Sepse - pacotes e diferenças entre SEPSIS 3 e ILAS

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Maria Anttonia 
 
 
 
 
Os “pacotes de sepse” têm sido a espinha dorsal 
do Surviving Sepsis Campaing (SSC) desde a 
publicação das suas primeiras diretrizes em 2004. Um 
pacote é um conjunto selecionado de elementos de 
cuidado que, quando implementados como um grupo, 
afetam os desfechos clínicos, simplificando os 
processos complexos de atendimento de pacientes 
com sepse. Os elementos foram projetados para 
serem atualizados conforme indicado por novas 
evidências. Acaba de acontecer um update e traremos 
os principais pontos para vocês. 
 
Um princípio orientador é que estes pacientes 
complexos precisam de uma avaliação inicial 
detalhada e re-avaliação, em seguida, em curso de 
sua resposta ao tratamento. 
 
Consistente com interações anteriores dos pacotes 
sepse SSC, “tempo zero” ou “tempo de 
apresentação” é definido como o tempo de triagem 
no departamento de emergência ou, se referido de 
outro local de cuidados, desde as primeiras 
anotações consistentes com todos os elementos 
de sepse (anteriormente sepse grave) ou choque 
séptico verificado através de uma análise de gráfico. 
 
 
O QUE MUDA? 
A mudança mais importante na revisão é que 
os pacotes de 3h e 6h foram combinados em um 
único de “1 hora” com a intenção clara de iniciar as 
etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso 
reflete a realidade clínica à beira do leito dos 
pacientes mais graves, em que os médicos iniciam o 
tratamento imediatamente, especialmente em 
pacientes com hipotensão, em vez de esperar ou 
prolongar as medidas de ressuscitação por um 
período mais longo. 
 
 
Pode ser necessário mais de 1h para que a 
reanimação seja concluída, mas o início da 
reanimação e tratamento, como a obtenção de 
sangue para medir lactato e hemoculturas, 
administração de fluidos e antibióticos e, no caso 
de hipotensão com risco de vida, início de droga 
vasopressora, devem ser iniciados imediatamente. 
Os elementos incluídos no pacote revisto são retirados 
das diretrizes do SSC. 
COMO ERA… 
 
 
 
 
Surviving Sepsis 2018 
 
PACOTES DE SEPSE - 
ATUALIZAÇÃO 
https://pebmed.com.br/como-diagnosticar-e-tratar-a-sepse-em-2017/
Maria Anttonia 
 
• Medir o nível de lactato 
Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a 
hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica 
causada pelo excesso de estimulação beta- 
adrenérgica ou outras causas associadas a piores 
desfechos. 
 
Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele 
deve ser medido novamente dentro de 2 a 4 horas 
para guiar a ressuscitação para normalizar o lactato 
em pacientes com níveis elevados de lactato como um 
marcador de hipoperfusão tecidual. 
 
• Obter hemoculturas antes dos antibióticos 
A coleta de hemoculturas é um passo chave na 
abordagem da sepse. Deve ser feita antes da 
administração dos antibióticos, tendo em vista que a 
esterilização de culturas pode ocorrer em poucos 
minutos da primeira dose de um antimicrobiano 
apropriado. Devem ser colhidos pelo menos dois 
conjuntos (aeróbico e anaeróbico). É importante 
ressaltar que a administração de antibioticoterapia 
adequada não deve ser retardada para obter 
hemoculturas. 
 
• Administrar antibióticos de amplo espectro 
Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro 
com um ou mais antimicrobianos intravenosos para 
cobrir todos os patógenos prováveis deve ser iniciada 
imediatamente. Após a identificação da sensibilidade 
dos patógenos, os antibióticos podem ser 
descalonados (por isso, a hemocultura é passo 
chave). 
 
• Administrar fluido intravenoso 
A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial 
para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida 
pela sepse ou choque séptico. Deve-se começar 
imediatamente após o reconhecimento de um paciente 
com sepse e/ou hipotensão e lactato elevado, e 
completado dentro de 3 horas de reconhecimento. A 
terapia de escolha a princípio é com solução 
cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer 
benefício claro após a administração de coloide 
comparado com soluções cristaloides nos subgrupos 
combinados de sepse (sem contar que albumina é 
muito cara). 
 
• Aplique vasopressores 
Se a pressão arterial não for restabelecida após a 
ressuscitação fluídica inicial, os vasopressores devem 
ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a 
pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é 
uma das principais mudanças nos pacotes, pois 
anteriormente os vasopressores entravam apenas no 
pacote de 6h. Porém, a restauração urgente de uma 
pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é 
uma parte fundamental da ressuscitação. Isso não 
deve ser atrasado. 
 
Os pacotes mudaram, mas a essência do Surviving 
Sepsis é a mesma: rapidez na resposta para melhorar 
o desfecho. A literatura apoia o uso de pacotes em 
pacientes com sepse e choque séptico, porém há 
críticos argumentando contra as atualizações. É 
importante que permaneça sempre a análise clínica 
individual do paciente à beira leito. Aguardamos 
discussões sobre o assunto e o posicionamento dos 
hospitais sobre a atualização dos protocolos. 
 
 
AUTORA: Dayanna de Oliveira Quintanilha 
Maria Anttonia 
 
 
SEPSIS 3 ILAS 
 
A sepse deve ser definida como uma disfunção orgânica 
potencialmente fatal, causada por uma resposta do 
hospedeiro desregulada à infecção. 
 
 
Para a operacionalização clínica, a disfunção orgânica pode 
ser representada por um aumento da pontuação de 2 
pontos ou mais na Avaliação Sequencial de Insuficiência 
de Órgãos (SOFA), associada a uma mortalidade intra- 
hospitalar maior que 10%. A pontuação SOFA inicial pode ser 
considerada zero em pacientes não conhecidos por disfunção 
orgânica pré-existente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacientes com suspeita de infecção com probabilidade de ter 
uma internação prolongada na UTI ou morrer no hospital 
podem ser prontamente identificados ao lado da cama com 
qSOFA, ou seja: 
 
- Alteração no estado mental 
- Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg 
- Frequência respiratória ≥22 /min 
 
O qSOFA (para SOFA rápido) incorpora alterações mentais, 
pressão arterial sistólica de 100 mmHg ou menos e frequência 
respiratória de 22/min ou mais, fornece critérios de cabeceira 
simples para identificar pacientes adultos com suspeita de 
infecção. Sugere que os critérios de qSOFA sejam usados 
para induzir os clínicos a investigarem mais a disfunção de 
órgãos, a iniciar ou intensificar a terapia, conforme apropriado, 
e a considerar encaminhamento para cuidados críticos ou 
aumentar a frequência de monitoramento se tais ações ainda 
não tiverem sido realizadas. A força tarefa considerou que os 
critérios positivos de qSOFA devem também levar em 
consideração a possível infecção em pacientes que não foram 
previamente reconhecidos como infectados = triagem. 
 
A sepse é uma síndrome extremamente prevalente, 
com elevada morbidade e mortalidade e altos 
custos. Consiste na presença de disfunção 
ameaçadora à vida em decorrência da presença 
de resposta desregulada à infecção. 
 
Entretanto, não adotamos os critérios clínicos 
para definição de disfunção orgânica do Sepsis 
3 - variação do escore SOFA - por entender que os 
mesmos não são aplicáveis em iniciativas de 
melhoria de qualidade. Manteve-se os critérios 
utilizados anteriormente, inclusive a 
hiperlactatemia, por entendermos que a mortalidade 
em países em desenvolvimento ainda é muito 
elevada e a identificação precoce destes pacientes 
é parte fundamental do objetivo deste protocolo. As 
principais disfunções orgânicas são: 
 
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 
mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
- Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina 
(>2mg/dL) 
- Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 
para manter SpO2 > 90% 
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou 
redução de 50% no número de plaquetas em 
relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias 
- Lactato acima do valor de referência 
- Rebaixamento do nível de consciência, 
agitação, delirium 
- Aumento significativode bilirrubinas (>2X o 
valor de referência) 
 
Presença de disfunção orgânica na ausência dos 
critérios de SRIS pode representar diagnóstico 
de sepse. Assim, na presença de uma dessas 
disfunções, sem outra explicação plausível e com 
foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse 
deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, 
imediatamente após a identificação. 
 
 
O qsofa não deve ser utilizado para triagem de 
pacientes com suspeita de sepse, mas sim para, 
após a triagem adequada desses pacientes com 
base em critérios mais sensíveis, identificar aqueles 
com maior risco de óbito. 
Maria Anttonia 
 
 
 
O choque séptico deve ser definido como um subconjunto 
de sepse em que anormalidades circulatórias, celulares e 
metabólicas particularmente profundas estão associadas 
a um maior risco de mortalidade do que com sepsis 
isolada. Os pacientes com choque séptico podem ser 
clinicamente identificados por: 
 
- Necessidade de droga vasopressora para manter uma 
pressão arterial média (PAM) de 65 mm Hg ou superior 
após reposição volêmica adequada (na ausência de 
hipovolemia) 
 
- Nível de lactato sérico maior do que 2 mmol / L ou > 18 
mg/dL 
 
Segundo a SSC (ILAS), choque séptico é definido 
pela presença de hipotensão não responsiva à 
utilização de fluídos, independente dos valores 
de lactato. A SSC não adotou o novo conceito de 
choque, que exige a presença concomitante de 
lactato acima do valor de referência mesmo após 
reposição volêmica inicial. 
 
Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida 
com reposição volêmica (PAM ≤65 mmHg), de 
forma independente de alterações de lactato. 
 
 
 
 
Infecção sem disfunção 
Entende-se como paciente com infecção sem 
disfunção aquele que, tendo ou não os critérios de 
SRIS, possui foco infeccioso suspeito ou confirmado 
(bacteriano, viral, fúngico, etc.) sem apresentar 
disfunção orgânica. 
 
SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica) 
 
• Dois ou mais de: 
 
- Temperatura> 38 ° C ou < 36ºC OU equivalente em termos 
de temperatura axilar 
- Frequência cardíaca > 90bpm/min 
- Taxa respiratória> 20 / min ou PaCo2 <32mmHg 
- Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou 
presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda) 
 
SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória 
Sistêmica) 
 
• Dois ou mais de: 
 
- Temperatura> 38 ° C ou < 36ºC OU equivalente 
em termos de temperatura axilar 
- Frequência cardíaca > 90bpm/min 
- Taxa respiratória> 20 / min ou PaCo2 <32mmHg 
- Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ 
ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à 
esquerda) 
 
A síndrome de resposta inflamatória sistêmica 
(SRIS), embora não utilizada para a definição de 
sepse, continua sendo importante para a triagem de 
pacientes com suspeita de sepse. Da mesma forma 
que a SSC, o ILAS não mudou os critérios usados 
para definir disfunção orgânica, mantendo a 
hiperlactatemia como um deles.