Pneumonia adquirida no hospital (PAH)

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PNEUMOLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL (PAH) 
 Processo inflamatório de natureza infecciosa 
definido de acordo com as características do 
indivíduo acometido e com o ambiente 
hospitalar no qual se encontra internado. 
 Pneumonia que ocorre após 48h de 
internação em paciente não intubado. 
 Pneumonia associada a ventilação mecânica 
(PAVM): 
o Pneumonia que ocorre após 48h de intubação 
traqueal. 
 Prevalência global: 15%. 
 EUA: 13,5%. 
 Europa: 19,4%. 
 América Latina: 13,8%. 
 Ásia – Pacífico: 16%. 
 Representa cerca de 10% a 15% de todas as 
infecções nosocomiais (outro nome da PAH). 
 Maior mortalidade. 
 Incidência: 
o Estimada em 5 a 10 casos por 1.000 admissões. 
 Pacientes intubados na UTI apresentam risco 
20 vezes superior as do não intubados. 
 Com aumento entre 1% a 3% para cada dia 
adicional de ventilação mecânica. 
 Classificação: 
 
 Incidência da pneumonia adquirida no 
hospital – PH: 
 
 Mortalidade associada à PH: 
 
 Classificação da pneumonia nosocomial 
quanto ao tempo: 
o Precoce: Se adquirida até 96h de admissão. 
 Bactérias da PAC, streptococcus pneumoniae, 
haemophilus influenzae e os gram negativos 
entéricos, enterobacteriaceae não multidroga 
resistente (MDR). 
o Tardia: Após 96h da admissão, após o 5° dia de 
internação. 
 Pacientes que foram internados. 
 Residem em asilos ou casas de saúde. 
 Procedimentos neurocirúrgicos. 
 Ventilação mecânica prolongada. 
 Corticosteroides. 
 Flora orofaríngea está modificada por gram 
negativos entéricos P.aeruginosa, 
Enterobacteriacea sp, S.aureus pertencentes 
ao grupo das bactérias MDR. 
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 PAVM (Fatores prognósticos maior de 
morte): 
o Microrganismos de alta resistência. 
o P. aeruginosa, enterobactérias, S. faecalis, S. 
aureus. 
o Candida sp, Aspergillus sp. 
o Infecção polimicrobiana. 
o Acometimento radiológico bilateral: Relacionado 
com a propagação da doença. 
o Insuficiência respiratória. 
o Inadequação do antibiótico para o agente 
etiológico. 
o Idade superior a 60 anos. 
o Doença subjacente fatal: Diabetes, insuficiência 
cardíaca, hemodiálise, entre outras. 
o Adequação do tratamento antibiótico: É empírico, 
porque o paciente grave não pode esperar o 
resultado da cultura para começar o tratamento. 
o Precocidade do seu início. 
 Fatores prognósticos maior de morte na 
pneumonia associada aos cuidados em 
saúde (PAAS): 
o Hospitalização nos últimos 90 dias por dois ou mais 
dias. 
o Residência em instituições de longa permanência. 
o Usuário de cuidados médicos domiciliares. 
o Terapêutica intravenosa domiciliar, inclusive 
antibiótico. 
o Diálise crônica nos últimos 30 dias. 
o Tratamento de feridas de pele. 
o Familiar de portador de bactérias resistentes. 
o Doença ou terapêutica imunossupressora. 
 Etiologia: 
 
 
 Fatores predisponentes da PH: 
o Uso de equipamentos contaminados de terapia 
respiratória. 
o Utilização prolongada de antibióticos. 
o Uso de corticosteroides. 
o Uso de quimioterápicos. 
o Uso de antiácidos. Uso de bloqueadores H2. 
o Depressão do sensório. 
o Aspiração pulmonar. 
o Uso de cateter nasogástrico para nutrição 
o DPOC com exacerbação. 
o Intubação traqueal. 
o PO de cirurgia torácica e abdominal. 
o Idade superior a 70 anos. 
 Patogênese da pneumonia hospitalar: 
 
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 Via menos comuns de penetração de 
bactérias patogênicas nos pulmões: 
 
 Classificação da PAH segundo as diretrizes 
da SBPT: 
o Baixo risco. 
o Alto risco. 
o Suspeita clínica: 
 Radiológica de PAH/PAVM. 
 
 Diretrizes brasileiras para tratamento da 
PAH e PAVM: 
o Suspeita clínica: Radiológica de PAH/PAVM. 
1. Obter secreção respiratória para cultura 
quantitativa. 
2. Considerar a presença de fatores de risco para 
patógenos resistentes. 
 
 Diagnóstico clínico da PAH: 
o Combinação de critérios clínicos, radiológicos, 
pulmonares e laboratoriais. 
o Presença de opacidade pulmonar nova ou 
progressiva ao raio x. 
o Febre superior a 38°C. 
o Leucocitose superior a 10.000/mm³. 
o Leucopenia inferior a 4.000/mm³. 
o Secreção traqueal purulenta. 
o Grau de confusão mental. 
o Sepse grave. 
o Choque séptico. 
 Diagnóstico radiológico da PAH: 
o Radiografia de tórax: Alterações pulmonares 
isoladas têm valor limitado no diagnóstico de PAH 
porque podem ocorrer em pacientes críticos em 
ventilação mecânica. 
o Infiltrado localizado. 
o Infiltrado difuso. 
o Causadas por edema pulmonar. 
o Infarto pulmonar. 
o Hemorragia alveolar. 
o Atelectasias. 
o Síndrome do desconforto respiratório agudo 
(SDRA). 
o Toxicidade por drogas ou tumores. 
o Broncograma aéreo: Valor preditivo positivo de 
apenas 64%. 
 Ultrassonografia na PH: 
 
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 Tomografia computadorizada na PH: 
 
 Diagnóstico microbiológico na PAH: 
 
 Marcadores biológicos de infecção na PH- 
STREM-1: 
 
 Procalcitonina PCT – marcadores biológicos 
de infecção: 
 
 PCR – marcadores biológicos de infecção: 
 
Obs.: No COVID tem se observado um aumento da PCR. 
 
 Pseudomonas aeruginosa: 
o Resistência natural a vários antibióticos. 
o Já apresenta resistência aos antibióticos 
considerados antipseudomonas: 
 Ceftazidima: Fortaz, Kefadim. 
 Cefepima: Maxcef, Clocef. 
 Piperacilina: Tazocin. 
 Ticarcilina: Timentin, Tioxin. 
 Moxfloxacin. 
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 Levofloxacin. 
 Amicacina: Novamin. 
 Carbapenêmicos: Meropenen, Meronem. 
 Sensíveis apenas a Polimixina B: Por isso o 
controle hospitalar para uso dessa medicação. 
 Enterobactérias – Enterobacter sp. 
Klebsiella sp, Serratia sp: 
o Produtoras de betalactamase de espectro 
estendido – ESBL. 
o Cepas selecionadas pelo uso de cefalosporina de 
terceira geração. 
o Sensíveis apenas aos carbapenêmicos. 
 Mipene: Tiepem, Tienam. 
 Meropenem: Meronem, Mepenox. 
 Ertapenem: Invanz. 
 Acinectobacter sp – calcoaceticus ou 
baunmanii: 
o Resistente. 
o Comum em CTIS. 
o Sensíveis apenas aos carbapenêmicos e Polimixina 
B. 
 S. aureus oxacilina resistente – MRSA: 
o Sensível apenas à Vancomicina. 
o Teicoplamina: Targocid, Koplan, Bactomax, Teiplan, 
Teicoston. 
o Linezolida: Zyvox. 
o Associção Quinupristina – Dalfopristina – 
Estreptogramina derivados da pristimacina. Nome 
comercial Synercid. 
o S. aureus VRSA – resistente à Vancomicina. 
o Sensível a linezolida (linospan, Zyvox, Zyvoxam, 
Zyvoxid). 
 Stenotrophomonas maltophilia: 
o Bacilo gram negativo. 
o Resistente. 
o Sulfametoxazol + trimetoprim. 
 Tratamento das PAH: 
 
 Esquemas terapêuticos: 
 
 Doses dos principais antibióticos: 
 
 
Obs.: DCE = Depuração da creatinina endógena. 
 
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 Duração do tratamento da PAH: 
 
 Falência terapêutica na PH: 
o Secundária ao tratamento antibiótico e/ou agente 
causal. 
o Antibiótico inadequado para o agente: 
 Início tardio. 
 Dose incorreta. 
 Farmacodinâmica das drogas. 
 Resistência microbiana. 
o Complicações da PAH/PAVM: 
 Necrose. 
 Cavitação. 
 Empiemas. 
o Infecções extrapulmonares: 
 Sinusite hospitalar. 
 Sepse relacionada ao cateter endovenoso. 
 Sepses abdominal. 
o Condições não infecciosas. 
o Com infiltrado pulmonar persistente. 
 SDRA. 
 Atelectasia. 
 Hemorragia pulmonar. 
 Pneumonia organizante criptogênica. 
 Edema pulmonar cardiogênico. 
 Embolia pulmonar. 
 Pneumonite aspirativa. 
 Medidas preventivas da PH: 
o Prevenção de outras infecções relacionadas com a 
assistência médico-hospitalar. 
o Planejamento amplo, assistência, profissionaise 
funcionários da área de saúde. 
o Adequação do ambiente físico hospitalar. 
o Materiais adequados para o tratamento do 
instrumental clínico e cirúrgico. 
o CCIH atuante. 
o Lavagem das mãos. 
o Técnicas adequadas de assepsia dos dispositivos 
nebulizadores, máscaras, cateteres, umidificadores 
de ar. 
o Tubos traqueais de baixa pressão, reduzir o trauma 
da mucosa traqueal. 
o Evitar reintubações. 
o Trocar os circuitos do ventilador não mais do que 1x 
semana. 
o Prevenção de infecção. 
o Manutenção do estado nutricional do paciente. 
o Evitar alcalinização do estômago que propicia a 
colonização e risco aumentado de aspiração 
pulmonar.