INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PEDIATRIA

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1 Dinah Luz 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM 
PEDIATRIA 
Menino de 5 meses de vida é levado à consulta de 
puericultura. A mãe não tinha queixas e não havia 
alterações no exame físico, exceto um ganho ponderal 
inferior ao esperado e a existência de fimose fisiológica. 
O médico reforça as orientações e solicita retorno em 15 
dias com exame de urina e urocultura. No retorno, a mãe 
referia que o filho apresentava boa aceitação do seio 
materno e continuava sem sintomas. 
Resultado do exame de urina colhida por saco coletor 
está abaixo e a urocultura revelou crescimento de 
Escherichia coli. 
 
 O criança esta assintomática mais pode tem 
contaminação do saco coletor 
Importância e prevalência 
Uma das infecções bacterianas mais frequentes da 
pediatria 
 vacinação contra pneumococo e haemophilus 
influenzae tipo B 
Principal causa de doença bacteriana grave em 
lactentes febris 
Vacinação = redução dramática dos casos de 
bacteremia e meningite por estes agentes 
• Atraso no diagnóstico e tratamento: 
- Risco alto de sepse em lactentes menores 
- Dano ao tecido renal (cicatrizes renais) 
- Hipertensão arterial 
- Doença renal crônica 
Quanto mais rápido o diagnóstico e o início do 
tratamento, e quanto mais novos episódios de 
pielonefrites forem prevenidos, melhor o prognóstico 
renal para a criança, evitando-se complicações em curto 
e longo prazo 
Prevalência de Infecção do trato urinário (ITU) no 
lactente febril: 
Idade (meses) Sexo feminino Sexo masculino 
Circuncidado/ 
não 
circuncidado 
0-3 7,5% 2,4%/ 20,1% 
3-6 5,7% 
6-12 8,3% 
>12m 2,1% 
 
ITU febril e não febril em crianças maiores: 7.8% 
Picos: treinamento de toalete e início da atividade 
sexual 
DEFINIÇÃO: Multiplicação de micro-organismos em 
qualquer segmento do trato urinário 
Trato urinário estéril 
Rins; Ureteres; Bexiga; Uretra posterior 
 Colonização bacteriana 
Uretra anterior; Região periuretral 
Colonização bacteriana do trato urogenital 
Uretra anterior 
• Staphylococcus epidermidis 
• Enterococcus faecalis 
• Estreptococo alfa hemolítico 
• Bactérias entéricas: E coli, Proteus sp 
• Difteroides 
Vagina 
Flora mista na infância 
• Difteroides 
• Estreptococos 
• E coli 
• Lactobacillus sp 
Nos meninos tem incidência maior por proteus sp 
 
 
2 Dinah Luz 
Colonização bacteriana do trato urogenital: defesa 
natural contra microrganismos patogênicos 
Crianças que receberam antibióticos (amoxicilina e 
cefalexina) para o tratamento de outras infecções têm 
risco maior de ITU, pois estes agentes podem alterar a 
microbiota gastrintestinal, comprometendo a defesa 
natural do trato urinário e facilitando a colonização por 
bactérias uropatogênicas. 
Classificação 
Bacteriúria sintomática 
Cistite (baixa); Pielonefrite Aguda (alta) - (PNA) 
Bacteriúria assintomática 
Colonização do trato urinário 
• Via ascendente (maioria dos casos): Meninas 
– bactérias do intestino grosso // Meninos – 
agentes procedentes do meato uretral e prepúcio 
• Via Hematogênica : Principalmente em RN 
Etiologia e fisiopatologia 
Outros agentes bacterianos : Klebsiella pneumoniae, 
Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter sp., 
Enterococcus sp. e Pseudomonas sp 
E. Coli = 80 – 90% / Outros = 10 – 20% 
Revisões recentes mostram E. coli = 55 – 67% / 
Klebsiela, Proteus, Enterococos e Pseudomona 
aumentando (Jackson, 2015) 
• Desenvolvimento da ITU: 
- Interação bactéria – hospedeiro 
- Fatores de virulência x predisposição do 
hospedeiro 
- Presença de anormalidades do trato urinário 
(RVU) 
- Fatores obstrutivos 
- Disfunções miccionais e constipação intestinal 
(BBD) 
- Reação inflamatória e imunológica do 
indivíduo 
- Aleitamento artificial 
- Alteração da flora bacteriana normal 
VIRULÂNCIA X SIMBIOSE 
E coli uropatogênica (UPEC) 
• Ilhas de patogenicidade (PAIs) 
• Adesinas 
• Toxinas 
Hemolisina alfa 
Fator necrótico citotóxico 1 
• Protectinas 
Cápsula 
Lipopolissacarídeos (LPS) 
• Sideróforo - Aerobactina 
 
ABU = bacteriuria assintomática 
Manifestações clínicas 
 
Diagnóstico 
• Anamnese: 
- Fatores de risco 
- Febre recorrente sem sinais localizatórios 
- História familiar de ITU de repetição, doença 
renal, RVU 
- Diagnósticos prévios de ITU 
- Constipação intestinal 
- Padrão miccional (frequência, tipo de jato, 
perdas urinárias) 
- Postura viciosa (segurar a diurese) 
 
3 Dinah Luz 
 
• Exame físico: 
- Peso e estatura 
- Pressão arterial 
- Palpação abdominal 
- Sinal de Giordano 
- Exame genital externo 
- Região glútea e lombossacra 
- Descartar outros focos infecciosos 
 Clínico-laboratorial 
Teste do nitrito: Nitrato urina (dieta); Redução do 
nitrato à nitrito; Bactérias G (-): nitrato redutase 
 
• Lembrar dos falsos positivos e falsos negativos! 
- Nitrito: 
Falso positivo 
 Bactérias contaminantes 
 Corantes avermelhados 
 
Falso negativo 
Incubação vesical curta 
(<4h) 
Densidade urinária 
elevada 
Altos níveis de vitamina 
C (> 25 mg%) 
ITU por Pseudomonas e 
cocos G (+) 
 
 
- Estearase leucocitária 
Falso positivo Falso negativo 
Febre 
Exercício vigoroso 
Vulvovaginite / 
balanopostite 
Dermatite das fraldas 
Corpo estranho 
Nefrolitíase 
Infecção extra-urinária 
(apendicite, Kawasaki, 
infecção estreptocóccica) 
Nefrite túbulo-
intersticial 
 
Altos níveis de vitamina 
C 
Proteinúria 
 
Coleta de urina 
National institute for health and clinical excellenxe 
(NICA), 20007: 
- Amostra limpa de urina (jato médio) 
- Se não for possível de obter: 
a) Métodos não invasivos: saco coletor 
b) Métodos invasivos: punção suprapúbica ou 
sonda vesical 
Diretriz 1 - 
Se o clínico julgar que o lactente febril, sem causa 
aparente, precisa receber imediatamentetratamento com 
antibiótico, deve colher urina para realização de 
citologia urinária e urocultura, antes da administração 
do medicamento. 
- Cateterização uretral (CV) ou punção suprapúbica 
(PSP) 
Obs: CV – lembrar da necessidade de desprezar os 
primeiros 2-3mL 
PSP – é o padrão ouro- mais invasivo e não é muito 
utilizado 
Diretriz 2 
Se o clínico julgar que o lactente febril, sem causa 
aparente, não parece tão doente para indicar o uso 
imediato de antibiótico, ele deve avaliar a 
probabilidade de ITU, de acordo com os fatores 
individuais de risco 
2 a - Baixa probabilidade de ITU – observação clínica 
2 b - Se não for do grupo de baixa probabilidade: 2 
escolhas 
• Coleta de urina por PSP ou CV para 
análise da urina e URC 
• Coleta de urina por saco coletor. Se 
sugestiva de ITU realizar nova coleta por PSP 
ou CV. 
 
4 Dinah Luz 
Diagnóstico definitivo = criança sintomática + 
urocultura positiva 
MÉTODO RESULTADO 
Punção supra púbica Qualquer número de 
colônias 
Sondagem vesical 10.000 UFC/ML 
Jato médio 100.000 UFC/ML ou 
50.000 UFC/ML + piúria 
e/ou bacteriúria 
Obs: Geralmente há o crescimento de apenas uma 
espécie de bactéria. O encontro de 2 ou mais germes na 
cultura é sugestivo de contaminação. 
UROCULTURA POR SACO COLETOR TEM 
80% DE RESULTADOS FALSOS POSITIVOS, 
DEVENDO SER VALORIZADA SOMENTE SE 
RESULTADO NEGATIVO! 
TRATAMENTO 
• Objetivos: 
- Prevenir a disseminação da infecção (sepse) 
- Aliviar os sintomas agudos 
- Evitar lesões renais em longo prazo (cicatrizes 
renais) 
- Prevenir as recorrências 
- Cistite (baixa) x Pielonefrite (alta) 
- Imediato x Após urocultura 
- Oral x Parenteral 
Administração oral e parenteral tem a mesma eficácia. 
(Diretriz 4 – AAP GUIDELINE 2011) 
- Internação hospitalar x ambulatorial 
Internação hospitalar 
- Menores de 3 meses de idade * 
- Imunossuprimidos 
- Desidratação, vômitos ou inabilidade para 
ingestão oral * 
- Falha na terapêutica oral * 
- Sepse ou estado de toxemia * 
- Doenças obstrutivas do trato urinário ou 
malformações complexas 
- Doença renal crônica 
- Indicação social 
* Também são indicaçõesde tratamento parenteral 
Obs: não precisa saber dose! importante saber 
quantidade de dias e que para iniciar com ATB que 
cobre gram - 
 Cistite – 3 a 7 dias 
antibióitico Dose diária em mg/kg 
Amoxicilina/clavulanato 
SMX-TMP( não usar em 
cca< 2 meses) 
Nitrofurantoína 
Cefalexina 
cefadroxila 
20-40 em 3 doses 
8-12 de tmp em 2 doses 
 
5-7 mg/kg/ dia 6/6h 
50-100 em 4 doses 
30-50 em 2-3 doses 
 
• Pielonefrite aguda: 
- Nunca menos de 7 dias 
- Se recebe profilaxia não deve usar 
 o mesmo antibiótico 
- Opções por via oral: 
antibióitico Dose diária em 
mg/kg 
Amoxicilina/clavulanato 
SMX-TMP( não usar 
em cca< 2 meses) 
cefuroxima 
Cefalexina 
cefadroxila 
20-40 em 3 doses 
8-12 de tmp em 2 
doses 
20-30 em 2 doses 
50-100 em 4 doses 
30-50 em 2-3 doses 
 
- Opções por via Parenteral: 
antibióitico Dose diária em mg/kg 
Ceftriaxona 
Cefotaxima 
Ceftazidima 
Ciprofloxacina 
Gentamicina 
Tobramicina 
Amicacina 
Ampicilina 
 
75 em 1 dose 
150 em 3-4 doses 
100-150 em 3 doses 
20 – 30 mg/kg/dia, em 
2 doses 
7,5 em 3 doses 
5 em 3 doses 
15 em 1-2 doses 
100 em 4 doses 
 
Obs: não usa de rotina as quinolonas principalmente 
para crianças em fase de crescimento 
Obs: ciprofloxacina deixa para infecção mais grave 
Obs: não uso bactrim para menor de 2 anos 
Tratamento das disfunções da bexiga e do 
intestino 
- Estimular ingestão hídrica 
- Hábito urinário correto 
 Intervalo adequado entre as micções 
 
5 Dinah Luz 
 Micção em 2 tempos 
 Postura adequada 
- Treinamento de toalete 
- Tratamento da constipação intestinal 
Investigação por imagem 
• Antigamente: US + UCM + DMSA 
• Atualmente: redução da exposição a radiação e 
exames invasivos 
- Objetivo: detectar malformações congênitas 
que possam predispor a criança a novos episódios 
importante: < 6 meses fazer USG 
 
Antibioticoterapia profilática 
• Não se recomenda o uso rotineiro de profilaxia 
• Cicatrizes renais x Resistência ao antibiótico 
- RIVUR (Randomized Intervention for Children 
with Vesicoureteral Reflux, 2014): 
quimioprofilaxia prolongada reduziu em 50% a 
chance de recorrência da ITU, porém não houve 
diferença quanto a ocorrência de cicatrizes 
renais durante o seguimento por 2 anos 
Indicações de profilaxia 
- Após a primeira ITU -> apenas se houver 
suspeita de malformação do trato urinário 
- ITU de repetição -> até correção de fatores de 
risco 
- Uropatias obstrutivas, consideradas fatores de 
risco para ITU de repetição 
- RVU graus IV e V 
Antimicrobiano via 
oral 
Dose diária 
(mg/kg/dia) 
 
Nitrofurantoína 1-2 
Sulfametoxazol + 
trimetoprina (SMZ -
TMP) 
 
0.5-2 (TMP) 
Cefalexina (recém 
nascido até 2 meses 
10-20 
 
Bacteriúria a assintomática 
• Presença de bacteriúria e cultura positiva, 
porém não há sinais ou sintomas indicativos de 
ITU 
• Mais comum na idade escolar e meninas 
adolescentes 
• 2 – 24 meses: 0,7% dos lactentes afebris 
• Não associada com malformação das vias 
urinárias 
• URC = > 105 CFUs per mL of a single 
uropathogen. 
• Esterilização da BA por antibióticos é 
contra-indicada 
- Exceto: 
1) mulheres grávidas 
2) procedimento urológico invasivo 
- Alteração da flora bacteriana de baixa 
virulência 
- Predisposição à colonização por uropatógenos 
• Não é indicação de profilaxia com antibióticos 
• Não necessita de acompanhamento com 
exames 
Obs: Alguns lugares consideram Transplante renal 
como indicação de tratar BA, e não está errado 
parece, dependendo da imunossupressão e tempo de 
Tx 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Dinah Luz 
MALFORMAÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
A principal causa CAKUT 
 
Anormalías congênitas do trato urinário 
 Principais: 
1. Uropatias obstrutivas 
2. Doenças císticas 
3. Agenesia renal 
HIDRONEFROSE 
 Dilatações do sistema coletor renal que podem 
ocorrer na criança devido a processos 
obstrutivos do trato urinário ou, ainda, em casos 
graves de refluxo vesicoureteral (RVU). 
 Incidência de 0,5 a 1% na população 
gestacional (até 5%) 
 Diâm. AP da pelve renal > 0,4cm no 2º 
trimestre ou > 0,7cm no 3º trimestre 
 Detecção no período antenatal (após 15ª 
semana de IG; 95% após 25ª semana) 
 Quase sempre assintomática no recém-nascido 
 Diagnóstico tardio após episódio de ITU ou 
palpação de massa abdominal 
 Diagnóstico e conduta adequada precoce 
possibilita a diminuição da incidência de danos 
ao parênquima renal 
Seguimento pós-natal 
 Exame físico: 
 Palpação abdominal: massa em flancos, 
abdome em ameixa 
 Bexigoma 
Obs: Síndrome de Prune-Belly ("abdome em 
ameixa seca") - ausência, deficiência ou hipoplasia 
congênita da musculatura da parede abdominal 
 Avaliar o jato urinário 
 Laboratorial: urina, função renal (após 72h 
de vida) 
 Investigação por imagem – variável, de 
acordo com cada caso 
USG de rins e vias urinárias (entre 4 – 7 dias de vida) 
Uretrocisstografia miccional (UCM) 
Cintilografia (DMSA / DTPA) 
Ultrassonografia renal 
 
 
0 - rim sem alteração; 
I – leve dilatação da pelve renal; 
II – dilatação maior da pelve e pouca dilatação dos 
cálices renais; 
III – dilatação acentuada da pelve e dos cálices, porém 
sem comprometimento da espessura do parênquima 
renal; 
IV – com afinamento do parênquima renal. 
Causas de hidronefrose 
 
 
 
 
7 Dinah Luz 
1- Estenose de JUP 
 Local mais comum de obstrução congênita 
(1:2000) 
 USG: 
- Dilatação pielocalicial + 
- Eventual afilamento de parênquima renal 
- Não tem dilatação de ureteres 
- Sem oligodramnio 
 Quadros leves, parciais => pode ter resolução 
espontânea 
 Obstrução completa => displasia renal 
 Tratamento cirúrgico (pieloplastia) em alguns 
casos 
 
2- Estenose de JUV 
 
 = Megaureter obstrutivo primário 
 Incidência aprox. 1:10.000 
 USG: 
- Dilatação da pelve renal + dilatação ureteral 
- Bexiga normal 
- Sem oligodrâmnio 
 A conduta é conservadora, pois há displasia 
acentuada na parede do ureter dilatado, sendo 
comum manter uretero-hidronefrose mesmo 
depois de tratamento cirúrgico 
 Antibioticoprofilaxia e acompanhamento 
clínico e imaginológico regular e seriado 
3- Válvula de uretra posterior (VUP) 
 É a etiologia mais comum de obstrução do trato 
urinário em recém-nascidos do sexo masculino, 
ocorrendo em 1:3.000 - 5.000 gestações nessas 
crianças 
 Representa a MAIS GRAVE uropatia 
obstrutiva que pode ser reconhecida na 
ultrassonografia fetal!!! 
 USG: 
- Hidronefrose + dilatação de ureter bilateral 
(megaureter) 
- Alterações de bexiga (espessamento, 
megabexiga) 
- Oligodrâmnio 
 OBS: Oligodramnio + megabexiga: 98,5% de 
especificidade, mas sensibilidade de 60% 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 Se o diagnóstico não for realizado no período 
pré-natal, este pode acontecer no período pós-
natal, nos lactentes, escolares, adolescentes e 
até na vida adulta (disfunção da ejaculação) 
 Lactentes: jato urinário fraco ou intermitente, 
distensão abdominal, diarreia, vômitos, 
constipação intestinal, ascite urinária; presença 
de febre recorrente associada à anemia, 
desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico e 
ácido básico, perda de peso e icterícia (ITU de 
repetição) 
 
8 Dinah Luz 
 Escolares: pode ocorrer esforço miccional com 
jato urinário fraco e intermitente, incontinência 
urinária, gotejamento pós-miccional, distensão 
abdominal com bexiga palpável, retenção 
urinária, hematúria, infecção urinária de 
repetição 
 Diagnóstico definitivo: Uretrocistografia 
miccional (UCM) 
 
 
 Tratamento: desobstrução!!! 
Sonda vesical de demora 
Ressecção da válvula 
Vesicostomia 
 Os pacientes devem ser monitorizados quanto 
ao crescimento e desenvolvimento, nutrição, 
pressão arterial, função renal, função vesical, 
distúrbios miccionais, aspectos da uretra, 
presença de refluxo vesicoureteral (RVU) 
secundário e infecções do trato urinário. 
4- Refluxo vesicoureteral(RVU) 
 Retorno de urina da bexiga de volta para 
ureteres e rins, decorrente de disfunção 
anatômica ou funcional 
 Causa mais comum de ITU recorrente 
 Pode levar a perda progressiva de função renal 
(cicatrizes renais), mesmo antes da ocorrência 
de episódio de ITU 
 Hidronefrose antenatal => RVU em 25% dos 
casos 
 ITU confirmada => 30 – 50% RVU 
 
 
INCIDÊNCIA 
 Irmãos de crianças com RVU => risco de 
27,4% (3 -51%) de ter RVU 
 Prole dos pais com RVU => incidência maior: 
35,7% 
 2 picos de incidência: 
- ♂ Precoce: RVU alto grau 
- ♀ Pré-escolar: distúrbio de eliminações (BBD) 
- Dentre as crianças com ITU confirmada, os 
meninos tem maior probabilidade de ter RVU 
(29% ♂ x 14%♀) 
ETIOLOGIA 
 Inserção anômala dos ureteres na bexiga 
 Posição do meato ureteral – quanto mais lateral 
e cranial, maior chance de refluxo 
 
9 Dinah Luz 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
TRATAMENTO 
 Altas taxas de resolução espontânea 
- Crianças < 1 ano na apresentação 
- Baixo grau (I – III): 80% I e II; até 50% grau 
III 
- Hidronefrose antenatal com apresentação 
assintomática 
- Costuma ocorrer nos primeiros 5 anos de vida 
 Objetivo: prevenção de cicatriz renal 
- Hipertensão arterial 
- DRCT 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
 Detecção e tratamento das disfunções 
miccionais e constipação intestinal 
 Ex: urgência urinária, urge-incontinência, 
fluxo fraco, hesitação, polaciúria 
 No meninos, aconselhável a circuncisão 
 Quimioprofilaxia: 
- * RVU de ALTO GRAU (IV e V) 
TRATAMENTO CI´RURGICO 
 RVU persistente de ALTO GRAU 
 Injeção suburetral de substância biocompatível 
- DEFLUX - solução de Dextranomer + ác. 
Hialurônico 
 
 Reimplantação cirúrgica do ureter