Protocolos Terapêuticos em Estomatologia

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Estomatologia
Protocolos Terapêuticos em Estomatologia
~por Manuela Lopes
“A decisão por um protocolo terapêutico começa pelo estabelecimento de um
diagnóstico ou pode servir de etapa para chegar a ele. Para isso, o primeiro passo
é a realização de um bom exame clínico e seleção dos exames
complementares”
Terapia Antiviral
Herpes Simples
➔ Gengivoestomatite
Herpética Primária
➔ Faringoamidalite Herpética
Primária
➔ Herpes Recorrente
(secundária)
➔ Labial
➔ Intraoral
Diagnóstico Paciente Saudável Imunocomprometido
Gengivoestomatite
Herpética Primária
Comp. oral Aciclovir
100-200 mg
5x ao dia
ou suspensão oral
(200mg/5ml) 5x ao dia
Por 7 dias*
400 mg 5x ao dia
(dobra a dosagem normal)
Aciclovir 250 mg (i.v.) a
cada 8h ou Valaciclovir 1g
oral
ou Fanciclovir 500 mg
Herpes Labial
Recorrente
Creme Penciclovir 1% a
cada 2h
ou Creme Aciclovir 5% a cada
4h
ou Comp. Aciclovir 200 mg
5x ao dia
Usar por 5 dias
Comp. Aciclovir 400 mg
5x
ao dia
Considerar Aciclovir 250
mg (i.v.) a cada 8h
● Dura em torno de 5 a 10 dias (curso autolimitado)
● Essas infecções virais agudas resolvem naturalmente
● O remédio funciona mais no período prodrômico, nos primeiros dias da
infecção, até o 3° dia
● Pródromo: período antes de aparecer as vesículas, sintomas iniciais antes
de aparecer a lesão como coceira, incômodo, dormência e fatores
desencadeadores (estresse e exposição solar)
● Na intraoral é muito comum o paciente chegar na fase de úlcera, dentro
de 2 a 3 dias já vai melhorar, com isso a gente receita um antisséptico
(clorexidina) para ajudar na cicatrização
● Em imunocomprometidos podem ser severas, disseminadas ou
persistentes, podendo apresentar resistência antiviral
● Terapia fotodinâmica (laser)
Valaciclovir é uma pró-droga do Aciclovir (tem um efeito melhor no organismo)
Penciclovir (creme)
● Mesmo espectro antiviral do Aciclovir e mecanismo de ação similar
● Mais biodisponível
● Efeito intracelular mais longo
● Geralmente mais efetivo e mais barato do que o Aciclovir
Terapia Antifúngica
➔ Estomatite protética
➔ Hiperplasia papilar
inflamatória
➔ Queilite angular
➔ Candidíase eritematosa
➔ Candidíase
pseudomembranosa
(removível à raspagem)
● Primeiramente deve-se corrigir os fatores predisponentes, principalmente
os cuidados com as próteses
● O uso tópico tem menores efeitos adversos
● O uso sistêmico é mais efetivo contra a Candida, é importante observar
efeitos adversos ou interações medicamentosas
Agente Posologia
Interações medicamentosas
e Contra-indicações
Nistatina
(Candidíase
associada ou não a
prótese, é barata e
está disponível na
UBS)
Comp. 500.000UI ou
Suspensão oral
100.000UI /ml a cada 6h
(4x ao dia)
Usar por 15 dias
Deixar a prótese em
solução durante a noite
Uso tópico sem problemas
Sabor desagradável, náusea
ou distúrbios
gastro-intestinais
Cuidado em Diabéticos!
Pois tem açúcar em sua
composição
Agente Posologia
Interações medicamentosas
e Contra-indicações
Miconazol
(Se o paciente voltou
em 15 dias e não
melhorou ou em
queilite angular)
Gel oral (bisnaga) 20
mg/g
Aplicar sobre o local
2,5 ml
(1 colher de chá) 4x ao
dia,
manter o máximo de
tempo possível na boca
(após as refeições ou
higiene oral)
Usar por 15 dias
Não utilizar em crianças
menores de 6 meses de
idade
Pela consistência do gel
pode levar ao engasgo
(Muito prescrito para
crianças com “sapinho”,
candidíase
pseudomembranosa)
Fluconazol
(via oral, casos
resistentes e em
imunocomprometi-
dos)
Comp. 150 mg (2 doses
com intervalo de 1
semana entre elas e
retorna em 15 dias para
reavaliar)
ou 1 comp. 1 vez ao dia
por 7 dias
(imunocomprometidos)
Interação: anticoagulantes,
drogas antidiabéticas,
cisaprida, fenitonina,
midazolam, terfenadina,
ciclosporina e zidovudina.
Pode ser hepatotóxico e
mielossupressor.
Evitar em gravidez!
Evitar em crianças e pac.
com doença renal!
Candidíase
● Queilite angular
Uso externo (via tópica)
Miconazol 20mg/g (Daktarin gel oral) ____ 1 bisnaga
Aplicar sobre o local afetado 4 vezes ao dia durante 7 a 15 dias.
● Casos resistentes
Uso interno (via oral)
Fluconazol 150 mg ____ 2 comprimidos
Ingerir 1 comprimido logo após a consulta e outro com intervalo de 1
semana
(Reavaliar em 15 dias)
● Higienização das Próteses Removíveis
1 copo água filtrada
1 colher de sopa de água sanitária (hipoclorito de sódio)
Imergir a prótese por no mínimo 30 minutos
2x por semana
Remover as próteses durante a noite
Corticóides Tópicos
Terapia Imunomoduladora
Acelera a cicatrização
Indicados em lesões erosivas e ulceradas
➔ Aftas
➔ Líquen Plano
➔ Lúpus Eritematoso
➔ Pênfigo Vulgar
➔ Penfigoide das Membranas Mucosas
Média potência Alta potência Superpotência
Acetonida de
triancinolona 0,1%
(Omcllom em orabase)
Fluocinonida 0,5% Propionato de
clobetasol 0,05%
(Psorex)
Doenças autoimunes
Elixir de
dexametasona 0,5%
Elixir de
betametasona 0,1 mf/ml
Para líquen resistente e
em pênfigo e penfigoide
● Uso local sobre a lesão em forma de spray, gel ou creme
● Em casos de lesões disseminadas recomenda-se o bochecho com o elixir
(pênfigo, penfigoide e líquen)
● Enxaguatório bucal em lesões extensas (pode fazer o uso de antissépticos
para auxiliar na higiene oral)
● Pedir ao paciente para não engolir e deixar em contato com a lesão o
máximo possível para melhorar o efeito.
● Não comer ou beber por 30 minutos após seu uso (prolonga o contato
com a lesão e melhora sua ação)
Líquen Plano
● Elixir de dexametasona 0,5% ____ 1 frasco
Bochechar 5ml da solução (sem diluir) na região afetada, por 10 minutos,
3x ao dia, por 15 dias
Dispensar o bochecho (não engolir)
Não ingerir alimentos ou líquidos por 30 minutos
Ulcerações aftosas recorrentes
● Acetonida de triancinolona 0,1% (Omcllom em orabase)
Antes de aplicar secar com um cotonete ou uma gaze
Aplicar antes de dormir devido ao fluxo salivar
UAR menor UAR maior Herpetiforme
Ad-Muc (fitoterápico de camomila)
● Recomendado para crianças (se evita passar o corticóide nesse perfil de
paciente)
Gingilone
● É uma pomada composta por uma combinação de corticóide,
antibacteriano, vitamina C e benzocaína
Atenção! Orientar a não usar bicarbonato e pedra hume!
Gengivite descamativa
● Pênfigo, Penfigóide, Líquen e até Lúpus eritematoso
● A placa e o cálculo vão alimentar a doença autoimune, com isso é
necessário fazer um bom controle de placa, raspagem e orientações de
higiene oral
● Uma opção é utilizar o Propionato de clobetasol 0,05% (Psorex), que é o
corticóide mais forte numa moldeira de acetato (de clareamento), sem
fazer o alívio no dente, faz na gengiva para caber o creme e o paciente vai
dormir com isso
● Em lesões gengivais (gengivite descamativa), pode lançar mão da moldeira
de acetato com o corticóide tópico em seu interior
Doenças autoimunes
● Uso prolongado (durante anos) do corticóide tópico pode desencadear
uma pequena absorção sistêmica, sem supressão adrenocortical
significante
● Em pacientes usando esteróides potentes (Psorex) é necessário associar
um antifúngico pois altera a microbiota e o paciente tende a desenvolver
candidíase
Pontos negativos
● Poucos experimentos controlados randomizados (RCTs) com os corticóides
tópicos
● Não são uniformemente efetivos (alguns pacientes não têm uma resposta
boa)
● Candidíase pode ser uma complicação (que é de fácil controle)
● Podem danificar o colágeno (tec. conjuntivo)
● Frequentemente não são licenciados para o uso na boca
Corticóides Sistêmicos
Quadros clínicos específicos
São frequentemente indicados para o controle de:
➔ Pênfigo vulgar
➔ Ulceração bucal severa ou resistente, em condições vesículo-bolhosas
➔ Doenças multi-sistêmicas (ex: líquen plano, eritema multiforme ou
penfigóide com envolvimento oral, genital e cutâneo)
Agente Dose
Interações medicamentosas e
Contra-indicações
Prednisona
(Pênfigo vulgar com
lesões em todo
corpo)
1ª semana:
20-40mg/dia
2ª semana:
10-20mg/dia
3ª semana: 5-10-mg/dia
“desmame”
Pode produzir supressão
adrenal;
Dose limite em hipertensão e
diabetes mellitus;
Podecausar ganho de peso e
osteoporose (+ de 3 meses de
uso)
Considerações
1. Observação a cada semana - monitoramento semanal
(Se com essa dosagem nós temos controle do quadro e também para orientar os
pacientes com menos informações e conhecimentos)
2. Para doses mais elevadas precisa de acompanhamento médico
(dermatologista)
3. Tempo curto de prescrição (trabalho de forma segura)
4. Outros imunossupressores como azatioprina e ciclofosfamida quando não há
resposta à corticoterapia (normalmente é prescrito pelos dermatologistas)
HIPOSSALIVAÇÃO/XEROSTOMIA
Pode ser uma sensação relatada pelo paciente ou realmente um quadro de
redução do fluxo salivar, que geralmente ocasiona uma maior quantidade de
cárie
Dados clínicos + Sialometria/Teste de fluxo salivar
Relação entre o volume de saliva (V) e o tempo (T)
F = V (ml)
T (min)
Fluxo Salivar Estimulado
Normal: 1,6 a 2,3 ml/min
Intermediário: 1,0 a 1,5 ml/min
Baixo: menor que 1,0 ml/min
Fluxo Salivar Não Estimulado
Baixo: 0,1 ml/min
Normal: 0,25 a 0,3 ml/min
Para o teste se usa um parafilme para estimular o fluxo salivar do paciente por 1
min e ainda deglutindo a saliva (descarta). Depois desse 1 min inicial passa a
coletar essa saliva por 5 min, se utiliza o tubo falcon que é graduado para
mensurar.
Também podemos pedir ao paciente para abaixar a cabeça e de uma forma não
estimulada, ele vai coletando a saliva por 5 min em um recipiente graduado.
A parte espumosa é descartada.
O paciente recebe um preparo prévio para restringir alimentos no dia anterior e
no dia da coleta do teste de fluxo salivar.
HIPOSSALIVAÇÃO
Recomendações para estimular a salivação
● Aumentar a ingestão de líquidos (água, chás, sucos, água de coco)
● Fazer refeições em horários regulares
● Mastigar bem os alimentos
● Entre as refeições comer algo, como uma fruta
● Usar um sialogogo/estimulador (balas e chicletes sem açúcar, gengibre,
cristais de gengibre e gotejar limão)
Evitar
● Café (máximo 3 xícaras/dia) e bebidas com cafeína (refrigerante à base de
cola, mate e energéticos)
● Bebidas alcoólicas
● Cigarro
Prescrição de SALIVA ARTIFICIAL (comercial ou manipulada) em último caso.
SÍNDROME DA ARDÊNCIA BUCAL
É um quadro pouco frequente;
Caracterizado por manifestações de sintomas de queimação, ardência ou dor na
cavidade oral e lábios, estando a mucosa clinicamente normal ou sem lesões
que justifiquem a sintomatologia.
Investigar
● Deficiência nutricional
● Reação alérgica
● Taxas de glicose
● Doenças degenerativas
Proposta de terapia para controle da dor
● Complexo vitamínico
● Gabapentina 300 mg (antiespasmótico)
● Ácido alfalipoico: 600 mg ao dia, 30 minutos antes das principais refeições
ou café da manhã e almoço
Uso interno:
Gabapentina - 300 mg - 45 cápsulas
● 1º dia: 1 cápsula - noite
● 2° dia: 1 cápsula - manhã e outra noite
● 3° dia: 1 cápsula: manhã, almoço e noite(3x/dia), manter por 15 dias
NEURALGIAS
● Neuralgia do trigêmio (em geral é de ordem idiopática, onde a causa não é
reconhecida e também pode ser causada pela compressão do nervo por
um tumor cerebral)
● Tem-se também a neuralgia pós herpética (que pode durar de 2 meses a 1
ano)
● A dor é do tipo choque elétrico
● Usa-se os anticonvulsivantes para o tratamento
● Carbamazepina é o tratamento padrão
● Fenitoína ou Narcóticos são requeridos quando a dor não é controlada
● Medicamentos mais atuais: oxcarbazepina e gabapentina
● Esses fármacos podem causar discrasias sanguíneas ou disfunção
hepática, pode ser útil monitorar a contagem completa do sangue e a
função hepática.
Não se pode prescrever sem um controle médico.
Agente Dose adulta Contra-indicações
Carbamazepina Inicialmente 100 mg 1 ou
2x ao dia
Muitos pacientes
necessitam de
aproximadamente 200
mg de 8 em 8 horas
Não exceder 1800mg
diário
Ocasional tonteira, diplopia e
discrasia sanguínea,
frequentemente com um rash,
geralmente nos primeiros 3 meses
de tratamento. Potencializado
pela cimetidina,
dextropropoxifeno e isoniazida.
Potencializa o lítio, interfere com
a pílula contraceptiva.
Contra-indicado em doença
cardíaca, hepática ou do rim,
glaucoma e gravidez.
Fenitoína 150-300mg até 3x ao dia Efeitos adversos similares à
carbamazepina.
Contra-indicado em doença
hepática e gravidez.
Provoca crescimento gengiva.
● Pode causar sonolência e prejudicar a direção e trabalhos especializados
Considerações
● Oxcarbazepina possui menor risco de interações
● Associação com a gabapentina
● RMs (Ressonância magnética) são necessárias após insucesso
farmacológico
LÁBIOS RESSECADOS
➔ Queilite actínica
➔ Mudança de temperatura (excesso de calor ou frio)
Orientações ao paciente
● Evitar a exposição prolongada e constante ao sol, além de fazer uso de
chapéus e bonés
● Se os lábios estiverem muito ressecados, usar ao deitar,
concomitantemente ao protetor labial de uso contínuo pelo dia, vaselina
sólida (por 15 dias) ou Dexpantenol (Bepantol®) pela noite sob orientação
Uso externo - Via tópica
Protetor labial FPS 30 (com vitamina E).
● Nome comercial: Nivea Lip Care Sun FPS 30, Sundown labial FPS 30, Avon
Sun Bloqueador Solar Labial FPS 30, Banana Boat Aloe Vera Lip Balm SPF
30.
● Quantidade a ser prescrita: 1 bastão
● Posologia: aplique sobre os lábios, de 3 em 3h, e sempre que sentir os
lábios ressecados.
MÁ FORMAÇÕES VASCULARES/HEMANGIOMAS
➔ Necessário diagnóstico clínico com vitropressão ou diascopia
➔ Contra-indicado a biópsia incisional em determinados casos
Escleroterapia
LASER de baixa potência
Modalidades de terapia
1. Analgesia, biomodulação celular, síntese de colágeno proliferação fibroblastos,
regeneração tecidual e alívio da sintomatologia
Aftas, mucosites, abscessos, pós-cirúrgicos, DTMs, SAB.
2. Terapia fotodinâmica: diretamente associado ao controle microbiológico com
soluções específicas
Herpes, candidíases, osteonecrosis, osteomielites.