Miopatias inflamatórias

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Módulo 1 • Conferência 03 • Dra. Mariana Silvestre Natália 
Alves P7 
Miopatias inflamatórias 
INTRODUÇÃO 
 Grupo heterogêneo. 
 Fraqueza muscular proximal e simétrica. 
 Elevação de enzimas musculares, como CPK, aldolase, AST, ALT e DHL. 
 ENMG, RNM e histologia muscular mostram características inflamatórias. 
 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 
 Dermatomiosite (DM); 
 Polimiosite (PM); 
 Miopatias relacionada a neoplasia; 
 Miopatias relacionada a doença autoimune; 
 Miopatias por corpúsculo de inclusão; 
 Outros subtipos: miosite eosinofílica, miosite granulomatosa, miosite não específica. 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 Evolução dos critérios de classificação da miopatia inflamatória idiopática: 
• Critérios de Bohan e Peter (1975): Exame clínico; Enzimas musculares; Biópsia muscular evidência. 
• Critérios EULAR-ACR (2017): Padrão de fraqueza muscular; Anticorpos anti-Jo1; Histopatologia detalhada. 
• Critérios imparciais para o futuro construído usando máquina: Novo específico para miosite 
autoanticorpos; Transcriptômica; Proteômica; Genômica. 
• Evoluíram ao longo do tempo para incluir a maioria de biomarcadores nos diagnósticos clínicos atualizados 
para melhor classificar os pacientes. Os critérios futuros podem incorporar uma variedade de abordagens 
para continuar a melhorar a capacidade de classificar os pacientes e dividir o espectro da doença em 
subgrupos homogêneos (ACR - American College of Rheumatology). 
 
DERMATOMIOSITE 
 Patogenia (ainda pouco conhecida): 
• A produção de um IFN tipo 1 por fibroblastos, miócitos e queratinócitos, leva ao acúmulo sustentado de 
transcritos e proteínas intracelulares (dentro de miofibras e queratinócitos) induzíveis por IFN tipo 1. 
• Estas proteínas lesam miofibras e queratinócitos por mecanismos desconhecidos. 
• Causando lesão capilar, miofibra e queratinócito. 
POLIMIOSITE 
 Patogenia (opiniões divergentes): 
• Alguns investigadores preferem o termo miosite não específica ou miosite não classificada em vez de PM 
por sua natureza heterogênea contínua. 
• Doença na qual os linfócitos, particularmente as células T citotóxicas CD8 +, invadem as miofibras, com 
mecanismos imunológicos semelhantes ou idênticos aos observados na IBM. 
MANIFETAÇÕES CLÍNICAS 
 Fraqueza muscular. 
 Doença extra muscular. 
 Constitucionais: fadiga, febre, perda ponderal. 
 Fraqueza muscular: insidioso, predomínio proximal, bilateral, disfagia, paresia facial e ocular (menos 
frequente, pensar em outro diagnóstico). 
 Cardíacas: arritmias, ICC, maioria assintomática. 
 TGI: disfagia de transferência, DRGE. 
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 Pele e fâneros: rash, heliótropo, pápulas de Gottron, fotossensibilidade, fenômeno de Raynaud, mãos de 
mecânico, calcinose, eritema periungueal. 
 
 
 
 
 
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 Articulações: dor articular, artrite, geralmente pequenas articulações. 
 
 Pulmões: dispneia, hipertensão pulmonar secundária, pneumopatia restritiva. 
 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
 Enzimas musculares: creatina quinase, lactato desidrogenase (LDH), aldolase, AST e ALT. 
 Anticorpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm ou antiribonucleoproteína (RNP), anti-PM-Scl e anti-Ku (ES). 
 Outros: anemia de doença crônica, VHS, PCR. 
 
 
 Autoanticorpos para miosite e associações clínicas: 
 
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IBM: miosite de corpos de inclusão; CTD: doença do tecido conjuntivo; SRP: partícula de reconhecimento de sinal; 
HMGCR: 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase; TIF1: fator intermediário de transcrição 1; NXP2: proteína 
2 da matriz nuclear; MDA5: gene 5 associado à diferenciação de melanoma; SAE: pequena enzima de ativação 
modificadora semelhante à ubiquitina; 5NT1A: 5'nucleotidase 1A citosólica; Mi-2: complexo de desacetilase de 
remodelação de nucleossomo; Jo-1: histidil tRNA sintetase; PL7, treonil tRNA sintetase; PL12: alanil tRNA sintetase; 
OJ: isoleucil tRNA sintetases; EJ: glicil tRNA sintetase; KS: asparaginil ARNt sintetase; Zo: fenilalanil tRNA sintetase, 
Ha: tirosil tRNA sintetase; snRNP: proteína ribonucleica nuclear pequena. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Eletromiografia: alterações miopáticas (↓ da amplitude e da duração dos potenciais devido à perda de 
fibras musculares funcionantes). 
 RM de músculos esqueléticos: áreas de inflamação muscular, edema com miosite ativa, fibrose e 
calcificação. 
 
 Após indefinição por achados clínicos e laboratoriais. 
 DM: variação de diâmetro das fibras, com tendência às fibras atróficas se localizarem mais na periferia dos 
fascículos (atrofia perifascicular). 
 
 PM: infiltrado celular é predominantemente dentro do fascículo, com células inflamatórias invadindo fibras 
musculares individuais. 
 Lesão direta das fibras musculares por linfócitos citotóxicos CD8+. 
 
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 A biópsia de pele na DM semelhante a algumas afecções inflamatórias auto-imunes: 
 
Infiltrado linfocitário perivascular e intersticial na derme superficial e média, predominantemente. Detalhe 
evidencia focos da membrana basal espessada e irregular. Coloração ácido periódico de Schiff (PAS). 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 Miopatias infecciosas e induzidas por drogas, miopatia amilóide, miopatia hipotireoidiana, distrofia 
muscular, miopatias metabólicas hereditárias, doença do neurônio motor, miastenia gravis e miosite 
causada por doença do enxerto contra o hospedeiro. 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Polimialgia reumática e Fibromialgia: dor muscular é o sintoma predominante. 
 Os achados cutâneos na dermatomiosite (DM) podem ser difíceis de distinguir de várias outras erupções 
cutâneas, incluindo LES, psoríase, dermatite atópica e dermatite seborreica, entre outras. 
 
PROGNÓSTICO 
 Fatores de mal prognóstico: 
• > 60 anos; 
• Intervalo de início dos sintomas e início do tratamento > 8meses; 
• Queixa pulmonar; 
• Disfagia grave; 
• História pessoal ou familiar de neoplasia; 
• Paciente de cadeira de rodas ou acamado; 
• Fraqueza proximal e distal. 
 
TRATAMENTO 
 Objetivo: 
• Eliminar inflamação e restaurar o desempenho muscular; 
• Prevenir sequelas musculares e envolvimento sistêmico; 
• Melhora da qualidade de vida do paciente. 
 Corticoterapia: 
• Prednisona 1mg/kg/dia por 6-8 semanas, se normalização de CK reduzir 10mg/mês até a dose de 20mg/dia. 
Posteriormente reduzir 2,5mg/mês. 
• Pulsoterapia com Metilprednisolona 1g/dia, por 3-5 dias. 
• Imunoglobulina endovenosa 1g/kg/dia por 3 dias (se infecção secundária) 
 Imunossupressor: 
• Metotrexate: 10mg/semana, até dose de 50mg/semana. Associar ácido fólico e acompanhar enzimas 
hepáticas e hemograma (PM e anti-Jo1). 
• Azatioprina: 3mg/kg. Acompanhar enzimas hepáticas e hemograma (DM). 
• Ciclosporina: caso de resistência aos anteriores, dose máxima de 2,5mg/kg/dia. 
• Ciclofosfamida: quando fibrose pulmonar grave, sem resposta ao metotrexate. 
* Micofenolato e Rituximabe 
 
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REFERÊNCIAS 
 Milone M. Diagnosis and Management of Immune-Mediated Myopathies. Mayo Clin Proc 2017; 92:826. 
 Greenberg SA. Cytoplasmic 5'-nucleotidase autoantibodies in inclusion body myositis: Isotypes and 
diagnostic utility. Muscle Nerve 2014; 50:488. 
 Larman HB, Salajegheh M, Nazareno R, et al. Cytosolic 5'-nucleotidase 1A autoimmunity in sporadic 
inclusion body myositis. Ann Neurol 2013; 73:408. 
 Amato AA, Gronseth GS, Jackson CE, et al. Inclusion body myositis: clinical and pathological boundaries. 
Ann Neurol 1996; 40:581. 
 Chahin N, Engel AG. Correlation of muscle biopsy, clinical course, and outcome in PM and sporadic IBM. 
Neurology 2008; 70:418. 
 Liozon E, VidalE, Sparsa A. Aldolase levels in dermatomyositis and polymyositis with normal creatine 
kinase levels. J Rheumatol 2003; 30:2077.