EXAME DO APARELHO GÊNITO-URINÁRIO

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EXAME PEDIÁTRICO DO APARELHO GÊNITO-URINÁRIO
EXAME INICIAL DA GENITÁLIA
1. Ambiguidade: A genitália examinada pode ter características sexuais totalmente indeterminadas,
mostrar ambigüidade com aspectos femininos predominantes, ou ambiguidade com preponderância
de características masculinas.
2. Hermafroditismo verdadeiro: coexistência de tecido ovariano e testículos no mesmo indivíduo.
Geralmente apenas uma gônada (testículo) é palpável na região inguinal ou escroto.
3. Disgenesia gonadal mista: indução inadequada da gônada, levando-a a disgenesia, senescência
precoce e malignização. A cromatina sexual faz a diferenciação necessária, mostrando-se geralmente
positiva no hermafroditismo e negativa na disgenesia gonadal mista.
4. Pseudo-hermafroditismo feminino: virilização da genitália externa de crianças com cariótipo 46, XX
e ovários normais. A causa mais comum é a hiperplasia congênita das supra-renais levando à
produção elevada de androgênios. A virilização da genitália nessa anomalia pode variar de simples
hipertrofia do clitóris até uma genitália externa com aspecto masculino normal. Como as gônadas são
ovários normais, permanecem impalpáveis bilateralmente. A cromatina sexual é positiva.
5. Hiperplasia Congênita de suprarenal:
a. Variedade perdedora de sal: Manifesta-se pela ambigüidade genital associada a
hiperpigmentação dos mamilos e genitais produzida pela elevação do ACTH. Acompanha-se,
ademais, de hipoglicemia refratária, vômitos, diarréia, desidratação e desnutrição, com
hiponatremia e hipocloremia que podem ser detectadas já no primeiro mês de vida. Elevam-se
no plasma os níveis de androgênios e da 17-hidroxiprogesterona, reduzindo-se os de cortisol e
aldosterona.
b. Variedade não perdedora de sal: Resulta de bloqueios enzimáticos parciais e se exterioriza
por ambigüidade variável da genitália associada a níveis séricos elevados de 17 -OH.
c. A hiperplasia congênita da supra-renal pode ocorrer também em fetos do sexo masculino.
Nesse caso, a genitália externa é sempre normal, mas desenvolver-se-á puberdade precoce
incompleta, com aumento do pênis e pilificação pubiana, o que se declara antes de 6 anos de
idade. Os testículos permanecem pequenos. Poderá haver aceleração da maturação
esquelética e soldadura prematura das epífises.
6. Pseudo-hermafroditismo masculino: caracterizado pela ambigüidade genital em crianças que
possuem testículos e cariótipo 46,XY. A ambigüidade varia desde uma genitália externa masculina
normal até a genitália externa totalmente feminina. Resulta da deficiência de enzimas responsáveis
pela produção de testosterona, ou da anormalidade dos receptores androgênicos periféricos.
GENITÁLIA EXTERNA MASCULINA
1. Anomalias testiculares:
Criptorquia (Criptorquidia):
Significa testículo oculto;
Decorre da parada de migração testicular em seu trajeto normal de descida até a bolsa escrotal,
associando-se a maior frequência de tumores na gônada retida.
A inspeção já permite observar ausência do testículo na bolsa escrotal ou, então, presença de estrutura com
aspecto de tumor na região inguinal.
Palpação confirma o diagnóstico. Deve ser feita com as duas mãos, enquanto uma delas ordenha a região
inguinal, ocluindo a passagem do orifício inguinal profundo, a outra mão tenta palpar o testículo. A ausência
da gônada na bolsa escrotal define a criptorquia.
Testículo Retrátil:
Originada pela contração e relaxamento do músculo cremaster em resposta à mudança de temperatura. Sua
contração, provocada por temperatura baixa, retrai o testículo, situando-o fora da bolsa escrotal. Seu
relaxamento, consequência do calor, o faz descer em direção à bolsa.
Ectopia testicular:
Situação em que o testículo sai de seu trajeto normal de descida, podendo se localizar na região perineal,
femoral, no escroto contralateral ou, mais frequentemente, no tecido celular subcutâneo da região inguinal.
Ao exame físico, o testículo é localizado numa das regiões de instalação da ectopia, assumindo a forma de
um aumento de volume doloroso e não redutível.
Escroto agudo:
Denominação de um grupo de patologias: Torção de apêndice testicular, a torção de testículo, o edema
testicular por trauma e a epididimite.
2. Anomalias do Pênis
Fimose:
Impossibilidade de se fazer a retração do prepúcio para expor a glande peniana.
Para a exploração semiológica dessa condição, é suficiente tracionar o prepúcio delicadamente para baixo.
Quando houver aderência à glande, traciona-se o prepúcio para cima formando-se um cone com base no anel
prepucial externo. Se houver fimose verdadeira, a glande não poderá ser visualizada no fundo do funil
delimitado pelo prepúcio tracionado.
Parafimose:
Condição em que um prepúcio de abertura estreita é retraído e não retorna à sua situação normal.
Produz-se compressão da glande que diminui o retorno venoso, gerando edema e dor acentuados do órgão.
A exploração semiológica revela edema de glande e prepúcio, sem sinais de infecção, identificando-se o
meato uretra! em posição normal.
Balanopostite:
É a inflamação concomitante da glande e do prepúcio, causada geralmente por dermatite de fralda ou por
infecções instaladas na região.
O meato urinário não pode ser visualizado. A exploração semiológica mostra a presença de dor, edema, calor,
rubor, prurido e secreção purulenta na região atingida.
Hipospádia:
Abertura anormal do meato uretral na face ventral do pênis.
Segundo a sua localização, pode ser classificada em proximal, média ou distal.
O prepúcio dorsal redundante é característica semiótica importante da hipospádia.
A hipospádia pode associar-se, também, a estenose de meato urinário, manifestada pela dificuldade para
urinar.
Epispádia:
É a abertura do meato uretral em qualquer posição na face dorsal do pênis. Trata-se de uma anomalia muito
rara.
Difalia ou Pênis bífido:
Duplicação parcial ou total do pênis, nem sempre acompanhada de duplicação da uretra.
Prega penoscrotal:
A pele ventral do pênis se funde com a pele do escroto.
Observa-se o meato uretral abrindo-se entre as dobras do escroto, e palpa-se o corpo peniano normal
implantado na pele escrotal.
Pênis Embutido:
O pênis encontra-se fixado ao tecido subcutâneo em virtude de defeito na formação normal de pele peniana.
A exploração semiológica palpa-se o falo de tamanho normal, situado abaixo da pele e do coxim de gordura
cutânea.
3. Anomalias do Escroto
Transposição penoscrotal:
Consiste na formação total ou parcial do escroto acima do pênis.
Bifidez escrotal:
Resulta da fusão parcial das pregas escrotais.
Hipoplasia do escroto:
Revela-se pela redução no pregueamento escrotal e se relaciona geralmente à criptorquia, à ectopia testicular
ou à anorquia.
GENITÁLIA EXTERNA FEMININA
1. Genitália normal:
Logo após o nascimento: os pequenos lábios têm aparência edemaciada e o exame da genitália revela a
presença de secreção vaginal de muco esbranquiçado. O hímen é geralmente pérvio, pregueado e
intumescido.
Avaliação adequada da abertura normal do hímen: seguram-se os grandes lábios puxando-os
delicadamente na direção do observador. Consegue-se, dessa forma, descolar o hímen, podendo-se, então,
avaliar se seu orifício é patente.
2. Anomalias da genitália externa feminina:
Hímen imperfurado:
O exame da genitália mostrará o hímen protruso e não pérvio.
Causado pela distensão do útero e vagina ou só da vagina que podem comprimir uretra, bexiga e ureteres.
É a causa mais frequente de obstrução urinária no recém-nascido de sexo feminino.
Prolapso uretral:
Causa desconhecida;
Acomete a menina ao redor de 12 anos de idade;
Cisto parauretral:
É formado provavelmente por obstrução ou degeneração cística de remanescentes embrionários do seio
urogenital, de duetos müllerianos ou wolffianos.
O conteúdo tem aspecto leitoso. O exame da genitália põe à mostra uma massa parauretral deslocando o
meato urinário.
Sarcoma botrióide da vagina:
É o tumor gênito-urinário mais comum nos primeiros 5 anos de vida.
Exterioriza-se como massa vaginal com sangramento.
Seu aspecto clássico é comparado a um "cachode uvas", e a criança elimina ocasionalmente algumas
vesículas avermelhadas junto com o sangue.
Sinéquia de pequenos lábios:
Produzida pela higiene inadequada da genitália, com consequente aderência dessas estruturas anatômicas,
alteradas por inflamação e ulceração decorrentes de dermatite amoniacal.
Muitas vezes não se consegue visualizar o orifício vaginal em virtude da intensidade da aderência. Nesses
casos, a urina passa por um pequeno orifício da sinéquia.
ANOMALIAS GENITAIS COM EXPRESSÃO NA REGIÃO INGUINAL
1. MASCULINAS
Hérnia inguinal:
Presença de vísceras abdominais no interior do saco herniário;
Dois tipos:
1. Indireta:resulta da persistência do conduto peritônio vaginal e é a hérnia própria da criança.
2. Direta: equivalente à hérnia inguinal do adulto, decorre de fraqueza na parede posterior do canal
inguinal.
Aumenta de volume quando há aumento da pressão intra-abdominal, como se verifica em caso de esforços
ou mesmo durante o choro.
Sinal da seda: sensação tátil de crepitação fina produzida pelo deslizamento dos folhetos espessados do
conduto peritônio vaginal sobre os elementos do cordão, palpando-se essa região, constata-se espessamento
do cordão inguinal do lado comprometido.
Hérnia inguinal encarcerada:
Corresponde à situação em que o conteúdo do saco herniário não retorna, nem espontaneamente, nem por
meio de manobras delicadas, à cavidade abdominal.
Hérnia inguinal estrangulada:
Instala-se após algumas horas de encarceramento.
Decorre de edema importante das vísceras herniadas, com interrupção de sua vascularização por mecanismo
de compressão.
A consequência é a necrose ou o sofrimento importante do conteúdo herniado.
Hidrocele:
Corresponde a um aumento de volume do escroto ou região inguinal devido à presença de líquido peritoneal
que passa através de um processo peritônio vaginal que permaneceu patente.
É comunicante quando o líquido peritoneal entra e sai livremente do processo peritônio vaginal.
É não comunicante quando o líquido presente no escroto não revela essas oscilações de volume.
A hidrocele é transiluminável e não é retrátil, contrariamente ao que ocorre com a hérnia.
Varicocele:
Decorrente de dilatação das veias do funículo espermático.
Essa condição se revela por dor e sensação de peso no território escrotal.
Ao exame da região notam-se áreas abauladas, azuladas e macias à compressão, correspondentes ao
aumento dos vasos testiculares.
2. FEMININAS:
Hérnia inguinal:
O diagnóstico é sugerido por história de "tumor" recorrente na região inguinal, e confirmado pela palpação de
saco herniário traduzido pela presença do "sinal da seda''.
Em cerca de um quarto dos casos, a tuba uterina e, ocasionalmente, o ovário podem estar encarcerados no
saco herniário. Nessa situação, palpa-se um aumento de volume endurecido, nem sempre redutível às
manobras semióticas.
Cisto de Nuck:
É um um tumor cístico na região inguinal formado quando o líquido peritoneal se encista no interior do
processo peritônio vaginal previamente patente da menina.