Avaliação pré-operatória

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PRÉ-OPERATÓRIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
O preparo para uma operação é caracterizado pela convergência da arte e da ciência da disciplina cirúrgica, que abrange desde o atendimento no consultório, atendimento a
pacientes internados, até a avaliação de um paciente no serviço de emergência, assim, as formas de avaliação preparatória diferem dependendo da natureza da queixa e da
intervenção cirúrgica proposta, das comorbidades dos pacientes da avaliação dos fatores de risco, dos resultados das investigações direcionadas e das intervenções que otimizam o
quadro geral e o preparo do paciente para a operação - importante lembrar NÃO EXISTE CIRURGIA SEM RISCO.
OBJETIVOS: determinar o risco do procedimento proposto (avaliar condição do paciente, porte e tipo de cirurgia e a anestesia) e minimizar riscos conhecidos - visto que uma técnica
cirúrgica apropirada pode otimizar os resultados e intensificar o processo de cicatrização da ferida.
COMO É FEITA A AVALIAÇÃO: identificar comorbidades desconhecidas e/ou fatores de risco, otimizando condições médicas no pré-operatório - sempre lembrar da comunicação
entre as diversas especialidades afim de evitar divergência entre solicitante e solicitado.
Em geral, os pacientes são encaminhados ao cirurgião já com suspeita de diagnóstico
cirúrgico e resultados de investigação de outros especialistas, assim, na consulta inicial,
deve ser feita anamnese direcionada para confirmação de achados físicos relevantes e a
revisão do histórico clínico e testes laboratoriais e investigações que sustentem o
diagnóstico. 
Ex.: Tem palpitação? Arritmia? Dificuldade de subir 2 lances de escada (sinais de
comprometimento cardiopulmonar)? Toma medicamento? Algum problema de base? 
AVALIAÇÃO INICIAL
 Critério de Goldman (risco cardíaco para cirurgia não cardíaca): atribui pontos a
características facilmente reproduzíveis, que são somados para render um total, que
é correlacionado com o risco cardíaco perioperatório, pois inclui a capacidade
funcional do paciente, sinais clínicos e sintomas, e a determinação do risco
operatória para estimar o risco total e planejar as condutas pré-operatórias.
RCRI (Revised Cardiac Risk Index - índice de risco cardíaco revisado): utiliza 6
indicadores de complicações para estimar o risco cardíaco em paciente cirúrgicos
não cardíacos
As doenças cardiovasculares tem contribuição significativa para a mortalidade
perioperatória em operações não cardíacas, por isso, grande parte da avaliação de risco
e preparação pré-operatória foca no sistema cardiovascular, a fim de descobrir se o
paciente tem reserva para ser submetido aquele estresse cirúrgico. A estratificação
cardiovascular do risco anestésico é feita por alguns critérios, entre eles:
A partir dessa investigação, pode optar por realizar testes investigativos adicionais ou a
consideração de outras opções terapêuticas pode adiar a intervenção cirúrgica.
Comunicação: é essencial o cirurgião explicar o contexto da doença e o benefício
das diferentes intervenções cirúrgicas, uma investigação mais aprofundada, possíveis
alternativas não cirúrgicas, bem como o que aconteceria se nenhuma intervenção
fosse realizada, a fim de promover um laço de confiança e comunicação no vínculo
médico-paciente-família. Ao final do encontro inicial o paciente deve ser capaz de
expressar um entendimento básico da sua doença e da necessidade de
investigações adicionais e uma possível abordagem cirúrgica - aplicando o termo de
consentimento livre e esclarecido.
 
ASA (Avaliação do estado físico pela American Society of Anesthesiologists).
OBJETIVO: identificar e quantificar qualquer comorbidade que pode afetar o resultado
cirúrgico, sendo orientada por achados na história clínica e no exame físico do paciente,
sugestivos de disfunções orgânicas ou por dados epidemiológicos, sugerindo o benefício
da avaliação baseada em idade, sexo ou padrão de progressão de doenças, a fim de
descobrir áreas problemáticas que possam requerer exames complementares ou serem
passíveis de otimização pré-operatória. A avaliação pode seguir a:
AHA/ACC (Orientação para risco cirúrgico da American Heart Association/American
College os Cardiology).
A avaliação é determinada de acordo com o risco do procedimento planejado (baixo,
médio ou alto), técnica anestésica planejada e o ambiente pós-operatório do paciente
(ambulatorial ou hospitalar, leito de enfermaria ou unidade fechada), sendo utilizada para
identificar fatores de risco quanto à morbidade e mortalidade pós-operatórias.
NSDIP (National Surgical Quality Improvement Program): programa de desenvolvimento
de modelos de previsão de morbidade e mortalidade pós-operatórias, sendo aceito para
adequação de risco em monitorar e melhorar os resultados cirúrgicos, pois considera a
influência de risco de pacientes em resultados de cirurgia e permite que os hospitais
comparem seus resultados com outros hospitais associados. 
SUGESTÕES DE EXAME PRÉ-OPERATÓRIO NO ADULTO 
ECG (eletrocardiograma), HC (hemograma completo) + plaquetas, eletrólitos, EN
(uréia sanguínea), glicose, EFH (exames de função hepática), cálcio, TAP/TTP (tempo
de protrombina/tempo parcial de tromboplastina), U/A (urinálise), urocultura, RX
(radiografia) do tórax, níveis hormonais, tempo de sangramento, gravidez, níveis de
droga, marcadores tumorais e coagulograma.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO MAIS PREDITIVOS DE MORTALIDADE E
MORBIDADE PÓS-OPERATÓRIA PELO NSDIP (ordem decrescente)
SETOR PRIVADO: ASA 4/5, ASA 3, albuminal g/dL, operação de emergência,
idade/anos, contagem de plaquetas < 150.000, câncer disseminado, dispneia em
repouso, dispneia com esforço mínimo, paciente fora de possibilidade terapêutica,
ureia > 80 mg/dL 
VA: ASA 4/5, ASA 3, albumina g/dL, operação de emergência, câncer disseminado,
idade/anos, dispneia em repouso, dispneia com esforço mínino, paciente fora de
possibilidade terapêutica, ascite, ureia > 80 mg/dL.
Se a avaliação pré-operatória descobrir comorbidades significativas ou evidência de
controle insatisfatório de uma doença preexistente, pode ser necessária a consulta com
um clínico ou médico especialista para facilitar o trabalho e direcionar a conduta, a fim de
definir metas realistas na otimização clínica e determinar a conduta cirúrgica.
SISTEMA DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE ANESTESIA (ASA) 
Um dos primeiros sistemas de classificação de risco, dividida em 5 categorias quanto ao
estado físico do paciente:
ASA I: Paciente normal e saudável (sem nenhuma comorbidade);
ASA II: Paciente com doença sistêmica leve (IMC entre 30-40, DM controlado, fumante);
ASA III: Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não deixa o
incapacitado (IMC > 40, DM não controlado, dependentes químicos);
ASA IV: Paciente com doença incapacitante que é uma ameaça constante à vida;
ASA V: Paciente em estado terminal (moribundo), que não se espera sobreviver 24 horas
com ou sem recuperação. 
A letra E é adicionada a qualquer um destes para uma operação de emergência.
ECG: > 40 anos em homens e > 50 anos em mulheres - estas quando começam a
menopausa aumentam exponencialmente os riscos cardiovasculares;
Raio X de tórax: > 60-65 anos;
Hemograma: procedimentos com risco de sangramento > 500 mL ou procedimentos
de grande porte;
Creatinina: > 40-50 anos; coincide com as alterações do ECG;
Glicemia: > 40-45 anos;
Sumário de urina: se indicada sondagem vesical;
B-HCG: para mulheres em idade fértil, a fim de não colocar o feto em risco. 
EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS (cirurgias não cardíacas): procedimento de pequenas e
médios porte nem sempre necessitam de exames complementares, em geral, o paciente
< 40 anos não possui necessidade de nenhum exame complementar, e > 40 anos há
uma variação quanto aos exames que são necessários.
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO DE
GOLDMAN (pontos)
(11) Terceira bulha ou turgêngia jugular
(10) Infarto do miocárdio recente
(7) Ritmo não sinusal ou extrassístole
atrial no ECG
(7) > 5 extrassístoles ventriculares
(5) > 70 anos
(4) Operações de emergência
(3) Estado clínico geral ruim
(3)Operação intraperitoneal,
intratorácica ou aórtica
(3) Estenose aórtica valvar importante
ÍNDICE MULTIFATORIAL DE DETSKY
(pontos)
(20) Angina classe 4 
(20) Suspeita de estenose aórtica crítica
(10) Infarto do miocárdio nos últimos 6
meses
(10) Edema pulmonar alveolar há 1
semana 
(10) Angina instável há 3 meses
(10) Angina classe 3
(10) Cirurgia de emergência
(5) Infarto do miocárdio há 6 meses
(5) Edemapulmonar alveolar curado > 1
semana atrás
(5) Ritmo não sinusal ou ESA
(extrassístole atrial) no ECG
(5) > 5 ESV (extrassístole ventricular) em
qualquer momento antes da cirurgia
(5) Estado clínico geral ruim
(5) > 70 anos
CRITÉRIOS DE EAGLE (pontos)
(1) > 70 anos
(1) diabetes
(1) angina
(1) ondas Q no ECG
(1) arritmias ventriculares 
0-5: 1%; 6-12: 7%; 13-25: 14%; > 26: 78%
> 15: risco alto
1-2: encaminhar para teste não invasivo
> 3: encaminhar para angiografia 
RCRI (pontos)
(1) doença cardíaca isquêmica
(1) insuficiência cardíaca congestiva 
(1) doença vascular cerebral
(1) cirurgia de alto risco 
(1) tratamento do diabetes com insulina
pré-operatória
(1) nível de cretinina pré-operatória > 2
mg/dL 
EXAMES COMPLEMENTARES: ECG
(eletrocardiograma), ecocardiograma
(função de contratilidade), teste
ergométrico, ergoespirometria, cintilografia
miocárdica, CATE
PATOLOGIAS DE MAIOR RISCO: HAS (PA <
140 x 90 mmHg), insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), doença arterial
coronariana (DAC) e arritmias
No caso de pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca, usa-se o instrumento da
Comissão do ACC e AHA, que considera a revascularização coronariana prévia e avaliação
do risco clínico, divididas em indicadores clínicos principais, intermediários e menores,
além da avaliação da capacidade funcional do paciente pelo histórico de suas atividades
diárias, usados para determinar se a probabilidade pré-teste pode ser alterada por
testes não invasivos.
Cada ponto aumenta o risco de morbidade
miocárdica pós-operatória
Capacidade funcional do paciente: avaliada pelo teste de esforço-padrão, com ou
sem tálio, para obter a imagem de perfusão; paciente incapazes de atingir um nível
aceitável de esforço podem necessitar de teste de estresse farmacológico com
dipiridamol, defeitos de perfusão podem ser avaliados pelo tálio ou estresse induzido
por dobutamina seguida por avaliação funcional com ecocardiografia, e
anormalidades anatômicas que contribuem para a isquemia podem ser definidas
pela angiografia.
Intervenções perioperatórias: ao pesar os benefícios e riscos da cirurgia pode-se
determinar alguma intervenção para reduzir as possibilidades de uma eventualidade
cardíaca, geralmente, centralizada na revascularização coronariana cirúrgica ou por
angioplastia coronariana percutânea, que pode incluir modificações na escolha da
anestesia ou no uso de monitoração invasiva intreoperatória.
Pacientes que passaram por intervanção coronariana percutânea com colocação de
stent precisam adiar os procedimento não cardíacos eletivos por 4-6 semanas. 
Infarto agudo do miocárdio (IAM): o tempo ideal de um procedimento cirúrgico após
um IAM depende do período de tempo desde o IAM e do risco de isquemia -
qualquer paciente pode ser avaliado como candidato a ser operado após IAM (com 7
dias de evolução) ou IAM recente (dentro de 7-30 dias de evolução). 
Intervenções medicamentosas: tem sido recomendadas com uso de
betabloqueadores para diminuir a descarga adrenérgica associada à cirurgia e
interromper a ativação plaquetária e tromboso microvascular em pacientes de alto
risco para FC e PA. 
RECOMENDAÇÃO DO AHA/ACC (betabloqueadores) 
CLASSE I: devem ser continuados em pacientes que já estejam recebendo
betabloqueadores para tratar condições com indicações da diretriz classe I.
CLASSE IIa: betabloqueadores ajustados à FC e PA são:
(1) recomendados para pacientes que estão em alto risco cardíaco por doença
coronariana ou achado de isquemia cardíaca em exames pré-operatórios. 
(2) razoáveis para pacientes, nos quais a avaliação pré-operatória de cirurgia
vascular identifica risco cardíaco elevado, pela presença de > 1 fator de risco.
(3) razoáveis para pacientes nos quais a avaliação pré-operatória identifica doença
coronariana ou risco cardíaco elevado, nos quais há > 1 fator de risco clínico, que
são submetidos a cirurgia de risco intermediário.
CLASSE IIb: a utilidade dos betabloqueadores é incerta para:
(1) pacientes submetidos a procedimentos de risco intermediário ou cirurgia
vascular, nos quais há 1 fator de risco clínico na ausência de doença coronariana.
(2) pacientes submetidos à cirurgia vascular sem fatores de risco clínicos que não
estão tomando betabloqueadores.
CLASSE III: (1) betabloqueadores não devem ser administrados em pacientes
submetidos à cirurgia que tem contraindicação absoluta para betabloqueadores.
(2) a administração rotineira de altas doses de betabloqueadores na ausência de
ajuste da dose não é útil e pode ser prejudicial para pacientes submetidos à
cirurgia não cardíaca que não estão tomando betabloqueadores. 
Estado funcional cardiopulmonar: pode ser determinado pela capacidade do
paciente de subir 2 lances de escada, pois isso demanda mais de 4 equivalentes
metabólicos (METs) - em operações não cardíacas de grande porte, essa
incapacidade é um preditor independente de morbidade. 
SISTEMA PULMONAR 
Avaliação pré-operatória da função pulmonar pode ser necessária para procedimentos
cirúrgicos gerals ou torácicos, devendo ser considerada para todos os casos de
ressecção de pulmões, procedimentos torácicos que requerem ventilação
monopulmonar e operações abdominais e torácicas de maior porte em paciente com >
60 anos com doenças preexistentes, tabagismo ou com sintomatologia pulmonar. 
OBJETIVO: determina alvos potenciais para reduzir risco de complicações pulmonares.
FATORES DE RISCO: idade avançada, nível de albumina mais baixo, estado funcional
dependente, perda de peso e obesidade, além de comorbidade como deterioração do
sensório, acidente vascular cerebral prévio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
renal aguda, uso crônico de esteroide e a transfusão sanguínea, e doenças específicas
como doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, expectoração no pré-operatório,
pneumonia, dispneia e apneia obstrutiva do sono.
Em geral, procedimentos torácicos e da parte superior do abdome podem diminuir o
funcionamento pulmonar predispor complicações. 
EXAMES NECESSÁRIOS: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1),
capacidade vital forçada, capacidade de difusão do monóxido de carbono, raio X de tórax
(avalia trama e parênquima pulmonar, enfisemas, consolidações, lesões, nódulos,
elevações de cúpulas diafragmática, desvio de mediastino).
Adultos com VEF1 < 0,8 L/s ou 30% do previsto: alto risco de complicações e de
insuficiência respiratória pós-operatória;
Na ressecção pulmonar o VEF1 pós-operatório deve ser > 0,8 L/seg ou 30% do previsto,
planejando-a com o auxílio de mapeamento quantitativo pulmonar, que pode indicar
quais segmentos do pulmão são funcionais. 
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE PNEUMONIA PÓS-
OPERATÓRIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Idade (> 60 anos), estado funcional dependente (doença pulmonar de base), nível
de albumina baixo (desnutrição), perda de peso > 10% (dentro de 6 meses),
obesidade (aumento de peso dificulta a ventilação), uso crônico de esteróides,
álcool (> 2 drinques por dia dentro de 2 semanas), diabetes e insulino
dependentes, história de DPOC, tabagismo, pneumonia pré-operatória, dispneia
em repouso e com esforço mínimo, percepção deteriorada, histórico de AVC,
histórico de ICC, nível de uréia sanguínea, insuficiência renal pré-operatória e
transfusão pré-operatória (> 4 unidades) 
INTERVENÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS: diminuem complicações pulmonares no pós-
operatório, e incluem a suspensão do cigarro (2 meses antes do procedimento
planejado), terapia broncodilatadora, terapia com antibióticos para tratar infecções
preexistentes e tratamento dos pacientes asmáticos com esteroides, incentivar exercíciono pré-operatório pode melhorar a recuperação do paciente no pós-operatório.
ESTRATÉGIAS PERIOPERATÓRIAS: uso de anestesia epidural, toalete brônquica
vigorosa e fisioterapia respiratória e broncodilatadores. 
SISTEMA RENAL 
alguns transtornos metabólico são identificados com a análise de eletrólitos e da
gasometria arterial - a anemia pode ser branda, assintomática ou associada a fadiga,
baixa tolerância a exercícios e angina ao esforço, pode ser tratada com eritropoietina
ou darbepoietina no pré ou perioperatório.
pode ser necessário o manejo farmacológico da hipercalemia, com reposição de
cálcio na hipocalcemia sintomática e o uso de antiácidos espoliadores de fosfato para
hiperfosfatemia.
hiponatremia é tratada com restrição de volume.
pacientes com doença renal crônica em estádio terminal devem ser submetidos à
hemodiálise antes da operação para equilibrar o volume intravascular e controlar o
nível de potássio.
prevenção de agressão renal secundária inclui evitar agentes nefrotóxicos e manter
volume intravascular adequado durante esse período.
A avaliação pré-operatória do sistema renal tem como meta a identificação de
transtornos cardiovasculares, circulatórios, hematológicos e metabólicos secundários à
disfunção renal, em geral, pacientes com insuficiência renal devem ser avaliados quanto
a história clínica e o exame físico com questionamentos específicos sobre infarto do
miocárdio prévio e sintomas compatíveis com doenças isquêmicas cardíacas.
EXAMES NECESSÁRIOS (diagnóstico de disfunção renal): eletrocardiograma (ECG),
análise bioquímica sérica e o hemograma completo, exame físico deve identificar
achados que sugerem insuficiência cardíaca, radiografia do tórax, exame de urina e
análise dos eletrólitos urinários que podem servir para diagnosticar quadros de novas
disfunções renais.
exame cardiovascular deve documentar sinais de sobrecarga hídrica, além de pesquisar
o estado funcional do paciente e sua tolerância a exercícios.
OBJETIVO: identificar transtornos cardiovasculares, circulatórios, hematológicos e
metabólicos secundários a disfunção renal, identificar transtornos e consequências
relacionadas as disfunções renais da IRC (insuficiência renal crônica), nefropatias e
síndromes nefróticas.
FATORES DE RISCO: mesmos aplicados ao sistema cardiovascular. 
paciente que para de fumar 8 semanas antes do procedimento cirúrgico (ideal);
paciente que para de fumar dentro das 8 semanas que antecede o procedimento
cirúrgico - este tem um prognóstico pior, morbimortalidade maior, pois na via aérea
inferior há cílios que realizam o movimento de toalete de corpos estranhos a fim de
deixar a via sempre pérvia e aberta para o fluxo aéreo. O tabaco inibe tanto a
produção de secreção e lubrificante quanto as movimentações ciliares, quando o
interrompe, o paciente tosse bastante, produz muita secreção, mas não há o retorno
dos cílios. Se submetido à cirurgia e ventilação mecânica, isso facilita proliferação
bacteriana, aparecimento de atelectasias e pneumonias;
paciente que não para de fumar e vai para o procedimento fumando.
O tratamento da asma deve ser feito sobretudo em pacientes que serão entubados, pois
a presença de corpo estranho na via aérea pode ativar broncoespasmo. 
Para pacientes tabagistas, tem-se 3 cenários:
1.
2.
3.
atentar para metabolização de agentes anestésicos e medicamentos (evitar drogas
nefrotóxicas com efeito prolongado), visto que narcóticos usados para controle das
dores no pós-operatório tem efeito prolongado, apesar da depuração hepática.
agentes anti-inflamatórios não esteroides devem ser evitados nos pacientes com IR.
evitar em pacientes renais crônicos não dialíticos, medicamentos que podem trazer
prejuízos a função renal, que sejam metabolizados e excretados pelo rim.
SISTEMA HEPATOBILIAR 
A disfunção hepática pode ser consequência de muitas agressões ao fígado, incluindo
doenças mediadas por vírus, drogas e toxinas, assim, o paciente com disfunção hepática
necessita de determinação do grau do dano funcional e um esforço coordenado para
evitar agressões adicionais no período perioperatório.
elevação das enzimas hepatocelulares pode sugerir diagnóstico de hepatite aguda ou
crônica, investigas com testes séricos para hepatite A, B e C;
baixos níveis de transaminase e uma relação aspartato/alanina transaminase
(AST/ALT) maior do que 2 sugerem a hepatite alcoólica.
evidências em exames da função hepática de síntese, notoriamente albumina sérica,
protrombina e fibrinogênio associados a achados clínicos podem sugerir cirrose.
evidência de prejuízo da função hepática de síntese devem fazer um hemograma
completo e dosagem de eletrólitos séricos.
Revisão de sistemas: indagar sobre sintomas como prurido, fatigabilidade,
sangramento excessivo, distensão abdominal;
Exame físico: icterícia (níveis de bilirrubina sérica > 3 mg/dL), mudanças de pele
incluindo teleangiectasias, caput medusae (circulação colateral periumbilical), eritema
palmar e baqueteamento digital; no exame abdominal investigar distensão, edema e
hepatomegalia; pesquisar encefalopatia ou asterixis, atrofia muscular ou caquexia.
Hepatite aguda: adiar procedimento até avaliação, sempre excluir transplante de
fígado por insuficiência hepática aguda grave e por hepatite fulminante; paciente com
hepatite aguda com transaminase elevada não deve ser operado, se possível, até
algumas semanas após a normalização dos valores laboratoriais.
Cirrose: paciente pode ser avaliado utilizando-se a classificação de Child-Pugh, que
estratifica o risco cirúrgico de acordo com níveis alterados de albumina e bilirrubina,
TP prolongado e grau de ascite e encefalopatia, principalmente em procedimentos de
derivação porto-cava - em geral, o risco é proporcional à gravidade da doença. O
prognóstico desses pacientes é afetado pela natureza emergencial do procedimento,
o TP prolongado mais que três segundos e refratária à correção com vitamina K e a
presença de infecção.
A subnutrição é comum em pacientes cirróticos e está associada à diminuição da
reserva hepática de glicogênio e da síntese hepática de proteínas, os pacientes com
doença avançada do fígado tem pouco apetite, ascite volumosa e dores abdominais,
por isso deve ser dada uma atenção apropriada à suplementação enteral.
Presença de infecção.
EXAMES NECESSÁRIOS: exames de função hepática (bilirrubina, albumina, fibrinogênio,
protrombina/INR e fator V); inflamatórios e colestáticos: TGO, TGP, FA e GGT (enzimas
inflamatórias para avaliar o processo inflamatório no órgão); etiologia da hepatopatia:
sorologias para hepatite (em caso de sangramento há risco de transmissão de doenças,
tendo cuidados com a equipe no operatório); tipagem e prova cruzada, exceto em
procedimentos menores.
OBJETIVO: realizar busca ativa por focos de infecção, obter história de exposição a
sangue ou hemoderivados ou de exposição a agentes hepatotóxicos, perguntar sobre
diagnóstico de hepatite (quando foi feito e que atividade levou à infecção). 
FATORES DE RISCO:
Hepatopatia crônica: devem ser avaliados os riscos perioperatórios e se há
necessidade de submeter o paciente ao procedimento invasivo.
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD PUGH
Classe A: 5-6 pontos, 10%, baixa mortalidade em 1 ano
Classe B: 7-9 pontos, 31%, doença hepática descompensada
Classe C: 10-15 pontos, 76%, doença hepática descompensada
SISTEMA ENDÓCRINO 
Diabetes.
Paciente com doença tireoidiana conhecida ou suspeita é avaliado com exames de
função tireoidiana, em particular o nível de TSH, T4, e T4 livre.
O paciente com histórico de uso de esteroides pode necessitar de uma
suplementação para resposta adrenal anormal ao estresse perioperatório.
Uso crônico de corticoide: pacientes devem ter medicação aumentada para que se
mimetize uma curva fisiológica de níveis de cortisol, o que depende do porte da
cirurgia em função da supressão do eixo hipotálamo-hipofisário.
O paciente com uma condição endócrina como diabetes mellitus, hipertireoidismo ou
hipotireoidismo e insuficiência adrenal é vítima de estresse físico adicional durantea
cirurgia, por isso a avaliação pré-operatória deve identificar o tipo e o grau da deficiência
endócrina para permitir preparo pré-operatório favorável, além de identificar sinais de
estresse metabólico relacionado com controle endócrino inadequado durante a
operação e o pós-operatório.
EXAMES NECESSÁRIOS: dosagem da glicemia em jejum e pós-prandial e níveis de
hemoglobina glicosilada; níveis séricos de eletrólitos, ureia e creatinina sanguíneas
(identificam distúrbios metabólicos e comprometimento renal); exames de urina (podem
revelar proteinúria, evidenciando nefropatia diabética, esta pode ser acompanhada por
neuropatia cardíaca autonômica, que aumenta o risco de instabilidade
cardiorrespiratória no período perioperatório); ECG deve ser considerado para pacientes
com doença de longa duração
OBJETIVO: verificar a adequação do controle de glicemia e identificar a presença de
complicações diabéticas (incluindo doenças cardíacas, anormalidades circulatórias e a
presença de retinopatia, neuropatia ou nefropatia), que pode alterar a evolução
perioperatória. 
INTERVENÇÕES: as preparações de insulina de ação intermediária (NPH Lenta) e de
longa ação são administradas em 2/3 da dose na noite antes da operação e 1/2 da dose 
 na manhã da operação, com determinações frequentes da glicemia capilar e tratamento
com insulina de curta ação conforme necessário - na manhã da operação, inicia-se uma
infusão de dextrose a 5%. 
- Pacientes que usam bombas de insulina, no dia da operação, devem continuar com a
infusão de insulina basal. 
- Pacientes que tomam agentes hipoglicêmicos orais devem suspender sua dose normal
no dia da cirurgia e podem retomar seu agente oral uma vez que a dieta seja retomada,
exceto pela metformina. 
- Se o paciente tem função renal alterada, esse agente deve ser descontinuado até que a
função renal se normalize ou estabilize para evitar a acidose láctica potencial.
- Hipertireoidismo: a cirurgia é adiada até que o estado eutireóideo seja atingido em
função do risco de crise tireotóxica que desregula a REMIT, devem ser avaliados níveis de
eletrólitos e ECG - deve-se manter medicamentos (propiltiluracil, metilmazol,
betabloqueadores e digoxina.
- Hipotireoidismo grave (nível de TSH elevado): pode ser associado a disfunção
miocárdica, anormalidades de coagulação e distúrbio eletrolítico (hipoglicemia), deve ser
corrigido antes da cirurgia, mantendo os hormônios tireoidianos em caso de reposição.
- Procedimentos de pequeno porte: não há alterações de dose; 
- Procedimento de médio porte: como colecistectomia, deve-se alterar o cortisol, 100-
150 mg/dia de hidrocortisona por 2-3 dias;
- Procedimento de grande porte: avaliar sistema imunológico.
SISTEMA IMUNOLÓGICO 
A abordagem de paciente com suspeita de imunossupressão tem como objetivo
melhorar a função imunológica antes da cirurgia e minimizar os riscos de infecções e
deiscência da ferida. A avaliação deve incluir histórico completo da doença subjacente do
paciente e o estado funcional atual; histórico de tratamento imunossupressor, incluindo
os nomes dos medicamentos e a duração do tratamento; e um histórico de mudanças
recentes de peso.
EXAME FÍSICO: sinais de disfunção de órgãos, o que pode destacar a progressão da
doença ou ser relacionado com o seu tratamento; possíveis locais de infecção devem ser
investigados, incluindo exame de cateteres de longa permanência, incluindo qualquer
foco infeccioso suspeito.
EXAMES LABORATORIAIS: hemograma completo com leucograma e contagem de
plaquetas, eletrólitos, testes da função hepática; um ECG e radiografia do tórax; estudos
adicionais de células-T, células-B, polimorfonucleares podem delinear o grau do
compromentimento imunológico.
REMIT: o corpo não consegue reconhecer se o trauma ao organismo é benéfico ou
acidental, por isso ele responde da mesma forma, regulando a REMIT (resposta
endócrina metabólica e imunológica ao trauma) e sua intensidade a partir do sistema
hipófise-hipofisário-hipotalâmico - assim, quanto menor o trauma (cirurgias de
pequeno porte ou pequenos acidente), menor o REMIT. Esta consiste em uma
resposta adaptativa para reestabelecer a homeostase após o estresse (acidental -
trauma, eletivo - cirúrgico), na fase catabólica, apesar da ativação do sistema
imunológico, há uma imunodeficiência relativa em função dos altos níveis de cortisol,
que provoca imunodepressão - assim, qualquer infecção deve ser primeiramente
tratada e a cirurgia eletiva postergada. O cortisol ajuda a estimular produção de nova
glicose (reparo do tecido lesionado), libera nutrientes para reparo tecidual, estimula
liberação de aminoáciso que promovem gliconeogênese e proteínas de fase aguda
como fibrinogênio e PCR, que libera ácidos graxos e outros, provocando a redução da
resposta imunológica, o que leva a um potencial dano em órgãos comprometidos. 
neutropenia, anemia ou trombocitopenia podem acompanhar o processo ou o
resultado do tratamento com medicação imunossupressora da doença de base.
pacientes imunocomprometidos podem apresentar risco para complicações da
ferida, especialmente se eles estão recebendo terapia com esteroides exógenos,
quando tomados, com 3 dias da operação, reduzem o grau de inflamação da ferida,
epitelização e síntese de colágeno, que pode levar à deiscência da ferida e à infecção.
SISTEMA HEMATOLÓGICO 
Anemia: avaliar queixas como perda de energia, dispneia ou palpitações e palidez ou
cianose; ao exame físico, pesquisar infadenopatia, hepatomegalia ou esplenomegalia,
além do exame da pelve e do reto; em exames laboratoriais avaliar hemograma
completo, contagem de reticulócitos, ferro sérico, capacidade total de ligação de
ferro, ferritina, vitamina B12 e níveis de folato.
Coagulopatia: alterações de fatores plaquetários herdados ou adquiridos, ou pode
estar associada a uma disfunção de órgão ou medicação, avaliar histórico pessoal ou
familiar de sangramentos anormais, formação de hematomas ou sangramento
anormal associado a procedimentos pequenos ou ferimentos, disfunção hepática ou
renal, além da determinação da condição nutricional; ao exame físico, procurar
hematomas, petéquias ou sinais de disfunção hepática; realizar estudos de
coagulação em pacientes com histórico sugestivo de coagulopatia ou se um
sangramento considerável é esperado ou se qualquer sangramento significativo
puder ser catastrófico. 
Risco de tromboembolismo venoso: avaliar histórico familiar ou pessoal sugestivo de
um estado de hipercoagulabilidade, níveis laboratoriais de proteína C, proteína S,
antitrombina III e de anticorpos antifosfolipídios, e alguns fatores de risco como
idade, tipo de procedimento cirúrgico, tromboembolismo prévio, câncer, obesidade,
veias varicosas, disfunção cardíaca, cateteres venosos centrais de longa permanência,
doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, gravidez e uso de estrogênio ou
tamoxifeno. 
O estudo do sistema hematológico pode levar à identificação de problemas como
anemia, coagulopatia herdada ou adquirida ou a um estado de hipercoagulabilidade,
avaliando os riscos de sangramento, e deve ser revisada a necessidade de
anticoagulação perioperatória.
avaliar risco de isquemia;
estimar/antecipar o grau de perda sanguínea (< 30% de perda rápida de volume não
precisa de transfusão em indivíduos sadios);
medir concentrações de hemoglobina (< 6 g/dL: transfusão geralmente necessária; 6-
10 g/dL: transfusão ditada por circunstâncias clínicas; > 10 g/dL: transfusão
raramente necessária);
medir sinais vitais/oxigenação dos tecidos quando a hemoglobina é de 6-10 g/dL e a
extensão de perda sanguínea é desconhecida - taquicardia e hipotensão refratária ao
volume sugere necessidade de transfusão, razão de extração de O2 > 50% e VO2
dimnuída sugere que a tranfusão é necessária. 
Diretrizes para transfusão de células vermelhas do sangue para perda sanguínea aguda:
1.
2.
3.
4.
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS ADICIONAIS 
Delírio pós-operatório: deve ser previsto e prevenido, pacientes com 3 ou mais
desses fatores tem risco de 50% de delírio pós-operatório:> 70 anos; abuso de
álcool; estado cognitivo deficiente; estado funcional deficiente; níveis séricos pré-
operatórios de Na, K ou glicose anormais; cirurgia torácica; e operação de aneurisma
aórtico. Caso ocorra delírio, é necessário investigar causas metabólicas e infecciosas
antes de rotular o evento como demência crepuscular.
Níveis de albumina ou de pré-albumina podem ajudar a identificar pacientes com
algum grau de desnutrição corroborados por achados físicos de perda de gordura
temporal, caquexia, dentição pobre, ascite ou edema periférico.
IDADE
Adulto idoso: avaliação pré-operatória deve buscar identificar e quantificar a magnitude
das comorbidades e otimizar a condição do paciente antes da cirurgia, os exames pré-
operatórios devem ser baseados em achados sugestivos da história e do exame físico.
Idosos: devem fazer ECG, radiografia de tórax, hemograma completo e glicemia de
escórias nitrogenadas e dosagem de albumina - baseados no critério do risco cardíaco.
ESTADO NUTRICIONAL
O grau de desnutrição é estimado com base na perda de peso, nos achados do exame
físico e na determinação das proteínas do plasma, entre elas: albumina (14-18 dias),
transferrina (7 dias) e pré-albumina (3-5 dias), que são sensíveis a condições de estresse,
e sua síntese pode ser inibida no peródo pós-operatório imediato. 
Histórico de perda de peso maior do que 10% do peso corporal nos últimos 6 meses ou
5% em 1 mês é significativo.
Desnutrição grave: combinação de perda de peso, indicadores de proteína visceral e
índices prognósticos, se beneficiam da nutrição pré-operatória pela via enteral,
geralmente dentro de 5-10 dias após a cirurgia em pacientes incapazes de retomar
sua dieta normal.
Pacientes com nenhum ou com 1 desses fatores de risco recebem um bloqueador
beta no pré-operatório para cardioproteção, já com 2 ou mais, se ubmetem a exame
cardíaco não invasivo no período pré-operatório.
A obesidade é um fator de risco de infecção pós-operatória da ferida.
OBESIDADE
A taxa de mortalidade perioperatória é maior em pacientes com obesidade grave (IMC: >
40 kg/m2 ou IMC: 35 kg/m2 com comorbidades significativas), por isso, deve-se identificar
fatores de risco que possam modificar seu tratamento perioperatório.
A obesidade grave associa-se a uma frequência mais alta de HAS, HAP, hipertrofia
ventricular esquerda, ICC e doença cardíaca isquêmica.
CHECKLIST PRÉ-OPERATÓRIO 
Feridas potencialmente contaminadas (classe II): se beneficiam de 1 dose do
antibiótico apropriado administrado anteriormente à incisão da pele - cefazolina para
casos abdominais.
Feridas contaminadas (classe III): requerem preparo mecânico ou antibióticos
parenterais com atividade aeróbica e anaeróbica - cirurgia abdominal de emergência,
como suspeita de apendicite e em casos de trauma.
Feridas sujas ou infectadas (classe IV): requerem o mesmo espectro de antibióticos,
que podem ser continuados no período pós-operatório nos quadros de infecção
persistente ou tratamento tardio, no entanto, trata-se de uma antibioterapia. 
Revisão dos estudos e informações obtidas nos exames pré-operatórios, que deve ser
documentada no prontuário para assegurar que os dados necessários e pertinentes
foram obtidos e avaliados, além de registrar os consentimento informados, incluindo a
discussão com o paciente e seus familiares a respeito da indicação do procedimento
cirúrgico antecipado, além dos riscos e benefícios propostos - reavaliando a necessidade
de β-bloqueadores, profilaxia da TVP e antibióticos profiláticos. 
O paciente deve receber instruções escritas a respeito do horário da operação e da
administração de questões perioperatórias específicas, como jejum, preparo do intestino
ou uso de medicação.
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA: depende dos patógenos mais comumente encontrados no
procedimento cirúrgico, o tipo de procedimento decide o espectro de antibiótico
adequado e deve ser considerado antes da prescrição ou administração de medicação
pré-operatória - é feita se o risco de infecção trouxer um prejuízo muito alto ao paciente,
sendo utilizado em cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas.
Feridas limpas (classe I): utilizam-se antibióticos profiláticos quando há implante de
próteses de longa permanência ou quando há osteotomia.
O antibiótico apropriado deve ser escolhido anteriormente à operação e administrado
antes que seja feita a incisão na pele, assim, doses repetidas devem ocorrer em intervalo
apropriado, em geral 3 horas para casos abdominais ou 2 vezes a meia-vida média do
antibiótico, embora a função renal do paciente possa alterar o tempo.
Pacientes tomando medicações cardiológicas, incluindo β-bloqueadores e
antiarrítmicos, drogas broncodilatadoras inalatórias ou nebulização, ou
anticonvulsivantes, anti-hipertensivos ou drogas psiquiátricas devem ser
aconselhados a tomar seus medicamentos com um gole de água na manhã da
operação.
Medicamentos como os agentes hipolipemiantes ou vitaminas podem ser omitidos
no dia da operação.
Algumas drogas estão associadas ao aumento do risco de sangramento no
perioperatório e devem ser suspensas antes da operação, entre elas drogas que
afetam a função plaquetária; aspirina e clopidogrel devem ser suspensas por 7-10
dias; AINEs devem ser suspensos entre 1 dia (ibuprofeno e indometacina) e 3 dias
(naproxeno e sulindac).
O uso de estrogênio e tamoxifeno tem sido associado a um aumento do risco de
tromboembolismo, e devem ser interrompidos por 4 semanas.
O uso de medicação natural deve ser interrompido no pré-operatório, mas isso deve
ser feito com cuidado em pacientes que relatam o uso de valeriana, pois sua
suspensão pode estar associada a uma síndrome de retirada.
MEDICAÇÕES: deve ser feita a revisão dos medicamentos usados em casa pelo paciente,
para isso deve-se pedir ao paciente que nomeie todos os medicamentos, incluindo
drogas psiquiátricas, hormônios e medicações alternativas ou fitoterápicos, e que
forneça as dosagens e a frequência do uso - no caso de suspensões de medicamentos, é
importante retornar o paciente para seu regime normal anterior de medicamentos assim
que possível. 
Medicamentos que controlam doenças coexistentes sejam usados apropriadamente
enquanto são minimizados riscos devido a interações com drogas anestésicas ou efeitos
hematológicos ou metabólicos indesejados.
JEJUM NO PRÉ-OPERATÓRIO: a recomendação-padrão de “dieta zero após meia-noite”,
tendo como base a teoria de redução do volume e da acidez dos conteúdos gástricos
durante a operação. Recentemente, as recomendações são para que se permita um
período de ingestão restrita de líquido até algumas horas antes da operação, a ASA
recomenda suspender a ingestão de sólidos por 6-8 horas e líquidos claros por 2 horas.
MANTER
Drogas cardíacas: betabloqueadores e
antiarrítmicos - podem causar taquicardia
rebote;
Drogas pulmonares: inalantes e
nebulizantes;
Anticonvulsivantes - causando alterações
metabólicas do estresse da REMIT
desencadeando crise convulsiva;
Anti-hipertensivos
Drogas psiquiátricas
SUSPENDER
Redutores de lipídeos e vitaminas no dia;
Antiagregantes plaquetários: AAS e
Clopidogrel (7-10 dias antes) - deve-se
evitar ao máximo a dupla agregação;
AINE: 1 dia antes, sobretudo na
população acima de 60 anos e com
comorbidades, pois pode desencadear
IRA com espasma da arteríola aferente;
Estrogênio: 4 semanas antes;
Medicamentos naturais: 1-7 dias (Ginko). 
LAYANE SILVA