Complicações Agudas da DM

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Giovanna Paola de Rezende Pivoto– 4º Período 
FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá 
Sistemas Orgânicos Integrados IV – SOI IV, N1. 
Complicações Agudas da DM 
Definição 
 Há três complicações agudas do 
diabetes (CAD), sendo o estado 
hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), 
hipoglicemia e cetoacidose. Todas essas 
complicações são potencialmente fatais e 
são responsáveis por uma porcentagem 
significativa das internações hospitalares e 
do consumo de recursos com assistência à 
saúde. 
Cetoacidose Diabética 
• Ocorre mais comumente em pacientes 
com diabetes tipo 1, nos quais a falta 
de insulina resulta na mobilização dos 
ácidos graxos dos tecidos adiposos 
porque a atividade desimpedida da 
lipase destas células decompõe os 
triglicérides em ácidos graxos a 
glicerol. → O aumento dos níveis dos 
ácidos graxos causa produção de 
cetonas no fígado. 
 
• O estresse aumenta a secreção dos 
hormônios gliconeogênicos e 
predispõe o paciente à cetoacidose. 
Em geral, a CAD é precedida por um 
estresse físico ou emocional, inclusive 
infecção, gestação ou ansiedade 
extrema. 
 
• Na prática clínica, a cetoacidose 
também ocorre quando o uso de 
insulina é interrompido ou 
inadequado. Exemplo disso é um 
adolescente com diabetes tipo 1 que 
decide interromper o uso de insulina. 
Etiologia e patogênese: 
• Os três distúrbios metabólicos 
principais da CAD são hiperglicemia, 
cetose e acidose 
metabólica. 
O diagnóstico definitivo da CAD está 
baseado na demonstração de: 
✓ Hiperglicemia (glicose sanguínea 
> 250 mg/dℓ [13,8 mmol/ℓ]); 
✓ Bicarbonato sérico baixo (< 15 
mEq/ℓ [15 mmol/ℓ]); 
✓ pH baixo (< 7,3) com cetonemia 
(positiva com diluição de 1:2) e 
cetonúria moderada. 
 
• A hiperglicemia causa diurese 
osmótica, desidratação e perda 
grave de eletrólitos. 
 
• A hiperosmolalidade dos líquidos 
extracelulares em consequência da 
hiperglicemia acarreta transferência de 
água e potássio do meio intracelular 
para o compartimento extracelular. 
 
• A concentração extracelular de sódio 
geralmente está normal ou baixa, 
apesar das perdas intestinais de água, 
em consequência da transferência de 
líquidos do compartimento intracelular 
para o extracelular. Esse efeito 
dilucional é conhecido como pseudo 
hiponatremia. 
 
• Os níveis séricos do potássio podem 
estar normais ou altos, apesar do 
déficit global de potássio 
resultante da poliúria e dos vômitos 
persistentes. 
 
• A acidose metabólica é causada pelo 
excesso de cetoácidos, que precisam 
ser tamponados pelos íons 
bicarbonato. Isso causa redução 
profunda dos níveis séricos do 
bicarbonato. A gravidade da CAD é 
classificada com base no grau de 
acidose metabólica. 
 
• Além da cetose, ocorre a 
hiperglicemia que leva à diurese 
osmótica, à desidratação e à perda 
crítica de eletrólitos e a acidose 
metabólica que é causada 
pelo excesso de cetoácidos. 
 
Manifestações Clínicas: 
• Antes de desenvolver a cetoacidose, o 
paciente geralmente passa 1 dia ou 
mais com poliúria, polidipsia, náuseas, 
vômitos, fadiga extrema e, por fim, 
torpor que pode progredir ao coma. 
Dor e hipersensibilidade abdominais 
podem ser referidas sem que haja 
alguma anormalidade abdominal. 
 
• O hálito tem odor típico de frutas, em 
razão de cetoácidos voláteis. 
 
• Os pacientes podem ter taquicardia e 
hipotensão em consequência do 
volume sanguíneo reduzido. Alguns 
sinais e sintomas da CAD estão 
relacionados com mecanismos 
compensatórios. 
 
• A frequência cardíaca aumenta à 
medida que o organismo compensa a 
redução do volume sanguíneo e a 
frequência; além disso, a 
profundidade das respirações 
aumenta (respiração de Kussmaul) à 
medida que o corpo tenta evitar 
reduções adicionais do pH. 
Estado Hiperglicêmico 
Hiperosmolar 
• Caracteriza-se por hiperglicemia 
(glicose sanguínea > 600 mg/dℓ [33,3 
mmol/ℓ]), hiperosmolaridade 
(osmolaridade plasmática > 320 
mOsm/ℓ) e desidratação, inexistência 
de cetoacidose e depressão do nível 
de consciência. 
• O estado hiperglicêmico hiperosmolar 
(EHH) pode ocorrer em várias 
situações, inclusive diabetes tipo 2, 
pancreatite aguda, infecção grave, 
infarto do miocárdio e tratamento com 
soluções de nutrição oral ou 
parenteral. Essa condição é mais 
comum nos pacientes com diabetes 
tipo 2. 
Etiologia e patogênese: 
• A deficiência relativa ou parcial de 
insulina pode desencadear a 
síndrome por redução da 
utilização de glicose e, ao mesmo 
tempo, causar hiperglucagonemia 
e aumentar a produção hepática 
de glicose. 
 
• Com a glicosúria profusa, há perda 
inevitável de água. Em geral, a 
desidratação é mais grave que a 
que ocorre com a CAD. À medida 
que o volume plasmático diminui, 
o paciente entra em insuficiência 
renal e a limitação resultante das 
perdas renais de glicose aumenta 
progressivamente os níveis 
glicêmicos e acentua a gravidade 
do estado hiperosmolar. 
 
• Nos estados hiperosmolares, a 
osmolaridade sérica elevada atrai 
a água para fora das células, 
inclusive das células cerebrais. A 
condição pode ser complicada por 
eventos tromboembólicos 
causados pela osmolaridade sérica 
alta. 
Manifestações Clínicas: 
• As manifestações clínicas mais 
marcantes são fraqueza, desidratação, 
poliúria, sinais e sintomas 
neurológicos e sede exagerada. 
 
• Os sinais neurológicos possíveis 
incluem hemiparesia, convulsões e 
coma. 
 
• O EHH pode desenvolver-se ao longo 
de dias ou semanas, mas o início das 
queixas neurológicas – especialmente 
nos idosos – pode ser confundido com 
AVE. 
 
Hipoglicemia 
• A hipoglicemia geralmente é definida 
por disfunção cognitiva com 
concentração sanguínea de glicose 
menor que 60 mg/dℓ. Isso é mais 
comum nos pacientes tratados com 
injeções de insulina, mas a 
hipoglicemia prolongada também 
pode ser causada por alguns fármacos 
hipoglicemiantes orais. 
Etiologia e patogênese 
• Existem alguns fatores que podem 
desencadear hipoglicemia nos 
pacientes com diabetes tipo 1, 
inclusive erros de dosagem de 
insulina, impossibilidade de ingerir 
alimentos, exercícios exagerados, 
redução da necessidade de insulina 
depois da regressão da condição de 
estresse, alterações da prescrição e 
alteração do local 
de injeção da insulina. 
 
• O álcool reduz a gliconeogênese 
hepática e pacientes com diabetes 
devem ser alertados quanto à 
possibilidade de bebidas alcoólicas 
causarem hipoglicemia, 
principalmente quando ingeridas em 
quantidades excessivas ou com o 
estômago vazio. 
 
Manifestações Clínicas: 
• A hipoglicemia geralmente começa 
repentinamente e causa sintomas 
progressivos. Os sinais e sintomas da 
hipoglicemia podem ser divididos em 
dois grupos: 
 
a) Causados pela disfunção 
cerebral; 
b) Relacionados com a ativação do 
sistema nervoso autônomo. 
 
• Como o encéfalo depende de glicose 
como fonte de energia principal, a 
hipoglicemia ativa comportamentos 
relacionados com a disfunção 
cerebral. Cefaleia, dificuldade de 
resolver problemas, comportamento 
alterado ou anormal, coma e 
convulsões podem ocorrer. 
 
• No início do episódio de hipoglicemia, 
a ativação do sistema nervoso 
parassimpático geralmente causa 
fome. 
 
• A reação parassimpática inicial é 
seguida de ativação do sistema 
nervoso simpático, que causa 
ansiedade, taquicardia, sudorese e 
vasoconstrição da pele (a pele tornase 
fria e úmida). 
 
• Os sinais e sintomas são 
especialmente variáveis nas crianças e 
nos idosos. Esse último grupo pode 
não ter as reações autônomas 
geralmente associadas à hipoglicemia, 
mas frequentemente tem sinais de 
disfunção do sistema nervoso central, 
inclusive confusão mental. Alguns 
pacientes perdem a consciência em 
consequência da hipoglicemia. 
 
Tipos de Insulina e sua 
Administração 
A insulina, proteína pequena com um peso 
molecular de aproximadamente 5.800 
daltons, é sintetizada pelas célulasbeta 
dos ilhéus de Langerhans do pâncreas. 
Estruturalmente, é composta por duas 
Cadeias - A (com 21 aminoácidos) e B 
(com 30 aminoácidos) - ligadas entre si por 
pontes dissulfureto. 
O precursor da insulina no pâncreas é a 
proinsulina, polipeptídeo simples que 
incorpora as Cadeias A e B da insulina e o 
peptídeo C. Este peptídeo possui 33 
aminoácidos estando intercalado entre as 
Cadeias A e B, ligando-se à Cadeia A na 
posição 1 e à Cadeia B na posição 30. A 
insulina resulta então, da ruptura 
enzimática da proinsulina no interior dos 
grânulos de secreção e, aquando desta 
hidrólise, são removidos 4 aminoácidos do 
peptídeo C. 
A insulina age através de receptores 
específicos da membrana celular, tendo o 
fígado, o músculo e o tecido adiposo 
como os seus principais tecidos-alvo. 
Exerce numerosas ações imediatas e a 
longo prazo, sendo o mais potente agente 
anabólico fisiológico de que há 
conhecimento. No fígado promove o 
armazenamento da glicose em glicogénio, 
diminuindo a produção de ureia, o 
catabolismo proteico e o AMPc, e 
impulsiona a síntese de triglicéridos. No 
músculo fomenta a síntese proteíca, 
através do aumento do transporte de 
aminoácidos e da estimulação da 
actividade ribossómica e ainda a síntese 
de glicogénio. No tecido adiposo 
promove o armazenamento dos 
triglicéridos nos adipócitos, através de três 
mecanismos: indução da lipoproteína 
lipase (hidrolisando os triglicéridos a partir 
das lipoproteínas circulantes); transporte 
de glicose para as células formando 
glicerofosfato (permitindo a esterificação 
dos ácidos gordos fornecidos pela 
hidrólise da lipoproteina) e inibição da 
lipase intracelular. 
Tipos de Insulina: 
A principal característica que distingue os 
diferentes tipos de insulinas disponíveis no 
mercado é a sua farmacocinética. Ou seja, 
variam consoante o seu início de ação, a 
sua duração de ação e o tempo necessário 
para atingir a sua concentração máxima. 
Assim, e de um modo geral as insulinas 
dividem-se em 4 tipos, de acordo com a 
sua duração de ação: 
• Insulinas de ação ultra-curta; 
• Insulinas de curta duração de 
ação; 
• Insulinas de ação intermédia; 
• Insulinas de longa duração de 
ação. 
Insulinas de acção ultra-curta 
Estas insulinas são análogos da insulina 
humana, obtidas por tecnologia DNA 
recombinante. 
Existem, actualmente 2 insulinas deste tipo 
comercializadas em Portugal - a insulina 
lispro e a insulina aspart. 
A primeira é obtida pela transposição dos 
aminoácidos prolina e lisina na posição 28 
e 29 na Cadeia B. Já a insulina aspart é 
obtida através da substituição do 
aminoácido prolina situado na posição 28 
da Cadeia B por ácido aspártico. Tais 
alterações, conduzem a uma menor 
tendência para formar hexâmeros em 
solução, traduzindo-se por isso, numa 
absorção mais rápida do que as insulinas 
de curta duração de acção, a partir do 
local da administração subcutânea. Têm 
um início de acção mais rápido e uma 
duração de acção menor possibilitando a 
sua administração imediatamente antes da 
refeição. 
Apresentam-se como soluções claras e 
com um pH neutro, podendo ser 
administradas por via subcutânea directa, 
ou em perfusão contínua com recurso a 
bombas perfusoras. 
Insulinas de curta duração de ação 
Estas insulinas também designadas por 
insulinas solúveis, regulares ou cristalinas, 
contêm a molécula de insulina não 
modificada em solução. 
Apresentam um aspecto cristalino, pois 
existem sob a forma de solução, 
caracterizando-se por possuírem uma 
absorção rápida e uma duração de ação 
curta. 
Apresentam a particularidade de poderem 
ser administradas por via intravenosa em 
perfusão contínua no tratamento de 
descompensações diabéticas, 
nomeadamente na cetoacidose diabética, 
sendo que a sua administração intravenosa 
direta não demonstra interesse terapêutico 
em virtude do seu curto tempo de semi-
vida. 
As insulinas rápidas podem misturar-se 
com as insulinas de ação retardada, de 
forma a obter-se uma duração de ação 
diferente. 
Insulinas de ação intermédia 
Este tipo de insulinas podem ser obtidas 
pela mistura da insulina regular com 
protamina (formando-se um complexo 
insulina-protamina pouco solúvel) ou com 
zinco. 
Após a administração subcutânea, as 
enzimas proteolíticas degradam a 
protamina permitindo a absorção da 
insulina. 
Exemplos deste tipo de formulações, são 
as insulinas isofano ou NPH (Neutral 
Protamine Hagedorn) e as insulinas zinco. 
Apresentam-se sob a forma de suspensão 
e têm um aspecto turvo, podendo formar 
um depósito, pelo que se recomenda a 
sua agitação prévia à administração. 
Devem ser administradas por via 
subcutânea. 
 
Insulinas de longa duração de ação 
Estas insulinas são obtidas através da 
adição de um excesso de zinco à insulina 
solúvel na presença de um tampão 
acetato, obtendo-se então um complexo 
insulina-zinco sob a forma de suspensão 
relativamente insolúvel. 
É uma insulina utilizada para mimetizar a 
insulinemia basal e deve ser administrada 
por via subcutânea. 
Insulinas pré-misturadas ou bifásicas 
Estas insulinas resultam da mistura em 
proporções variáveis, da insulina de curta 
duração de ação (regular) com insulinas de 
ação intermédia (NPH ou isofano). 
Apresentam-se como suspensões, 
destinadas à administração subcutânea. 
A opção por determinado tipo de insulina, 
requer que sejam ponderados diversos 
fatores, essencialmente no que diz 
respeito à origem (bovina, porcina ou 
humana), farmacocinética, capacidade 
concomitante de administração com 
outras formulações e finalmente à dose, 
frequência ou via de administração. 
 Dispositivos de administração 
• Seringa convencional 
• Canetas injetoras 
• Seringas Pré-cheias 
• Bombas para administração 
subcutânea continua 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Locais de Administração 
A insulina para via subcutânea deve ser, 
preferencialmente, administrada no 
abdómen, braços, coxas ou nádegas, 
locais em que a absorção é mais rápida. 
 
 
 
Referências: 
1. Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 
9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-
Koogan, 2015. 
 
2. Kumar V, Aster J, Abbas A. 
Robbins & Cotran Patologia - 
Bases Patológicas das Doenças. 9 
a ed. Rio de Janeiro: Elsevier Bras, 
2016.