamento 
dos serviços de referência e contra-referência existentes. 
INTERSETORIALIDADE 
 
 
População do Município do Rio de Janeiro por sexo e faixa etária 
 
Mortalidade em idosos residentes no Município do Rio de Janeiro, em 2007, por faixa de idade 
 
1ª pesquisa sobre condições de saúde e vida dos idosos da 
Cidade do Rio de Janeiro - 2006 
 
 
Capacidade funcional 
 
Os resultados desta pesquisa mostraram que a incapacidade funcional é mais 
prevalente entre os longevos, entre mulheres e em relação às atividades 
instrumentais da vida diária. Além disso, a prevalência também é maior entre 
os que não tinham (ou não tinham certeza de ter) alguém com quem contar, 
indicando o suporte social como importante fator de proteção para o declínio 
funcional. 
A presença de comorbidades também aparece como relevante para o 
desenvolvimento de incapacidade, tendo a pesquisa mostrado que quanto 
maior o número de doenças crônicas, maior é a prevalência de incapacidade 
funcional. 
 
“As áreas onde moram idosos com condição socioeconômica mais alta, 
próximas ao mar, são aquelas onde vivem as pessoas com melhores 
condições de saúde e funcionalidade.´ 
Cabe destacar que há situações mórbidas não exclusivas do idoso mas que, 
nestes, exigem cuidados diferenciados, como: 
Hipertensão Arterial no Idoso- Deve-se evitar o uso de drogas com maior propensão a 
produzir hipotensão ortostática. Os ajustes das doses devem ocorrer com pequenos 
acréscimos e a intervalos de pelo menos quatro semanas, minimizando-se assim o risco de 
reduções abruptas dos níveis tensionais com toda a sua morbi-mortalidade associada, em 
particular, o acidente cerebrovascular isquêmico. Evidências sugerem que o tratamento da 
hipertensão no idoso reduz a incidência de déficit cognitivo e a demência. 
 
 
Morbidades Referidas segundo tipo de doença e sexo - 2006 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aproximadamente 91% dos idosos cariocas declararam pelo menos uma doença crônica. 
1ª pesquisa sobre condições de vida e saúde dos idosos da Cidade do Rio de Janeiro - 20060
10
20
30
40
50
60
70
total masculino feminino
HAS
DM
Asma
Pneumonia
Câncer
Artrite
Angina
Ins. Cardíaca
AVC
Depressão
Parkinson
Catarata
Osteoporose
Fragilidade 
 
Síndrome clínica caracterizada por: 
Redução da reserva 
Resistência diminuída aos estressores 
 Resulta do declínio cumulativo nos sistemas fisiológicos e causa 
vulnerabilidade às condições adversas, tais como doenças, variações 
ambientais e acidentes. 
 Entidade multidimensional 
 Resultante da interação de fatores biológicos, psicológicos, sociais e 
societais no curso de vida. 
 
Fenótipo da fragilidade: 
Perda de peso não intencional 
Auto-relato de fadiga 
Diminuição da força de preensão 
Redução das atividades físicas 
Diminuição na velocidade da marcha 
Teixeira I N D O, Ciência & Saúde Coletiva, 13(4), 2008 
 
Idoso frágil 
 
1 - Idoso com ≥ 75 anos 
2 - Idoso com ≥ 60 anos apresentando: 
◦ Acidente vascular encefálico 
◦ Amputação de membros 
◦ Dependência nas atividades básicas da vida diária 
◦ Imobilidade parcial ou total 
◦ Incapacidade cognitiva(declínio cognitivo e síndrome demencial) 
◦ Incontinência urinária ou fecal 
◦ Instabilidade Postural ( quedas de repetição Polifarmácia ( ≥ 5 
drogas /dia) 
◦ Internações freqüentes e pós-alta hospitalar 
◦ Idoso que mora só, sem apoio familiar 
◦ Idoso institucionalizado, sem família 
◦ Neoplasia terminal 
◦ Parkinsonismo ou tremores. 
◦ Polipatologia (≥ 5 diagnósticos) 
◦ Portador de fratura de fêmur ou vertebral 
◦ Portador de osteoporose avançada 
Grandes SGrandes Sííndromes Gerindromes Geriáátricastricas
IMOBILIDADE
INSTABILIDADE
INCONTINÊNCIA
INSUFICIÊNCIA CEREBRAL
IATROGENIA
Isaacs B: The Challenge of Geriatric Medicine, Oxford, 1992
 
Caderneta de Saúde do Idoso 
 
 Disponibiliza informações sobre a saúde 
da pessoa idosa 
 Instrumento para o planejamento de ações 
em saúde 
 Permite a identificação de idosos em 
situação de fragilidade 
 
 
 
Cadernos de Atenção Básica n.º 19 
Envelhecimento e Saúde da Pessoa 
Idosa - 2007 
 
 
Protocolos de avaliação: 
Visão 
Audição 
Cognição 
Depressão 
Equilíbrio e marcha 
Atividades básicas de vida diária (AVD) 
Atividades instrumentais de vida diária (AIVD) 
Funcional 
Funcionalidade familiar 
Recursos familiares e comunitários (ECOMAPA) 
Sobrecarga dos cuidadores 
Violência e maus tratos 
Alimentação saudável 
 
Estratégia de Saúde da Família 
 
Agente Comunitário de Saúde 
Visita domiciliar: 
 Ambiente – tapetes, degraus, movéis, objetos no caminho 
 Verifica a caderneta idoso 
 Idoso em situação de vulnerabilidade 
 Encaminha o idoso para avaliação pela equipe da ESF 
 
 
 
ESF / PS / CMS / Policlínicas 
 
 
 Acolhimento 
 Fornecimento e preenchimento da Caderneta de Saúde da Pessoa 
Idosa 
 Tratamento dos agravos mais comuns: 
 Hipertensão arterial 
 Diabetes mellitus 
 Osteoartroses 
 Dislipidemias 
 Osteoporose 
 Hipotireoidismo etc. 
 Vacinação do idoso 
 Identificação e encaminhamento do idoso frágil 
1 - Acolhimento ao idoso com escuta diferenciada; 
 
Para a efetivação do Acolhimento da pessoa idosa, os profissionais de saúde 
devem compreender as especificidades dessa população e a própria legislação 
brasileira vigente. 
Para isso, devem: 
• Estar preparados para lidar com as questões do processo de envelhecimento, 
particularmente no que concerne à dimensão subjetiva da pessoa idosa; 
• Romper com a fragmentação do processo de trabalho e interação precária 
nas equipes multiprofissionais, pois é preciso reconhecer que a 
complementaridade interdisciplinar e a integração entre a rede básica e o 
sistema de referências; 
• Facilitar o acesso dos idosos aos diversos níveis de complexidade da 
atenção; 
• Investir na qualificação dos trabalhadores, especialmente no que se refere à 
saúde da pessoa idosa 
 
No Acolhimento à pessoa idosa os profissionais de saúde devem estar atentos, 
entre outros aspectos, para: 
• O estabelecimento de uma relação respeitosa, considerando que, com a 
experiência de toda uma vida, as pessoas se tornam em geral mais sábias, 
desenvolvem maior senso de dignidade e prudência e esperam ser 
reconhecidas por isso; 
• Partir do pressuposto de que o idoso é capaz de compreender as perguntas 
que lhe são feitas ou as orientações que lhe são fornecidas, nunca se dirigindo 
primeiramente a seu acompanhante; 
• Chamar a pessoa idosa por seu nome e manter contato visual, 
preferencialmente, de frente e em local iluminado, considerando um possível 
declínio visual ou auditivo; 
• A utilização de uma linguagem clara, evitando-se a adoção de termos 
técnicos que podem não ser compreendidos. 
 
 
2 - Utilização da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa; 
 
3 - Avaliação Multidimensional Rápida da Pessoa Idosa. 
 
Este instrumento faz uma síntese da estrutura da avaliação multidimensional 
da pessoa idosa que poderá ser realizada nas Unidades Básica de Saúde. 
Representa uma avaliação rápida que pode ser utilizado para identificar 
problemas de saúde condicionantes de declínio funcional em pessoas idosas. 
Indica, quando necessário, a utilização de outros instrumentos mais complexos, 
que estão em anexo. 
No entanto, qualquer instrumento tem limitações e, por si só, não é suficiente 
para o diagnóstico. Devendo ser tomado como complementar e não utilizado 
de forma mecânica. Nada substitui a escuta qualificada realizada por 
profissional de saúde habilitado e a investigação de todos os aspectos 
(familiares, sociais, culturais, econômicos, afetivos, biológicos, etc) que 
envolvem a vida da pessoa. 
Os problemas identificados, caso não sejam adequadamente tratados, podem 
conduzir à situações de incapacidade severa - imobilidade, instabilidade, 
incontinência, declínio cognitivo - colocando o idoso em risco de iatrogenia. 
 
 
4 - Identificação do idoso frágil, por meio da Caderneta de Saúde da 
Pessoa Idosa, com encaminhamento para o Serviço de Atenção ao Idoso 
Frágil de referência
Pólo do Idoso Frágil (secundário) – Policlínicas / HMGGMP / 
HMRM 
 
 Acolhimento 
 Fornecimento e preenchimento da Caderneta de Saúde da Pessoa 
Idosa 
 Tratamento: sequela de AVC, Doença de Parkinson, comorbidades 
 Diagnóstico e tratamento de demências 
 Tratamento médico, fisioterápico, fonoaudiológico, terapêutico 
ocupacional, psicológico 
 
 
 
Centro de Referência do Idoso 
 
 
 Tratamento das demências 
 Assistência a idosos com maior número de comorbidades 
 
 Unidades de saúde não municipais: HUCFF, UNATI/UERJ, IPUB, HSE e 
HLagoa 
 
 
 
Programa de Assistência Domiciliar do Idoso (PADI) 
 
 
 Com foco na desospitalização e assistência domiciliar 
 Tratamento médico, fisioterápico, fonoaudiológico e terapêutico 
ocupacional 
 Acolhimento de pacientes captados nos hospitais municipais 
 Encaminhamento para os pólos do idoso frágil/Policlínicas/ESF após a 
alta por melhora do quadro 
 
 
Grupos de Idosos 
das ESF/UBS
ACS 
ESF 
UBS
Emergências
Hospitais
Saúde bucal
outros
Captação
ESF/UBS 
Acolhimento 
Estratificação de 
risco (fenótipo da 
fragilidade)
(Caderneta do 
Idoso)
Idoso frágil
Idoso 
independente
ESF/UBS
Clínica médica
(Avaliação 
multidimensional rápida 
da pessoa idosa)
Hipertensão arterial 
Diabetes mellitus
Dislipidemia
(protocolo do programa)
Demais patologias
(osteoporose, artrites, 
doenças respiratórias, 
infecção urinária, 
hipotireoidismo etc.)
Solicitação de exames 
específicos e tratamento
Pólo do Idoso Frágil
(Consulta agendada)
 
ACS
ESF
UBS
Emergências
Hospitais
ILPI’s
PADI
Captação 
do idoso 
frágil
Pólos do 
idoso frágil
Acolhimento 
preferencialmente
enfermeira ou médico 
Ficha de primeiro 
atendimento do Idoso
Acolhimento 
preferencialmente
enfermeira ou médico 
Ficha de primeiro 
atendimento do Idoso
Solicita exames 
laboratoriais e 
encaminha para a 
equipe 
multidisciplinar 
Terapeuta 
ocupacional
Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Psicólogo Médico
Avaliação cognitiva
Reabilitação
Avaliação equilíbrioe marcha (Tineti)
Enfermeira
Orientações
Úlceras de 
pressão etc
Diagnóstico
Tratamento
Emergências 
Enfermarias 
dos 
Hospitais
UPAS
Captação PADI
Acolhimento 
Avaliação
Orientação
Plano terapeutico
Reabilitação
Acolhimento 
Avaliação
Orientação
Plano terapeutico
Reabilitação
Médico
Enfermeira
Fonoaudiólogo
Terapeuta 
ocupacional
Fisioterapeuta
Nutricionista
Psicólogo
As. Social 
Atenção integral à saúde do Idoso
Programa de Atenção Domiciliar ao Idoso (PADI)
Encaminha para:
Pólo do idoso frágil
Unidade de Saúde