Tolerância imunológica LB e autoimunidade

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1 Ester Ratti ATM 25 
Tolerância imunológica LB 
A tolerância dos linfócitos B é necessária para manter a não 
responsividade aos autoantígenos timo-independentes, 
como polissacarídeos e lipídeos. 
A tolerância das células B também desempenha um papel 
na prevenção de respostas dos anticorpos a antígenos 
proteicos 
MECANISMOS DE TOLERÂNCIA CENTRAL DE LB 
• EDIÇÃO DOS RECEPTORES: 
LB que reconhecem autoantígenos na medula óssea 
(maioria são imaturos) com alta afinidade mudam sua 
especificidade (edição) ou são deletados (deleção) 
Os LB que reconhecem autoantígenos na MO muitos 
receptores antigênicos em cada célula B fazem ligações 
cruzadas, transmitindo fortes sinais para as células. Uma 
consequência disso é a Reativação dos genes RAG1 e RAG2 
e início de uma nova rodada de recombinação da cadeia 
leve da imunoglobulina. 
Esse é um importante mecanismo para eliminação da 
autorreatividade do repertório de células B maduras 
• DELEÇÃO: 
Se a edição falhar, as células B imaturas podem morrer por 
apoptose. 
• ANERGIA 
Se células B em desenvolvimento reconhecerem 
autoantígenos fracamente (p. ex.: se o antígeno é solúvel e 
não realiza muitas ligações cruzadas com receptores 
antigênicos, ou se os BCRs reconhecerem o antígeno com 
baixa afinidade), as células tornam-se funcionalmente não 
responsivas (anérgicas) e saem da medula óssea nesse 
estado de não responsividade. A anergia decorre da 
regulação negativa da expressão do receptor antigênico, 
assim como a um bloqueio na sua sinalização 
 
MECANISMOS DE TOLERÂNCIA PERIFÉRICA DE LB 
LB maduros autorreativos em tecidos periféricos na 
ausência de LTh são não-responsivos ou podem morrer por 
apoptose 
Os sinais das células T auxiliares podem estar ausentes se 
essas células T tiverem sido deletadas ou estiverem 
anérgicas, ou se os autoantígenos forem antígenos não 
proteicos. 
Autoantígenos geralmente não induzem respostas inatas 
LB não é ativado sem co-sinalização de LT ou de receptores 
de complemento ou receptores de reconhecimento de 
padrões moleculares (PAMP e DAMP) 
Desse modo, assim como ocorre com as células T, o 
reconhecimento de antígeno na ausência de estímulos 
adicionais resulta em tolerância. 
Estimulação repetida por autoantígenos: leva a anergia 
Ligação de alta avidez: podem sofrer apoptose pela via 
mitocondrial. 
Sinalização pelos receptores de inibição. As células B que 
reconhecem autoantígenos podem ser impedidas de 
responder por meio do acoplamento de vários receptores 
de inibição. A função desses receptores inibidores é definir 
um limiar para ativação da célula B e assim permitir 
respostas a antígenos estranhos, porque estes tipicamente 
elicitam sinais fortes provenientes da combinação do BCR, 
de correceptores, receptores da imunidade inata e células T 
auxiliares (para antígenos proteicos), mas não respostas a 
autoantígenos, as quais acoplam apenas o BCR. 
 
TOLERÂNCIA A ANTÍGENOS EXTERNOS 
Antígenos estranhos podem ser administrados de maneira 
que induzam preferencialmente a tolerância, em vez de 
respostas imunológicas. 
 
2 Ester Ratti ATM 25 
Princípio da imunoterapia – tratamento de 
hiperssensibilidades com doses crescentes e controladas 
daquele antígeno para que o organismo se acostume com 
aquele antígeno, para que torne os mecanismos de 
exposição repetida que levam a anergia funcionantes 
A provável razão para isso é que os adjuvantes estimulam 
respostas imunológicas inatas e a expressão de 
coestimuladores nas APCs, enquanto que, na ausência 
desses segundos sinais, as células T que reconhecem o 
antígeno podem tornar-se anérgicas, morrer ou diferenciar-
se em Tregs. 
Antígenos proteicos administrados por via cutânea em dose 
baixa com adjuvantes: elicitam resposta imune (principio da 
vacinação) 
• Adjuvantes estimulam respostas inatas e ↑ 
expressão de coestimuladores nas APCs 
Doses altas de antígenos administradas sem adjuvantes: 
induzem tolerância 
Tolerância oral: administração oral de um antígeno 
proteico leva à supressão das respostas imunológicas 
humorais e mediadas por célula sistêmicas em resposta à 
imunização com esse mesmo antígeno 
Antígenos proteicos administrados por via oral tem 
capacidade de induzir tolerância imunológica, ate porque 
maior parte da nossa alimentação é feita por eles, tanto 
animal quanto vegetal 
MECANISMOS DA AUTOIMUNIDADE 
Ativação de linfócitos autorreativos 
Falha na autotolerância 
Gatilhos 
• Genética 
• Epigenética 
• Estímulo ambiental: lesão tc, infecções 
• Alterações na microbiota 
 
Associação genes HLA com doenças autoimunes 
 
Associação genes não-HLA com doenças autoimunes 
 
3 Ester Ratti ATM 25 
 
Mutações de gene único 
 
CARACTERÍSTICAS DAS DOENÇAS AUTOIMUNES 
Sistêmicas ou órgão-específicas: 
• Depende da Distribuição dos autoantígenos 
Por exemplo, a formação de imunocomplexos circulantes 
compostos de autoantígenos e anticorpos específicos 
tipicamente produz doenças sistêmicas, como o lúpus 
eritematoso sistêmico (LES). Ao contrário, respostas de 
autoanticorpos ou de células T contra autoantígenos com 
distribuição tecidual restrita levam a doenças órgão-
específicas, como a miastenia grave, diabetes tipo 1 (T1D, 
do inglês, type 1 diabetes) e esclerose múltipla. 
Diferentes mecanismos efetores são responsáveis pela 
lesão tecidual em diferentes doenças autoimunes, esses 
mecanismos incluem imunocomplexos, autoanticorpos 
circulantes e linfócitos T autorreativos 
Influências hormonais 
Tendência a cronificação, progressão e de autoperpetuação 
(propagação do epítopo) 
 
CARACTERÍSTICAS DAS DOENÇAS AUTOIMUNES 
Autotolerância defeituosa. Eliminação ou regulação 
inadequadas das células T ou B, levando ao desequilíbrio 
entre ativação e controle de linfócitos, é a causa subjacente 
a todas as doenças autoimunes. 
• Apoptose inadequada de linfócitos autorreativos 
maduros 
• Erro nos números e na função LT reg 
• Anormalidades nos receptores inibitórios 
• Erros na deleção (seleção negativa) de LB e ÇT ou 
na edição de receptor em CB durante a sua 
maturação 
Exibição anormal de autoantígenos. Esse tipo de 
anormalidade pode incluir a expressão aumentada e a 
persistência de autoantígenos que são normalmente 
removidos, ou alterações estruturais nesses antígenos 
resultantes de modificações enzimáticas, de estresse ou 
lesão celular. Se essas alterações levarem à exibição de 
epítopos antigênicos que normalmente não estão 
presentes, o sistema imune pode não ser tolerante a esses 
“neoantígenos”, permitindo dessa forma o 
desenvolvimento de respostas contra o próprio. 
Inflamação ou uma resposta imune inata inicial. Evento 
autoimune gera sinais que amplificam a autoimunidade 
• Ativação da imunidade inata é essencial para a 
propagação da ativação dos LT autorreativos 
 
 
 
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PAPEL DAS INFECÇÕES NA AUTOIMUNIDADE 
Infecções e lesão tecidual alteram a forma como os 
autoantígenos são apresentados para o sistema 
imunológico. 
Infecções virais e bacterianas podem contribuir para o 
desenvolvimento e exacerbação da autoimunidade. Na 
maioria desses casos, o microrganismo infeccioso não está 
presente em lesões nem mesmo é detectável no indivíduo 
quando a autoimunidade se desenvolve. Portanto, as lesões 
da autoimunidade não se devem ao agente infeccioso por si 
só, mas resultam das respostas imunes do indivíduo, que 
podem ser desencadeadas ou desreguladas pelo 
microrganismo. 
As infecções podem promover o desenvolvimento da 
autoimunidade por meio de dois mecanismos principais: 
Infecções de tecidos particulares podem induzir respostas 
imunológicas inatas locais que recrutam leucócitos para os 
tecidos e resultam na ativação de APCs teciduais. Essas 
APCs passam a expressar coestimuladores e secretar 
citocinas ativadoras de células T, resultando na quebra da 
tolerância da célula T. Assim, a infecçãoresulta na ativação 
de células T que não são específicas para o patógeno 
infeccioso; esse tipo de resposta é 
denominada ativação bystander. Microrganismos podem 
se ligar a receptores do tipo Toll (TLRs, do inglês, Toll-like 
receptors) em células dendríticas, levando à produção de 
citocinas ativadoras de linfócitos e, em células B 
autorreativas, levando à produção de autoanticorpos. 
Microrganismos infecciosos podem conter antígenos que 
reagem de maneira cruzada com autoantígenos, de modo 
que respostas imunológicas a esses microrganismos podem 
resultar em reações contra autoantígenos. Esse fenômeno 
chama-se mimetismo molecular, porque os antígenos do 
microrganismo reagem cruzadamente, ou mimetizam, os 
autoantígenos. Um exemplo de reatividade imunológica 
cruzada entre antígenos microbianos e autoantígenos é a 
febre reumática, que se desenvolve após infecções 
estreptocócicas e é causada por anticorpos 
antiestreptocócicos que têm reatividade cruzada com 
proteínas do miocárdio. Esses anticorpos são depositados 
no coração, causando miocardite. 
 
Algumas infecções podem proteger contra o 
desenvolvimento da autoimunidade 
O microbioma intestinal e cutâneo pode influenciar o 
desenvolvimento de doenças autoimunes. 
Alterações anatômicas em tecidos, causadas por 
inflamação (possivelmente secundárias a infecções), lesão 
isquêmica ou trauma, podem levar à exposição de 
autoantígenos que normalmente são ocultos ao sistema 
imunológico. Tais antígenos “sequestrados” podem não ter 
induzido autotolerância. Portanto, se forem liberados, 
esses autoantígenos previamente ocultos podem interagir 
com linfócitos imunocompetentes e induzir respostas 
imunes específicas 
Influências hormonais desempenham um papel em 
algumas doenças autoimunes. Muitas doenças autoimunes 
têm uma incidência maior em mulheres do que em 
homens. Por exemplo, o LES afeta mulheres com uma 
frequência 10 vezes maior do que os homens. A doença 
semelhante ao lúpus em camundongos F1 (NZB × NZW) 
desenvolve-se apenas em fêmeas e é retardada pelo 
tratamento com hormônios andrógenos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RESUMO 
✹ Tolerância imunológica é a não responsividade a um 
antígeno, induzida pela exposição de linfócitos específicos a 
esse antígeno. A tolerância a autoantígenos é uma 
propriedade fundamental do sistema imune normal, e a 
falha da autotolerância leva às doenças autoimunes. 
Antígenos podem ser administrados de forma a induzir 
tolerância em vez de imunidade, o que pode ser explorado 
para a prevenção e o tratamento de rejeição a transplantes 
e de doenças alérgicas e autoimunes. 
✹ A tolerância central é induzida nos órgãos linfoides 
geradores (timo e medula óssea), quando linfócitos 
imaturos encontram autoantígenos presentes nesses 
órgãos. A tolerância periférica ocorre quando linfócitos 
maduros reconhecem autoantígenos nos tecidos periféricos 
em condições particulares. 
✹ Em linfócitos T, a tolerância central ocorre quando 
timócitos imaturos com receptores de alta afinidade para 
autoantígenos reconhecem esses antígenos no timo. 
Algumas células T imaturas que encontram autoantígenos 
no timo morrem (seleção negativa), enquanto outras 
desenvolvem-se em linfócitos T reguladores (Tregs) 
FoxP3+ que atuam no controle das respostas a 
autoantígenos em tecidos periféricos. 
✹ Diversos mecanismos são responsáveis pela tolerância 
periférica em células T maduras. Em células T CD4+, a 
anergia é induzida pelo reconhecimento do antígeno sem 
coestimulação adequada ou por engajamento de 
receptores de inibição como o CTLA-4 e o PD-1. As Tregs 
inibem respostas imune por múltiplos mecanismos. As 
células T que encontram autoantígenos sem outros 
estímulos ou que são repetidamente estimuladas podem 
morrer por apoptose. 
✹ Em linfócitos B, a tolerância central é induzida quando 
células B imaturas reconhecem autoantígenos 
multivalentes na medula óssea. O resultado é a aquisição 
de uma nova especificidade, chamada edição de receptor, 
ou a morte por apoptose das células B imaturas. As células 
B maduras que reconhecem autoantígenos na periferia, e 
na ausência de ajuda da célula T, podem tornar-se 
anérgicas e, ao fim, morrer por apoptose, ou se tornar 
funcionalmente não responsivas por causa da ativação de 
receptores inibidores. 
✹ A autoimunidade resulta da autotolerância ou regulação 
dos linfócitos inadequados. Reações autoimunes podem ser 
desencadeadas em indivíduos geneticamente suscetíveis 
por estímulos ambientais como as infecções. 
✹ A maioria das doenças autoimunes é poligênica, e 
numerosos genes de suscetibilidade contribuem para o seu 
desenvolvimento. A maior contribuição vem de genes do 
MHC; acredita-se que outros genes influenciem a seleção 
ou regulação de linfócitos autorreativos. 
✹ Infecções podem predispor à autoimunidade por meio 
de diversos mecanismos, incluindo a expressão elevada de 
coestimuladores nos tecidos e reações cruzadas entre 
antígenos de microrganismos e autoantígenos. Algumas 
infecções podem proteger indivíduos da autoimunidade por 
mecanismos desconhecidos. 
CASO CLÍNICO PÊNFIGO VULGAR 
Paciente, 55 anos, professor, irritação na garganta 
persistente foi orientado a fazer gargarejo com solução 
salina, o que levou a uma melhora do quadro. Um mês 
depois, após utilizar dar uma palestra de 2h notou uma 
rouquidão que persistiu por mais de uma semana, 
momento em que notou também uma ferida na bochecha. 
Ao realizar a consulta comentou que andava sob bastante 
estresse ultimamente. 
O clínico concluiu que poderia ser a manifestação de um 
herpes simples e o tratou com aciclovir, v.o. 
Entretanto a lesão não melhorou com o tratamento 2 
semanas se passaram e novas lesões ulcerosas surgiram na 
mucosa bucal, caracterizadas como candidíase bucal e 
tratadas com nistatina 
 
Sem resposta e com o surgimento de novas lesões, o 
paciente volta ao médico, que coleta o teciso lesado e 
encaminha para uma biópsia. Enquanto aguarda o 
resultado desses exames, surgem lesões no couro cabeludo 
e pescoço. 
Laudo da biópsia: 
• Quebra da barreira epidermal 
• Caracterísica de Pemphigus vulgaris 
Encaminhado ao dermatologista 
Imunofluorescência 
 
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Tecido normal com depósitos de IgG 
 
 
Exames de sangue 
Anticorpo anti-desmogleina 3, título: 1: 640 
Tratamento: prednisona oral 
3 semanas sem melhora e aparecimento de novas lesões, 
tosse, febre e dor no peito 
Rx revelou pneumonia: Pneumocystis jirovencii 
Aumento título anti-desmogleina para 1: 1280 
Tratamento com ciclofosfamida e ↓ da dose de prednisona 
8 semanas de tto: título 1:320 
Período assintomático pós tratamento: 1:80 
 
Qual o erro da imunidade responsável pelo 
desenvolvimento do Pênfigo vulgar? 
Os pênfigos são doenças autoimunes relativamente raras 
caracterizadas pela formação de bolhas na pele e, às vezes, 
também nas mucosas. No caso do pênfigo vulgar, há um 
erro no sistema imunológico que leva a produção anormal 
de auto-anticorpos que se fixam em estruturas da adesão 
da superfície das células epiteliais, que acabam por agir 
como antígenos. Esses supostos antígenos são 
glicoproteínas transmembranas que fazem parte da 
estrutura do desmossomo – responsável pela união celular 
intra-epitelial – e são conhecidas como desmogleínas e 
desmocolinas. 
Dependendo do tipo de desmogleína envolvida na 
patologia, há variação quanto à localização das lesões, 
podendo ser dividido em 3 subtipos: 
1- tipo mucosa dominante: há o desenvolvimento de 
bolhas nas camadas profundas da mucosa oral 
devido à autoanticorpos IgG anti desmogleína 3; 
2- tipo mucocutâneo: há o desenvolvimento de 
bolhas em camadas profundas da mucosa oral e da 
epiderme, devido a Autoanticorpos IgG anti 
desmogleína 1 e 3; 
3- tipo cutâneo: há o desenvolvimento de bolhas nas 
camadas profundas da epiderme devido a 
AutoanticorposIgG anti desmogleina 1 e 3 
patogenicamente fracos 
Dessa forma, com os auto antígenos atacando as estruturas 
responsáveis pela adesão celular, há uma separação das 
células epiteliais, permitindo a passagem de líquido e a 
formação das bolhas. Essas bolhas acabam se rompendo 
após algum tempo (horas a dias, dependendo do local e do 
tipo de pênfigo) e deixam feridas na pele e nas mucosas, 
que demoram bastante para fechar, e às vezes não se 
fecham. 
Qual a imunoglobulina que induz essa doença autoimune? 
Qual interleucina é necessária para a troca de isotipo para 
essa imunoglobulina? Qual LTh está associado a produção 
desta citocina? 
As células TCD4+ regulam o anticorpo produzido ao 
interagir com as células B e infiltrar-se diretamente no 
tecido que expressa o alvo antígeno, onde eles modulam a 
inflamação por meio de citocinas e moléculas de superfície. 
Essas células (TCD4+) autorreativas estão envolvidas no 
anticorpo anti-desmogleína 3 produção. 
Os autoanticorpos circulantes ligados à pele dos enfermos 
pertencem às classes de imunoglobulinas IgG1 e IgG4; 
porém, a IgG4 é a que está mais relacionada com a 
atividade da doença. Sendo assim, IgG4 é a subclasse 
predominante de anticorpos anti-desmogleína 3 e sugere 
células T dependentes de troca de classe de imunoglobulina 
em pênfigo. 
 
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A interleucina necessária para troca de isotipo é a IL-10, 
pois possui efeitos complexos, podendo promover a 
mudança da classe de imunoglobulina para igG4, a 
subclasse predominante de anticorpos DSG. 
Os linfócitos Th2 estão associados a produção dessa 
citocina, produzida por células hematopoiéticas (IL-10). 
É possível observar Pênfigo neonatal? Por que isso 
acontece? 
Sim, é possível observar Pênfigo neonatal, embora a sua 
prevalência seja baixa em pacientes pediátricos. O Pênfigo 
neonatal pode ser associado ao fato de que mulheres 
grávidas podem transferir anticorpos patogênicos contra a 
desmogleína-3 por meio da placenta aos seus filhos, 
levando a bolhas e erosões de pele e também, menos 
frequentemente, de mucosas. Um estudo realizado em 
Campinas-SP observou que, dentro os casos de Pênfigo 
neonatal, 75% das mães apresentaram lesões de pele 
durante a gestação. 
A manifestação clínica do Pênfigo neonatal é menos grave 
em comparação com a da mãe, levando em consideração 
que não há acometimento sistêmico, entretanto, vale 
ressaltar que a gama de diagnósticos diferenciais é maior 
nos neonatos, uma vez que a pele do recém-nascido é mais 
propensa à formação de bolhas, isso acontece pois a pele 
fetal inicia a queratinização por volta da 22 semana de 
gestação e continua até as primeiras semanas após ao 
nascimento. A baixa prevalência de pênfigo neonatal pode 
ser explicada pela alta expressividade da proteína 
desmoglein 3 na epiderme dos recém-nascidos. 
Existe alguma outra terapia em caso do paciente ser 
refratário ao tratamento mencionado? 
A primeira conduta de tratamento comumente utilizada e 
eficaz para a maioria dos casos de pênfigo vulgar é a 
administração de altas doses de corticosteróides sistêmicos 
combinada com medicamentos imunossupressores 
convencionais. Essa foi a conduta do médico no caso 
clínico. 
Porém, algumas pesquisas apontam que apenas 50% dos 
pacientes atingem remissão completa da doença, 
necessitando, assim, de uma terapia de manutenção com 
os corticoides. Entretanto, o efeito prolongado desse tipo 
de medicamento pode vir a causar graves efeitos colaterais. 
Estudos clínicos randomizados atuais demonstram bons 
índices de eficácia no tratamento do pênfigo vulgar com o 
uso do medicamento Rituximabe. 
Os índices de eficácia desse medicamento são bons tanto 
como primeira opção de conduta quanto para o tratamento 
de pacientes refratários ao procedimento padrão 
(supracitado). 
O Rituximabe funciona como um anticorpo monoclonal que 
se liga à proteína CD20 de linfócitos B, levando à morte 
dessas células por meio de 3 mecanismos: Citotoxicidade 
celular dependente de anticorpo, citotoxicidade 
dependente de complemento, e apoptose. 
Além da sua boa eficácia, ainda é notável que o tratamento 
com Rituximabe proporciona intervalo maior de remissão 
da doença. Sendo assim, quanto maior o tempo de 
tratamento com Rituximabe, maior é o tempo de remissão. 
Ademais, também existem outras terapias como a 
Plasmaferese e Imunoadsorção -- entretanto, somente uma 
pequena série de casos mostrou-se eficaz. 
A destruição celular observada no Pênfigo é devido a 
fixação do complemento? Por quê? 
Formação de bolhas no pênfigo, ao contrário de outras 
doenças de pele auto-imunes (por exemplo, penfigóide 
bolhoso e epidermólise bolhosa aquisita), não requer 
complemento ativação e fragmentos de anticorpos 
monovalentes são suficientes para causar bolhas na pele. 
Os auto anticorpos do pênfigo são predominantemente do 
IgG4 subclasse 53-55, que não ativa o complemento, ativa 
mal o efetor imunológico das células através de sua região 
Fc e não reticula efetivamente o antígeno 56. Assim, 
autoanticorpo a ligação pode comprometer diretamente a 
função desmossomal. 
Experimentos de microscopia de força atômica indicam que 
anticorpos IgG séricos policlonais de pacientes com pênfigo 
vulgar podem inibir diretamente a desmogleína 3 trans 
homofílica interações . Juntos, esses dados suportam o 
impedimento estérico como um mecanismo para acantólise 
(perda de adesão celular) induzida por autoanticorpos em 
pênfigo. 
Por que o paciente desenvolveu pneumonia? 
Pois não foi realizada a profilaxia para pneumocystis, que é 
indicada para pacientes que receberam altas doses de 
corticosteróides junto com outra droga imunossupressora 
por período maior que um mês, como ocorreu no caso 
desse paciente. Dessa forma, ao fazer uso de prednisona 
(corticosteróides) associado aos tratamentos prévios com 
aciclovir e nistatina, seu sistema imune foi cada vez mais 
suprimido, deixando-o mais suscetível a infecções