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Reação hipersensibilidade I, II, III e IV

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1 Ester Ratti ATM 25 
Reações de Hipersensibilidade 
REAÇÕES DE HIPERSSENSIBILIDADE TIPO I, II, III E IV 
Reações exacerbadas do sistema imune 
➢ Erros de ativação e direcionamento 
Dificuldade de controle da resposta iniciada 
➢ Mecanismos de amplificação 
Lesão tecidual -> doença 
CAUSAS DAS REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE: 
➢ AUTOIMUNIDADE: reações contra autoantígenos - 
falha dos mecanismos normais de autotolerância 
resulta em reações de células T e células B contra 
as próprias células e tecidos do indivíduo. 
➢ REAÇÕES CONTRA MICRORGANISMOS, podem 
causar doença se as reações forem excessivas ou 
se os microrganismos forem anormalmente 
persistentes. 
➢ REAÇÕES CONTRA ANTÍGENOS AMBIENTAIS NÃO 
MICROBIANOS 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
TIPO DE RESPOSTA IMUNE 
• Mediadas por IgE 
• Não mediadas por IgE 
• Mistas 
Classificação pelo Mecanismo efetor responsável pela lesão 
celular e tecidual 
 
2 Ester Ratti ATM 25 
 
Algumas literaturas mais recentes trazem a tipo V, em que 
há a ligação de uma Ig a um receptor causando sua 
estimulação ou inibição, antes entrava na tipo II. E também 
existem alguns distúrbios específicos de disfunções de 
receptores de imunidade inata 
Diferentes mecanismos imunológicos produzem distúrbios 
com características clínicas e patológicas distintas 
 
REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I 
Ou reações imediatas ou alergia ou atopia 
Resposta a antígenos ambientais não-microbianos após a 
exposição repetida (no primeiro contato acontece a 
sensibilização contra aquele antígeno e numa exposição 
repetida acontece uma exarcebação da resposta de forma 
imediata-minutos) 
Mecanismo imune: diferenciação favorecida de LTh2 que 
leva a liberação de IL-4, IL-5 e IL-13 e com o favorecimento 
da produção de IgE 
 Mecanismo de lesão tecidual e doença: envolve células 
efetoras inatas, como mastócitos, eosinófilos, basófilos e 
seus mediadores inflamatórios 
SENSIBILIZAÇÃO DE MASTÓCITOS: 
REVESTIMENTO POR IgE: ATIVAÇÃO ESPECÍFICA PELO 
ANTÍGENO 
 
ALÉRGENOS são antígenos inócuos ao organismo que por 
alguma razão levam a uma resposta imune exacerbada em 
indivíduos atópicos, indivíduos que tem essa propensão a 
desenvolver uma resposta imune mais proeminente contra 
esses epítopos 
• PROTEÍNAS COMUNS DO AMBIENTE 
• PRODUTOS DE ORIGEM ANIMAL (maior parte 
deles) 
• PRODUTOS QUÍMICOS QUE MODIFICAM 
PROTEÍNAS 
 
• Baixo a médio peso molecular (5-70kDa) 
• Estáveis 
• Glicosiladas 
• Alta solubilidade em fluidos corporais 
Alérgenos mais comuns: 
• PÓLEN 
• ÁCAROS DOMÉSTICOS 
• PELOS DE ANIMAIS 
• ALIMENTOS 
• MEDICAMENTOS: 
PENICILINA 
 
Algumas reações de hipersensibilidade imediata podem ser 
deflagradas por estímulos não imunológicos, como 
exercício, temperaturas baixas e diversos fármacos. Estes 
estímulos induzem desgranulação de mastócitos e liberação 
 
3 Ester Ratti ATM 25 
de mediadores na ausência de exposição antigênica ou de 
produção de IgE. Essas reações são ditas não atópicas.
 
Maioria são enzimas 
Como as reações de hipersensibilidade imediata dependem 
de células T CD4+, antígenos independentes de célula T, 
como os polissacarídeos, somente podem elicitar essas 
reações quando se fixam a alguma proteína. Algumas 
substâncias não proteicas, como a penicilina, podem 
elicitar fortes respostas de IgE. As moléculas reagem 
quimicamente com resíduos de aminoácidos em 
autoproteínas para formar conjugados hapteno-carreador 
indutores de respostas de célula T auxiliar produtoras de 
IL-4 e produção de IgE. 
 
Na hipersensibilidade imediata ou tipo 1 tem proeminência 
dos LTh2 (tecidos) e dos LT foliculares (linfonodos), ambas 
possuem a capacidade de liberar IL-4, que nos tecidos 
participa da recrutação de eosinófilos e liberação de IL-5 e 
IL-13, já nos linfonodos a IL-4 junto a IL-21, vão ter a função 
de fazer a maturação de linfócitos B, a troca de isotipo para 
formar a IgE 
 
Primeira exposição ao alérgeno leva a produção de 
anticorpos – há a apresentação de antígeno pelas células 
dendríticas ao LT e vai acontecer uma ativação favorecida 
de LTh2 ou LTfolicular. Esses LTH são produtores de IL-4, 
interleucina que favorecerá a troca de isotipo da célula B, 
tendo uma reação bem exacerbada à aquele alérgeno, 
levando a diferenciação da célula B em plasmócito produtor 
de IgE. Essa imunoglobulina vai para os tecidos e se fixa nos 
seus receptores Fc nos mastócitos, que ficarão esperando a 
próxima exposição a esse antígeno para degranularem 
(sensibilização) 
IL-4: produzida tanto pelo LTh2 e LFh, ativa fator de adesão 
endotelial (VCAM-1) que promove o recrutamento de 
eosinófilos e ajuda a recrutar mais LTH2 –> looping – > 
amplificação de sinal 
IL -13, também produzida pelo LTh2, estimula as células 
epiteliais a secretar muco, por isso que em reações no TGI 
tem diarreia, em rinites e outras reações respiratórias tem 
bastante secreção 
Il-5 produzida pelos LTh2 que ativa os eosinófilos da 
medula óssea 
Sistema imune inato também participa das reações de 
hipersensibilidade, através das ILC2(células linfoides inatas 
tipo2 - tecidos) que também produzem IL-5 e IL-13. Como 
os ILCs normalmente residem nos tecidos, suas citocinas 
podem contribuir para a inflamação alérgica inicial, antes 
de as células Th2 serem geradas e migrarem para os 
tecidos. Os ILCs do tipo 2 também podem atuar em 
conjunto com as células Th2, posteriormente, para 
sustentar a inflamação. 
 
4 Ester Ratti ATM 25 
 
A história natural de exposição antigênica é um 
determinante importante da quantidade produzida de 
anticorpos IgE específicos. A exposição repetida a um 
antígeno particular é necessária ao desenvolvimento de 
uma reação alérgica a esse antígeno, porque a troca para o 
isotipo IgE e a sensibilização de mastócitos com IgE deve 
acontecer antes de uma possível reação de 
hipersensibilidade imediata a algum antígeno. Um exemplo 
drástico da importância da exposição repetida ao antígeno 
na doença alérgica é visto em casos de ferroadas de abelha. 
As proteínas em venenos de insetos geralmente não são 
preocupantes no primeiro encontro, porque um indivíduo 
atópico não tem anticorpos IgE específicos preexistentes. 
Contudo pode haver produção de IgE após um único 
encontro com o antígeno, sem consequências danosas, 
enquanto uma segunda ferroada de um inseto da mesma 
espécie pode induzir anafilaxia fatal! 
REAÇÕES DEPENDENTES DE IGE 
Indivíduos atópicos produzem altos níveis de IgE em 
resposta a alérgenos ambientais, enquanto os indivíduos 
normais produzem IgM e IgG, e apenas pequenas 
quantidades de IgE 
A IgE tem importância central na atopia, porque este 
isotipo é responsável pela sensibilização dos mastócitos e 
também por reconhecer especificamente o antígeno para 
as reações de hipersensibilidade imediata. Ela se liga a 
receptores Fc específicos (eles tem alta afinidade) 
presentes nos mastócitos (e nos basófilos) e ativa as células 
mediante a ligação antigênica. A quantidade de IgE 
sintetizada depende da propensão de um indivíduo a gerar 
células Tfh alérgeno-específicas produtoras de IL-4 e IL-13, 
porque essas citocinas estimulam a troca de classe de 
anticorpo da célula B para IgE. 
Produção de IgE depende: genes herdados, a natureza dos 
antígenos e o histórico de exposição ao antígeno 
 
HIPÓTESE DA HIGIENE 
Imunidade neonatal: favorece TH2 em detrimento de LTH1 
Exposição a patógenos: favorece TH1 
Individuo exposto a patógenos no ambiente tem 
favorecimento de LTH1 e também de desenvolver LTreg 
que vão fazer um balanço das respostas de LTH1 e LTH2 
gerando respostas imunes apropriadas dependendo do 
antígeno encontrado 
Quando o indivíduo tem uma exposição muito baixa a 
patógenos ambientais, esse processo de produção de LTreg 
não ocorre corretamente. Assim a resposta de LTH1 ocorre 
de maneira mais fraca, gerando um erro nesse balanço de 
LTH1/LTH2,havendo um favorecimento de LTH2. Assim o 
deficit nas respostas LTH1 levaria a esses indivíduos a terem 
maior probabilidade de desenvolver doenças autoimunes e 
o favorecimento de LTH2 faria com que esses indivíduos 
tivessem mais alergias, tudo isso gerando inflamação. 
A infecções respiratórias virais e bacterianas constituem um 
fator predisponente ao desenvolvimento de asma ou 
exacerbações de asma preexistente. Exemplificando, 
estima-se que as infecções respiratórias virais precedam 
até 80% das crises de asma em crianças. Isso pode parecer 
contraditório à hipótese da higiene, contudo as infecções 
asma-associadas são causadas por patógenos humanos que 
podem danificar as barreiras de mucosa pulmonar, 
enquanto os dados que sustentam a hipótese da higiene 
enfocam a exposição a uma ampla gama de bactérias 
ambientais não necessariamente relacionadas à lesão 
tecidual. Alguns estudos epidemiológicos indicam que uma 
falha de certos microrganismos comensais particulares em 
colonizar o trato respiratório ou o trato GI nas primeiras 
fases da vida pode aumentar o risco de infecções 
respiratórias virais que induzem asma. 
 
5 Ester Ratti ATM 25 
 
 
EXPOSIÇÃO REPETIDA AO ALÉRGENO 
 
HIPERSENSIBILIDADE DE IMEDIATA 
Depois que o indivíduo já está sensibilizado pelo alérgeno, 
ou seja, já produziu IgE, as quais já recobriram seus 
mastócitos. Esses mastócitos só estão 
esperando encontrar o alérgeno 
novamente para degranularem. 
Exposição repetida ao alérgeno leva a 
degranulação dos mastócitos -> 
hipersensibilidade imediata -> 
liberação de mediadores – histamina, 
bradicinina, leucotrienos, 
prostalglandinas, citocinas e GM-CSF 
Mediadores: Citocinas, PGs, LT, 
granulocyte– macrophage 
colony‐stimulating factor (GM‐CSF) 
FASE AGUDA 
começa rápido, em minutos após o desafio com o antígeno 
em um indivíduo previamente sensibilizado 
Na fase efetora dessas respostas, mastócitos e eosinófilos 
são ativados a liberarem rapidamente mediadores 
causadores de: 
• Aumento da permeabilidade vascular: edema 
• Vasodilatação 
• Contração do músculo liso bronquial e visceral 
FASE TARDIA 
Liberação dessas citocinas pelos mastócitos e 
pelos LTH2 
Essas citocinas compõem o Componente 
inflamatório da Hipers. imediata 
Desenvolvimento lento (horas) 
Acúmulo/recrutamento de neutrófilos, 
eosinófilos e macrófagos 
Citocinas: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13 e TNF-α 
 Basófilos circulantes também ligam IgE e podem ser 
recrutados para o local 
 
O termo “hipersensibilidade imediata” é usado 
comumente para descrever as reações imediata e de fase 
tardia combinadas. 
 
Crises repetidas de reações dependentes de IgE e de 
mastócitos podem levar a doenças alérgicas crônicas, 
 
6 Ester Ratti ATM 25 
acompanhadas de dano e remodelamento tecidual. Dentre 
esses distúrbios crônicos, os mais comuns são o eczema 
(também conhecido como dermatite atópica), a febre do 
feno (rinite alérgica) e a asma alérgica. 
 
TESTE DE SENSIBILIDADE AO PÓLEN 
 
As alterações vasculares iniciais que ocorrem durante as 
reações de hipersensibilidade imediata são demonstradas 
pela reação de pápula e eritema à injeção intradérmica de 
um alérgeno 
Na resposta tardia podemos ver uma resposta longe do 
local -> manifestações sistêmicas além de locais como na 
imediata 
 
BIOQUÍMICA DA ATIVAÇÃO DOS MASTÓCITOS 
 
A ativação de mastócitos resulta em três tipos de resposta 
biológica: secreção dos conteúdos pré-formados dos 
grânulos por exocitose (desgranulação), síntese e secreção 
de mediadores lipídicos, e síntese e secreção de citocinas. 
 
Alérgeno entra em contato com a IgE que está presente 
num receptor de IgE em um mastócito. Isso desencadeia 
uma cascata de fosforilação que culminam em proteases e 
quinases -> aumento de cálcio citosolico tanto por influxo 
quanto pelo reticulo -> esse cálcio leva a exocitose de 
vesículas (degranulação) contendo aminas vasoativas e 
citocinas 
Tudo isso leva um aumento na transcrição e produção de 
citocinas -> secretadas 
Cálcio + algumas cinases -> ativam a fosfolipase A2 (PLA2) -
> degrada fosfolipideo de membrana e transforma em 
acido araquidonico, o qual é substrato para a 
ciclooxigenase que é responsável pela produção de 
prostaglandinas e precursores dos leucotrienos 
(mediadores inflamatórios) que serão secretados 
(produção de mediadores lipídicos) 
 
 
7 Ester Ratti ATM 25 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
• Erupções cutâneas 
• Congestão nasal 
• Constrição brônquica – dificuldade resoiratória 
• Dor abdominal 
• Diarreia 
• Choque sistêmico – anafilaxia - os mediadores 
derivados dos mastócitos podem restringir as vias 
aéreas ao ponto de asfixia e produzir colapso 
cardiovascular levando ao choque, em ambas as 
condições frequentemente causando a morte. 
DANO CELULAR 
 
O desenvolvimento de alergias resulta de interações gene-
ambiente complexas e pouco compreendidas. Existe uma 
predisposição genética para o desenvolvimento das 
alergias, sendo que os pais de indivíduos alérgicos são mais 
propensos a terem alergias do que as pessoas não 
relacionadas, mesmo que não compartilhem os ambientes. 
Diversos fatores ambientais, além da exposição aos 
alérgenos, sobretudo nas sociedades industrializadas, 
incluindo a poluição do ar e a exposição aos 
microrganismos, exercem profunda influência sobre a 
propensão ao desenvolvimento de alergias. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata “prick test” 
Medida quantitativa de anticorpos IgE específicos (sIgE) 
• Diagnóstico resolvido por componentes: painel 
fixo de 112 componentes alergênicos, o 
ImmunoCAP-ISAC® (microarray) 
Eosinofilia 
Medida de citocinas 
Teste de provocação oral (alimentos) -> 2 a 4 semanas após 
estabilização do quadro clínico 
Resposta a medicamento (teste do broncodilatador) 
Espirometria 
 
 
 
 
 
 
8 Ester Ratti ATM 25 
TRATAMENTOS 
 
Em uma abordagem, chamada dessensibilização, ou imunoterapia específica, ou ainda “vacinas para alergia”, pequenas 
quantidades de antígeno são repetidamente administradas por via subcutânea. Uma variação dessa abordagem consiste em 
administrar o antígeno por via sublingual. Como resultado desse tratamento, os níveis de IgE específica caem e os títulos de IgG 
costumam subir, talvez inibindo ainda mais a produção de IgE via neutralização do antígeno e por feedback de anticorpo. É 
possível que a dessensibilização possa atuar induzindo tolerância à célula T específica ou modificando o fenótipo predominante 
das células T antígeno-específicas, de Th2 para Th1; entretanto, não há evidência clara que sustente qualquer uma dessas 
hipóteses. Os efeitos benéficos da dessensibilização podem ocorrer em questão de horas, muito antes do que as alterações nos 
níveis de IgE. O mecanismo preciso é desconhecido, mas essa abordagem foi efetiva em prevenir as respostas anafiláticas 
agudas aos antígenos proteicos (p. ex.: veneno de inseto) ou fármacos essenciais (p. ex.: penicilina). Embora muitas pessoas com 
condições atópicas crônicas mais comuns, como a febre do feno e a asma, sejam beneficiadas pela terapia de dessensibilização, 
a efetividade geral para os distúrbios alérgicos é mais variável. Agora, é possível identificar os alérgenos que se ligam à IgE em 
cada paciente, usando ensaios de ligação de anticorpo à base de chip, e isso pode facilitar enormemente o desenvolvimento da 
imunoterapia antígeno-específica. 
Alimentar desde muito cedo as crianças com pequenas quantidades de alimentos contendo amendoim diminui o 
desenvolvimento de alergia ao amendoim em fases posteriores da vida. 
 
 
9 Ester Ratti ATM 25 
 
CASO CLÍNICO: 
Paciente pediátrico, J.S., 1 ano e 10 meses, após comer um 
biscoito contendo amendoim começa a vomitar, 
apresentando dificuldade para respirar, rouquidão e em 
alguns instantes sua face começa a inchar. Assustados, os 
pais levam aopronto socorro, e durante o caminho, J.S. 
apresentou-se letárgico e com perda da consciência. Os 
pais relatam que há um mês atrás a criança apresentou um 
pequeno inchaço nos lábios, que passou após 1-2h, mas 
eles, no momento, não conseguiram identificar a causa. 
Sinais Vitais: 
P.a. 40/0 mmHg (normal 80/60 mmHg) 
FC 185 bpm (normal 80-90 bpm) 
FR 76 rpm (normal 20 rpm) 
1 h depois do manejo farmacológico e estabilização do 
quadro, a rouquidão piorou e a P.A. caiu novamente e a FC 
e FR aumentaram 
Qual a hipótese diagnóstica mais provável? 
Choque anafilático, causado pela ingestão do amendoim 
(alérgeno), o que levou a um quadro agudo de 
hipersensibilidade, visto que a criança já havia sido exposta 
anteriormente. 
 
O que causou a rouquidão no paciente? 
A ativação e degranulação dos mastócitos ou basófilos vai 
levar à liberação de aminas vasoativas (como a histamina e 
bradicinina), levando à vasodilatação e ao aumento da 
permeabilidade vascular, o que vai levar ao extravasamento 
de líquido do leito capilar para os tecidos, gerando edema. 
A rouquidão do paciente se deve ao edema da glote. 
Além disso, no tecido pulmonar, a vasodilatação leva à 
broncoconstrição da musculatura lisa do trato respiratório, 
contando ainda com a liberação de mediadores 
inflamatórios (principalmente leucotrienos), os quais têm 
grande importância na inflamação desse tecido. Esses 
fatores associados são os responsáveis por levar o paciente 
ao choque anafilático, sendo este definido como uma 
reação alérgica grave, na qual o indivíduo apresenta 
dificuldade para respirar (pela broncoconstrição e edema 
da mucosa), levando à taquipneia, além de taquicardia e 
hipotensão (pela vasodilatação), podendo ir à óbito caso 
não seja socorrido imediatamente. 
 
 
10 Ester Ratti ATM 25 
Quais testes bioquímicos podem ser realizados no 
contexto ambulatorial/emergencial para ajudar a 
confirmar o diagnóstico? 
Há inúmeros testes que podem ser realizados, mas os mais 
utilizados são o de Provocação Oral, o de Sangue para IgE 
específico e o Cutâneo. 
Teste de Provocação Oral: é uma ferramenta diagnóstica 
poderosa. Também chamado de desafio oral, é utilizado 
para estabelecer um diagnóstico correto, que pode ser 
guiado pelos resultados do exame de sangue ou do teste 
cutâneo. O teste de provocação oral pode ser utilizado para 
confirmar uma alergia alimentar ou se você superou uma 
alergia alimentar. Para alimentos, ele é realizado, somente, 
duas a quatro semanas após a estabilização do quadro 
clínico. 
Como é o seu funcionamento? 
1º: uma pessoa ingere uma pequena porção de um 
alimento ao qual existe suspeita de alergia. 
2º: ela é monitorada de perto para qualquer sintoma 
clínico, geralmente em uma unidade médica (clínica ou 
hospital). 
3º: se não houver reação, o paciente consome porções 
cada vez maiores do alimento, até o tamanho de uma 
refeição. Caso ocorra a reação, o teste é finalizado. 
Teste de Sangue para IgE específico: um exame de sangue 
é uma maneira rápida e simples de obter respostas às suas 
perguntas sobre alergias. Também chamada de exame de 
sangue para IgE específica (sIgE), esta poderosa ferramenta 
pode ajudar no diagnóstico preciso de suas alergias, 
medindo o nível de anticorpos específicos no sangue. Esses 
anticorpos são um indicador de sensibilização alérgica e 
podem ajudar seu médico a determinar se você é alérgico e 
ao quê. 
Como é o seu funcionamento? 
1º: uma pequena amostra de sangue é coletada em um 
laboratório. 
2º: a amostra de sangue é analisada no laboratório. 
3º: os resultados são disponibilizados alguns dias depois 
para serem levados para que seu médico possa interpretar. 
→ Esta poderosa ferramenta diagnóstica pode revelar 
sensibilização potencial a centenas de alérgenos possíveis 
com uma única amostra de sangue. O exame de sangue 
tem poucas limitações sobre quem pode realizá-lo 
comparado com outros tipos de testes. 
Teste Cutâneo (skin-prick test - SPT): sua pele é 
diretamente exposta a alérgenos suspeitos e observada 
para sinais de uma reação. Embora o teste cutâneo possa 
ser realizado em crianças pequenas, os arranhões e picadas 
repetidos podem ser traumáticos para elas. Este teste 
pode ser difícil de ser realizado na presença de eczema, 
caso você esteja utilizando ativamente anti-histamínicos, 
ou caso você tenha a pele mais escura, o que pode fazer 
com que seja difícil de ler os resultados. 
Como é o seu funcionamento? 
1º: a camada superior da sua pele é perfurada ou 
arranhada para introduzir uma quantidade muito pequena 
de um alérgeno suspeito no seu sistema imunológico. 
2º: uma reação semelhante a uma picada de mosquito 
pode aparecer, geralmente em 20 minutos, indicando a 
presença de IgE específica para (sensibilização a) este 
alérgeno. 
Teste de Sangue para Avaliação da Triptase Sérica 
A triptase, uma serina-protease armazenada de modo 
abundante em grânulos secretórios de mastócitos e em 
muito menor quantidade em basófilos, pode ser 
empregada como biomarcador nesse contexto. O exame de 
triptase sérica mede o nível total de triptase liberada pelos 
mastócitos na circulação. Isso permite que um profissional 
de saúde avalie o nível da triptase basal de uma pessoa ou 
qualquer aumento transitório no nível da triptase após uma 
suspeita de reação alérgica. 
A triptase detectada no sangue periférico é uma proenzima 
sem atividade enzimática, tendo valor normal em torno de 
5 ng/mL. Quando liberada após a desgranulação dos 
mastócitos, mostra-se em sua forma ativada e em valores 
≥11,4 ng/mL, que confirmam a ativação dos mastócitos. A 
triptase dura de 60 a 90 minutos na circulação, enquanto a 
histamina tem meia-vida muito curta, de modo que a 
primeira pode ser mais facilmente dosada nessa condição. 
Como é o seu funcionamento? 
Você pode fazer um exame de sangue para medir a 
quantidade de uma determinada enzima (triptase) que 
pode ser elevada em até três horas após a anafilaxia. 
Por que o paciente teve uma segunda reação, mesmo sem 
entrar em contato com o Ag, 1h após chegar ao P.S.? 
A segunda reação está associada à fase tardia da doença. 
 
 
11 Ester Ratti ATM 25 
O primeiro contato do alérgeno com o sistema imune, 
ativa-o e induz a produção de IgE por células B, que, 
posteriormente, ativarão os mastócitos. 
Na fase aguda, associada à exposição repetida ao alérgeno, 
ocorre a degranulação dos mastócitos, liberação de 
mediadores como histamina e consequentemente os 
primeiros sintomas, como aumento da permeabilidade 
vascular, edema, vasodilatação e contração da musculatura 
lisa. 
Após um período de tempo, aproximadamente 1 a 2 horas, 
ocorre a fase tardia da doença. Essa, é caracterizada por 
acúmulo de citocinas liberadas na fase aguda e 
recrutamento de eosinófilos, neutrófilos e macrófagos para 
o tecido afetado. Principalmente os eosinófilos, produzem 
grandes quantidades de interleucinas, que juntamente com 
citocinas, atuam de forma favorável à inflamação. 
Os pais de J.S. levaram ele a uma consulta com um 
imunologista, que requisitou testes de sensibilidade frente 
a diferentes antígenos. Os testes indicaram uma forte 
sensibilidade a proteínas do amendoim e exames de 
sangue mostraram altos níveis de IgE específica para este 
antígeno. Qual a orientação não-farmacológica que deve 
ser dada a este paciente? 
Os amendoins possuem diferentes proteínas, uma pessoa 
com alergia a amendoim pode estar reagindo a uma ou 
mais destas proteínas. Saber qual proteína está causando a 
reação é importante porque diferentes proteínas podem 
causar diferentes reações alérgicas. O exame de sangue IgE 
específico para componentes de amendoim ajuda seu 
médico a identificar as proteínas específicas que podem 
causar suas reações. Então, ao invés de saber que você é 
alérgico a amendoins, você pode saber exatamente qual 
proteína pode desencadear a reação. No casode J.S, que 
teve um diagnóstico confirmado de alergia a amendoim, 
deverá evitá-lo em todas as formas, inclusive qualquer 
alimento que contenha traços deste. As fontes óbvias 
incluem amendoim torrado, seco torrado, salgado ou 
simples, e manteiga de amendoim. No entanto, ele pode 
ser um ingrediente oculto em muitos alimentos; por isso, é 
importante ler o rótulo ou perguntar antes de comprar ou 
consumir certos produtos. 
Vale ressaltar, inclusive, que os ingredientes dos alimentos 
embalados podem mudar a qualquer momento e sem aviso 
prévio. Mais de 10% dos pacientes com alergia a 
amendoim, nozes ou castanhas relatam a ocorrência de 
reações em restaurantes ou outros estabelecimentos, 
mesmo que não tenham consumido, de fato, o alimento em 
si, situação atribuída pela reação cruzada. 
A título de curiosidade, o amendoim pode ser encontrado 
em muitos alimentos e bebidas, como: alimentos assados 
(pães, massas e biscoitos), doces (incluindo chocolates), 
chilli, massapão, pratos asiáticos e mexicanos, conservas e 
marinadas, molhos (apimentado, picante, pesto, caldo de 
carne), e alguns alimentos vegetarianos, especialmente 
substitutos de carnes. 
Por que o teste de sensibilidade não foi realizado no 
Pronto Socorro? 
O teste de sensibilidade não foi realizado no pronto 
Socorro, pois o paciente já foi exposto ao alérgeno e vai 
estar com uma alta produção de IgE, bem como uma 
sensibilização dos mastócitos pela IgE e desgranulação dos 
mastócitos no encontro subsequente com o alérgeno. Logo, 
o paciente, primeiramente, precisa ser estabilizado para 
depois fazer o teste de sensibilidade, já que realizá-lo no 
momento do atendimento, no pronto socorro, poderia 
custar-lhe a vida. 
Os pais de J.S. lhe perguntam sobre uma terapia que 
curasse a alergia do seu filho. O que vocês responderiam? 
Embora haja uma terapia que possa ajudar no combate a 
reação de hipersensibilidade ao amendoim, é muito cara e 
pouco acessível. Essa chama-se anticorpo monoclonal anti-
IgE. A via mais fácil, infelizmente, é um pouco complicada: 
evitar o contato com o alergênico. 
E, em caso de contato, a melhor e mais rápida solução 
configura-se na utilização de corticóides ou montelucaste, 
bem como o encaminhamento ao atendimento médico, de 
qualquer modo. 
 
 
 
 
 
 
 
12 Ester Ratti ATM 25 
Asma alérgica 
ESTUDO DE CASO 
►F. M., 14 anos 
►QP: broncoespasmo persistente por 2 semanas: “chiado 
e falta de ar” irresponsivo a um broncodilatador de curta 
duração 
►Quando bebê: eczema recorrente que cessou ali pelos 4 
anos 
►Primeiro episódio asmático: 3 anos em uma visita aos 
avós que recentemente tinham adotado um novo cãozinho 
 ►Toda vez que ia visitar os avós isso se repetia 
►Após os 4 anos todo início de primavera e final de verão 
ele tinha ataques de tosse, sibilância, congestão nasal 
(rinite alérgica) 
►Aos 5 anos foi testado (teste do suor) para fibrose cística 
mas esta hipótese foi descartada 
►Na escola ao realizar exercícios ou jogos com os colegas 
Os ataques de tosse eram recorrentes 
►Fazia uso do broncodilatador de curta duração 
►Avó materma e irmã mais velha: asma 
►Avô paterno e tio: rinite 
►Nos últimos 10 anos: 3 idas ao hospital devido a 
exacerbação destes sintomas 
Consulta e exames 
►Sem febre 
►Mucosa nasal congesta 
Testes de função pulmonar: 
►↓ do pico expiratório 
►↓ do volume expirado no primeiro segundo (VEF1) ~ 
50% do esperado 
►Eosinófilos= 1200 (normal < 400 /μl) ►IgE = 1750 ng/ dL 
(normal < 200 ng/ dL) 
►IgG, IgA, and IgM : normais 
►Histologia da secreção nasal: eosinofilia 
►Teste de sensibilidade a alérgenos ambientais 
►Tratamento emergencial: O2 + broncodilatador + 
ipratrópio + corticoide sistêmico 
► Tratamento manutenção: broncodilatador longa 
duração + corticoide (inalação) 
 
 
13 Ester Ratti ATM 25 
ASMA 
A asma inclui um grupo de doenças pulmonares 
caracterizadas pela obstrução recorrente e reversível do 
fluxo de ar e pela hiperresponsividade da célula muscular 
lisa brônquica, mais frequentemente causada por repetidas 
reações de hipersensibilidade imediata e reações alérgicas 
de fase tardia. 
Inflamação e obstrução reversíveis das vias aéreas 
inferiores - limitação variável ao fluxo de ar 
 
Principais sintomas: 
• Dispneia, sibilância, tosse e opressão torácica 
Expiração forçada do ar encurralado nos brônquios 
constritos: sibilo 
Durante a exacerbação “flare-ups”: 
• Infiltrado de LTh2 e eosinófilos 
• Hiperssecreção de muco (estimulo inflamatório, 
principalmente por IL-13, nas células glandulares 
secretoras de muco) 
 
 
A primeira exposição leva a um aumento da (hiper)resposta 
do LTh2 em indivíduos atópicos -> produção de IgE -> 
mastócitos e nas exposições subsequentes -> degranulação 
Uma vez que os mecanismos da asma se estabelecem, os 
ataques podem ser precipitados por: 
• Alérgeno 
• Frio 
• Exercicios 
• Poluentes 
• Infecções virais (os não tratados são grupo de risco 
para covid 19) 
Dois padrões de fenótipo: 
Resposta Th2 high (com altos níveis de IgE e eosinofilia): 
tem o ataque quando entra em contato com os alérgenos 
que é sensível 
Resposta Th2 low: exacerba com irritantes, poluentes e 
microrganismos -> IL-33, IL-25 e IL-6 -> resposta LTh2 high, 
LTh17 e LTh1-> neutrófilos 
A irritabilidade do tecido se correlaciona positivamente 
com a eosinofilia e os níveis de IgE 
A cada exposição ao alérgeno há um aumento da 
exacerbação dos sintomas (se n tratado, vai cada vez 
piorar) 
Triptase mastocitária (enzima que pode ser dosada) 
• Ativa o receptor do Fator de coagulação II: ↑ TNF, 
IL‐1β, and IL‐4 
• IL-4: ↑ moléculas de adesão VCAM‐1, ICAM‐1 
 
14 Ester Ratti ATM 25 
 
Persistência eosinofílica: lesão tecidual 
Remodelamento e perda de função: mediado por IL-13 
Espessamento do epitélio 
• Dano epitelial: epitélio libera IL-25 e IL-33 e 
linfopoietina estromal tímica TSLP -> ↑ sinalização 
LTh2, NK, ILC2 
 
Células efetoras: 
• LTh2 
• NK e ILC2 
• LTh17 em menor grau: neutrófilos 
Citocinas: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 
Mediadores eicosanoides 
PAF – fator de adesão plaquetária 
Ptns de eosinófilos se ligam a receptores muscarínicos 
liberando acetilcolina: Vasoconstrição! 
 
1)Por que os sintomas da asma do paciente não cessaram 
após o uso do broncodilatador (agonista B-adrenérgico de 
curta duração)? 
Crises moderadas a grave tem melhor resposta a 
broncodilatador de ação longa- B2 agonista e 
anticolinérgico (fenoterol + ipratrópio) associado a 
corticoterapia independente de via enteral ou parenteral, 
pois possuem mesma absorção, com necessidade de 
manutenção de corticoide inalatório na menor dose 
tolerável necessária para prevenção da recorrência da crise. 
Os sintomas da asma do paciente podem não ter cessado 
devido, justamente, a medicação ainda não ser suficiente 
para ele. Portanto, ele iria precisar de ou associação de 
corticoide para ação anti-inflamatória de via aérea ou junto 
ao corticoide um beta2 de ação longa. (Até 2020 se usava 
broncodilatador de ação curta, mas atualmente o GINA 
orienta uso de beta-2 de longa ação) 
2)O paciente ligou 24h após a realização dos exames 
relatando que a área utilizada para o teste de 
sensibilidade voltou a inchar. Por que isso aconteceu? 
Isso aconteceu porque o paciente teve uma reação tardia 
de hipersensibilidade, pela degranulação dos mastócitos, 
tendo a liberação de citocinas que compõem o componente 
inflamatório de hipersensibilidade imediata. As citocinas 
(IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13 e TNF-alfa) fazem parte do 
componente inflamatório tardio. Ocorre também o 
recrutamento de eosinófilos, neutrófilos e macrófagos. Os 
basófilos circulantes também ligam IgE e podem ser 
recrutados para o local da inflamação. No teste de 
sensibilidade conseguimos ver a resposta imediata e tardia. 
 
15 Ester Ratti ATM 25 
3)Porque é importante que indivíduos com asma 
mantenham o calendário de vacinação em dia? 
A vacina serve para que o antígeno entre em contato com o 
organismo, a fim de estimular a primeira resposta 
imunológica contra o patógeno. Além disso, a vacinação 
estimula o aumento da sinalização de Th1, fazendo com 
que as citocinas que estimulem Th2 estejam “desativadas” 
ou em baixas quantidades, sendo favorável para a saúde do 
indivíduo asmático, visto que esta doença é uma reação de 
hipersensibilidade do tipo 1 relacionada com a via Th2 (usar 
analogia da gangorra). Dessa forma, a vacinação para 
indivíduos asmáticos torna-se essencial, uma vez que estes 
estarão mais protegidos de futuros ataques alérgicos, 
principalmente das infecções virais do trato respiratório, as 
mais frequentes e autolimitadas. Assim, quando indivíduos 
asmáticos entram em contato com um determinado 
alérgeno e não estão vacinados, percebe-se o aumento da 
exacerbação dos sintomas asmáticos, já que essas pessoas 
estão mais susceptíveis a uma maior precipitação dos 
ataques alérgicos. 
Pacientes asmáticos não vacinados e contaminados pelo 
Coronavírus, por exemplo, fazem com que as respostas 
imunes sejam exacerbadas tendo um grande infiltrado de 
LTh2, eosinófilos e hipersecreção de muco devido a um 
estímulo inflamatório da IL-13, ou seja, a dispneia, a tosse e 
a opressão torácica seriam muito fortes, podendo deixar o 
paciente em um quadro grave, e ainda mais grave caso ele 
não tivesse as outras vacinações em dia, porque esse 
indivíduo poderia pegar uma infecção hospitalar, 
exacerbando ainda mais a resposta imunológica. 
Entretanto, como e sobre que condições a infecção 
respiratória induz à crise ou não desenvolvimento da asma 
são questões que necessitam de mais investigação. 
Resumindo: 
● Vacina: antígeno entra em contato com o organismo, a 
fim de estimular a primeira resposta imunológica contra o 
patógeno -> paciente asmático vacinado está mais 
protegido; 
● além disso, a vacinação acaba favorecendo a sinalização 
para Th1, o que permite o individuo asmático reduzir a 
sinalização da via Th2, e consequentemente estar menos 
exposto a exacerbação da asma; 
● Asmático não vacinado -> aumento da exacerbação dos 
sintomas asmáticos, já que essas pessoas estão mais 
susceptíveis a uma maior precipitação dos ataques 
alérgicos; 
● Coronavírus -> respostas imunes sejam exacerbadas 
tendo um grande infiltrado de LTh2, eosinófilos e 
hipersecreção de muco devido a um estímulo inflamatório 
da IL-13 -> sem vacina o quadro pode ficar ainda mais 
grave. 
4)Porque apesar de terem uma resposta exacerbada a 
antígenos ambientais, é incomum crianças atópicas 
desenvolverem reações de hipersensibilidade a 
vacinação? 
Porque para acontecer a reação de hipersensibilidade em 
indivíduos atópicos é necessário que haja uma exposição 
prévia aos antígenos para produção de IgE pelos linfócitos 
B. Além disso, em caso de vacinas que contém antígenos 
ambientais, a aplicação é contraindicada para indivíduos 
que possuem atopia aos componentes da vacina. Isso 
acontece, por exemplo, naquelas que são compostas por 
proteínas do ovo. Nesses casos, é indicado que os 
indivíduos procurem uma orientação médica antes de se 
vacinar. 
RESUMO DO FIM DO CAP. 19 
✹ A hipersensibilidade imediata é uma reação imune 
deflagrada pela ativação dos mastócitos, geralmente pela 
ligação de um antígeno à IgE pré-ligada aos mastócitos. 
✹ As etapas no desenvolvimento de hipersensibilidade 
imediata são a exposição a um antígeno (alérgeno) que 
estimula respostas Th2 e produção de IgE; a ligação da 
IgE a receptores Fcɛ presentes nos mastócitos; a ligação 
cruzada da IgE e de receptores Fcɛ pelo alérgeno; a 
ativação dos mastócitos; e a liberação de mediadores. 
✹ Indivíduos suscetíveis às reações de hipersensibilidade 
imediata são chamados atópicos e costumam ter mais IgE 
no sangue e mais receptores Fc IgE-específicos por 
mastócito do que os indivíduos não atópicos. A síntese de 
IgE é induzida pela exposição ao antígeno e pela IL-4 
secretada pelas células Tfh. 
✹ As doenças atópicas são caracterizadas por uma 
inflamação do tipo 2, que envolve as citocinas IL-4, IL-5 e 
IL-13, além de vários tipos celulares, incluindo células 
Th2, ILC2s, mastócitos, basófilos e eosinófilos. 
✹ Os mastócitos derivam de precursores da medula óssea 
que amadurecem nos tecidos. expressam receptores de 
alta afinidade para IgE (FcɛRI) e contêm grânulos 
citoplasmáticos nos quais são estocados vários 
mediadores inflamatórios. Subpopulações de mastócitos, 
incluindo mastócitos de mucosa e do tecido conectivo, 
podem produzir diferentes mediadores. Os basófilos são 
um tipo de granulócito circulante que expressa receptores 
Fcɛ de alta afinidade e contêm grânulos cujos conteúdos 
são similares ao conteúdo dos grânulos dos mastócitos. 
✹ Os eosinófilos constituem uma classe especial de 
granulócitos; são recrutados para as reações inflamatórias 
pela ação de quimiocinas e de IL-4, sendo ativados pela 
IL-5. Os eosinófilos são células efetoras que estão 
envolvidas no killing de parasitas. Nas reações alérgicas, 
os eosinófilos contribuem para a lesão tecidual. 
✹ Mediante a ligação do antígeno à IgE na superfície dos 
mastócitos ou de basófilos, os receptores Fcɛ de alta 
 
16 Ester Ratti ATM 25 
afinidade sofrem ligação cruzada e ativam mensageiros 
secundários intracelulares que levam à liberação dos 
grânulos e a uma nova síntese de mediadores. Mastócitos 
e basófilos ativados produzem três classes importantes de 
mediadores: aminas vasoativas, como a histamina; 
mediadores lipídicos, como as prostaglandinas, 
leucotrienos e PAF; e citocinas, como TNF, IL-4, IL-13 e 
IL-5. 
✹ As aminas vasoativas e mediadores lipídicos causam 
rápidas reações de hipersensibilidade imediata vasculares 
e musculares lisas, como vasodilatação, extravasamento 
vascular e edema, broncoconstrição, e hipermotilidade 
intestinal. As citocinas liberadas por mastócitos e células 
Th2 medeiam a reação de fase tardia, que consiste em 
uma reação inflamatória envolvendo infiltração de 
neutrófilos e eosinófilos. 
✹ A suscetibilidade a doenças alérgicas é herdada, e as 
variações alélicas de diversos genes foram associadas com 
a asma alérgica. A suscetibilidade genética interage com 
fatores ambientais para promover atopia. 
✹ Vários órgãos exibem formas distintas de 
hipersensibilidade imediata envolvendo diferentes 
mediadores e tipos de células-alvo. A forma mais grave é 
uma reação sistêmica chamada choque anafilático. A 
asma é uma manifestação de reações de 
hipersensibilidade imediata e de fase tardia no pulmão. A 
rinite alérgica (febre do feno) é a doença alérgica do trato 
respiratório superior mais comum. Os alérgenos 
alimentares podem causar diarreia e vômito. Na pele, a 
hipersensibilidade imediata se manifesta na forma de 
reações de pápula e eritema e de fase tardia, podendo 
levar ao eczema crônico. 
✹ A terapia farmacológica está voltada para a inibição da 
produção de mediadores dos mastócitos, bem como para 
o bloqueio ou neutralização dos efeitos dos mediadores 
liberados sobre os órgãos-alvo. A meta da imunoterapia é 
prevenir ou diminuir as respostas de célula Th2 a 
alérgenos específicos, bem como a produção de IgE. 
✹ As reações de hipersensibilidade imediata conferem 
proteção contra as infecções helmínticas, por meio da 
promoção de citotoxicidade celular dependente de 
anticorpo mediada por IgE e eosinófilo, e de 
peristaltismo. Os mastócitos também podem atuar nas 
respostas imunes inatas a infecções bacterianas 
 
Doenças Imunomediadas: 
RH TIPO II, III E IV 
Doenças mediadas por anticorpos 
ou 
Doenças mediadas por células T 
Ativação inapropriada do sistema imune 
Clínica e tratamento interrelacionados 
Doenças mediadas por anticorpos divididas em: 
1. ANTICORPOS LIGADOS A CÉLULAS OU 
TECIDOS - causamdoenças que afetam 
especificamente as células ou tecidos onde esses 
antígenos estão presentes e, desse modo, estas 
doenças são frequentemente órgão-específicas e 
não sistêmicas. 
2. COMPLEXOS ANTÍGENOANTICORPO 
CIRCULANTES QUE SE DEPOSITAM NAS 
PAREDES DOS VASOS OU OUTROS TECIDOS - 
tendem a ser sistêmicas e afetam múltiplos órgãos 
e tecidos, embora alguns sejam particularmente 
suscetíveis, como os rins e as articulações. 
 
 
Diagnóstico: Presença de anticorpos/imunocomplexo + 
clínica 
 
 
17 Ester Ratti ATM 25 
Reações de Hipersensibilidade tipo II 
Características: Reações mediadas por anticorpos – 
resposta humoral inapropriada 
Mecanismo imune: Resposta humoral: IgM e IgG contra 
antígenos de superfície celular: Ac livres ou ligados a células 
e tecidos. 
Mecanismos de Lesão Tecidual e Doença: Opsonização, 
fagocitose e complemento 
MECANISMOS EFETORES DA DOENÇA 
Opsonização e fagocitose: Anticorpos e complemento: 
Marca as células alvo para a fagocitose e destruição pelos 
fagócitos que expressam receptores para a porção Fc dos 
anticorpos IgG e receptores para proteínas do 
complemento. 
Inflamação: Anafilatoxinas C3a, C4a e C5a recrutam 
fagócitos que geram lesão tecidual (promovem 
degranulação de mastócitos, eosinófilos (fagócitos) e 
neutrófilos – liberação de mediadores inflamatórios e ROS 
geram lesão tecidual) 
Respostas fisiológicas anormais: Ligação de anticorpos a 
proteínas funcionais (para de funcionar ou funciona 
anormalmente) 
Em geral, manifestações não -sistêmicas, são mais locais 
EXEMPLO DE DOENÇAS CAUSADAS POR CÉLULA 
OU A ANTICORPOS TECIDO-ESPECIFICOS 
Na maioria das vezes esses anticorpos são direcionados 
contra autoantígenos 
Muitas vezes eles são resultado de reações cruzadas, ex: 
quando tem uma infecção bacteriana, nosso corpo 
desenvolve anticorpos para a proteína dessa bactéria, mas 
muitas vezes nosso corpo tem uma proteína muito 
parecida, assim, o anticorpo acaba se enganando e 
reagindo contra ela. -> febre reumática: desenvolve 
anticorpos contra o Streptococo mas o miocárdio e 
articulações tem proteínas parecidas que acabam sendo 
atacadas gerando inflamações nesses locais. 
 
MECANISMO EFETOR: INFLAMAÇÃO: 
 
DOENÇAS: 
GLOMERULONEFRITE MEDIADA POR ANTICORPOS 
SÍNDROME DE GOODPASTURE 
Autoanticorpos contra colágeno da membrana basal 
glomerular causam inflamação no tecido renal 
Deposição linear do anticorpo 
Biópsia renal 
Inflamação mediada pela ativação do complemento 
 
 
18 Ester Ratti ATM 25 
MECANISMO EFETOR: FUNÇÕES CELULARES 
ANORMAIS: 
 
DOENÇAS: 
DOENÇA DE GRAVES (BÓCIO DIFUSO TÓXICO) 
Resposta fisiológica anormal 
sem dano celular ou tecidual 
IgG se liga ao receptor de TSH 
levando a produção excessiva de 
hormônios tireoidianos sem o 
estimulo do TSH 
IgG Anticorpos reagentes: 
• TRAb (70 a 100% dos casos)- anticorpo contra o 
receptor do TSH 
• Anti-TPO (45 a 80%) – 
marcador mais específico 
do Hashimoto (hipo) 
• Anti-Tg (12 a 30%) 
 
MIASTENIA GRAVIS 
 
Bloqueia sitio de ligação da acetilcolina, fazendo com que 
ela fique na fenda sináptica – perde tônus muscular 
ESTUDO DE CASO 
Paciente A.W., 71 anos, relata bom estado de saúde 
durante a vida quando vai ao médico devido ao 
desenvolvimento de diplopia. Na consulta, o clínico percebe 
que o pacienteapresenta ptose em ambas pálpebras e tem 
limitação dos movimentos oculares. 
Teste de anticorpos específicos para o receptor de Ach 
Tratado  melhora! 
3 anos depois... 
Após uma infecção respiratória a ptose, diplopia voltaram a 
aparecer, mas de forma mais intensa associadas a 
alterações da fala, mastigação e deglutição 
Explique por que isso aconteceu! 
Um agente infeccioso pode expor antígenos ocultos ou 
pode aumentar a expressão de moléculas de MHC e co-
estimuladores em células de tecido de modo a induzir uma 
resposta auto-imune. As células B que já estão preparadas 
para fazer um auto anticorpo podem ser estimuladas pelas 
Células T ativadas por uma infecção, especialmente se os 
patógenos se ligam a moléculas. Os patógenos podem 
induzir respostas que reagem de forma cruzada com as 
próprias moléculas. Superantígenos bacterianos e virais 
podem superar a anergia clonal e quebrar a tolerância a 
antígenos próprios. No momento, relativamente pouco se 
sabe sobre a indução de doença autoimune humana, e 
existem apenas alguns exemplos em que a evidência para 
qualquer um desses mecanismos é forte. 
Recém nascidos de mães portadoras de Miastenia gravis 
exibem sintomas da doença após o nascimento. O bebê 
vai manifestar esses sintomas por quanto tempo? 
Cerca de 80% dos bebês nascem saudáveis. Os 20% 
restantes apresentam a doença, nesse caso é chamada de 
miastenia neonatal. O tempo para os anticorpos 
transferidos da mãe para o bebê desaparecerem de seu 
organismo, leva até três semanas de vida. Durante esse 
tempo pode haver sintomas transitórios como: choro fraco, 
dificuldade de sucção, tônus diminuído, dificuldade 
respiratória e ptose. 
 
 
19 Ester Ratti ATM 25 
MECANISMO EFETOR: OPSONIZAÇÃO E 
FAGOCITOSE 
 
Doenças: 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTOIMUNE 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE 
Paciente desenvolve anticorpos contra as hemácias, 
opsonizando elas (por anticorpos IgG ou IgM e pelo 
fragmento do complemento C3b) e gerando sua destruição 
Algumas doenças autoimunes quando avançada levam a 
produção de autoanticorpos contra as hemácias levando a 
uma anemia hemolítica secundaria a outra doença 
autoimune 
Estudo de caso: 
Paciente, A.H., com febre (38° C) e tosse há alguns dias 
procura atendimento e o clínico nota palidez generalizada, 
incluindo palmas da mão e mucosas e taquipneia 
Hemograma: 
►Hematócrito e Hb ↓ 
►Hemacias normo-normo (pode aparecer macrocitose 
também) 
►Reticulócitos ↑ 
►RDW ↑ 
►Leucocitose a custas de neutrofilia 
►Rx: Infiltrado pulmonar 
►Mycoplasma pneumonie 
Teste de Coombs para investigar a anemia: identificou a 
presença de C3b nos eritrócitos e IgM autorreativa 
Tratamento da infecção: após a resolução do quadro os 
parâmetros do hemograma voltaram a normalizar 
 
 
Qual a explicação para o fato de o fenômeno autoimune 
que resultou na anemia cessar após o tratamento da 
pneumonia induzida por Mycoplasma pneumonie? 
Pacientes com pneumonia causada por Mycoplasma 
pneumoniae podem desenvolvem um aumento no 
anticorpo sérico de um antígeno de glóbulos vermelhos: 
ocorre a ligação de um anticorpo IgM em um antígeno de 
carboidrato que é de superfície da hemácia, causando 
diminuição no número de glóbulos vermelhos (anemia), 
resulta da destruição imunológica (hemólise), uma reação 
de hipersensibilidade do tipo II que é conhecida como 
anemia hemolítica. Quando a infecção é controlada, após o 
tratamento, a doença autoimune desaparece. 
Anemia hemolítica autoimune pode ser induzida por 
fármacos? 
Sim, no entanto, esta é uma condição clínica muito rara, 
sendo a sua incidência estimada em um caso para cada um 
milhão de pessoas em todo o mundo. 
Os fármacos mais frequentes capazes de ocasionar a 
anemia hemolítica autoimune induzida por fármacos 
(DIIHA) são os antibióticos, os quais, se destacam os beta-
lactamase (principalmente penicilina e cefalosporinas), e 
fluoroquinolonas, seguidos da classe dos anti-inflamatórios 
não esteroidais (AINES), com cerca de 15% dos casos, e 
ainda, os antineoplásicos (como exemplo de ipilimumabe e 
o nivolumabe). A DIIHA pode ocorrer por diferentes 
mecanismos, dentre eles, o fármaco pode se ligar a 
 
20 Ester Ratti ATM 25 
membrana do eritrócito estimulando a produção de 
anticorpos do tipo IgG, logo, esse se liga à superfície celular, 
provocando hemólise extravascular, em outro mecanismo, 
o fármaco estimula a produção de anticorpos IgM, gerando 
um complexo fármaco-anticorpo que irá se ligar na 
membrana das hemáciasgerando a ativação do sistema 
complemento, provocando à hemólise intravascular. 
Pacientes que apresentarem a DIIHA podem desenvolver 
complicações graves, como exemplo da reação hemolítica 
maciça, a qual pode provocar coagulação intravascular 
disseminada (CID), síndrome do desconforto respiratório 
agudo (SDRA), isquemia de órgãos, e ainda, levar a morte. 
Apesar da DIIHA ser uma condição não muito comum, esta 
pode ser grave, caso não seja diagnosticada precocemente. 
Quais as classes de imunoglobulinas que participam da 
fisiopatologia da anemia hemolítica? 
São causadores da anemia hemolítica: 
• Anticorpos imunoglobulina G (IgG): geralmente reagem 
contra antígenos de proteína sobre a superfície da hemácia 
na temperatura corporal, por isso são chamados de 
“aglutininas quentes” ou “anticorpos quentes”; 
• anticorpos imunoglobulina M (IgM): estes reagem com 
antígenos de polissacarídeos na superfície da hemácia 
apenas a temperaturas abaixo da temperatura central do 
corpo; por isso são chamados de “crioaglutininas” ou 
anticorpos frios; 
• anticorpos imunoglobulina A (IgA): não são muito 
comuns, mas podem causar anemia hemolítica por 
anticorpos quentes ou frios. 
TESTE DE COOMBS: DIRETO 
Teste da antiglobulina 
Direto: pesquisa de antígeno 
Reagente de Coombs: anticorpos anti proteinas humanas: 
ptns do complento, IgG ou IgM 
 
 
TESTE DE COOMBS: INDIRETO 
Indireto: pesquisa de anticorpos 
Transfusões, fator Rh 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 Ester Ratti ATM 25 
Reações de Hipersensibilidade tipo III 
Característica: Reações mediadas por 
imunocomplexos 
Mecanismo imune: munocomplexos 
antígenos circulantes + IgM ou IgG 
Mecanismos de lesão tecidual e 
doença: recrutamento e ativação de 
leucócitos mediados pelo receptor Fc e 
pelo complemento 
 
 
DOENÇAS MEDIADAS POR IMUNOCOMPLEXOS 
Anticorpos (IgG ou IgM) ligados a: 
• Autoantígenos 
• Antígenos estranhos 
Fisiopatologia depende local de deposição do complexo 
Sistêmicas 
• Rins 
• Articulações 
1900 ~ Clemens von Pirquet 
Imunocomplexos são formados sempre em uma resposta 
imune humoral. O que determina a patogenicidade são: 
tamanho, quantidade e afinidade da ligação 
 
 
Hoje em dia se tem terapias utilizando anticorpos 
monoclonais ou policlonais -> terapias antiinflamatorias, 
anti tumorais e contra doenças autoimunes 
Alguns pacientes podem desenvolver reações de 
hipersensibilidade tipo III 
 
DOENÇA DO SORO 
A imunização de um animal com uma alta dose de um 
antígeno proteico estranho leva à formação de anticorpos 
contra o antígeno. Esses anticorpos ligam-se e formam 
complexos com o antígeno circulante 
Esses Imunocomplexos são filtrados no fígado e baço 
Macrófagos desses órgãos removem esses 
imunocomplexos 
Até que em um determinado ponto há uma diminuição 
nessa depuração, gerando o acumulo desses 
imunocomplexos 
Ocorrendo então a deposição em leitos vasculares 
Nesses tecidos, os complexos induzem inflamação rica em 
neutrófilos pela ativação da via clássica do complemento 
(consumo de complemento =↓ [plasma] e pelo 
acoplamento a receptores Fc em leucócitos. 
Como os complexos são frequentemente depositados em 
pequenas artérias, glomérulos renais e sinóvia das 
articulações, as manifestações clínicas e patológicas mais 
comuns são vasculite, nefrite e artrite. 
 
22 Ester Ratti ATM 25 
 
sintomas clínicos de curta duração: cessam após o término 
da exposição ao antígeno – doença autolimitante 
►Em uma segunda exposição ao antígeno, o indivíduo não 
irá manifestar novamente a doença do soro? 
LOCAIS DE DEPOSIÇÃO 
• Leito vascular 
• Glomérulos renais 
• Sinóvia 
• Menos comum: SNC 
 
 
REAÇÃO DE ARTHUS 
Essa reação é induzida pela injeção subcutânea de um 
antígeno em um animal previamente imunizado ou em um 
animal que tenha recebido uma injeção intravenosa de 
anticorpos específicos para o antígeno. 
Os anticorpos circulantes ligam-se rapidamente ao antígeno 
injetado e formam imunocomplexos que são depositados 
nas paredes de pequenos vasos no local da 
injeção. 
C5a e IgG 
Vasculite cutânea local -> trombose dos 
vasos afetados -> necrose tecidual 
Acontece nas Dose de reforço de vacinas 
 
PATOGÊNESE DAS DOENÇAS MEDIADAS POR 
IMUNOCOMPLEXOS 
 
 
IgG (protagonista) e IgM (principais) circulantes + antígeno 
solúvel disponível para ligar nesses Ig e formar 
imunocomplexos. Esses imunocomplexos serão captados 
no fígado e no baço e somente causam doença quando são 
produzidos em quantidades excessivas, não são 
eficientemente removidos e se depositam nos tecidos. 
A quantidade de imunocomplexos depositados nos tecidos 
é determinada pela natureza dos complexos e pelas 
características dos vasos sanguíneos. 
 
23 Ester Ratti ATM 25 
Quando a produção de imunoocomplexos é excessiva chega 
um momento em que esses tecidos não conseguem mais 
filtra-los na taxa que deveria devido a sua crescente 
quantidade. 
Os que não são removidos se infiltram no leito vascular e se 
fixam nas células endoteliais. 
Pequenos complexos não são normalmente fagocitados e 
tendem a se depositar nos vasos em maior proporção do 
que os grandes complexos, geralmente removidos pelos 
fagócitos. 
Há então a ativação da via clássica do complemento -> 
produção de C3b e os fragmentos anafiláticos (C5a, C4a e 
C3a) que serão importantes para recrutar neutrófilos e se 
ligam nas IgG ou no fragmento C3b fixado no leito vascular. 
Células endoteliais liberam mediadores inflamatórios 
quando lesada e Neutrófilos liberam proteases e ROS -> 
destruição das células endteliais -> inflamação local 
(vasculite) e pode atravessar a barreia hematoencefálica 
atingindo o SNC 
O principal mecanismo de lesão tecidual nas doenças 
causadas por imunocomplexos é a inflamação no interior 
das paredes dos vasos sanguíneos, resultando em ativação 
do complemento e ligação de receptores Fc presentes nos 
leucócitos aos anticorpos dos complexos depositados 
A formação de imunocomplexos que patologicamente se 
depositam nos tecidos ocorre apenas contra 
autoantígenos? 
Não, esses imunocomplexos podem ser de imunoglobulinas 
que nós produzimos contra antígenos estranhos - 
IMUNOCOMPLEXOS COM ANTÍGENOS PATOGÊNICOS 
• Quando há uma falha na depuração de 
imunocomplexos contra agentes patogênicos 
• O antígeno está sendo continuamente produzido 
devido a persistência da infecção bacteriana 
• Endocardite, hepatite, glomerulonefrite 
secundárias a uma infecção 
PULMÃO DE FAZENDEIRO 
Quando tem uma 
exposição continua a 
um alérgeno (Rh tipo 
1) há uma intensa 
produção de IgE. 
Por alguma razão não 
tem a depuração desse 
imunocomplexo 
[alérgeno – IgE] 
Deposição de imunocomplexos 
Pneumonite 
Lavoura – exposição continua a alérgenos ambientais 
Além da RH tipo 1 tem a tipo 3 
ESTUDO DE CASO 
►Paciente, H.T.T., 8 anos, febre (>39.5°C) por 2 dias 
seguidos, acompanhado de tosse e dificuldade de respirar, 
pálido, desidratado, taquipneico, 120 bpm, P.A. Normal. 
Ausculta + Rx demonstraram sinais de pneumonia. 
►Leucograma: leucócitos totais 19.000 leucocitose a 
custas de neutrofilia com desvio à esquerda 
►Cultura de escarro e sangue: Streptococcus pneumoniae 
►Sem histórico de alergia a penicilinas 
►Tratamento: penicilina G i.v. 1g a cada 6h 
►Após 4 dias de tratamento: melhora da pneumonia e 
normalização dos sinais vitais e parâmetros laboratoriais 
►No décimo dia após o início do tratamento, o paciente 
amanheceu com os olhos inchados, rash cutâneo no 
abdomen 
►Administrado antihistamínico e descontinuada a 
penicilina 
►Mesmo assim, continuou a desenvolver nas próximas 
horas: urticária sistemica, vias aéreas inchadas, febre, 
conjuntiva inflamada e 
inchaço nas pernas 
►Linfonodos enlargados 
►Esplenomegalia 
►Lesões purpúricas, dor 
abdominal e articulações 
inchadas 
►Urina:hemacias e proteinas 
►Novos exames: leucocitose a custas de linfócitos, ↑ VHS, 
↑ IgG tecidual Estudo de caso 
►Além do antihistamínico foi administrado prednisona 
►Após 7 dias o paciente estava em estado próximo ao 
normal 
 
24 Ester Ratti ATM 25 
►Após 2 semanas foi feito teste de sensibilidade 
novamente para penicilina, dando negativo, bem como a 
pesquisa de IgE específica. 
►Foi instruído aos pais do paciente nunca mais tratá-lo 
com penicilina 
Inchaço nos olhos e urticária foram os primeiros sinais 
apresentados pelo paciente. O que causou esses 
sintomas? 
A ativação do complemento produz C3a, que estimula a 
liberação de histamina dos mastócitos e causa urticária. O 
inchaço ao redor da boca e das pálpebras é uma forma de 
angioedema. Imunocomplexos fixam o complemento, que 
libera fragmentos de C5a, C3a. Ocorre degranulação dos 
mastócitos que liberam mediadores inflamatórios, estes 
recrutam células inflamatórias para o local gerando uma 
inflamação, lesão tecidual e até necrose. Como resultado as 
células inflamatórias invadem o sítio e a permeabilidade 
dos vasos e o fluxo sanguíneo são aumentados. As 
plaquetas também se acumulam nesse sítio, levando por 
fim a oclusão dos pequenos vasos, hemorragia e 
aparecimento de púrpura. Em relação ao edema o 
mecanismo que justifica é que por haver dano no vaso, O 
fator VII é ativado, fazendo com que inicie a cascada das 
quininas, ativando a calicreina que gera o peptídio 
vasoativo bradicinina. A bradicinina e a quinina aumentam 
a permeabilidade das vênulas pós-capilares causando 
contração das células endoteliais de modo a criar espaços 
na parede do vaso sanguíneo,o que acaba gerando edema, 
devido ao movimento do fluído do espaço vascular para 
outro compartimento do corpo 
O paciente apresentou linfonodos enlargados e 
esplenomegalia. Por que? 
Como o paciente está sob uma condição de formação de 
inúmeros imunocomplexos, os linfonodos e o baço não 
estão conseguindo realizar todo o processo depurativo de 
forma eficiente, resultando consequentemente em uma 
esplenomegalia e linfonodomegalia 
Penicilina foi o agente indutor deste fenômenos? Se o 
teste de sensibilidade deu negativo para penicilina, bem 
como os níveis de IgE específico, como você explica essas 
reações? 
Sim, a penicilina desencadeou todo essa sintomatologia no 
paciente HTT. Apesar da penicilina por si só não ser 
antigênica, mas o principal produto da sua degradação, o 
ácido benzilpenicilinoico, pode se combinar com proteínas 
teciduais e formar um importante determinante antigênico. 
O teste de sensibilidade dando negativo, bem como os 
níveis de IgE demonstram que toda essa cascata de eventos 
se deu por outros motivos bioquímicamente explicados no 
próximo slide e que não foi uma sensibilidade imediata. 
Penicilinas não são proteínas. Como então induzem uma 
resposta mediada por IgG, que necessita uma sinalização 
via LTh? 
A penicilina e os produtos da sua degradação atuaram 
como haptenos no organismo do paciente. Mas o que são 
haptenos? São moléculas pequenas que induzem resposta 
imune apenas quando ligadas a proteínas. Então esses 
produtos da degradação da penicilina formam ligações 
covalentes com proteínas ou peptídeos e se tornaram 
antigênicos. Esse complexo será internalizado pelas c B e 
esse peptídeo apresentado aos LTh, mediante MHC II, 
assim teremos a ativação das c B e a consequente troca de 
isotipos e produção de ac. Nesse caso então houve uma 
produção de IgG mediada por uma sinalização via LTh1. 
Qual exame laboratorial poderia auxiliar o diagnóstico da 
reação que o paciente teve a penicilina? 
O diagnóstico é alcançado através de exames laboratoriais, 
no qual o hemograma pode evidenciar alterações como a 
leucocitose. Os níveis de proteína C-reativa e 
gamaglobulina encontram-se aumentados. Já a urinálise 
pode apontar albuminúria e hematúria. Outra alteração é 
observada nos níveis de complemento (C3, C4 e CH50) que 
se encontram diminuídos em decorrência da elevação no 
consumo. 
Qual o diagnóstico oficial? 
O diagnóstico oficial é Doença do Soro. A doença do soro é 
uma reação de hipersensibilidade do tipo III, que é causada 
devido à união de um anticorpo com um antígeno. Neste 
caso, o antígeno pode ser uma droga, um medicamento, ou 
uma proteína contida no soro heterólogo. Esta patologia 
costuma ser auto-limitada, sendo que a sintomatologia 
some ao passo que os imunocomplexos vão sendo 
eliminados do organismo. No entanto, a administração da 
substância sensibilizante pode resultar em uma reação 
potencialmente severa, levando à vasculite, nefropatia, 
complicações respiratórias e colapso cardiovascular. 
 
 
 
25 Ester Ratti ATM 25 
Reações de Hipersensibilidade tipo IV 
Característica: Reações mediadas por célula T 
Mecanismo imune: Ativação de células T CD4+ (TH1 e 
TH17) e CTLs CD8+ 
Mecanismo de lesão tecidual e doença: Inflamação 
mediada por citocina ou morte direta da célula-alvo; 
ativação de fagócitos 
 
 
ATAQUE POR LT CD8+ (CITOTÓXICOS) ao tecido que 
contém o antígeno sensibilizante 
• Artrite reumatoide 
• Esclerose múltipla 
• Diabetes melitus tipo I 
 
INFLAMAÇÃO MEDIADA POR LTHELPER 
Na inflamação imunomediada, as células Th1 e Th17 
secretam citocinas que recrutam e ativam leucócitos 
 
Quando tem a ativação do Thelper1 vai liberar IFN-y por 
intermédio de MHCII e recrutando macrófagos (tecido) 
Já quando tem a ativação de TH17 liberam IL-17 e IL- 22 há 
a maior recrutação de neutrófilos (migra para o local) do 
que macrófagos 
LTgamadelta também liberam IL-17 – recrutamento de 
neutrófilos 
o fator de necrose tumoral (TNF) e as quimiocinas, 
produzidos pelos linfócitos T e células da imunidade inata 
(tais como células dendríticas e macrófagos), estão 
envolvidos no recrutamento e ativação de muitos tipos de 
leucócitos. 
A lesão tecidual resulta de produtos dos neutrófilos e 
macrófagos recrutados e ativados, tais como enzimas 
lisossomais e as espécies reativas de oxigênio. As citocinas 
produzidas por linfócitos e macrófagos ativados estimulam 
o recrutamento de mais leucócitos e a inflamação, assim 
propagando a lesão. 
As células endoteliais vasculares nas lesões podem 
expressar níveis aumentados de proteínas de superfície 
reguladas por citocinas, tais como moléculas de adesão e 
moléculas do MHC de classe II. 
No tecido o macrófago fagocita a proteína modificada por 
alguma substancia química e apresenta o antígeno junto as 
moléculas de MHCII – diferenciação dos LT, liberação de 
citocinas que recrutarão os efetores da lesão tecidual e 
também induzirão que as células endoteliais expressem 
intervalo entre elas (aumento da permeabilidade vascular) 
e mais moléculas de adesão 
 
 
26 Ester Ratti ATM 25 
As reações de células T específicas para microrganismos e 
outros antígenos estranhos também podem levar à 
inflamação e à lesão tecidual – tuberculose. 
Acredita-se que as respostas de células T contra bactérias 
intestinais constituam a base de muitas formas de 
enteropatias inflamatórias. 
Sensibilidade de contato 
• resultam da exposição tópica a produtos químicos 
e antígenos ambientais. 
• Células T reagem contra proteínas próprias que 
foram modificadas por substâncias químicas 
• Cronificação ~> Eczema 
• Exemplos de hipersensibilidade de contato 
incluem erupções cutâneas induzidas por hera 
venenosa e carvalho venenoso (nas quais as 
células T reagem contra proteínas próprias que 
foram modificadas por substâncias químicas 
produzidas pelas plantas, denominadas uruxióis) e 
erupções cutâneas induzidas pelo contato com 
metais (níquel e berílio), além de uma variedade 
de produtos químicos, tais como tiourama, que é 
utilizado na fabricação de luvas de látex. 
 
DTH HIPERSENSIBILIDADE DE TIPO-TARDIO (DTH, 
delayed-type hypersensitivity) 
A reação inflamatória clássica mediada por células T(inflamações crônicas), mas crises de inflamação aguda 
podem se sobrepor em uma condição de inflamação 
crônica de fundo. 
As reações inflamatórias crônicas frequentemente 
produzem fibrose como resultado da secreção de citocinas 
e de fatores de crescimento por macrófagos e células T. 
• Mediada por citocinas resultante da ativação 
de células T 
• Protagonismo TDC4+ 
• 24-48h após contato com antígeno (≠ da RH 
tipo 1 que acontece em minutos) 
• Eritema 
• DTH crônica -> granulomas 
 
A resposta característica da DTH se desenvolve durante 24 
a 48 horas. Cerca de 4 horas após a injeção do antígeno em 
um indivíduo sensibilizado, os neutrófilos acumulam-se em 
torno das vênulas pós-capilares no local da injeção. Após 12 
horas, aproximadamente, o local da injeção torna-se 
infiltrado por células T e monócitos sanguíneos, também 
organizados em uma distribuição perivenular. As células 
endoteliais que revestem essas vênulas tornam-se 
intumescidas, exibem aumento de organelas biossintéticas, 
e os vasos extravasam macromoléculas plasmáticas. Há 
escape de fibrinogênio dos vasos sanguíneos para os 
tecidos circundantes, onde é convertido em fibrina. A 
deposição de fibrina, o edema e o acúmulo de células T e 
de monócitos no espaço extravascular do tecido em torno 
do local da injeção promovem o inchaço do tecido, que se 
torna firme (endurecido). O endurecimento, um diagnóstico 
característico da DTH, é detectável por cerca de 18 horas 
após a injeção do antígeno e torna-se máximo 24 a 48 
horas depois. Na prática clínica, a perda de respostas de 
 
27 Ester Ratti ATM 25 
DTH para antígenos universalmente encontrados (p. ex.: 
antígenos de Candida) é uma indicação de deficiência da 
função das células T, uma condição conhecida 
como anergia. 
TUBERCULOSE 
Bactérias intracelulares, tais como Mycobacterium 
tuberculosis, induzem fortes respostas de células T e de 
macrófagos que resultam em inflamação granulomatosa e 
fibrose; a inflamação e a fibrose podem causar destruição 
extensa do tecido e prejuízo funcional, tipicamente nos 
pulmões. A tuberculose é um bom exemplo de uma doença 
infecciosa na qual a lesão tecidual se deve, principalmente, 
à resposta imune do hospedeiro. 
Crônica -> fibrose 
Episódios agudos 
Bactéria é fagocitada pela APC fazendo com que haja a 
ativação de LTH1 que vai liberar TNF e IFN-y para trazer 
monócitos da circulação para o tecido, onde eles irão se 
diferenciar em macrófagos -> “protegem a área para não 
desenvolver a doença” 
 
Prova tuberculínica | Reação de Mantoux 
O fato da contenção da TB ser mediada por célula T a gente 
pode usar do efeito de hipersensibilidade tardio para 
verificar se aquele individuo esta infectado 
Diagnóstico da infecção latente da tuberculose - Uma 
resposta positiva do teste cutâneo para tuberculina é um 
indicador clínico amplamente utilizado para avaliar infecção 
prévia ou ativa de tuberculose. 
Produto obtido de um filtrado de cultivo de cepas 
selecionadas do Mycobacterium tuberculosis : derivado 
proteico purificado (PPD) 
Reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do 
PPD por via intradérmica (reação de tuberculínica) 
O teste sofre interferência: (falso-positivos) 
• Micobactérias não tuberculosas (MNT) 
• Vacinação BCG < 2 anos: halos de até 10 mm 
Não sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias 
vezes
 
HAPTENOS 
“moléculas pequenas que induzem resposta imune apenas 
quando ligadas a uma molécula carreadora: proteína” 
 
 
Uroshiois: compostos que possuem um agrupamento 
químico que quando sofre oxidação gera uma molécula 
capaz de se ligar a proteínas e isso sera reconhecido pelo 
sistema imune e gerará resposta 
 
Composto liberado pela planta entra em contato com a 
pele e se liga a proteínas -> geram imunógenos que serão 
fagocitados por uma APC que apresentam pela MHCII aos 
LTHelper -> liberação de citocinas 
LTH se diferencia em LTH1 (ou17) que liberará IFN-y (ou no 
caso do LTH17 – IL-17- >neutrofilos) que recruta 
 
28 Ester Ratti ATM 25 
macrófagos que liberam enzimas lizossomais que ativam 
dano tecidual (forma o eritrema) 
TERAPIAS PARA DOENÇAS INFLAMATÓRIAS 
 
 
ESTUDO DE CASO 
Paciente, 19 anos 
QP: erupções cutâneas, eritema e prurido em um dos 
braços 2 após uma trilha na floresta, onde se encostou em 
várias plantas pelo caminho 
Lesões se espalharam pelo tronco, face e genitais após mais 
2 dias 
Automedicação com 
antihistamínico: alívio parcial Como 
o quadro não melhorou, procurou 
atendimento. 
Exame físico: vesículas nas áreas 
afetadas, escorrendo um líquido 
límpido. Inchaço nos olhos, afebril, 
sem sinais de fadiga. 
Possível diagnostico: sensibilidade 
de contato 
Tratamento com corticoide oral 
Lavagem profunda: cabelos, unhas 
Sinais e sintomas diminuiram após 2 semanas, cessou-se o 
tratamento oral 
Uma semana depois ocorreu o retorno de algumas lesões 
(flare-up), mas em menor intensidade e tratada com 
corticoide tópico 
 
Seguindo o raciocínio do diagnóstico de lesão por 
sensibilidade de contato: o paciente teve lesões não só na 
área exposta ao antígeno, como tronco e genitais. Como 
você explica isso? 
A substância que causa lesão pode ter sido transmitida para 
outras partes do corpo por duas maneiras: agente externo 
ou falta de higiene do paciente, pois o mesmo pode ter 
sentido prurido, coçar a lesão e não lavar as mãos. Então 
deduz que substância ficou nos dedos (embaixo da unha) e 
o paciente acabou levando a mão “suja” para outras partes 
do corpo, assim espalhando a lesão. Por isso, foi 
recomendado e é de extrema importância a lavagem 
correta dos cabelos e unhas, para fins de cessar a 
transmissão. 
Como você explica o retorno das lesões após cessar o 
tratamento com corticoide oral? 
Basicamente o que explicaria a volta das lesões é que 
quando ocorre toda a cascata de ligação do hapteno 
(substância da planta) com uma proteína do nosso corpo 
esse complexo hapteno-proteína tem uma meia vida 
considerada alta. Então mesmo o paciente fazendo 
tratamento com o corticoide oral que vai de de 5 a 7 dias, a 
meia vida desse complexo hapteno-proteína ultrapassa o 
efeito do corticoide, levando ao aparecimento das lesões 
após encerrar o recurso terapêutico. 
Como confirmar qual o antígeno contra o qual o paciente 
desenvolveu a reação? 
O caso do paciente trata-se de uma Hipersensibilidade 
Tardia do tipo IV mediada pelo contato. Assim, com o 
contato da planta mencionada anteriormente e o 
aparecimento de erupções cutâneas, eritema e prurido 
 
29 Ester Ratti ATM 25 
utilizamos de um Teste Cutâneo de Contato para confirmar 
o antígeno. Com isso, é feito o Patch Test que consiste em 
uma solução de hapteno suspeito a ser impregnada na pele 
do paciente e coberta por um curativo oclusivo. Em 48 
horas é possível avaliar o teste. Neste intervalo de tempo é 
visto que: em 4 horas há o acúmulo de neutrófilos em torno 
das vênulas pós-capilares; Em 12 horas observamos um 
infiltrado por células T e monócitos sanguíneos, como 
também, células endoteliais tornam-se intumescidas, 
ocorre um aumento das organelas biossintéticas, o 
extravasamento de macromoléculas plasmática e o 
fibrinogênio é convertido em fibrina nos tecidos 
circundantes. Assim, em 18 horas há o acúmulo de células T 
e monócitos no espaço extravascular do tecido em torno do 
local. Por fim, em 48 horas é perceptível o aparecimento de 
edema, inchaço e eritema no local, o que confirma o 
contato ao determinado antígeno suspeito. No caso 
apresentado, é possível que seja um reação por contato 
com a Hera venenosa, ou popularmente conhecida em 
nossa região, como Aroeira. 
O paciente deve tomar cuidado para não ter contato com 
possíveis plantas causadoras de reação de 
hipersensibilidade. Por quê? 
Antes de responder à pergunta precisamos entender o 
mecanismo de defesa que acontece nas reaçõesde 
hipersensibilidade do tipo IV, que ocorrem principalmente 
em 3 etapas 
1. A ativação de células inflamatórias Th1 e Th17 antígeno 
específicas em um indivíduo previamente sensibilizado 
2. Elaboração de citocinas pró-inflamatórias pelas células 
Th1 e Th17 antígeno especificas 
 3. Recrutamento e ativação de leucócitos inflamatórios 
antígeno específicos 
Todos esses acontecimentos levam um período de 48 a 72 
horas para acontecerem e por isso são chamados de 
hipersensibilidade do tipo tardio (DTH). 
A sensibilidade de contato é iniciada pela apresentação de 
alérgenos irritantes pelas APCs da pele (células de 
Langerhans) às células T, expressando TCRs 
antígenoespecíficos. O contato inicial resulta na expansão 
dos clones de células Th1 antígeno-específicas. Com a 
exposição na fase de sensibilização, ativa e aumenta o 
número de células Th1 e Th17 antígeno especificas, essa 
população aumentada de células responde produzindo 
citocinas que promovem as reações de DTH na fase de 
desencadeamento. Durante essa fase as células Th1 e Th17 
ativadas medeiam a ativação e o recrutamento de células 
inflamatórias para o local da reação, incluindo macrófagos, 
célula NK, células TCD8+ citotóxicas, células B e neutrófilos. 
As células T desafiadas pelo antígeno produzem várias 
citocinas durante o estágio de desencadeamento, 
especialmente quimiocinas e IFN-y, que causam 
quimiotaxia e ativação de macrófagos. O recrutamento e a 
ativação de células antígeno inespecíficas pelas células Th1 
e Th17 antígeno específicas demostram a interação entre a 
imunidade adquirida e a natural. Outra citocina produzida 
por estas células é a IL 12 que suprime a subpopulação de 
Th2 e promove a expansão das subpopulações de Th1 e 
Th17 direcionando a produção de mais citocinas que por 
sua vez ativam mais macrófagos 
As reações da DTH também envolvem as células T CD8+, 
que são ativadas e expandidas primeiramente durante o 
estágio de sensibilização da resposta. Estas células podem 
danificar tecidos por meio da citotoxicidade mediada por 
célula. A ativação das células T CD8+ ocorre como 
consequência da capacidade de muitas substâncias 
químicas cruzarem a membrana celular e induzirem 
reações DTH. No interior da célula, estas substâncias 
químicas reagem com proteínas citosólicas para formar 
peptídios modificados, estes peptídios são translocados 
para o retículo endoplasmático e entregues à superfície 
celular, no contexto das moléculas do MHC de classe I. 
Células apresentando tais proteínas próprias modificadas 
são, subsequentemente, danificadas ou mortas pelas 
células T CD8+. 
Depois de entendermos os mecanismos da 
hipersensibilidade, conclui-se que o paciente deve evitar 
novas exposições as plantas causadores de reações de 
hipersensibilidade, pois a cada nova exposição, as reações 
serão mais graves, em decorrência da produção das células 
T efetoras e de memória, que medeiam essas reações e que 
podem persistir por toda a vida do paciente. 
Um dos amigos do paciente que estava junto na trilha tem 
uma condição clínica chamada agammaglobulinemia 
ligada ao X. A chance desse indivíduo desenvolver a 
mesma reação de contato que o paciente do caso é maior, 
menor ou igual ? 
A AGAMAGLOBULINEMIA ligada ao cromossomo X (ALX), é 
uma doença genética rara caracterizada por um bloqueio 
na maturação da Célula B, resultando em baixos níveis de 
todos isotipos de imunoglobulinas e falta de produção de 
anticorpos. A chance de um indivíduo portador de XLA 
desenvolver a mesma reação de contato que o paciente do 
caso será igual, pois reações do tipo IV são mediadas por 
células T. Na primeira classe, o dano ao tecido é causado 
por células TH1, que ativam macrófagos, levando a um 
processo inflamatório resposta. No encontro com o 
antígeno, efetor as células TH1 secretam citocinas, como 
interferon-g, que ativa macrófagos para liberar citocinas e 
mediadores inflamatórios que causam os sintomas. Na 
 
30 Ester Ratti ATM 25 
segunda classe de reações do tipo IV, o dano é causado 
diretamente por células T citotóxicas que atacam células de 
tecido apresentando o antígeno sensibilizante na sua 
superfície. 
RESUMO 
✹ Distúrbios causados por respostas imunes anormais são 
chamados doenças de hipersensibilidade. As respostas 
imunes patológicas podem ser respostas autoimunes 
dirigidas contra antígenos próprios ou respostas 
descontroladas e excessivas a antígenos estranhos (p. ex.: 
microbianos). 
✹ As doenças de hipersensibilidade podem resultar de 
anticorpos que se ligam a células ou tecidos 
(hipersensibilidade do tipo tipo II), imunocomplexos 
circulantes que são depositados nos tecidos (tipo III) ou de 
linfócitos T reativos aos antígenos teciduais (tipo IV). As 
reações de hipersensibilidade imediata (tipo I) são a causa 
das doenças alérgicas. 
✹ Os mecanismos efetores da lesão tecidual mediada por 
anticorpos são a ativação do complemento e a inflamação 
mediada pelo receptor Fc. Alguns anticorpos causam 
doença por opsonizar células do hospedeiro para fagocitose 
ou por interferir nas funções celulares normais, sem 
produzir lesão tecidual. 
✹ Os mecanismos efetores da lesão tecidual mediada por 
células T são as reações inflamatórias induzidas por 
citocinas secretadas principalmente por células CD4+ Th1 e 
Th17 e a lise celular por CTLs. A reação clássica mediada 
pela célula T é a hipersensibilidade tardia, induzida pela 
ativação de células T previamente primadas e pela 
produção de citocinas que recrutam e ativam vários 
leucócitos, principalmente os macrófagos. 
✹ O tratamento atual das doenças autoimunes objetiva 
reduzir a ativação imune e as consequências nocivas da 
reação autoimune. Os agentes incluem aqueles que 
bloqueiam a inflamação, tais como anticorpos contra 
citocinas e integrinas, e aqueles que bloqueiam a ativação 
de linfócitos ou os destroem. Um objetivo futuro da terapia 
é inibir as respostas de linfócitos específicos para antígenos 
próprios e induzir a tolerância dessas células. 
✹ As doenças autoimunes, tais como LES, artrite 
reumatoide, esclerose múltipla e diabetes tipo 1 ilustram 
muitos dos mecanismos efetores que causam lesão tecidual 
em reações de hipersensibilidade e os papéis dos genes de 
suscetibilidade e fatores ambientais no desenvolvimento da 
autoimunidade.

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