FISIOLOGIA II 04 - ECG Básico

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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA – MEDICINA P2 – 2008.1
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MED RESUMOS 2010
NETTO, Arlindo Ugulino.
FISIOLOGIA II
ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO
(Professor Jorge Fonseca e Mario Toscano)
O eletrocardiograma (ECG) € um exame m€dico utilizado 
pela cardiologia para registrar a varia‚o dos potenciais gerados pela 
atividade el€trica do cora‚o, garantida pelo automatismo cardƒaco. 
Representa, em outras palavras, um valioso registro do 
funcionamento da atividade el€trica cardƒaca.
O aparelho que registra o eletrocardiograma € o 
eletrocardiógrafo. A informa‚o registrada no ECG representa os 
impulsos do cora‚o (isto €, o potencial elétrico das c€lulas 
cardƒacas). Estes potenciais s‚o gerados a partir da despolariza‚o e 
repolariza‚o das c€lulas cardƒacas. Normalmente, a atividade 
el€trica cardƒaca se inicia no nodo sinusal (c€lulas auto-rƒtmicas) que 
induz a despolariza‚o dos „trios e dos ventrƒculos. Esse registro 
mostra a varia‚o do potencial el€trico no tempo, que gera uma 
imagem linear, em ondas. 
 Onda P: representa a despolariza‚o atrial. A fibrilação atrial representam um defeito na contra‚o do „trio que 
pode ser registrada por essa onda.
 Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no n…do atrioventricular
 QRS: despolariza‚o dos ventrƒculos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardíaca, que € 
incompatƒvel com a vida.
 Onda T: repolariza‚o dos ventrƒculos.
Estas ondas seguem um padr‚o rƒtmico, tendo denomina‚o particular. Qualquer altera‚o no ciclo cardƒaco 
ser„ convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardi…grafo. Para que isto fosse visto, foi necess„rio criar as 
chamadas linhas de derivações, baseadas na padroniza‚o das posi†es 
de eletrodos na pele do paciente a ser avaliado.
HISTRICO E EVOLU‚ƒO DO ELETROCARDIOGRAMA
 Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da atividade 
el€trica do cora‚o usando eletrosc…pio capilar com eletrodos 
precordiais.
 Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvan‡metro e cria‚o do 
eletrocardiograma moderno (com deriva†es bipolares). Por€m, sua 
in€rcia e o tempo necess„rio na corre‚o matem„tica das curvas 
exigiam aperfeioamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se ao estudo do 
galvan‡metro de bobina de Ader e calculou que as caracterƒsticas do 
aparelho melhorariam o seu desempenho para o objetivo visado. O 
galvan‡metro de corda, criado por ele possuƒa uma superioridade 
t€cnica incontest„vel sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven 
passou a usar as trˆs deriva†es hoje ainda empregadas como padr‚o. 
Apesar de seu aparelho ter o inconveniente do peso e tamanho, 
prosseguiu seus estudos. Einthoven estudou a influˆncia dos 
movimentos respirat…rios e das mudanas de posi‚o do corpo sobre o 
ECG. Esses trabalhos levaram-no ‰ concep‚o do chamado esquema 
do triŠngulo eq‹il„tero: obteve deriva†es bipolares dos membros (I, II e 
III) usando eletrodos perif€ricos, em que o cora‚o estaria no centro 
desse triangulo. Seu Œltimo aperfeioamento do aparelho foi a cria‚o do 
galvan‡metro de corda de v„cuo, com o qual levou ao m„ximo a 
sensibilidade do instrumento. Em 23 de outubro de 1924 foi-lhe concedido o 
Prˆmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano, por sua descoberta do 
mecanismo do ECG. Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T.
 Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e as 
deriva†es unipolares (derivaoes V).
 American Heart Association – Cardiac Society of Great Britain and 
Ireland (1938): realizou a padroniza‚o das deriva†es precordiais V1-6.
 Kossan e Johnson (1935): descobriu as deriva†es VR, VL e VF.
 Golberger (1942): desenvolveu as deriva†es aVR, aVL e aVF.
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ONDAS DE DESPOLARIZA‚ƒO E DE REPOLARIZA‚ƒO NO ECG
ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO
1. Como vimos, a c€lula encontra-se em repouso quando ela est„ 
polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas 
negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana 
de repouso € perdido quando h„ um estƒmulo, fazendo com que as 
cargas el€tricas se invertam: a c€lula torna-se positiva dentro e negativa 
no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-
se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente el€trica flui da 
„rea despolarizada para a „rea polarizada. O eletrodo direito est„ sobre 
a „rea negativa e o eletrodo esquerdo sobre a „rea positiva, causando 
uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de 
base.
2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e 
esquerdo est‚o sobre uma „rea negativa, sem DDP, retornando a onda 
de despolariza‚o para a linha de base. O ECG, nesse momento, 
registra uma onda positiva retornando ‰ linha de base. 
ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO
1. O potencial de a‚o retornar„ ao potencial de repouso, tornando a c€lula negativa no interior e positiva no 
exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo 
direito est„ sobre uma „rea positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma „rea negativa, causando uma DDP. O 
ECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base.
2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estar‚o sobre uma „rea positiva, sem 
DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolariza‚o retorne ‰ linha de base. O ECG registra, nesse 
momento, uma onda negativa retornando ‰ linha de base.
RELA‚ƒO ENTRE O POTENCIAL DE A‚ƒO MONOF„SICO E AS ONDAS QRS E T
Antes que a contra‚o do mŒsculo possa ocorrer, a despolariza‚o 
deve se propagar pelo mŒsculo, para iniciar os processos quƒmicos da 
contra‚o. Por tanto, a onda P ocorre no inƒcio da contra‚o dos „trios, e o 
complexo QRS ocorre no inicio da contra‚o dos ventrƒculos. Os 
ventrƒculos permanecem contraƒdos durante alguns milissegundos ap…s ter 
percorrido a repolariza‚o, isto €, depois do termino da onda T.
Os „trios repolarizam cerca 0,2s ap…s a onda P. Isso ocorre no 
instante preciso que o complexo QRS comea a ser registrado no ECG. A 
onda P n‚o € representada no potencial de a‚o monof„sico pois a massa 
ventricular e sua atividade el€trica € bem maior que a atrial, a ponto de 
mascar„-la.
A onda de repolariza‚o ventricular € a onda T do ECG normal. 
 Fase ascendente do Potencial de A‚o – Despolariza‚o – QRS
 Fase descendente do Potencial de A‚o – Repolariza‚o – T
PAPEL DE REGISTRO DO ECG E CALIBRA‚ƒO DO ELETROCARDIGRAFO
Todos os registros do ECG s‚o feitos com linhas de calibra‚o 
apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibra‚o j„ est‚o impressas 
no papel. O papel € milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm) 
inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados 
pequenos cada quadrado grande. Cada milƒmetro na horizontal equivale ‰ 
0,04s e cada milƒmetro da vertical equivale a 0,1mv.
As linhas verticais de calibra‚o est‚o dispostas de modo que 10 
divis†es pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padr‚o 
representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As 
linhas horizontais no eletrocardiograma s‚o linhas de calibra‚o do tempo.
OBS1: Ao calibrar o aparelho ao papel, € registrado um gr„fico de padr‚o representado na figura a seguir, de forma que 
ela atinja o espao equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N 
calibra‚o normal), isto €, 1 mV.
OBS²: A velocidade padr‚o de impress‚o do registro € de 25 mm/s.
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REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
A medida que o impulso el€trico se difunde 
ao longo das fibras musculares cardƒacas, os 
eletrodos de superfƒcie cutŠnea realizam o registro 
gr„fico desta atividade el€trica do cora‚o na forma 
de ondas, complexos(conjunto de v„rias ondas), 
segmentos (linhas isoel€tricas) e intervalos (conjunto 
de segmentos e ondas).
 Onda P: € devida aos potenciais el€tricos 
gerados durante a despolariza‚o dos „trios 
antes de se contrair.
 Intervalo PR: inƒcio da contra‚o atrial e 
inƒcio da contra‚o ventricular (0,12 a 0,20 s).
 Segmento PR: fim da contra‚o atrial ao 
inƒcio da contra‚o ventricular. N‚o se 
estende at€ a onda R, mas at€ a onda Q. 
Convencionou-se esta denomina‚o pela 
simples quest‚o da existˆncia da onda R em 
qualquer deriva‚o.
 Complexo QRS: potenciais el€tricos gerados 
na despolariza‚o dos ventrƒculos.
 Segmento ST: fim da contra‚o ventricular ao inƒcio da repolariza‚o ventricular.
 Onda T: potenciais el€tricos gerados na repolariza‚o dos ventrƒculos.
 Intervalo QT: mesma dura‚o da contra‚o ventricular (0,30 a 0,46s).
 Onda U
 Intervalo RR: intervalo entre duas contra†es ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. Ž o 
intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequˆncia de despolariza‚o ventricular, ou simplesmente 
freq‹ˆncia ventricular.
RELAÇÃO ENTRE A CONTRAÇÃO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA
 Onda P – inƒcio da contra‚o atrial.
 Complexo QRS – inƒcio da contra‚o ventricular
 Onda T – onda de repolariza‚o ventricular (0,20 a 0,35s ap…s o inƒcio da despolariza‚o 
ventricular).
 Onda T atrial – 0,15 a 0,20s ap…s a contra‚o atrial (obscurecida pelo QRS).
RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO E AS ONDAS QRS E T
 Complexo QRS – aparece no inƒcio do PA monof„sico (despolariza‚o).
 Onda T – aparece no final do potencial de a‚o monof„sico (repolariza‚o).
 Linha isoel€trica – ausˆncia de potencial no ventrƒculo totalmente despolarizado e totalmente 
polarizado.
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Ser‚o definidas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.
ONDA P
A onda P € devida aos potenciais el€tricos gerados durante a despolarização 
dos dois átrios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolariza‚o 
do „trio direito e a segunda metade, do „trio esquerdo. A amplitude da onda P €, em 
m€dia, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura. 
 Duração: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio).
 Morfologia: onda arredonda e monof„sica, podendo apresentar pequenos entalhes (depress‚o pr…ximo ao seu 
v€rtice) devido ‰ diferena relativamente normal da contra‚o dos dois „trios. Na taquicardia, apresenta-se 
pontiaguda.
 Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV).
 Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.
Como vimos, cada metade da onda P representa um „trio. Por esta raz‚o, 
algumas patologias envolvendo os „trios de forma isolada podem ser facilmente 
detectadas no ECG.
A estenose mitral (redu‚o do diŠmetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode 
ser causada pela cardite p…s-estreptoc…cica, como manifesta‚o tardia da febre 
reum„tica. Esta condi‚o faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio 
esquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A 
hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.
A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertens‚o pulmonar, que 
reflete na insuficiˆncia ventricular direita e, tardiamente, na insuficiˆncia atrial 
direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na forma 
de uma onda P espiculada na sua primeira metade.
Na estenose aortica, devido ‰ pouca saƒda de sangue do ventrƒculo, h„ um refluxo do mesmo para o „trio, o que 
tamb€m aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse 
caso, haver„ altera‚o tamb€m na onda QRS.
Em casos de comunicação interatrial (CIA) – doena congˆnita em que n‚o h„ a oclus‚o do forame oval 
embrion„rio – a onda P € prolongada devido ao aumento de carga sanguƒnea a ser bombeada pelos atrios.
Em resumo, devemos considerar os seguintes parŠmetros da onda P:
 Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (cora‚o do lado direito) ou mau posicionamento 
dos eletrodos (causa mais comum).
 Quando o „trio direito est„ crescido (devido a estenose tricŒspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer 
em amplitude.
 Quando o „trio esquerdo est„ crescido faz com que a onda P cresa em dura‚o.
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INTERVALO PR
Ž o intervalo que corresponde desde o inƒcio da onda P at€ inƒcio do complexo QRS, ou seja, inƒcio da contra‚o 
atrial ao inƒcio da contra‚o ventricular. Significa o registro gr„fico da despolariza‚o de praticamente todo o sistema de 
condu‚o: transmiss‚o do impulso desde o n… sinuatrial at€ os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um 
pequeno contigente de fibras em compara‚o ao mŒsculo cardƒaco, se mostra na forma de uma linha isoel€trica).
Ž um indicativo da velocidade de condu‚o entre os „trios e os ventrƒculos e corresponde ao tempo de condu‚o 
do impulso el€trico desde o n…do atrio-ventricular at€ aos ventrƒculos. Este intervalo € necess„rio para manter o ritmo 
cardƒaco necess„rio para que os „trios e ventrƒculos se contraiam em tempos diferentes.
 Duração: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos).
o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estƒmulo de 1 grau (BAV 1)
o Menor que 0,12s: Sƒndrome de Pr€-excita‚o; Sƒndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma 
fibra que conecta previamente as fibras de condu‚o dos „trios com os ventriculos).
A Síndrome de Wolff-Parkinson-White € caracterizada por uma arritmia cardƒaca causada por um sistema de 
condu‚o el€trico an‡malo, que faz com que os impulsos el€tricos sejam conduzidos ao longo de uma via acess…ria
das aurƒculas at€ os ventrƒculos, diminuindo o retardo que ocorreria no n… AV. Ž tambem uma forma de taquicardia, 
formada por uma condu‚o atrioventricular adicional que impede condu‚o normal do estƒmulo do „trio at€ o n…dulo 
atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A corre‚o € cirŒrgica, sendo necess„ria 
a abla‚o deste segmento acess…rio.
O intervalo PR € assim chamado, mesmo n‚o compreendendo a pr…pria onda R (mas sim o inƒcio da onda Q), 
pois nem todas as deriva†es possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.
SEGMENTO PR
Linha isoel€trica correspondente entre o fim da onda P e o inƒcio do complexo QRS, representando o atraso 
normal que acontece quando o estƒmulo el€trico do cora‚o alcana o n… AV. Este atraso, como j„ vimos, € necess„rio 
para que haja a contra‚o ventricular logo depois de completada a contra‚o atrial, isto €: para que haja uma harmonia 
de contra‚o entre os dois sincƒcios cardƒacos. Tem dura‚o m€dia de 0,08s (2 quadradinhos).
COMPLEXO QRS
Complexo, como vimos, € um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representa‚o gr„fica da 
despolariza‚o ventricular, ou seja, da contra‚o dos ventrƒculos. Ž maior que a onda P em amplitude pois a massa 
muscular dos ventrƒculos € maior que a dos „trios. Anormalidades no sistema de condu‚o geram complexos QRS 
alargados e representam situa†es de emergˆncia.
 Duração: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s  Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestes 
casos, apresenta entalhes importantes.
 Polaridade: depende da orienta‚o do vetor SQRS (que representa o vetor de despolariza‚o ventricular). 
Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre ser„ a onda R, independente da 
deriva‚o; a primeira onda negativa antes do R € a onda Q; a primeira onda negativa depois de R € a onda S.
 Morfologia normal: de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS’, Q, 
qR, qRs).
 Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 ≤ 9mm.
A doença de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT),causando um bloqueio no sistema de condu‚o 
do impulso entre o „trio e o ventrƒculo, alargando o complexo QRS.
Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de 
His, ou a pr…rpia ausˆncia desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrƒculo, seja 
passado de c€lula em c€lula, a ponto de que o ventrƒculo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o 
complexo QRS devido a demora de propaga‚o do impulso a toda a massa muscular. 5% da popula‚o nasce com o 
ramo direito do Feixe de His bloqueado.
A repolariza‚o auricular n‚o costuma ser registrada, pois € encoberta pela despolariza‚o ventricular
(registrada pelo complexo QRS), evento el€trico concomitante e mais potente.
SEGMENTO ST
O segmento ST € a linha isoel€trica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o inƒcio 
da onda T. Corresponde ao perƒodo entre fim da contra‚o ventricular e o inƒcio da repolariza‚o ventricular, sendo 
representada por uma linha isoel€trica.
O desnivelamento do segmento ST € aceit„vel em at€ 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das 
seguintes altera†es, que devem ser diferenciadas por meio da clƒnica do paciente ou por marcadores bioquƒmicos.
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 Altera†es prim„rias da repolariza‚o ventricular: s‚o as altera†es causadas por doenas coronarianas. Um 
infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) € sinal de isquemia subendoc€rdica; um supradesnivelamento nessa 
linha € sinal de infarto agudo do mioc„rdio (isquemia subepic€rdica).
 Altera†es secund„rias da repolariza‚o ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do 
ventrƒculo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; j„ o supradesnivelamento 
€ sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
ONDA T
Onda arredondada que representa o final da repolariza‚o ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do 
segmento ST. O seu parŠmetro mais importante € a morfologia.
 Dura‚o: a medida est„ inclusa no intervalo QT.
 Morfologia: € arredondada e assim€trica, em que a primeira por‚o € mais lenta.
o Sim€trica, pontiaguda e positiva  hiperpotassemia, isquemia subendocardica.
o Sim€trica, pontiaguda e negativa  isquemia subepic„rdica.
 Amplitude: menor do que a amplitude do QRS.
 Polaridade: positiva na maioria das deriva†es: DIII, aVR, V1 e em crianas: V1, V2 e V3.
INTERVALO QT
Inƒcio da contra‚o ventricular at€ o fim da repolariza‚o ventricular. Corresponde ao inƒcio do complexo QRS 
at€ o fim da onda T. O aumento em dura‚o da onda QT significa aumento da repolariza‚o, o que predisp†e ‰ arritmia.
 Dura‚o: entre o inƒcio do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 – 0,46 seg. A dura‚o do intervalo QT pode ser 
calculada pela f…rmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / √R-R. 
QT > 0,46  Sƒndrome do QT longo, morte sŒbita, SMSI.
O prolongamento do intervalo QT (Sƒndrome do QT Longo Congˆnita) € um fator de risco para morte sŒbita independentemente 
da idade do paciente, de hist…ria de infarto do mioc„rdio, da freq‹ˆncia cardƒaca e de hist…ria de uso de drogas; os pacientes com 
intervalo QTc de > 0,44s tˆm 2 a 3 vezes maior risco de morte sŒbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de 
mortalidade em pacientes com SQTL n‚o tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidˆncia de morte sŒbita varia de famƒlia para 
famƒlia como uma fun‚o do gen…tipo.
DERIVA‚…ES ELETROCARDIOGR„FICAS
Na superfƒcie do corpo existem diferenas de 
potencial consequentes aos fen‡menos el€tricos gerados 
durante a excita‚o cardƒaca. Estas diferenas podem 
ser medidas e registradas. Para isto s‚o utilizados 
galvan‡metros de tipo particular que constituem as 
unidades fundamentais dos eletrocardi…grafos.
Os pontos do corpo a serem explorados s‚o 
ligados ao aparelho de registro por meio de fios 
condutores (eletrodos). Dessa forma, obtˆm-se as 
chamadas deriva„es que podem ser definidas de 
acordo com a posi‚o dos eletrodos. 
A id€ia b„sica € observar o cora‚o em 
diferentes Šngulos, ou seja, cada deriva‚o, representada 
por um par de eletrodos (um positivo e um negativo), 
registra uma vista diferente da mesma atividade cardƒaca. 
As deriva†es podem ser definidas de acordo com a 
posi‚o dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores) 
no plano frontal (formando as deriva†es perif€ricas –
bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando 
as deriva†es precordiais, unipolares).
OBS3: Teoria do Dipolo. O ECG € o registro gr„fico da proje‚o dos vetores de ativa‚o 
el€trica do cora‚o, em linhas de deriva‚o. Dipolo € o fen‡meno el€trico resultante de 
dois pontos justapostos e de cargas contr„rias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado 
por duas cargas de mesmo m…dulo, por€m de sinais contr„rios, separadas por uma 
distŠncia d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: m…dulo (produto de uma das 
cargas pela distŠncia entre elas), dire‚o (eixo do dipolo, linha unindo os dois p…los) e 
sentido (do p…lo negativo para o p…lo positivo).
O eletrodo positivo do ECG que “olha” para a ponta da seta vetorial (resultante da 
despolariza‚o cardƒaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que “olha” para a 
cauda da seta registra uma onda negativa.
OBS4: O sentido de despolariza‚o do cora‚o se d„ de cima para baixo e da esquerda para a direita.
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Logo, todo ECG € composto por 12 deriva†es que permitem uma vis‚o tridimensional do potencial de a‚o 
cardƒaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas. 
Para conseguir estudar o cora‚o de forma tridimensional, devemos dividir as deriva†es em dois planos:
 Derivações no Plano Frontal (Derivações de Membros ou Periféricas). Medem a diferena de potencial entre 
os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o cora‚o (unipolares). Coloca-se um eletrodo em 
cada brao (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um triŠngulo (conhecido como triângulo de 
Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traado. Deslocam-se as trˆs linhas de 
referˆncia, cruzando com precis‚o o t…rax (cora‚o) e obt€m-se uma intersec‚o, formando as deriva†es 
bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras trˆs linhas de referˆncia nesta intersec‚o, com 
Šngulos de 30 entre si e obtˆm-se as deriva†es unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF 
(p€). Neste caso, usa-se “eletrodos de presilhas”.
 Derivações no plano horizontal (Derivações precordiais). Tˆm-se, com elas, uma vis‚o como em um corte 
transversal do cora‚o. S‚o as deriva†es V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se “eletrodos de suc‚o”.
Medem a diferena de potencial entre o t…rax e o centro el€trico do cora‚o (n…dulo AV), e v‚o desde V1 (4 
espao intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5 espao intercostal, na linha axilar m€dia esquerda). Em 
todas essas deriva†es, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posi†es diferentes sobre 
o t…rax, sendo o p…lo negativo situado no dorso do indivƒduo, por meio da proje‚o das deriva†es a partir do 
n…dulo AV.
DERIVAÇÕES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL 
 DI: brao direito (-) e brao esquerdo (+).
 DII: brao direito (-) e perna esquerda (+).
 DIII: brao esquerdo (-) e perna esquerda (+). 
DERIVAÇÕES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL 
 aVR: eletrodo no brao direito. 
 aVL: eletrodo no brao esquerdo.
 aVF: eletrodo na perna esquerda.
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL
 V1: 4 Espao intercostal direito, justaesternal. Avalia o cora‚o direito.
 V2: 4 Espao intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o cora‚o 
direito.
 V3: Entre V2 e V4. Avalia uma regi‚o intermedi„ria.
 V4: 5 Espaointercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma 
regi‚o intermedi„ria.
 V5: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o 
cora‚o esquerdo.
 V6: 5 Espao intercostal esquerdo, na linha axilar m€dia. Avalia o 
cora‚o esquerdo.
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AN„LISE DOS TRA‚ADOS
As „reas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o gr„fico do ECG s‚o: frequˆncia cardƒaca, 
ritmo cardƒaco, eixo cardƒaco, sobrecarga de cŠmaras cardƒacas (e hipetrofia) e infarto. Como este Capƒtulo visa revisar 
apenas o ECG B„sico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito ‰ 
an„lise dos traados de um ECG eventualmente normal, como mƒnimas considera†es patol…gicas.
DETERMINAÇÃO DA FREQUENCIA CARDÍACA
A frequência cardíaca ou ritmo cardƒaco € o nŒmero de vezes que o cora‚o bate por minuto. O controle da 
Freq‹ˆncia cardƒaca depende de v„rios fatores, entre eles: nƒvel de atividade do sistema nervoso aut‡nomo; a†es 
hormonais; automaticidade cardƒaca.
 O cora‚o humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto. 
 Quando o nŒmero de batimentos € abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por conven‚o tem-se a 
chamada bradicardia. 
 Quando o nŒmero de batimentos € acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por conven‚o tem-se a 
chamada taquicardia.
A medi‚o correta da frequˆncia cardƒaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:
1. M€todos para a sua determina‚o
a) Método Correto: 1500/n de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto 
tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos). 
b) Método Prático: 300/n de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados 
grandes (0,20 x 300 = 60 segundos). 
c) Método por observação das linhas verticais e a onda R: € 
um modo que se leva em considera‚o as linhas escuras 
verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda 
R. Esse m€todo € feito da seguinte forma: primeiramente deve-
se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida 
exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura 
rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com 
nŒmeros decrescentes: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50, que 
correspondem ao nŒmero de batimentos cardƒacos por minuto. 
Caso a pr…xima onda R coincidir na linha vertical escura (como na figura, 50), siginfica a frequˆncia cardƒaca do 
cora‚o no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso n‚o haja uma rela‚o direta entre a onda R e a 
linha, faz-se uma aproxima‚o.
d) Regra de Três: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o c„lculo, o papel € composto 
tamb€m de “quadrad†es”, que possuem cinco “quadradinhos” de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda 
percorre o “quadrad‚o” em 0,2 s. Precisamos saber a distŠncia em “quadradinhos” ou “quadrad†es” do intervalo 
RR. Imaginemos uma distŠncia entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadrad†es, ou 4 X 0,2 s = 
0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)? 
1 batimento ---- 0,8 s
x batimentos ---- 60 s
x = 60/0,8 = 75 batimentos
2. Observar se h„ frequˆncias atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas.
3. Ritmo:
 Normal – frequˆncia entre 60 a 100 bpm.
 Frequˆncia superior a 100 bpm – taquicardia sinusal.
 Frequˆncia inferior a 60 bpm – bradicardia sinusal.
4. Presena de ritmos pr…prios (provocados por marca-passos ect…picos).
DETERMINAÇÃO DO RITMO SINUSAL
O ritmo sinusal € o ritmo dominante no cora‚o normal. O ritmo sinusal normal (RSN) € definido fisiologicamente 
por freq‹ˆncia atrial normal (60-100 bpm, quando o indivƒduo se encontra acordado e em repouso) e pela presena de 
vetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na por‚o lateral alta do „trio direito (onda P positiva em 
DI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolariza‚o espontŠnea das 
c€lulas P, localizadas no interior do n…dulo sinoatrial (SA) e pela condu‚o do mesmo atrav€s do n…dulo e para fora, 
rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de condu‚o cardƒaco ƒntegro.
Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos:
1. Existˆncia de uma onda P: arredondadas e com freq‹ˆncia regular. Na fibrila‚o atrial, h„ ausˆncia da onda P.
2. Existˆncia de um complexo QRS: estreitos e com freq‹ˆncia regular.
3. Correla†es (1:1) constantes entre a onda P e o complexo QRS: se h„ uma onda P para cada complexo QRS.
Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA – MEDICINA P2 – 2008.1
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DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO
O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração 
miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou 
eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente, 
esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor 
médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são 
maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo.
O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem 
um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste 
espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo.
Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos 
considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão 
necessários neste momento. 
 O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos 
das derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os 
lados deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos.
 Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro 
do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada 
rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV 
(local de origem do vetor médio de QRS).
Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial é observar as derivações DI e aVF, que são as 
derivações que estão direcionadas para o sentido normal da despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto é, 
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto é, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS for 
positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante 
principal será na faixa normal entre 0 a 90º. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso, 
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal).
Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA – MEDICINA P2 – 2008.1
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Em resumo, a localiza‚o do eixo m€dio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas deriva†es DI e aVF.
2. Determinar o quadrante do vetor de ativa‚o.
3. Procurar uma deriva‚o isoel€trica (+/-).
4. O eixo estar„ na deriva‚o perpendicular ‰ deriva‚o isoel€trica:
 DI ∟ aVF (DI € perpendicular a aVF)
 DII ∟ aVL (DII € perpendicular a aVL)
 DIII ∟ aVR (DIII € perpendicular a aVR)
5. Caso n‚o haja deriva‚o isoel€trica, deve-se observar as deriva†es que cruzam por fora do quadrante determinado no 
passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais pr…ximo da polaridade de DI ou aVF no traado do ECG. Por 
exemplo:
 Determinado que o eixo est„ no quadranteentre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG n‚o mostrou nenhum QRS 
isoel€trico em nenhuma deriva‚o, devemos:
 Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
 Em caso de DIII (-): o eixo estar„ acima de aVR (+30 e 0).
 Em caso de DIII (+/-): o eixo estar„ sobre aVR (+30).
 Em caso de DIII (+): o eixo estar„ abaixo de aVR (+30 e +90). Em caso de DIII positivo, devemos observar 
aVL (e seu vetor perpendicular DII).
 Olhar aVL
 Em caso de aVL (+): o eixo estar„ acima de DII (+60 e 30). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e 
seu vetor perpendicular aVR).
 Em casos de aVL (+/-): o eixo estar„ sobre DII (+60).
 Em caso de aVL (-): o eixo estar„ abaixo de DII (+60 e 90).
Exemplo1 – Defini‚o do quadrante de angula‚o do eixo el‡trico 
do cora‚o. 
A defini‚o do eixo el€trico do cora‚o € importante para 
observar e diferenciar patologias ou varia†es anat‡micas que possam 
acometer este …rg‚o, prevenindo o profissional de realizar falsos 
diagn…sticos.
Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duas 
deriva†es: DI e aVF. O eixo el€trico estar„ diretamente relacionado 
com o complexo QRS para essas duas deriva†es. Com isso, tem-se 
que o cora‚o normal est„ entre os Šngulos 0 e 90. Quando ele 
estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo est„ entre 0 a -
90, e quando estiver desviado para a direita, entre 0 e 180.
Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localiza‚o 
do eixo el€trico cardƒaco, observaremos os seguintes exemplos
 Observando o complexo QRS nas 
deriva†es DI e aVF em (A) e (D), 
respectivamente, conclui-se que o QRS € 
positivo em ambos, o que determina que o 
eixo el€trico do cora‚o est„ voltado para o 
quadrante entre 0o e +90 (quadrante inferior 
direito).
 Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF 
(figura F), o eixo cardƒaco estar„ localizado entre 0o e -90o (quadrante superior 
direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o 
eixo cardƒaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda 
(causada, por exemplo, por estenose a…rtica, hipertens‚o arterial sistˆmica 
e/ou coarta‚o da aorta).
Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA – MEDICINA P2 – 2008.1
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 Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivíduo que se 
apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D), 
conclui-se que o eixo elétrico do coração situa-se no quadrante entre +90º e 
180º (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do coração para a 
direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita 
(secundária, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar, 
hipertensão pulmonar, etc). 
 Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e 
negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardíaco está 
extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante 
compreendido entre -90º e 180º (quadrante superior esquerdo). É uma 
condição rara, presente em cardiopatias congênitas ou em grandes 
sobrecargas do ventrículo direito.
 Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoelétrico em aVF (figura E), o 
eixo estará coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o.
 Nos casos em que o complexo QRS estiver isoelétrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), o 
eixo estará coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90º.