Patologias sistema respiratório

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Patologias sistema respiratório
Condicionamento do ar inspirado
· Aquecimento
· Umidificação (quanto mais seco estiver o ar, mais terá que ser umidificado)
· Esterilização 
DIVISÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
· PORÇÃO CONDUTORA (cavidades paranasais até alvéolos)
· PORÇÃO RESPIRATÓRIA (dos bronquíolos em diante)
· Mecanismo de ventilação (músculos, tecido conjuntivo elástico dos pulmões, caixa torácica..)
CELUlARIDADE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS
· CELULAS NEUROENDOCRINAS – células dispersas em todo o sistema respiratório.
Possuem função sensitiva e secretora. 
São sensíveis às características do ar inspirado (variação de temperatura, osmolaridade da secreção..).
Modulam proliferação, reparação, permeabilidade e tônus das outras células do sistema respiratório.
Ex: umidade baixa – aumentam a secreção
Dão origem a carcinoma de células pequenas. 
 PORÇÃO CONDUTORA 
· O epitélio respiratório está entremeado de células ciliadas e células mucossecretoras.
· Células ciliadas: epitélio pseudoestratificado ciliado.
Os cílios que se encontram na porção apical fazem um movimento vibrátil – movimento de ‘varredura’ de patógenos que adentram as vias respiratórias.
· Células mucossecretoras (caliciformes): produzem muco, que junto do movimento vibrátil dos cílios ajudam no processo de expulsão das substâncias exógenas. (barreira mecânica)
No muco, há a presença de IgA se liga aos patógenos que são inspirados. 
**Crianças que têm déficit de IgA muito vulneráveis a infecções de todos os canais abertos, como olhos, boca, nariz.....
Esse muco também possui substâncias que atuam como tampão. Muitas coisas que aspiramos possuem pH diferentes dos nossos, e esse muco neutraliza esse pH. 
· Células serosas: O muco destas irá somar com o muco das células mucossecretoras.
‘’antibióticos naturais’’
Seu muco possui lisozimas, lactoferrina ... enzimas com o potencial bactericida – minimizam infecções 
· Células caliciformes e ciliadas se revezam no epitélio respiratório CONDUTOR. 
· Abaixo delas, há as glândulas serosas.
 NOS BRONQUiOS/BRONQUIOLOS 
· CELULAS DE CLARA (células claras): Seu muco proteico possui substâncias que fazem a metabolização de xenobióticos – moléculas que interagem com substancias químicas danosas e podem inativa-las.
Possuem oxidases e sistemas enzimáticos. 
Alguns poluentes hoje em dia não estão conseguindo ser inativados pelas células claras, e muitas vezes está ocorrendo a geração de intermédios carcinogênicos... problemática... 
· São essas células que estão no epitélio, que contêm grânulos de secreção.
 NOS ALVÉOLOS 
2 tipos de células, que se colocam lado a lado, em 1 única camada de pneumócitos. 
· Pneumócitos I (95%) revestem a superfície alveolar, baixa espessura.
Núcleos achatados – célula pavimentosa
Não possuem boa atividade mitótica – incapazes de se dividir.
Se eu tiver morte de pneumocito I – déficit mitótico muito grande. 
· Pneumócitos II (5%) Produção de surfactante – substância que impede que os alvéolos colabem
Núcleos ovalados
São capazes de se diferenciar em Pneumócitos I Tentativa de compensação de morte de pneumocitos I, para regenerar a parede alveolar (lembrando que tudo vai depender da grandeza desse dano – se for muito grande, não dará conta, até pq só existem 5% de pneumócitos II).
Facilita a opsonização para a fagocitose de macrófagos (justamente por conta da produção de surfactante) - os pacientes que possuem pneumocitos II numa quantidade saudável possuem uma fagocitose melhor.
· Dentro dos alvéolos, temos 2 a 3 macrófagos RESIDENTES – ficam dentro do alvéolo, e não na circulação.
Para eles agirem bem, precisa ter uma quantidade necessária de surfactante.
Primeira linha de defesa no tecido pulmonar.
*Bebê prematuro – não tem tanta atividade de pneumocitos II devido a sua prematuridade, função do macrófago diminuída – propicia infecções.
*Fumante – tem morte de pneumocitos I e II – risco aumentado a infecção respiratório
· Pneumócitos tipo I : seta azul – mais achatadas
· Pneumócitos tipo II: set verde – mais ovaladas
*Um alvéolo que tem muitos pneumócitos II e poucos pneumócitos I certamente passou por um processo grave de destruição de suas células. 
*Os pneumócitos são as células parenquimatosas do pulmão. 
 ESTROMA 
· Sustentação da estrutura alveolar.
· Tecido conjuntivo frouxo
· Proteoglicanas (massa amorfa), fibras elásticas e colágenas (proteínas estruturais) produzidas por fibroblastos.
· Possuem muitos capilares, para que ocorra a hematose.
LEMBRANDO que os capilares não estão aderidos ao capilar, estão no ESTROMA! 
Muitos capilares = muito fluxo sanguíneo = grande potencial para inflamações e danos, gerados por antígenos. 
-Pulmão não é bom de regeneração – tendência a cicatrização (perda de função).
Cicatrização = aumento de espessura pode complicar a hematose. 
(Hematose é difusão passiva - Depende muito de
permeabilidade do vaso – esta relacionada com espessura.)
· Bronquíolo terminal conectado a um alvéolo = ÁCINO. 
O estroma tem que ser fino, pois preciso ter um espaço curto entre os capilares e o alvéolo, para que as trocas possam acontecer. 
COMO DIFERENCIAR UM ALVEOLO DE UM CAPILAR?
· Parede do alvéolo > verei os pneumocitos, sem tecido muscular, célula achatada e arredondado
· Vaso> verei endotélio, camada média.. 
Também verei células sanguíneas em seu interior.
· FIBROBLASTOS: síntese de massa amorfa e de fibras colágenas e elásticas. 
CÉLULAS INFLAMATÓRIAS 
· Mastócitos: 
Secreta Histamina (aumenta a permeabilidade vascular – vasodilatador)
Quimiotáticos para eosinófilos e neutrófilos
Proteases que ativam mediadores de inflamação
Leucotrienos: constritor de musculatura lisa
Liberação de heparina
 - notar os grânulos 
· Monocitos:
Fagócitos
Apresentam antígenos
Liberam citocinas
· Neutrófilos:
Fagócitos
Quimiotaxia
Morte = liberação de elastases/colagenases (enzimas que degradam o tecido conjuntivo) sustentação do processo inflamatório
Liberação de Lisozimas e Lactoferrina
Diferenciar as células inflamatórias para saber caracterizar se a doença está na fase aguda ou se está na crônica. 
POROSIDADE – COMUNICAÇÕES
POROS DE KOHN – permitem a comunicação ENTRE ALVÉOLOS. 
CANAIS DE LAMBERT- Permitem a comuicação entre ductos alveolares e alvéolos. 
CANAIS DE MARTIN – Permitem a comunicação entre bronquíolos
· Função: quando respiramos, não mandamos o ar com a mesma força/pressão para todos os polos do pulmão. Então esses poros ajudam na redistribuição aérea pelo tecido. 
(para que o pulmão expanda com simetria)
· Essa comunicação também é perigosa na questão de distribuição de patógenos... A disseminação patogênica pulmonar é muito rápida. 
SINDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)
(do adulto)
· É o resultado de inúmeras doenças.
· Inflamação exagerada nos pulmões – provoca incapacidade respiratória. 
· Porém a intensidade é muito dependente dos agentes causais.
· Quadro lento e progressivo.
· Dano capilar e do epitélio alveolar.
· Aumento da permeabilidade capilar
· TRANSUDAÇÃO – EDEMA E SECREÇÃO INFLAMATÓRIA
· Alteração na difusão e na secreção de surfactante – justamente pela morte de pneumócitos.
COVID:
· Falhas na resposta imunológica (inata e adaptativa). Há uma exacerbação da resposta inflamatória. 
· O vírus se liga à proteína transmembrana ECA-2, que está presente nos pneumocitos, no endotélio... (o pulmão está cheio dessa proteína, mas não só ele – também está presente em menor quantidade em outros lugares como por exemplo coração e sistema digestório).
· Covid se liga à ECA-2 morte celular liberação de DAMPs reconhecimento pelo sistema imunológico e apresentação de antígenos.
· Liberação de interleucinas (Nesse caso, principalmente a IL-6).
A IL-6 transforme os linfócitos CD4 em TH17, e estes liberam IL-17, que por sua vez atraem neutrófilos. SUSTENTAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA.
OU SEJA: A IL-6 ‘’inutiliza’’ o LCD4 – não irá estimular os linfócitos B para a produção de anticorpos.
· Resposta inflamatória exagerada = destruição de tecido conjuntivo, vasos, estroma, dano alveolar Função do pulmão diminuídaAcidose, PO2 diminuída, PCO2 aumentada. 
· Metade saudável e metade danificada
· SAUDAVEL: macrófagos residentes, estroma de estrutura delicada, vasos sem fenestrações
· DANIFICADA: Alvéolo ocupado por outras células, estroma espessado com deposição de membrana hialina, alteração de permeabilidade do vaso – presença de fenestras, com passagem de linfócitos e liquido plasmático, com direção ao local que está sendo danificado.
As células inflamatórias vão liberar muitas citocinas – dano imenso ao órgão. Quanto mais morte, mais DAMPs e assim há um CICLO DE SUSTENTAÇÃO DA INFLAMAÇÃO.
· Vasodilatação: acontece por conta da liberação de histamina pelos mastócitos e por conta da ativação do ácido aracdonico, através da morte celular. 
Estroma espessado – o que aumentou? Fluido do sangue e células inflamatórias em transição.
CAUSAS DA SARA
· Causas diretas: presença no pulmão de qualquer substância que irá atuar como PAMP (tudo que é visto como patógeno).
· E isso inclui água (quase afogamento), patógenos, gases tóxicos, alimentos aspirados por acidente...
· Causas indiretas: presença no pulmão de PAMPs que começaram em outro lugar. 
· A cocaína pode ser vista como corpo estranho.
 Neutrofilia intersticial e alveolar
· Presença de neutrófilo: característica AGUDA
Fluxo sanguíneo
· Vasodilatação
· Exudação lentidão de fluxo + redução de O2 e acúmulo de H lesão endotelial por hipóxia e redução da velocidade do fluxo PREDISPOSIÇÃO AO APARECIMENTO DE TROMBOSE
TRMOBOSE:
· Lentidão do fluxo + inflamação lesão do endotélio e formação de trombos na microvasculatura.
· Fluxo sanguíneo lento = acúmulo de toxinas e rompimento de hemácias, com consequente liberação de tromboplastina início da cascat de coagulação 
· Hipóxia: liberação de fatores de crescimento no endotélio vascular desenvolve novos vasos, porém em ambiente inflamatório isso aumenta MUITO o risco de trombose.
· Intubação: tentativa de amenizar a angiogênese
e todo esse processo inflamatório..
ANÁLISE DA SECREÇÃO PULMONAR (exame de escarro): A fim de descobrir o agente causal (nem sempre será um vírus)
O pulmão pode estar acumulando um exsudato ou um transudado:
· Exsudato: densidade elevado, por conta de um quantitativo de células elevado (DAMPS) 
Difícil aspiração – por isso usa drogas vasodilatadoras, possibilitando a remoção desse fluido. 
AÇÃO ANTI-DESTRUIÇÃO ENZIMÁTICA PULMONAR:
· Feita por uma anti-protease, chamada de ALFA-1-ANTITRIPSINA.
· Produzida no fígado.
· Ela evita a danificação dos tecidos pelas elastases, colagenases e afins.
· Pacientes com níveis baixos de alfa-1-antitripsina: pacientes de risco!!!! (covid)
(são aqueles com lesões de fígado – por isso que manter o fígado saudável é tão importante).
· Essa proteína é liberada por neutrófilos, monócitos.. 
MACRÓFAGOS NOS ALVÉOLOS, INFLAMAÇÃO: liberam fatores quimiotáticos para neutrófilos e liberam citocinas que estimulam o crescimento de fibroblastos e a deposição de colágeno
· NEUTRÓFILOS: liberam leucotrienos, proteases e fator ativador de plaqueta (Coagulação e destruição tecidual)
· Formação de membrana hialina revestindo o interior dos alvéolos (remanescentes necróticos, exsudato, fibrina..)
· Formação de edema e inativação de surfactante
*Estroma aumentado = Edema + fibrose (o edema passa, mas a fibrose não..)
Presença grande de pneumócitos tipo II: indicativo de morte celular, tentativa de regenerar e repor as células perdidas.
mitose intensa.
FIBROSE:
 (fibroblastos ativos!!)
Pulmão normal: verei muito mais alvéolos do que estroma. 
Danos intensos: inversão dessa característica. 
DANO PULMONAR X HIPERTENSÃO
· Dano pulmonar expressivo – falta de ECA1 e ECA2 
(geralmente todo doente pulmonar é hipertenso)
· ECA: proteína transmembrana
· ECA1 – SRAA – potente vasoconstritor
· ECA2 – potente vasodilatador e modulador da função cardíaca 
COVID – usa ECA2 para entrar nas células pulmonares.
· Se a ECA2 (vasodilatador) está sendo destruída massivamente, só restará a ECA1 (vasoconstritor), que causará uma vasoconstrição enorme, gerando uma hipertensão.
(falta de balanço)
*Também há ECA em outros lugares, mas em nenhum é tão expressivo quanto o pulmão.
(por isso que covid pode dar diarreia Presença de ECA no intestino) – e entre outros sintomas não relacionados com o sistema respiratório!!
· Essas densidades são secreções 
DOENTE ASMATICO
· Crises asmáticas – processos inflamatórios graves
· Qto mais crise asmática – mais fibrose no pulmão
· São pacientes de risco para hipertensão. 
PNEUMONIAS 
· Quadro infeccioso do parênquima
· Bronquíolos respiratórios + Alvéolos
· EXSUDATO! (alta densidade e presença de proteínas e células inflamatórias)
· Pode ser causada por bactérias, vírus, fungos, toxinas.. 
· Baixa pressão de O2, Alta de CO2, Acidose 
Diferença de Pneumonias e SARA: o tamanho da lesão.
Uma pneumonia pode se agravar e virar uma SARA.
Para tratar com especificidade, preciso identificar o agente causal!
 Exame de sangue (resposta inflamatória), exame de escarro.
COMO DIAGNOSTICAR PNEUMONIA?
· RX
· Sintomatologia
· Hemograma 
Tratamento convencional de pneumonia: ANTIBIOTICO. (pois a maioria é bacteriana) – porém não adianta eu tratar sem especificidade, risco de agravar ainda mais o quadro.
(Cada microorganismo tem uma progressão diferente).
*S. pneumoniae: é uma das pneumonias que mais mata. 
FISIOPATOGENIA :
· Proliferação de microorganismos no espaço pulmonar (parênquima)
· Capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares excedida (trabalharam muito e não conseguem mais cumprir sua função)
· Resposta inflamatória PNEUMONIA
DINÂMICA DA DEFESA
· No fluido alveolar: presença de IgG, IgA, opsoninas, C3b..
· Surfactante: ação bactericida
· Opsonização: preparação de bactérias para a fagocitose
Defesa local insuficiente (macrófagos) levam a uma reação inflamatória (neutrófilos) MUCO DENSO! (distúrbio no transporte mucociliar X Tosse aumentada)
PERGUNTAS A SE FAZER:
ORIGEM (hospitalar? Da comunidade? Pós intubação?)
* A intubação é um fator de risco ENORME para pneumonia, por isso na maioria das vezes se faz uma administração profilática de antibióticos para evitar a pneumonia em pacientes intubados. 
ETIOLOGIA (Bacteriana? Viral? Fúngica)
DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA (Lobar? Lobular? Intersticial?)
VIAS DE DISSEMINAÇÃO:
· Aspiração maciça
· Aerossolização 
· Disseminação hematogênica
· Contiguidade 
· Empiemas (pus no espaço pleural)
· Abcessos...
PNEUMONIA LOBAR
· Homogenia do lobo acometido 
· Vias maiores pérvias
· Exsudato em alvéolos e em sacos alveolares 
· RX não fecha diagnóstico!!!!!!!!! Só abre! Dá um norte.
BRONCOPNEUMONIA – PNEUMONIA LOBULAR 
· Focos múltiplos
· Nos alvéolos e bronquíolos
· Exsudato, edema e destruição de paredes
PNEUMONIA INTERSTICIAL
· Difuso, as vezes bilateral
· Alargamento de septos alveolares – edema e infiltrado leucocitário
· Pouco líquido intraalveolar 
RESOLUÇÃO E/OU SEQUELAS
· Se não resolver, será sequelante. 
RESOLUÇÃO
· Fibrina intraalveolar digerida por enzimas proteolíticas das células inflamatórias
· Detritos reabsorvidos ou eliminados pelo escarro
SEQUELAS
· Depende da patogenicidade do agente e da resposta inflamatória do paciente
· Dano estrutural + cicatrização fibrótica + severidade da hipóxia + lesões trombóticas
*Estacionario : QND TIRO A DROGA, A DOENÇA VOLTA
ABCESSOS
· Permanência do agente causal
· Abcesso
· Coleção de pús
· Destruição tecidual e formação de cavidade
· Restos celulares, microorganismos e células inflamatórias, cercados de fibroblastos
· CicatrizD
 
-
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA ENFISEMATOSA/crônica
(enfisema)
É uma evolução de doenças vividas no pulmão, no curso de uma vida.
Enfisema é um saldo final de sofrimento pulmonar ao longo da vida.
Todos somos candidatos a enfisema, se tivermos no curso na vida uma série de processos inflamatórios e infecciosos.
Situação na qual os alvéolos e os bronquíolos terminais podem se mostrar de maneira permanente dilatados.
Enfisema = estagnamento da estrutura alveolar. Não tem a elasticidade típica desse tecido.
Essa dilatação é por conta de substituiçãotecidual. Não irei ver uma harmonia entre pneumocitos I e II, irei ver majoritariamente tecido FIBROCITO. 
Ao invés de pneumócitos, há a presença de fibrose.
Essa fibrose alveolar estende-se ao estroma lesão estrutural do estroma.
A célula responsável pela regeneração dos alvéolos: pneumócitos tipo II, porém existem em 5%.
Nesse caso, o dano foi de grande intensidade, então não consigo ter regeneração plena, o que dá lugar a um evento cicatricial PERMANENTE (Não tem volta!)
Alvéolo torna-se uma estrutura estagnada – permanente dilatada. 
Pacientes que vão buscar assistência medica por conta de dificuldade respiratória já apresentam uma fibrose significativa. 
DILATAÇÃO X DESTRUIÇÃO
· Dilatação
· Permanente (o alvéolo perde a complacência pra sempre) 
· Vias aéreas distais aos bronquíolos terminais (respiratórios)
· Destruição
· Sem fibrose significativa
TIPOS DE ENFISEMA 
-a nomenclatura muda de acordo com a área de comprometimento do pulmão. 
Irregular: cada lugar do pulmão tem uma classificação diferente.
O tipo de enfisema depende muito do fator causador! 
Deficiência de alfa 1 antitripsina: condição genética ou por conta de doenças hepáticas, qualquer inflamação é muito danosa. 
Muitos estudos relacionam: obesidade – esteatose hepática – deficiência de alfa 1 antitripsina
MORFOLOGIA
Processo inflamatório:
· Pode ter inúmeras causas
· Pode ter padrões de dano diferentes
*Eu necessito da complacência do ácino para ter um processo respiratório decente.
ETIOPATOGENIA
Toda vez que eu entrar em contato com alguma coisa de natureza antigênica eu tenho probabilidade de desenvolver uma reação danosa ao pulmão.
ALFA-1-ANTITRIPSINA: possível de dosar no sangue 
Falta de ar a esforços cada vez menores. mesmo com cilindros de oxigênio eles continuam com falta de ar
(é diferente a OFERTA de oxigênio e a HEMATOSE)
BALANÇO:
Se eu altero o estroma, eu mudo a complacência do pulmão
IgE-rast: rastrabilidade
HISTOLOGIA DO ENFISEMA
Não há nada pra fazer por esses pacientes.
· Essas partes pretas: bolha enorme de ar. Todo o estroma que deveria estar lá foi destruído e está tudo dilatado e preenchido por ar.
· Se essa bolha romper: PNEUMOTÓRAX!
ATELECTASIAS (COLAPSO)
· Perda de volume por expansão inadequada dos espaços aéreos
3 tipos de modos que podem fazer o pulmão colapsar:
DE REABSORÇÃO: acontece quando as vias respiratórias são obstruídas
(isso pode acontecer lá no bronquíolo terminal ou em estruturas mais altas).
O que que pode obstruir?
-Rolha catarral, tumor, corpo estranho.
Essa obstrução impede que um novo ar entre nas vias a partir dali.
ATELECTASIA DE COMPRESSÃO
Alguma coisa comprimiu o pulmão (de fora pra dentro).
Pode ser ar, pode ser líquido, pode ser sangue
*Pulmão colabado pela força do ar.
Pneumotórax!
Um paciente com enfisema pode vir a ter esse quadro! Se a bolha enfisematosa se romper.
*Fratura de arco costal: ar + sangue na cavidade costal
*LIQUIDO: PARABOLA! Essa curvatura que se formou. 
Ar: fica escuro
Líquido: fica claro 
Esse paciente com líquido fez esse RX em posição ortostática (liquido na porção inferior do pulmão).
Se eu fizer esse RX com o paciente em decúbito, esse liquido vai se espalhar por todo o pulmão e então eu tenho certeza do que está acontecendo.
Dependendo do volume, tentaremos diminuir isso com corticoide. Se for muito grande, isso será drenado.
HERNIA DIAFRAGMATICA – teve ruptura de diagragma, estamos vendo órgãos de abdômen na área do tórax.
Esse branco provavelmente é liquido.
CONTRAÇÃO
· É a única que não tem como causar uma volta
TUBERCULOSE
AGENTE: Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK)
TRANSMISSÃO: aerossóis
IMUNIDADE: Incapacidade imune, associação com AIDS, desnutrição, alcoolismo, drogas imunossupressoras...
Quando o BK é fagocitado pelo macrófago, ele lança no meio uma proteína chamada de ‘’PROTEÍNA REPETITIVA EXPORTADA’’.
Ação dessa proteína: impede a fusão dessa bactéria ao lisossomo (impede a formação do fagolisossomo – não haverá enzimas lisossomais que o digegiriam).
PROBLEMATICA: o BK não é digerido. Ele fica vivo dentro do macrófago. 
Então, ele consegue se proliferar, e ao mesmo tempo está invisível para as outras células de defesa. 
(Vivo e proliferativo dentro do macrófago, escapando e retardando todas as respostas imunológicas).
O paciente vai ter neutrofilia, em 3 semanas, sem conseguir orquestrar uma resposta efetiva contra o BK.
Vai assumir uma pneumonia com padrão absurdamente exsudativo.
Resposta neutrofilica acentuada ao pulmão dano expressivo.
Alguns macrófagos não vao servir de morada para BK. E estes serão os ‘’salvadores’’ – conseguirão fagocitar os BK e acabar com a doença;
É ai que está a diferença de pessoas que morrem e pessoas que não morrem por tuberculose.
Preciso sempre suspeitar que pneumonia pode ser tuberculose.
(Neutrofilia, pneumonia, secretivo..)
FAZER TESTE DE ESCARRO!!!!
DANOS CAUSADOS NA FASE EXUDATIVA
Coloração para bacilo álcool-acido resistente: coloração específica para esse caso de tuberculose
REAÇÃO PRODUTIVA
Alguns macrófagos são mais rápidos que o bacilo, conseguem a digerir antes de ela liberar a proteína. 
IL-12 – Poderoso agente de atração de linfócitos
Essa IL-12 vai atrair para o local os linfócitos TH, que vão apresentar o antígeno para os linfócitos B.
Também vão liberar linfocinas, que podem alterar a expressão dos macrófagos (os macrófagos, ao invés de continuarem sendo fagócitos, serão convertidos a células epitelióides).
Células epitelióides: macrófagos modificados, que se fundem formando a célula gigante.
AS CELULAS EPITELIOIDES
Quando falo em linfocinas, já estou falando de uma inflamação crônica.
(não fagocitam. Buscam ISOLAR OS PATÓGENOS)
CÉLULAS GIGANTE
Célula multinucleada, com citoplasmas fundidos célula gigante.
Se forma nos ambientes onde temos o BK. 
(isolar, já que FAGOCITAR NÃO APRESENTA O MELHOR RESULTADO).
Para sustentar essa formação das células gigantes, as linfocinas precisam continuar sendo liberadas, se não, esse complexo se desfaz.
Celula gigante – 2ª alternativa para tentar destruir o BK.
Preciso ter uma manutenção de IL-12, para que os LHelper continuem secretando linfocinas.
PROBLEMA: O paciente precisa ter uma imunidade considerável.
Coisa que não tem, pq pra chegar nesse estágio são os pacientes com imunidade ruim (que não conseguiam resolver o bacilo logo de inicio, e entraram nessa fase crônica).
Areas amorfas próximas da célula gigante.
Halo linfocitário.
Se o paciente tiver queda na resposta imune – pode desmontar a célula gigante.
Linfocinas ativando fibroblastos.
Formação de um tecido fibrótico bastante expressivo no pulmão.
Tenho células epitelioides livres também.
GRANULOMA COMPLETO: célula gigante, halo linfocitário, restos necróticos e capsula fibrosa.
Os pacientes que chegam a esse quadro costumam ter reagudização desse quadro – por conta de quedas da resposta imune e recuo dos linfócitos.
Esse bacilo pode migrar pra outras áreas que não o pulmão.
(o pulmão é apenas a forma clássica, justamente pq é a via que esse bacilo é adquirido.)
Vemos halos fibróticos, áreas amorfas, membrana hialina, granuloma..
TESTE DE ESCARRO: 
A tuberculose da origem a uma pneumonia destrutiva muito grande (Pneumonia casosa);
Muito rica em exsudato de alta densidade.
Padrão de condensação em bolinhas
‘’tuberculose miliar’’ – parece milho
ASMA
O processo asmático é um quadro inflamatório
Reação de hipersensibilidade que não passa
Inflamações repetitivas ao entrar em contato com tal agente causal desencadeador
Resposta inflamatória que se estende de bronquíolos até alvéolos
Diminuiçao dos espaços por onde o ar deve passar, para que haja uma hematose eficaz
Asma não atópica: não é por conta de um agente, mas sim por conta de uma condição
Há pacientes asmáticos que tem as duas condições ao mesmo tempo
A prostaglandina para surtir efeitos precisa de um receptor.
Asmaticos: expressão maior desse receptor. – Hipersensíveis aos efeitos da prostaglandina.
Presentes em membranas de células inflamatórias
Qdo eosinófilo desgranula – liberação maciçade mediadores inflamatórios
Citocinas, quimiocinas e fatores de crescimento sintetizados pelos eosinófilos
Atividade física intensa- produção grande de prostaglandina 
OUTRA SITUAÇÃO:
Expressão aumentada de genes responsáveis pela transcrição do TOLL-Like (Receptor de membrana)
Mto TOLL-like – apresenta como antígeno coisas que não precisava (poeira, pelo, etc)
Não tem essa moderação.
Apresenta via toll-like um antígeno – apresenta pro THelper – apresenta pro B – produz IgE (pois é um antígeno ALERGÊNICO)
Eosinofilos possuem receptores de prostaglandina e de IgE.
Muita desgranulação de eosinófilos.
Qto mais estímulos pra desgranular, maior a ação de interleucinas, interferon, quimiocinas, fatores de crescimento.......