Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
 
DPOC (conjunto de doenças) 
Progressiva obstrução ao fluxo de ar, em grande parte 
irreversível, normalmente com aparecimento clínico em pessoas 
de meia-idade ou idosos com um histórico de consumo de cigarros. 
Todos os pacientes com diagnóstico clínico de DPOC têm a 
destruição do espaço aéreo (ou seja, enfisema) e alterações 
patológicas das vias aéreas de condução consistentes com 
bronquite crônica. 
 
Definição de DPOC 
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a limitação 
do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas 
inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. A DPOC é o 
estreitamento (bloqueio ou obstrução) persistente das vias 
aéreas, que ocorre com enfisema, bronquite obstrutiva crônica ou 
ambos os distúrbios. A DPOC envolve: 
• Bronquite obstrutiva crônica (determinada 
clinicamente) 
• Enfisema pulmonar (determinado patológica ou 
radiologicamente) 
Bronquite obstrutiva crônica: é a bronquite crônica com 
obstrução das vias respiratórias. A bronquite crônica é definida 
como tosse produtiva na maioria dos dias da semana, com 
duração total de pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos. A 
bronquite crônica torna-se bronquite obstrutiva crônica se houver 
o desenvolvimento de evidências, no exame de espirometria, de 
obstrução das vias respiratórias. 
Enfisema pulmonar: é a destruição do parênquima 
pulmonar (tecido que constitui o pulmão, formado por alvéolos), 
acarretando a perda da retração elástica dos septos alveolares e 
da tração radial das vias respiratórias, o que aumenta a 
tendência ao colapso destas. É sucedido por hiperinsuflação 
pulmonar, limitação do fluxo aéreo e aprisionamento de ar. Os 
espaços aéreos dilatam-se e com o tempo desenvolvem vesículas 
ou bolhas. Considera-se a obliteração das pequenas vias aéreas a 
lesão que precede o desenvolvimento do enfisema. 
A DPOC está aumentando no mundo todo em decorrência 
do aumento do tabagismo e afeta 64 milhões de pessoas no 
mundo. Causou mais de 3,2 milhões de mortes em todo o mundo 
em 2015. 
 
Etiologia da DPOC 
As causas da DPOC são as exposições inalatórios (como 
tabagismo) e Fatores genéticos. 
Exposição inalatória: Tabagismo é o principal fator de risco 
na maioria dos países. A fumaça proveniente de cozimento ou 
aquecimento (como a madeira) em ambientes internos é um 
importante fator causador em países em desenvolvimento. 
Também contribuem para o risco de DPOC o baixo peso corporal, 
doenças respiratórias infantis, exposição passiva à fumaça do 
cigarro, poluição aérea e exposição ocupacional a pós (como pó de 
mineral ou de algodão) ou a substâncias químicas inalatórias 
(como cádmio). 
Fatores genéticos: A principal doença genética causadora é 
a deficiência de alfa-1 antitripsina, que causa enfisema em não 
tabagistas e aumenta acentuadamente a suscetibilidade à doença 
em fumantes. 
 
Fisiopatologia da DPOC 
Vários fatores causam a limitação do fluxo aéreo e outras 
complicações da DPOC: 
Inflamação: exposições inalatórias deflagram uma resposta 
inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos, que 
desencadeia a doença. Em pacientes com DPOC, a ativação de 
neutrófilos e de outras células inflamatórias libera proteases 
como parte do processo inflamatório, a atividade da protease 
supera a atividade da antiprotease, resultando em destruição 
tecidual e hipersecreção de muco. A inibição das antiproteases 
causam broncoconstrição, edema de mucosa e hipersecreção. 
Infecção respiratória: pode amplificar a progressão da 
destruição do pulmão. As bactérias colonizam as vias 
respiratórias inferiores em cerca de 30% dos pacientes com 
DPOC. O tabagismo e a obstrução das vias respiratórias 
acarretam o comprometimento da depuração (limpeza) do muco 
das vias respiratórias, o que predispõe à infecção. 
Limitação do fluxo de ar: provocada por estreitamento e/ou 
obstrução das vias respiratórias, perda de retração elástica ou 
ambas. Estreitamento e obstrução são causados por inflamação 
mediada pela hipersecreção de muco, tamponamento de muco, 
espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e remodelação das 
pequenas vias respiratórias ou uma combinação desses 
mecanismos. Os septos alveolares são destruídos, reduzindo as 
inserções do parênquima nas vias respiratórias, facilitando assim 
o fechamento delas durante a expiração. 
O aumento da resistência das vias respiratórias aumenta o 
trabalho de respiração. Hiperinsuflação pulmonar, embora 
diminua a resistência das vias respiratórias, também aumenta o 
esforço respiratório. O aumento do trabalho respiratório pode 
levar à hipoventilação alveolar com hipóxia e hipercapnia, 
embora hipóxia e hipercarbia também possam ser causadas pelo 
desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q) → shunt 
(bronquite). 
Complicações: Além da limitação do fluxo aéreo e da 
insuficiência respiratória, as complicações às vezes incluem 
Hipertensão pulmonar, Infecção respiratória, Perda ponderal e 
outras comorbidades. 
 
 
 
 
Manifestações clínicas da DPOC 
 
 A DPOC leva anos para se desenvolver e progredir, 
mas os sintomas progridem rapidamente em pacientes que 
continuam a fumar. A tosse produtiva é o sintoma inicial, e a 
dispneia é caracterizada por ser progressiva, persistente e com 
surgimento em idosos. 
 Os sinais de DPOC incluem sibilos, fase expiratória 
prolongada, hiperinsuflação pulmonar e aumento do diâmetro 
anteroposterior do tórax (tórax em barril). Pacientes com 
enfisema avançado perdem peso e desenvolvem perda muscular 
(pela imobilidade) e hipóxia. Sinais da doença avançada 
envolvem respiração com lábios cerrados, uso de músculos 
respiratórios acessórios, movimento paradoxal da caixa torácica 
durante a inspiração, onde a caixa e o abdome se movem para 
lados opostos (sinal de Hoover), cianose e cefaleia matinal 
(sinaliza hipercapnia ou hipoxemia noturnas). 
Pink Puffers: Sopradores róseos. É o estereótipo do 
enfisematoso. Na inspeção, nota-se a pletora facial (vermelhidão) 
e o tórax em tonel, magro, dispneia expiratória, sem sinais de 
''cor pumonale'' (insuficiência cardíaca direita por congestão 
pulmonar) e hipoxemia significativa. Na ausculta, há diminuição 
dos murmúrios vesiculares, sem ruídos adventícios. 
Blue Bloaters: Inchados azuis. É o estereótipo do 
bronquítico grave. Paciente obeso, com síndrome da apneia do 
sono, distúrbio grave de trocas gasosas, hipoxemia e cianose. Há 
sinais de ''cor pumonale'' e manifestações de insuficiência 
ventricular direita e congestão sistêmica. Na ausculta pulmonar 
encontram-se ruídos adventícios. 
 
Enfisema: aumento anormal dos espaços aéreos, devido à 
destruição e deformação das paredes alveolares. A gravidade do 
enfisema pode variar muito em pacientes com DPOC com graus 
semelhantes de obstrução ao fluxo aéreo. 
 
 
 
Fisiopatologia do Enfisema pulmonar 
 Doença caracterizada por dilatação permanente dos 
espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal acompanhada por 
um processo destrutivo do estroma septal, sem fibrose evidente. 
Ácino pulmonar: porção de parênquima distal e um 
bronquíolo terminal, constituído por bronquíolo respiratório, 
ducto, saco alveolar e alvéolos. O conjunto de 3 a 5 bronquíolos 
terminais junto aos ácinos, constituem o lóbulo pulmonar. 
O enfisema é classificado de acordo com a distribuição 
anatômica das lesões, como: 
• Centroacinar (tabagismo): A porção central do ácino 
pulmonar, junto ao bronquíolo respiratório está acometida, 
poupando os alvéolos mais distais. Há presença de pigmento 
antracótico. Na fase avançada, há acometimento de todo o ácino, 
com dificuldade de distinção com o panacinar. 
• Panacinar (deficiência de α1-AT): Alargamento de todo 
o ácino, relacionado à deficiência de alfa 1 antitripsina. Há difícil 
distinção entre alvéolo e ducto alveolar. Perde elasticidade. 
• Parasseptal/acinardistal (fibrose, 
atelectasia→colapso):Porção distal do ácino é acometida, ao 
longo dos septos interlobulares e nas regiões adjacentes à pleura. 
Surge em áreas adjacentes de fibrose ou atelectasia. É a causa 
frequente de pneumotórax espontâneo em jovens. 
• Irregular (cicatrizes): Paracicatricial e assintomático. 
Envolve o ácino de forma irregular e está associado à cicatrizes 
de processo inflamatório antigo. 
 
Neutrófilos e macrófagos alveolares são as principais fontes 
de enzimas proteolíticas e estão presentes em maior número em 
pulmões de fumantes (pois se acumulam nos alvéolos). O 
mecanismo de lesão do enfisema ocorre através da atividade de 
células inflamatórias e da ação lesiva de agentes oxidantes. 
 Há uma associação de células endoteliais e neutrófilos 
na lesão, levando ao recrutamento de células da circulação para o 
local da inflamação, com aderência de neutrófilos ao endotélio. 
 O fumo contém abundante espécies de oxigênio 
reativas (radicais livres) os quais reduzem os mecanismos 
antioxidantes naturais do pulmão, que geram agressão direta aos 
componentes da mecânica ventilatória e redução da eficiência do 
sistema antiprotease por inibição da α-1 AT. Com isso diminui 
também a concentração de antiproteases nativas, resultando em 
deficiência funcional de α1-AT. 
 Há uma destruição da parede pulmonar, dilatação de 
alvéolos, sacos e ductos e perda do componente elástico. Assim, 
há alterações que limitam o fluxo aéreo e uma redução do fluxo 
expiratório devido à redução da elasticidade pulmonar e 
deformidades brônquicas. 
 As manifestações clínicas do enfisema são Dispnéia, 
Tosse, Chiado, Perda de peso, Expiração forçada/prolongada, 
Tórax em tonel. As principais complicações são: 
• Insuficiência respiratória: Redução do fluxo aéreo 
expiratório leva à dificuldade de chegada do ar 
inspirado ao alvéolo devido ao ar residual 
(recolhimento elástico), gerando redução da superfície 
de troca por destruição da parede alveolar. 
• Hipertensão pulmonar: Destruição septal com redução 
do leito capilar, gera vasoconstrição pulmonar 
decorrente da hipóxia e hipercapnia. 
 
As manifestações podem ocorrer de formas diferentes: 
• Pink puffers: pacientes com predomínio de enfisema 
panacinar, em geral acima de 50 anos, dispneia 
acentuada, aumento da frequência respiratória, pCO2 
normal. Sopradores rosados não tem cianoses, por 
causa da boca semicerrada que ajuda na respiração, 
que utiliza dos musculos acessórios. 
• Blue bloaters: Paciente com predomínio de bronquite 
crônica associada a enfisema centroacinar apresentam 
quadro clínico mais precoce (40 a 45 anos), cianose, 
tosse, expectoração, infecções bacterianas de repetição, 
diminuição do volume corrente e aumento do espaço 
morto, retenção de CO2 (hipercapnia; hipóxia, 
cianose). 
Hipercapnia→ broncoconstrição e vasoconstrição 
(hipertensão pulmonar). 
 
Bronquite: definida clinicamente como tosse persistente e 
produção de expectoração e patologicamente como o alargamento 
anormal das glândulas mucosas no seio das vias aéreas centrais 
cartilaginosas. A bronquite crônica era considerada um elemento-
chave na patogênese da obstrução crônica ao fluxo aéreo, mas 
sabe-se agora que o aumento da resistência ao fluxo de ar em 
pacientes com DPOC pode ser atribuído principalmente a uma 
variedade de alterações patológicas nas vias aéreas distais do 
pulmão (“doença das pequenas vias aéreas”). 
 
 
 
 
Fisiopatologia da Bronquite crônica 
 A bronquite crônica é um representante da DPOC, 
caracterizada por obstrução crônica do fluxo aéreo em qualquer 
nível da árvore respiratória. As manifestações clínicas são tosse 
persistente com produção excessiva de muco em um período de 3 
meses (mais intensa pela manhã e inverno), por pelo menos 2 
anos consecutivos. 
 Suas causas são agentes irritantes cronicamente 
inalados, como o fumo e poluentes atmosféricos, que causam 
inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar 
acarretando em alterações estruturais, clínicas e funcionais. No 
processo inflamatório estão presentes Linfócitos (linfócitos T CD8 
e outros componentes imunológicos levam a maior produção de 
citocinas e elastases que causam lesão do parênquima pulmonar), 
Macrófagos, Neutrófilos (contribui para a hipersecreção 
brônquica) e Células epiteliais. 
Bronquite crônica simples: os pacientes apresentam tosse 
produtiva sem sinais de obstrução do fluxo aéreo. 
Bronquite crônica obstrutiva: cerca de 20% dos fumantes 
desenvolvem obstrução crônica ao fluxo aéreo, geralmente 
associado a enfisema. 
 A principal característica é a hipersecreção de muco 
das grandes vias aéreas associada a hipertrofia das glândulas 
submucosas. Além de: 
• Espessamento da parede da árvore brônquica 
• Acúmulo de secreção esbranquiçada ou de aspecto 
purulento (as glândulas submucosas são a principal fonte de 
hipersecreção) 
• Aumento do número de células caliciformes → liberam 
mucinas que se transformam em muco. 
• Hipertrofia das glândulas submucosas 
• Metaplasia escamosa 
• Alterações displásicas do epitélio 
 A avaliação da hipertrofia glandular ocorre através do 
Índice de Reid (normalmente é menor do que 0,4, mas na 
bronquite é 0,7 ou mais). A complicação dessa doença está 
relacionada à infecção, por comprometimento do mecanismo de 
perda de células ciliadas.