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Roteiro Anamnsese

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1 Ester Ratti ATM 25 
Roteiro Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO 
1. Nome 
2. Idade 
3. Sexo e qual se considera 
4. Cor a que visualiza e a qual se identifica 
5. Estado civil 
6. Profissão 
7. Naturalidade 
8. Procedência 
9. Residência 
10. Religião 
Fonte e nível de confiabilidade 
QUEIXA PRINCIPAL: 
Sintoma + lateralidade + temporalidade 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
• Sintoma guia 
• Sua localização (irradia?) 
• Intensidade 
• Qualidade 
• Início (quando, súbito ou gradativo) 
• Modo que evoluiu (influencias de tratamentos) 
• Duração 
• Frequência 
• Situações atenuantes 
• Situações agravantes 
• Sintomas associados/ relação com outras queixas 
• Relação com funções orgânicas 
• Situação atual 
• Comorbidades associadas (fatores de risco) 
• História familiar associada 
ANTECEDENTES 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA PREGRESSA 
Gestação e nascimentos: 
• como foi a gravidez? 
• Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela 
genitora? Viroses durante a gestação? 
• Condições de parto (normal/vaginal, fórceps, 
cesariana)? 
• Estado da criança ao nascer? 
• Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo 
filho etc.)? 
Desenvolvimento psicomotor e neural: 
• Dentição (primeira e segunda) 
• engatinhar e andar 
• fala 
• desenvolvimento físico (comparar com irmãos) 
• controle dos esfíncteres 
• aproveitamento escolar 
Desenvolvimento sexual: 
• Puberdade (características sexuais secundarias) 
• Menarca 
• Sexarca 
• número de parceiros 
• menopausa (quando foi a última menstruação) 
• orientação sexual (H ou M, S faz sexo com, H ou/e 
M) 
• uso de preservativos (anti) 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
• Doenças sofridas pelo paciente: 
➢ Doenças da infância: sarampo, 
varicela(catapora), coqueluche, caxumba, 
doença reumática, amigdalites 
➢ Doenças da vida adulta: pneumonia, 
hepatite, malária, pleurite, tuberculose, 
artrose, osteoporose, litíase renal... 
➢ Doenças crônicas: hipertensão, diabetes, 
dislipidemia 
• Alergias (quais e que reações) 
• Cirurgias e intervenções (motivo, data, tipo, 
hospital) 
• Traumatismos e Acidentes 
• Internações (quando, por que, duração) 
• Transfusões sanguíneas (quantas, quando, onde e 
por que) 
• História obstétrica: Anotar número de gestações 
(G), de partos (P) (pode botar de Vaginais ou 
Cesarianas), de abortos (A), de prematuros e de 
cesarianas (C) (G_ P_ A_ C_). Intercorrências na 
gravidez? 
• Medicações em uso crônico 
• Exames recentes e de rotina 
 
 
2 Ester Ratti ATM 25 
• Vacinas: quais e data de aplicação 
■ Crianças: BCG; hepatite B; difteria; tétano; coqueluche; 
poliomielite; rotavírus; sarampo; rubéola; caxumba; 
varicela; febre amarela; hepatite A; meningocócica C; 
pneumocócica 
■ Adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; 
HPV 
■ Adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; 
sarampo; rubéola; caxumba 
■ Pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre 
amarela; influenza ou gripe; pneumocócica. 
COVID 
HISTÓRIA FAMILIAR PREGRESSA 
Interessa: Pais, avos, irmãos, cônjuges, filhos, tios e primos 
(maternos e paternos) 
Idades, óbitos (idade e motivo) e doenças (idade que 
ocorreu a doença) 
Mais comuns: enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, 
câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana 
(IAM, angina de peito), AVC, dislipidemias, colelitíase e 
varizes 
PERFIL PSICOSSOCIAL 
HÁBITOS DE VIDA: 
➢ Alimentação: carboidratos, proteínas, gorduras, 
fibras, consumo de açúcar, sódio e embutidos 
➢ Ingesta hídrica e de outros líquidos. 
➢ Ocupação atual e anteriores (com quantos anos e 
por quanto tempo) 
➢ Atividades físicas: qual tipo de exercício físico 
realiza, frequência, duração e tempo que pratica 
➢ Como é o sono 
➢ Hábitos intestinais e urinários 
➢ Tabagismo: tipo, quantidade, duração e 
abstinência (carga tabagica: número de maços x 
anos) 
➢ Tabagismo passivo (quem fuma, frequência, 
tempo, onde, o que) 
➢ Bebidas alcoólicas: tipo, frequência, quantidade e 
por quanto tempo, duração do vicio e 
abstinência 
➢ Uso de anabolizantes ou anfetamina 
➢ Drogas ilícitas 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
Habitação: rural ou urbana ou periferia, casa ou 
apartamento, quantas pessoas e cômodos, material, 
saneamento (lixo, água, luz e esgoto). Animais de 
estimação (vacinados? Dentro de casa? Saem para rua? 
Condições socioeconômicas: renda, dificuldades, situação 
profissional, quantos na casa trabalham, dependência 
econômica ou beneficio 
Condições culturais: 
religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina 
popular, comportamentos e hábitos alimentares. Quanto à 
Escolaridade, (pergunta se chegou a estudar, para saber se 
é analfabeto ou não e até onde estudou) 
Atividades de Lazer 
Vida conjugal e relacionamento familiar 
Viagens 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 Ester Ratti ATM 25 
REVISÃO DE SISTEMAS 
1. SINTOMAS GERAIS 
➢ Febre 
➢ Astenia 
➢ alterações de peso (Perda 
ou ganho ponderal: 
quantos kg e em quanto 
tempo) 
➢ sudorese 
➢ calafrios 
➢ cãibras 
 
2. PELE E FÂNEROS 
➢ Alterações na pele (cor, 
textura, umidade, 
temperatura, sensibilidade) 
➢ Prurido 
➢ Lesões. 
➢ Queda de cabelos, pelos 
➢ Alterações nas unhas 
 
3. CABEÇA E PESCOÇO 
Cabeça: 
➢ Cefaleia 
➢ Traumatismos 
➢ tonturas 
Pescoço: 
➢ Tumorações 
➢ alterações de movimentos 
➢ pulsações anormais 
Olhos: 
➢ como está a visão 
(diminuição – uni ou 
bilateral, súbita ou gradual, 
relação com intensidade da 
luz, visão noturna), 
correção com óculos ou 
lente de contato, último 
exame oftalmológico 
➢ dor, queimação, corpo 
estranho 
➢ vermelhidão 
 
Orelhas: 
➢ audição (parta total o 
parcial, uni ou bilateral, 
súbito ou progressivo), uso 
de aparelhos auditivos 
➢ dor- otalgia 
➢ secreção: otorreia, 
otorragia, 
➢ vertigem e tontura, 
Nariz e cavidades paranasais: 
➢ Prurido 
➢ Secreções e obstruções– 
corrimento, epistaxe 
➢ Alterações no olfato 
hiposmia ou anosmia, 
aumento do olfato, 
cacosmia (cheiro ruim), 
parosmia (perversão), voz 
anasalada (rinolalia) 
Boca: 
➢ sialose 
➢ como está o hálito -halitose 
➢ ulcerações sangramentos e 
dor 
Faringe 
➢ Dor de garganta 
(Espontânea ou deglutição) 
➢ Disfagia 
➢ Tosse, Pigarro, Ronco. 
Laringe 
➢ Alterações da voz. Disfonia; 
afonia; voz lenta e 
monótona; voz fanhosa ou 
anasalada. 
➢ Dispneia 
➢ Tosse 
Tireoide e paratireoides 
➢ Dor 
➢ Nódulo 
➢ bócio 
Vasos e linfonodos 
➢ Linfadenomegalias 
➢ Pulsações 
➢ turgência jugular. 
4. SISTEMA RESPIRATÓRIO 
➢ Dispneia 
➢ Tosse, expectoração, 
hemoptise, vômica 
➢ dor torácica 
➢ chieira, cornagem, estridor, 
tiragem, soluço (diafragma) 
5. SISTEMA CARDIOVASCULAR 
➢ precordialgia 
➢ Palpitações 
➢ sincope ou lipotimia 
➢ edema 
Artérias: Claudicação intermitente; 
dor de repouso. Alterações da cor 
da pele. Palidez, cianose, rubor, 
fenômeno de Raynaud. 
Alterações da temperatura da pele e 
tróficas, queda de pelos, alterações 
ungueais, calosidades, ulcerações, 
edema, bolhas e gangrena. Edema. 
Veias: 
edema. Localização. Hiperpigmentaç
ão, celulite, eczema, úlceras, 
Mamas: Dor, Nódulos, secreção 
mamilar. 
6. SISTEMA DIGESTÓRIO 
➢ Pirose, Regurgitação, 
Eructação 
➢ Dor epigástrica, abdominal, 
perianal (tenesmo) 
➢ Náuseas e vômitos, 
Diarreia, Esteatorreia. 
➢ Distensão abdominal, 
flatulência e dispepsia. 
➢ Hemorragia digestiva, 
melena ou enterorragia, 
hematemese 
➢ Obstipação intestinal 
➢ Sangramento anal, Prurido. 
7. SISTEMA GENITOURINÁRIO 
(PORTO) OU GENITAL 
Órgãos genitais masculinos: 
➢ Lesões penianas. Úlceras, 
vesículas (herpes, sífilis). 
Nódulos nos testículos 
varicocele. 
➢ Dor Testicular; perineal; 
➢ Corrimento uretral. 
➢ Disfunções 
sexuais. Disfunção erétil; 
ejaculação precoce; 
 
4 Ester Ratti ATM 25 
ausência de ejaculação, 
anorgasmia, diminuição da 
libido

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