Bloqueadores Neuromusculares

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FARMACO1 Bloqueadores Neuromusculares 
Uma junção neuromuscular é a junção entre a parte terminal de um axônio motor com uma 
placa motora, que é a região da membrana plasmática de uma fibra muscular (o sarcolema) 
onde se dá o encontro entre o nervo e o músculo permitindo desencadear a contração muscular. 
Na junção neuromuscular o neurotrasmissor utilizado é a acetilcolina e o receptor é nicotínico. 
A fibra nervosa ramifica-se no final, para formar a placa terminal, que se invagina para dentro 
da fibra muscular, mas repousa inteiramente na parte externa da membrana. 
 
DEFINIÇÃO E INDICAÇÕES 
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são fármacos que interrompem a transmissão do 
impulso nervoso na junção neuromuscular (JNM). São drogas essenciais na prática anestésica, 
pois facilitam a intubação orotraqueal e promovem condições cirúrgicas ótimas para uma 
variedade de procedimentos. 
Algumas indicações: 
• relaxante da musculatura esquelética em anestesias; 
• imobilidade durante procedimento cirúrgico; 
• intubação endotraqueal; 
• para evitar laringoespasmo durante a extubação; 
• procedimentos rápidos como eletroconvulsoterapia; 
• situação de espasticidade. 
CLASSES 
Há dois tipos de bloqueadores neuromusculares: 
• Despolarizantes: succinilcolina (suxametônio). 
• Adespolarizantes: são divididos em duas famílias químicas; benzilisoquinolínicos 
(atracúrio e cisatracúrio) e aminoesteroides (rocurônio, vecurônio e pancurônio). 
FARMACOCINÉTICA 
Todos os BNMs são injetados por via intavenosa (IV) ou ocasionalmente por via intramuscular 
(IM), pois não são eficazes por via oral. Esses fármacos possuem duas ou mais aminas 
quaternárias na sua estrutura anelar volumosa, que previnem sua absorção no intestino. Eles 
penetram pouco nas membranas, não entram nas células e nem atravessam a barreira 
hematencefálica. Vários desses fármacos não são biotransformados, e suas ações terminam por 
redistribuição. Por exemplo, o pancurônio é excretado inalterado na urina. O cisatracúrio é 
degradado espontaneamente no plasma e por hidrólise de éster. (Nota: o atracúrio foi 
substituído pelo seu isômero, cisatracúrio. Ele libera histamina e é biotransformado na 
laudanosina, que pode provocar convulsões. O cisatracúrio, que tem as mesmas propriedades 
farmacocinéticas do atracúrio, é menos propenso a causar esses efeitos.) Os aminoesteroides 
(vecurônio e rocurônio) são desacetilados no fígado, e suas depurações são mais demoradas em 
pacientes com doença hepática. Esses fármacos também são excretados inalterados na bile. A 
escolha de um desses fármacos depende do início e da duração do relaxamento muscular 
desejados. 
DESPOLARIZANTES 
O bloqueio por despolarização ocorre nas sinapses colinérgicas quando os receptores nicotínicos 
excitatórios são ativados de modo persistente, e resulta da diminuição da excitabilidade elétrica 
da célula pós-sináptica. 
 
Succinilcolina ou suxametônio 
A succinilcolina é um éster de colina com alta afinidade com os receptores nicotínicos e 
resistente à AChE. É utilizada para induzir paralisia durante a cirurgia por meio de bloqueio 
despolarizante. 
 
Mecanismo de ação: o bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina liga-se ao 
receptor nicotínico e atua como a ACh, despolarizando a junção neuromuscular. Diferentemente 
da ACh, que é destruída instantaneamente pela AChE, o fármaco despolarizante persiste em 
concentração elevada na fenda sináptica, permanecendo fixado ao receptor por um tempo 
maior e causando uma estimulação constante do receptor. (Nota: a duração da ação da 
succinilcolina depende da sua difusão da placa motora e da hidrólise pela pseudocolinesterase 
plasmática. Variantes genéticas nas quais os níveis de pseudocolinesterase plasmática são 
baixos ou ausentes apresentam paralisia neuromuscular prolongada.) 
Abertura do canal de sódio associado ao receptor nicotínico → despolarização do receptor (fase 
I) → abalos contráteis transitórios do músculo (fasciculações) → ligação persistente → receptor 
incapaz de transmitir impulsos adicionais → despolarização contínua → repolarização gradual 
(quando o canal de sódio se fecha ou é bloqueado) →resistência à despolarização (fase II) → 
paralisia flácida. 
Efeitos adversos: 
• hipertermia maligna; 
• hipercalemia; 
• aumento da pressão intraocular; 
• bradicardia (efeito agonista 
muscarínico); 
• rabdomiólise; 
• depressão respiratória; 
• arritmias cardíacas.
É comum que, antes do 
relaxamento, o paciente 
apresente fasciculações, pois, 
antes que haja o fechamento 
do portão tempo-dependente 
dos canais de sódio, há o 
influxo desse cátion por eles, 
gerando potencial de ação. 
 
Farmacocinética: a succinilcolina é injetada por via IV. Sua breve duração de ação resulta da 
redistribuição e da rápida hidrólise pela pseudocolinesterase do plasma. Por isso, algumas 
vezes, ela é administrada por infusão contínua para manter um efeito mais longo. O efeito do 
fármaco desaparece rapidamente ao ser descontinuado. 
• início de ação rápido (1 a 3 min); 
• duração curta (10 a 12min); 
• metabolismo: pseudocolinesterase plasmática; 
• baixa biodisponibilidade. 
O rocurônio tem início e recuperação similares e menos efeitos indesejáveis. 
ADESPOLARIZANTES 
Os agentes bloqueadores não despolarizantes atuam como antagonistas competitivos dos 
receptores da ACh situados na placa terminal. Os mais importantes são o pancurônio, o 
vecurônio, o cisatracúrio e o mivacúrio, que diferem essencialmente na duração da sua ação. 
 
Mecanismo de ação: 
1. Bloqueadores neuromusculares 
adespolarizantes bloqueiam 
competitivamente o receptor pós-
sináptico da junção neuromuscular; 
2. Concomitantemente, bloqueiam 
também o receptor nicotínico pré-
sináptico, reduzindo a liberação de ACh. 
3. O efeito provocado não permite a 
propagação e impulsos na junção 
neuromuscular, ocorrendo “paralisia 
muscular”. 
 
Efeitos adversos: 
• hipertensão; 
• taquiarritmia; 
• apneia; 
• broncospasmo; • insuficiência respiratória. 
Mivacúrio, tubocarina e atracúrio são extremamente alergênicos e podem causar hipotensão 
transitória devido a liberação de histamina: 
 
O cisatracúrio é um isômero que têm menos efeitos adversos, mais potente e menos 
alergênico. 
Farmacocinética: todas essas substâncias (pancurônio, vecurônio, cisatracúrio e mivacúrio) são 
compostas de amônio quaternário e, por isso, são mal absorvidas (são administradas por via 
intravenosa) e normalmente são bem excretadas pelos rins, com exceção do atracúrio, que sofre 
hidrólise espontânea no plasma, e do mivacúrio, que, assim como o suxametônio (ver adiante), 
é hidrolisado pela colinesterase do plasma. Não atravessam a placenta, o que é importante para 
a utilização na anestesia obstétrica. 
• Velocidade de início: 
o Pancurônio: intermediária, 2 a 3 min; 
o Vecurônio: intermediária → o rocurônio é similar, com início mais rápido; 
o Atracúrio: intermediária; 
o Mivacúrio: rápida, ~2min; 
• Duração da ação: 
o Pacurônio: longa, 1 a 2h; 
o Vecurônio, intermediário, 30 a 40 min; 
o Atracúrio: intermediária, 30 min; 
o Mivacúrio: curta, ~15 min. 
Reversores: 
 
Como a ligação da ACh aos receptores NM resulta em despolarização das células musculares, os 
inibidores da AChE não são efetivos para reverter a ação de agentes que provocam paralisia ao 
induzir uma despolarização sustentada, como a succinilcolina. Com efeito, inibidores de AChE 
em doses suficientemente altas podem exacerbar a fraqueza e a paralisia já existentes, devido 
ao bloqueio despolarizante. Logo, é de suma importância que se estabeleça a causa da fraqueza 
muscular antes de iniciar o tratamento. 
 
Os inibidores da AChE de ação curta, como o edrofônio, são ideais para fins diagnósticos desse 
tipo. O edrofônio diminui a fraqueza quando o bloqueio é atribuívela agonistas competitivos do 
AChR ou a certas doenças, como a miastenia gravis ou a síndrome de Eaton-Lambert. Em 
contrapartida, se houver maior redução da força muscular com a administração de edrofônio, 
será possível suspeitar de bloqueio despolarizante. 
 
 
Referências 
GOLAN, David E.; Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica da Farmacologia, 3ed. Capítulo 9 – 
Farmacologia Colinérgica. 
LÜLLMANN, Heinz, et al. Farmacologia, 7ed. Capítulo 12 – Sistema nervoso simpático. 
RITTER, James M. et al. Rang & Dale Farmacologia, 9ed. Capítulo 14 – Transmissão Colinérgica. 
WHALEN, K.; FINKELL, R.; PANAVELIL, T. A. Farmacologia Ilustrada, 6ed. Capítulo 5 – Antagonistas 
adrenérgicos. 
FALCÃO, Luiz Fernando dos Reis; MACEDO, Gerson Luiz. Farmacologia Aplicada em Medicina Intensiva. 
Capítulo 9 – Bloqueadores Neuromusculares. 
BRUNTON, Laurence L. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman, 13ed. Capítulo 11 
– Nicotina e Agentes que atuam na Junção Neuromuscular e nos Gânglios Autônomos. 
REVISTA MÉDICA DE MINAS GERAIS. Adversidades do bloqueio e da reversão neuromuscular. DOI: 
doi.org/10.5935/2238-3182.20160005 
ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK. An Overview of Sugammadex. Disponível em: 
https://resources.wfsahq.org/wp-content/uploads/332_english.pdf 
 
Uma abordagem alternativa para a reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo 
rocurônio ou vecurônio é a utilização de ciclodextrina sintética, sugamadex, uma 
macromolécula que liga de forma seletiva os fármacos esteroides bloqueadores 
neuromusculares, resultando em um complexo inativo no plasma (Nicholson et al., 2007). 
Esse complexo é então eliminado inalterado na urina. O sugamadex reverte rapidamente o 
bloqueio, com poucos efeitos secundários. 
Sugammadex é um agente de reversão direto para bloqueadores neuromusculares (BNM) 
aminoesteroides. É uma gama-ciclodextrina modificada com um centro lipofílico e um 
exterior hidrofílico, permitindo encapsular todos os BNM aminoesteroides, com maior 
afinidade pelo rocurônio, seguido pelo vecurônio e então pancurônio. Cada molécula de 
sugammadex encapsula uma molécula de rocurônio. 
Sugammadex funciona por meio de dois mecanismos, primeiramente ao entrar no plasma 
onde encapsula o aminoesteroide circulante, tornando-o inativo. Em segundo lugar, dissocia 
o aminoesteroide da junção neuromuscular (JNM) ao criar um gradiente de concentração da 
JNM para o plasma, no qual é encapsulado. Este encapsulamento do BNM permite o retorno 
da função neuromuscular (FNM)