Mecanismo de Parto na Apresentação Cefálica Fletida ok

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………...……..……..…..Mecanismo de Parto na Apresentação Cefálica Fletida………..….........…….
………………...Ginecologia e Obstetrícia………………..
Introdução:
O mecanismo de parto é o conjunto de fenômenos passivos e
ativos, que sofre o feto , durante a sua passagem pelo canal de
parto.
95% das apresentações fetais são cefálicas, 4% são pélvicas e
apenas 1% delas são córmicas.
O nascimento fetal compreende o período que vai desde o início
das contrações regulares até a expulsão da placenta. Já o tempo
de parto é definido como a sequência de contrações uterinas
involuntárias e coordenadas que levam a dilatação do colo
uterino. As contrações associadas ao esforço voluntário da
parede abdominal levam à expulsão fetal.
Anatomia da Pelve:
A pelve é dividida em menor e maior, sendo constituída por 4
ossos: 2 ilíacos, sacro e cóccix. O osso ilíaco por sua vez é
composto por três ossos: ílio, ísquio e púbis. A pelve feminina
possui um arco maior que 90° graus.
A espinha isquiática é uma estrutura importante para a
obstetrícia, pois a distância das duas espinhas é o menor local
pelo qual o bebê terá que passar durante o parto.
O cóccix é um osso posterior do quadril importante para dar
mobilidade na hora do parto.
Estruturas e diâmetros da pelve:
Pelve maior:
A pelve possui dois diâmetros:
Transverso:
(1) Biespinha: Vai de uma EIAS (espinha ilíaca ântero superior) a
outra contralateral, medindo 24 cm;
(2) Bicrista: Se estende do ponto mais alto da crista ilíaca até a
outra, medindo 28 cm.
Anteroposterior (ou sacropúbico externo ou conjugata externa):
Borda superior da sínfise púbica até o processo espinhoso da
última vértebra lombar (L5), medindo 20 cm da parte abdominal
até a coluna vertebral.
Pelve menor:
Divide-se em três estreitos:
(1) Superior: Que vai do promontório até a borda da sínfise
púbica. Ele é dividido em três diâmetros anteroposteriores.
Sendo a conjugata vera obstétrica a mais importante, pois, é o
menor espaço anteroposterior que o bebê terá que passar.
(2) Médio: Estende-se da L4-L5 até a borda inferior da sínfise
púbica. O diâmetro mais importante é o transverso, que se
estende de uma espinha isquiática a outra, medindo 10,5 cm.
Sendo o menor diâmetro transverso ou látero-lateral que o bebê
terá que passar durante o parto.
(3) Inferior: Estende-se da ponta do cóccix até a borda inferior da
sínfise púbica. O diâmetro antero posterior em mulheres que não
estão em trabalho de parto mede 9,5 cm, já quando em trabalho
de parto esse espaço passa a medir +/- 12 cm.
Tempos do Mecanismo de Parto:
Didaticamente, o mecanismo de parto se constitui em seis
tempos:
1 - Insinuação ou Encaixamento:
É a passagem do maior diâmetro da apresentação
(apresentações cefálicas fletidas: diâmetro biparietal - cabeça do
bebê (9,5 cm)) pelo estreito superior da bacia materna. Para que
ocorra é necessário haver flexão e o assinclitismo da cabeça.
A posição de encaixamento depende da morfologia da pelve.
Nas nulíparas (primigesta), a insinuação pode ocorrer até 15 dias
antes do parto (insinuação estática) e nas multíparas, costuma
acontecer concomitantemente ao trabalho de parto, com
dilatação e bolsa rota (insinuação dinâmica).
* Apresentação é a parte do feto que se apresenta no estreito
superior da bacia materna.
Variedades de posição - Cefálica fletida:
Ponto de reparo - Occipício (O);
Ponto de referência - Lambda (fontanela);
Ponto do occipto - Dorso (referência fetal);
Linha de orientação - Sutura sagital
O que determina o lado é para que lado o lambda (ponto de
referência fetal) está voltado para a extremidade do diâmetro
transverso da mãe.
Flexão:
Ocorre no momento em que a cabeça do bebê encontra a
resistência do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho
pélvico. Se faz importante para o feto conseguir passar do
estreito superior para o inferior da pelve da mãe, ou seja, a
passagem do menor diâmetro cefálico pelo menor diâmetro da
pelve. O objetivo é que o diâmetro occipitofrontal (12 cm) seja
substituído pelo subocciptobregmático (9,5 cm).
* Inclinação lateral do polo cefálico para que uma das metades
do crânio desça antes da outra:
Assinclitismo:
Durante o trabalho de parto, a sutura sagital fica a mesma
distância entre o púbis e o promontório, isso é chamado de
sinclitismo e é a progressão normal de parto. Já no assinclitismo,
a cabeça não desce reta, ela se lateraliza, o que pode ser
transitório por conta da contração, ou fixo, situação a qual se faz
necessário o uso de fórceps.
Assinclitismo posterior: À sutura sagital se aproxima do púbis e o
posterior desce ultrapassando o promontório (75%).
Assinclitismo anterior: À sutura sagital fica mais próxima do sacro
e o parietal anterior, mais baixo.
Planos de De Lee:
O feto está insinuado quando a ponta do polo cefálico está no
nível das espinhas isquiáticas.
Quando a paciente está em trabalho de parto diz-se que a
apresentação está em + 1. O que representa que o polo cefálico
está á 1 cm das espinhas isquiáticas. O bebê nasce quando
estiver em + 5, momento no qual ele desprende o polo cefálico -
Graus de descida.
Ajustada ou fixada: - 3 a -1 cm;
Insinuada: 0 cm;
Fortemente insinuada: +1 a +3 cm;
Baixa: + 4 ou + 5 cm;
2 - Descida ou progressão:
É a passagem do polo cefálico do estreito superior para o
estreito inferior da pelve materna. O processo tem início junto à
insinuação, assim como a rotação interna.
Para se adaptar ao canal de parto e conseguir passar, o feto faz
movimentos de flexão, rotação interna e cavalgamento ósseo.
Planos de De Lee: Móvel > -3 cm.
3 - Rotação interna:
O objetivo é que o maior diâmetro do polo cefálico
(anteroposterior) fique posicionado sob o púbis, ou seja, o maior
diâmetro da bacia materna. Em apresentações cefálicas fletidas,
o occipício é utilizado como ponto de referência.
O grau de rotação depende da variedade de posição.
45° nas anteriores: occipito esquerda anterior (OEA) e occipito
direita anterior (ODA). Inicia apontando o lambda anteriormente
para o púbis, rotaciona para ficar occipito púbica (OP);
90° nas tranversas: occipito esquerda transversa (OET) e
occipito direita transversa (ODT). Faz uma rotação maior para ir
para OP;
135° nas posteriores: occipito esquerda posterior (OEP) e
occipital direita posterior (ODP). Neste caso, o ponto de
referência está na região sacral da pelve materna (occipito sacra,
OS), o que torna o trabalho de parto mais difícil.
4- Desprendimento do polo cefálico:
No momento em que termina a rotação interna da cabeça, a
base do occipital é colocada sob a arcada púbica, com a sutura
sagital orientada na direção anteroposterior. A cabeça do feto se
desprende do estreito inferior através do movimento de deflexão.
O feto é impulsionado para fora do canal de parto por meio das
contrações uterinas e da resistência peritoneal, no momento em
que a resistência é vencida, a cabeça faz um movimento de
extensão (deflexão), exteriorizando o bregma, a fronte, o nariz e
o mento.
* Hipomóclio: movimento de deflexão da cabeça fetal para sua
expulsão -> suboccipício que se fixa ao subpube como ponto de
apoio para a deflexão.
5 - Rotação externa ou restituição:
Assim que está fora da genitália, a cabeça faz um movimento
espontâneo retornando o occipital para a posição que se
encontrava na insinuação. Ou seja, o occipício volta para o lado
que estava intrapélvico antes da rotação interna -> sutura sagital
fica no sentido transversal, ao mesmo tempo, ocorre a rotação
interna das espáduas, processo chamado de restituição ou
rotação externa da cabeça. Isto acontece para que o ombro
anterior se posicione sob a arcada púbica e o posterior se volte
para o assoalho pélvico, empurrando o coccige materno para
trás.
6 - Desprendimento do ovóide córmico:
Desde o momento em que passam pelo estreito superior da
bacia, as espáduas estão com o diâmetro biacromial orientado
no sentido oblíquo direito ou do transverso da bacia. No
momento em que chegam ao assoalho pélvico sofrem rotação
interna orientando o biacromial para a direção anteroposterior da
saída do canal. O ombro anteriorcoloca-se sobre a arcada
púbica, e o posterior, junto ao assoalho pélvico.
As espáduas se desprendem quando o anterior transpõe a
arcada pélvica, e o posterior acompanha o tronco quando este
faz flexão lateral, progredindo até a saída.