Diabetes Melito - classificação, etiopatogenia e diagnóstico (Lúcio Vilar)

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1. Diabetes Melito 
- Introdução 
→ DM representa um grupo de doenças metabólicas 
com diversas etiologias, caracterizado por 
hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de 
insulina pelas céls B, resistência periférica à ação da 
insulina ou ambas em maior ou menor grau. 
➔ Duas principais etiologias: DMT2 (90-95% dos 
casos) e DMT1 (5-10% dos casos). 
Hiperglicemia crônica do diabetes 
frequentemente está associada a dano, 
disfunção e insuficiência de vários órgãos, 
principalmente olhos, rins, coração e vasos 
sanguíneos. 
→ A crescente prevalência de Dm em todo o mundo é 
motivada por uma complexa interação de fatores 
socioeconômicos, demográficos, ambientais e 
genéticos. Aumento contínuo se deve em grande parte 
ao aumento da DMT2 e fatores de risco relacionados 
que incluem crescente urbanização e mudanças de 
hábitos de vida (maior ingestão calórica, aumento do 
consumo de alimentos processados, estilos de vida 
sedentários, níveis crescentes de obesidade. Prevalência 
de Dm na área urbana é de 10,8% e nas áreas rurais é de 
7,2%, mas a lacuna está se aproximando, com a 
prevalência rural em ascensão. 
→ 35-50% dos casos de DMT2 são assintomáticos ou 
oligossintomáticos, assim, em geral, diagnóstico é feito 
tardiamente, com atraso estimado de pelo menos 4-7 
anos. Assim, não raro, complicações macro e 
microvasculares estão presentes quando há detecção 
inicial da hiperglicemia. Diabéticos apresentam elevada 
morbidade (perda de visão, insuficiência renal em 
estágio terminal, amputação não traumática dos MMII, 
IAM, AVE etc.), redução na expectativa de vida e 
mortalidade 2-3x maior. Evolução indesejada poderia 
ser amenizada ou parcialmente evitada por meio do 
diagnóstico e tratamento precoces da doença e de suas 
complicações. 
- Classificação 
→Classificação proposta pela American Diabetes 
Association (ADA) é baseada na etiologia e pode ser 
dividida em categorias gerais. 
➔ DM1: pode ser autoimune ou muito raramente 
idiopático; destruição das células beta 
pancreáticas, resultando em deficiência 
absoluta de insulina. 
➔ DM2: resultante de perda progressiva da 
secreção adequada de insulina pelas céls B, 
frequentemente precedida de resistência 
insulínica. 
➔ DM gestacional: diagnosticada durante a 
gravidez, geralmente a partir da 24ª semana. 
➔ Tipos específicos de DM devido a outras 
causas: síndromes monogênicas de diabetes 
(diabetes melito neonatal e diabetes da 
maturidade dos jovens), doenças do pâncreas 
exócrino (pancreatite, fibrose cística, 
carcinoma, etc.), DM induzida por fármacos 
(glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, 
estatinas) ou outros produtos químicos. 
- Diferenciação entre DM1 e DM2 
→Relativamente simples e se baseia em dados clínicos 
e epidemiológicos. 
→DM1 geralmente surge na infância e adolescência 
enquanto DM2 predomina em adultos com excesso de 
peso e idade > 30-40 ano. 
→ Classificação é importante para definir terapia, mas 
muitos pctes não são claramente definidos como DM1 
ou DM2 no momento do diagnóstico. Os sintomas 
clássicos da DM1 (poliúria, polidipsia e polifagia) 
estão presentes em praticamente todos os casos. Em 
contraste, muitos pacientes com DM2 são 
assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo 
diagnosticados ao acaso em exames de rotina. 
Entretanto, tanto DM1 quanto DM2 são doenças 
heterogêneas, nas quais a apresentação clínica e a 
progressão podem variar consideravelmente. 
→Quando DM1 tem início da vida adulta, sintomas não 
se apresenta de forma clássica; ocasionalmente 
pacientes DM2 podem ter cetoacidose diabética (CAD) 
como manifestação inicial. 
→Em casos duvidosos, o diagnóstico se confirma pela 
dosagem de autoanticorpos contra antígenos da Cel B e 
do peptídeo C. 
→Ocorrência de agregação familiar do diabetes é mais 
comum no DM2, mas estudos recentes descrevem uma 
prevalência 2x maior de DM1 em família com DM2, 
sugerindo possível interação genética entre os dois 
tipos. 
• Diabetes melito tipo 1 
→5-10% dos casos e é causado por deficiência absoluta 
de insulina, consequente à destruição autoimune ou, 
bem mais raramente, idiopática das células B 
pancreáticas. 
→ Tipicamente pcts com DM1 têm IMC normal, mas 
presença de sobrepeso e obesidade não exclui 
diagnóstico devido a prevalência crescente dessas 
condições em todas as faixas etárias. Característica 
marcante de pctes com DM1 é a tendência à CAD e a 
invariável necessidade de insulinoterapia como 
tratamento. CAD pode ser manifestação inicial da 
doença em até 1/3 doas adultos e até 2/3 das crianças. 
Quanto menor a idade, maior o risco de CAD. 
→Predomina em crianças e adolescentes (pico entre 10-
14 anos), mas pode surgir em qualquer idade, inclusive 
em octogenários. 
- Patogênese da DM1 
→DM1A: destruição autoimune indolente das céls B. 
Acredita-se que o processo seja desencadeado pela 
agressão das células Beta por fator ambiental (sobretudo 
infecções virais) em indivíduos geneticamente 
suscetíveis. 
→Polimorfismos no complexo antígeno leucocitário 
humano (HLA), localizado no cromossomo 6, são 
responsáveis pela maior suscetibilidade genética para o 
DM1, seguidos de polimorfismo do gene da insulina e 
no gene de uma fosfatase específica dos linfócitos 
(PTPN22). Somente 5% dos indivíduos com alelos de 
alto risco desenvolvem DM1, ressaltando a importância 
de outros fatores genéticos e não genéticos. 
→Agressão inicial das céls B ocorre indiretamente; 
anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam 
lesionando as céls B devido ao mimetismo molecular 
entre antígenos virais e antígenos dessas células. 
Velocidade de destruição é muito variável, sendo mais 
rápido em crianças e mais lenta em adultos. 
Hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% 
das ilhotas são destruídas. 
→Alguns anticorpos são identificados como 
marcadores de destruição das céls B, os principais: 
➔ Anticorpo anti-ilhotas (ICA); 
➔ Anticorpo anti-insulina (IAA); 
➔ Antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-
GAD); 
➔ Antitirosinofosfatases (IA-2 e IA-2B)); 
➔ Antitransportador de zinco 8 (anti Znt8); 
→Em crianças com menos de 10 anos, IAA podem 
preceder os demais anticorpos. Anti-Znt8 
eventualmente pode ser o único anticorpo positivo. 
Adultos que desenvolvem DM1, anti-GAD tem maior 
sensibilidade. 
→Estudos indicam que medição de ICA em familiares 
de pessoas com DM1 pode identificar indivíduos em 
risco de desenvolver a doença. Na predição do 
desenvolvimento da doença me jovens, nº de anticorpos 
positivos parece ser mais importante que os títulos. 
*Estudo com 585 crianças com dois anticorpos 
positivos, quase 70% desenvolveu DM1 em 10 anos e 
84% em 15 anos. 
→Fatores ambientais: infecções virais (rubéola 
congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), 
deficiência de vitamina D e exposição precoce ao leite 
bovino e ao trigo. Apenas papel da rubéola e enterovírus 
está confirmado. 
→10-15% das crianças diagnosticadas têm história 
familiar em parentes de 1º grau. Risco é maior quando 
o pai é afetado, em comparação com a mãe. 
Concordância média entre gêmeos homozigotos é cerca 
de 59%, o que reforça a importância de fatores não 
genéticos 
→DM1 idiopático (DM1B) representa 4-7% dos pctes 
com DM1 recém diagnosticados e inclui casos de 
deficiência absoluta de insulina que não são 
imunomediados. É fortemente herdada e não é 
relacionada ao HLA. Esses indivíduos cursam com 
cetoacidose episódica e apresentam diferentes graus de 
deficiência de insulina entre os episódios. Maioria dos 
pacientes tem descendência africana ou asiática. 
Patogênese da deficiência de insulina não é conhecida, 
já foi relatado que mutações no gene da insulina podem 
ser, ocasionalmente, encontradas em crianças e jovens 
com DM1B. 
- Etiologia 
→ Pode ter herança monogênica ou, + frequente, 
poligênica. Monogênica pode se apresentar 
isoladamente ou associada a duas condições:síndrome 
poliglandular autoimune do tipo I (SPA-1) e a síndrome 
IPEX (desregulação imune, poliendocrinopatia, 
enteropatia ligadas ao X). 
→SPA-1: ou APECED, é rara, transmissão autossômica 
recessiva, associada a mutações no gene AIRE 
(regulador autoimune), resultando em proteína 
defeituosa que é essencial para de mecanismos de 
imunotolerância. Proporção Homens/Mulheres varia de 
0,8-2,4. Diagnóstico: 2 de 3 critérios; 1) candidíase 
mucocutânea crônica (CMC), 2) Hipoparatireoidismo 
(HPT) e 3) Insuficiência adrenal primária (IAP). 
→Síndrome IPEX: muito rara; resulta de mutações do 
gene FoxP3 que controla desenvolvimento de células T 
regulatórias. Na ausência dessas células, que desligam 
as células T patogênicas, aproximadamente 80% das 
crianças com a síndrome desenvolvem DM1 e pode se 
manifestar já ao nascimento, mas é comum que se 
manifesta no período neonatal. Maioria das crianças 
morre precocemente. Pode ser revertida com transplante 
de medula óssea. 
→No diagnóstico diferencial do DM1, é preciso 
lembrar que 50% das crianças com DMN (neonatal) 
permanente têm uma mutação da molécula Kir6.2 do 
receptor das sulfonilureias. É condição não autoimune 
que se diferencia do DM associado à IPEX por não 
cursar com autoanticorpos contra a cél B e por 
responder ao tratamento oral com sulfonilureias. 
→Forma poligênica do DM1A tem fortes associações 
com genes ligados ao HLA. Nesse contexto, DM1 é um 
dos principais componentes da SPA-2 e SPA-3. 
• DM autoimune latente em adultos 
→LADA é forma de DM autoimune em que a 
velocidade de destruição das céls B é mais lenta que na 
DM1. Em geral, diagnóstico ocorre entre 30-50 anos, 
independentemente do uso de insulina, e apresenta 
características mais semelhantes ao DM2. É, assim, 
forma híbrida de DM com características do DM1 
(marcadores de autoimunidade) e DM2 (excesso de 
peso e resistência à insulina). 3-12% dos casos de Dm 
em adultos, é mais frequente na Europa. 
→Sociedade de Imunologia do Diabetes (IDS) define 
LADA pelo início de diabetes na idade adulta (>30 
anos), independência de insulina por pelo menos 6 
meses após o diagnóstico e presença de pelo menos um 
autoanticorpo contra céls B, independente da 
especificidade do título, número ou epítopo. Entretanto, 
definição exata ainda está em debate. 
→Grupo definido como LADA é extremamente 
heterogêneo genética, fenotípica e imunologicamente 
quanto às características, com ampla variabilidade na 
taxa de destruição das céls B, resistência à insulina e 
autoimunidade devido a fatores genéticos e 
imunológicos. Assim, LADA continua sendo 
despercebida no contexto clínico, com alta taxa de erro 
diagnóstico (5-10%), sendo diagnosticado como DM2. 
→Estudos genéticos sugerem que LADA apresenta 
características tanto do DM1 quanto DM2, apoiando o 
conceito de que pode ser considerada mistura dos dois 
tipos, mas ainda carece de mais estudos. 
→Anti-GAD é marcador mais sensível no LADA, (90% 
dos casos). Anti-IAA, anti-IA-2 e anti-Znt8A, 
frequentes no DM1 recente, são menos prevalentes. 
 
 
 
 
• Diabetes Melito tipo 2 
→Surge após 40 anos; 80% dos pcts são obesos. Nos 
últimos anos tem sido observada com frequência nos 
mais jovens. Em alguns países (EUA, Canadá, Japão) 
tem ocorrido aumento quase exponencial da incidência 
em crianças e adolescentes obesos, sendo de quase 10x 
na última década. 70-90% dos pctes com DM2 têm 
também síndrome metabólica, caracterizada por 
aglomerado de fatores que implicam risco 
cardiovascular elevado (dislipidemia, obesidade 
abdominal, resistência insulínica, tolerância alterada à 
glicose ou diabetes e hipertensão). 
→Síndrome 
hiperosmolar 
hiperglicêmica 
(SHH) é a 
complicação aguda 
clássica do DM2 e 
implica elevada 
mortalidade. Em 
alguns países, 1/3 
dos casos de CAD 
ocorrem em pctes 
com DM2. CAD é 
tipicamente a 
manifestação 
inicial do DM2 com 
tendência à cetose. 
- Patogênese 
→Principais 
mecanismos que 
levam à 
hiperglicemia noi 
DM2: 
➔ Resistência 
periférica à 
ação insulínica nos adipócitos e, 
principalmente, no músculo esquelético. 
➔ Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas. 
➔ Aumento da produção hepática de glicose, 
resultante da resistência insulínica no fígado. 
→Outros componentes desempenham papel 
importante: o adipócito (lipólise acelerada), o TGI 
(deficiência/resistência incretínica), céls alfa 
pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção 
aumentada de glicose pelos túbulos renais) e o cérebro 
(resistência à insulina). Coletivamente, esses 
componentes foram chamados por octeto ominosos de 
DeFronzo. Alterações da microbiota intestinal também 
contribuem para surgimento de resistência insulínica e 
DM2. 
-Fatores de risco 
→Obesidade é o mais importante (sobretudo aquela 
com distribuição predominantemente abdominal de 
gordura. Em geral, quanto maior a circunferência 
abdominal e o IMC, maior o risco para DM2 cuja 
incidência é 5x maior em pctes com Sd metabólica em 
comparação a grupo de pctes sem a sd. 
→Sedentearismo, história familiar de DM2 
(principalmente de 1º grau, predisposição maior que 
DM1)), idade > 40 anos, SOP e DMG prévio também 
são fatores. Tabagismo implica risco aumentado para 
DM2, o inverso acontecendo em relação a DM1 e 
LADA. Há evidência que o consumo crônico de café 
diminua o risco 
para DM2. 
Entre os 
indivíduos mais 
suscetíveis, 
risco para DM2 
pode ser 
diminuído 
coma adoção de 
estilo de vida 
mais saudável 
(dieta 
/exercício). 
→Crianças PIG 
têm risco 
aumentado de 
desenvolver, na 
idade adulta, Sd 
metabólica e 
DM2. 
Desnutrição 
intrauterina 
causa 
alterações 
metabólicas 
que alteram os mecanismos reguladores da tolerância a 
carboidratos, aumentando a disponibilidade de 
nutrientes com benefício a curto prazo, mas essas 
adaptações poupadoras de glicose ficariam 
permanentes, levando a aumento da resistência 
insulínica. Essa hipótese é chamada de fenótipo 
econômico. 
→Crianças de gestantes com DMG também tem risco 
aumentado para DM2. 
-DM2 com tendência à cetose (DM2TC) 
→Nos EUA têm sido descritos pctes na maioria negros 
ou hispânicos e obesos que apresentam CAD como 
manifestação inicial do DM, sem aparente fator 
precipitante, com evolução atípica e com interrupção de 
insulinoterapia em poucos meses e o tratamento pode 
ser feito com hipoglicemiante oral e, eventualmente, só 
dieta. Têm pesquisa de autoanticorpo negativa, porém 
com antígenos HLA classe II DRB1*03 ou DRB1*04 
frequentemente presentes. 
→Essa variante de DM já foi chamada de DM atípico, 
Flatbush, tipo 1,5 e mais recentemente DM com 
tendência à cetose, não está incorporada na classificação 
da ADA da OMS. É considerada subgrupo do DM2TC 
que engloba grupo heterogêneo de pctes, classificados 
pelo sistema Abeta conforme presença ou não de 
anticorpos (A), especialmente anti-GAD65 e anti-IA2 
(A+ ou A-, respectivamente) e a reserva funcional das 
céls B, avaliada pela dosagem de peptídeo C em jejum 
e após estímulo com 1mg de glucagon (Beta+ ou Beta-
). Essa avaliação deve ser feita 1-3 semanas após 
resolução da CAD. 
→ Portadores de DM2TC pertencem ao subgrupo A-
Beta+, caracterizado por ausência de anticorpos e 
presença da função de céls Beta (peptídeo C em jejum 
>ou= 1ng/mL ou pico após estímulo com glucagon 
>ou= 1,5ng/mL). Antígeno HLA Classe II DRB1803 
e/ou DRN1*04 estão frequentemente presentes. Esses 
pctes geralmente são obesos, com idade média de 4 anos 
(33-53) sendo maioria negros ou hispânicos. É mais 
comum no sexo masculino (2:1-8:1) Fisiopatologia não 
está bem esclarecida; é provável que haja participação 
importante da glicotoxicidade; papel da lipotoxicidade 
permanece controverso. 
• Defeitos genéticos da função da cél B 
Se enquadram os DM monogênicios, sobretudo DM do 
adulto no jovem (MODY – maturity onset diabetes of 
the young) e DMN.1) MODY 
→Critérios clássicos incluem idade de início < 25 anos 
em pelo menos um mebro da família presença de 
diabetes em duas gerações consecutivas, ausência de 
anticorpos da cél B, ausência de sinal de resistência à 
insulina e secreção endógena de insulina sustentada 
evidenciada por peptídeo C detectável (>0,6 ng/dL) 
após 5 anos do diagnóstico de DM. 
- Etiologia 
→Mutações nos genes envolvidos no desenvolvimento 
e função das céls B. Herança mais frequente é 
autossômica dominante. É geneticamente heterogêneo, 
bastante subdiagnosticado. 
→Identificadas mutações inativadoras em pelo menos 
14 genes, resultando em 14 subtipos de MODY que 
diferem na apresentação clínica (idade de início e 
padrão hiperglicêmico), manifestações 
extrapancreáticas, risco de complicações 
microvasculares e forma de tratamento. 
→MODY 3, mutação no gene do fator hepatocítico 
nuclear 1alfa (HNF-1alfa), MODY 2, mutação no gene 
da glicoquinase (GCK), e MODY 1, mutação no gene 
do fator hepatocítico nuclear 4alfa (HNF-4alfa) 
respondem por 85% dos casos 
-Epidemiologia 
→Prevalência mínima estimada de 3,5 em pctes com 
DM e idade < 30 anos. Estimado que cerca de 5% de 
pctes com DM2 e até 10% com DM1 tenham MODY. 
NO Brasil, exite descrição de algumas famílias 
portadoras das formas MODY 2 e 3, sendo 1 o menos 
comum desses três. 
- Características clínicas 
→Há sobreposição de traços do DM1 e 2, 
principalmente no início. Maioria tem peso normal. 
MODY 3 e 1 defeito secretório de insulina e a 
hiperglicemia tende a se agravar com o tempo e muitos 
pctes requerem hipoglicemiantes orais ou insulina. 
Glicosúria renal (anterior à hiperglicemia), baixos 
níveis de proteína C reativa ultrassensível e risco 
cardiovascular aumentado (a despeito dos níveis 
aumentados de HDL) são características do MODY3. 
São comuns doença renal do diabetes e a retinopatia 
diabética. Pctes com MODY 2 têm hiperglicemia leve, 
assintomática e estável; complicação microvascular é 
rara, quase não precisam de tto farmacológico. Pcte com 
MODY5 pode apresentar anormalidades renais (cistos; 
aplasia, displasia ou agenesia; rins em ferradura; doença 
renal crônica) e urogenitais (útero bicorno, atresia dos 
vasos deferentes; hemiútero etc.), testes anormais da 
função hepática, hiperuricemia e hipomagnesemia. 
→Diagnóstico: teste genético por sequenciação direta 
do gene. Laboratórios de alguns países oferecem testes 
clínicos (principalmente para mutações nos genes HNF-
4alfa, HNF-1alfa e da glicoquinase). Testes genéticos só 
devem ser realizados após consentimento informado e 
aconselhamento genético. 
2) Diabetes Melito Neonatal (DMN) 
→Hiperglicemia mantida com início antes dos 6 meses 
de idade. Pode ser permanente ou transitório, quando 
entra em remissão nos primeiros anos da infância, 
embora haja possibilidade de recorrer tardiamente. Mais 
de 20 genes já forma relacionados ao DMN. Entre os 
casos permanentes, 1/3 é causado por mutações no gene 
KCNJ11 cujos pcts respondem bem a sulfonilureias. 
• Outros tipos específicos 
→ DM associado à surdez também pode decorrer de 
mutações em ponto no DNA mitocondrial. Mutação 
mais comum é no gene da leucina tRNA, levando a 
transição A-para-G. Lesão idêntica é vista na Sd 
MELAS (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose 
láctica e Sd AVC-símile). DM não faz parte dessa 
síndrome, o que sugere diferentes expressões 
fenotípicas da lesão genética. 
→Anormalidades genéticas que resultem na 
incapacidade de conversão de proinsulina em insulina 
ou na produção de moléculas mutantes de insulina são 
outras raras causas de intolerância à glicose e diabetes. 
Produção de moléculas mutantes com consequente 
alteração na ligação do receptor também foi identificada 
em algumas poucas famílias. Tem herança autossômica 
e cursa com metabolismo de glicose apenas 
discretamente alterado ou até mesmo normal. 
1) Mutações no receptor insulínico 
→+ de 70 mutações no receptor já foram descritas; 
anormalidades metabólicas podem varias de 
hiperinsulinemia e hiperglicemia leve a diabetes grave. 
Pode haver acantose nigricans, a exemplo de outras 
condições que cursam 
com resistência 
insulínica grave. Em 
mulheres pode haver 
virilização e cistos 
ovarianos. 
Leprechaunismo (Sd de 
Donohue) e a Sd de 
Rabson-Mendenhall são 
duas sd pediátricas 
associadas a mutações 
nesse gene, com 
subsequente alteração 
da função do receptor e 
resistência insulínica 
extrema. A primeira 
cursa com aspectos 
faciais característicos e 
costuma ser fatal na 
infância. A ultima vem acompanhada de anormalidades 
em dentes e unhas + hiperplasia da pineal. 
2) Diabetes Lipoatrófico 
→Resistência insulínica grave e hiperinsulinemia 
associadas a lipoatrofia, Lipodistrofia, DM e 
hipertrigliceridemia. 
→Lipodistrofia generalizada congênita (LGC) ou Sd de 
Berardinelli-Seip é rara doença autossômica recessiva, 
afeta igualmente os sexos e estima-se que a cada 4 casos 
existentes, apenas 1 é relatado. Se caracteriza por 
hipoleptinemia e ausência total ou quase total de tecido 
adiposo, incluindo subcutâneo e cavidades abdominal e 
torácica com desenvolvimento de complicações 
metabólicas mais tarde, como D, hipertrigliceridemia e 
esteatose hepática. 
→Existem 4 tipos distintos com mutação em 4 genes 
diferentes sendo que cada um codifica proteínas que 
desempenham importantes funções na homeostase 
lipídica, regulando síntese de triglicerídeos, formação 
da gotícula de gordura e diferenciação de adipócitos. 
Genes AGPAT2 e BSCL (LGC 1 e2) representam 95% 
de todos os casos. 
→Indivíduos acometidos apresentam manifestações 
clínicas das doenças ao nascimento ou logo nos 
primeiros anos de vida. Escassez de tecido adiposo 
subcutâneo confere aparência musculosa característica 
(pseudo-hipertrofia muscular) com proeminência das 
veias subcutâneas superficiais (flebomegalia). 
→Outros achados típicos: fácies acromegálica, aumento 
de extremidades, acantose nigricans, organomegalias 
(fígado e baço), hérnia umbilical, crescimento linear 
acelerado, apetite voraz (devido a hipoleptinemia) e 
avanço de idade óssea. 
→Hirsutismo, clitoromegalia, pubarca e menarca 
precoces, irregularidade menstrual e SOP podem estar 
evidentes no sexo feminino. 
→Durante a evolução, pcte apresenta 
hipertrigliceridemia (pode ser grave e levar a vários 
episódios de pancreatite), resistência à insulina e DM de 
difícil controle, resultando em morbimortalidade 
prematura. 
→A Lipodistrofia parcial familiar (Sd de Dunningan ou 
de Kobberling-Dunningan) é menos rara que LGC, se 
manifesta por liproatrofia parcial, com acúmulo de 
gordura na face e vulva, de herança autossômica 
dominante e é causada por mutações no gene laamin 
A/C (ou LMNA). 
2. Diagnóstico 
2.1 Clínico 
→ Sintomas clássicos da DM (poliúria, polidipsia e 
polifagia associadas à perda ponderal) são mais 
característicos do DM1, mas obesidade não descarta 
esse diagnóstico. 
→No DM2, 40-50% dos pctes desconhecem o 
diagnóstico por serem assintomáticos ou 
oligossintomáticos, apresentando sintomas 
inespecíficos como tonturas, dificuldade visual, astenia 
e/ou câimbras. Vulvovaginite de repetição e disfunção 
erétil podem ser sintomas iniciais. 80% dos pacientes 
têm excesso de peso. 
2.2 Laboratorial 
→A menos que haja diagnóstico clínico claro (pcte em 
crise hiperglicêmica ou com sintoma clássico de 
hiperglicemia e glicose plasmática aleatória > 
200mg/dL) o diagnóstico requer dois resultados 
anormais de GJ, HbA1c ou glicemia de 2 horas o TOTG 
da mesma amostra ou em duas amostras de teste 
separadas. Se resultado discordante entre 2 testes, 
repetir o teste que estiver acima do valor do ponto de 
corte para diagnóstico. 
- Glicemia 
→GJ representa meio mais prático de avaliar o status 
glicêmico; dois valores superiores ou iguais a 126mg/dl, 
obtidos em dias diferentes, são suficientespara 
estabelecer o diagnóstico de DM. Entre 100-125 
caracteriza GJ alterada. Nessa situação. Submeter a 
TOTG. 
→Hiperglicemia inequívoca (GJ>250-300 mg/dl) com 
descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios 
de Dm torna desnecessária a repetição do exame. 
-Teste oral de tolerância à glicose 
→Coleta-se amostra de sangue para dosagem da GJ, 
administra-se 75g de glicose anidra (82,5 g de glicose 
monoidratada [Dextrosol]), dissolvidos em 250-300 ml 
de água. Após 2hrs, obtém nova amostra para medir 
glicemia. 
→Em crianças, sobrecarga de glicose deve ser de 1,75 
g/Kg, até no máximo 75g. TOTG deve ser realizado 
pela manhã, após 8-14hrs de jejum e pelo menos 3 dias 
de dieta sem restrição de carboidratos (ingestão superior 
a 150g/dia). 
- Interpretação 
→Níveis de glicemia de 2hrs: 
1) < 140mg/dl: tolerância normal à glicose. 
2) Entre 140 e 199 mg/dl: tolerância diminuída à 
glicose. 
3) > ou igual 200 mg/dl: Diabetes melito. 
→Tolerância diminuída à glicose e glicemia de jejum 
alterada caracteriza pré-diabetes; situação com risco 
elevado de progressão para diabetes. 
→Como TOTG tem baixa reprodutibilidade, sua 
indicação é limitada a situações específicas, sobretudo 
diagnóstico de DMG e pctes com GJ alterada. 
Representa melhor opção para diagnóstico do DM pós-
transplante. 
- Hemoglobina glicada 
→Representa de 4-6% da Hb total. Produto da reação 
não enzimática entre glicose sanguínea e grupo 
aminoterminal de um resíduo de valina na cadeia beta 
da Hb a partir de uma reação não enzimática, 
irreversível e de intensidade diretamente proporcional à 
glicemia. Valores refletem amédia das glicemias 
durante os últimos 2-3 eses, que é o tempo de sobrevida 
das hemácias. Quanto maior a [glicose] plasmática e 
maior operíodo de contato, maior a porcentagem de 
HbA1c. 
→Embora considerada representativa da média 
ponderada global das glicemias médias diárias durante 
últimos 2-3 meses, modelos teóricos e estudos sugerem 
que pctes com controle estável 50% da HbA1c são 
formados no mês precedente ao exame; 25% no mês 
anterior a este e os 25% restantes no 3º ou 4º mês antes 
do exame. 
➔ Acurácia 
→HbA1c é padrão-ouro na avaliação do controle 
glicêmico, devendo ser realizada a cada 3-4 meses. 
ADA recomenda como meta HbA1c < 7% 
(53nmol/mol); valores acima implicam elevação 
progressiva no risco para complicações micro e macro 
vasculares, aumento nas mortalidades cardiovasculares, 
por DAC e por todas as causas. Cada redução de 1% no 
valor absoluto da A1C diminui em 35% o risco de 
complicações microvasculares. 
→Na avaliação do tto, dosagem deve ser realizada duas 
vezes por ano em pctes com controle glicêmico estável 
e dentro dos objetivos do tto. Avaliação mais frequente 
(a cada 3-4 meses) está indicada quando o controle ideal 
não tiver sido alcançado. 
→Recomenda-se que indivíduos com HbA1c > 6,5% já 
sejam considerados diabéticos, o que se baseia no maior 
risco de ocorrência de retinopatia diabética a partir 
desse valor. Pctes com valores entre 5,7 e 6,4% têm 
elevado risco de progredir para DM e poderiam também 
ser considerados pré-diabéticos. Para validar o achado é 
preciso que a dosagem seja feita em laboratório que use 
método certificado pelo NGSP. 
➔ Interpretação 
→É necessário considerar inúmeros fatores: métodp 
laboratorial, sendo o padrão ouro o utilizado no DCCT 
(HPLC – cromatografia líquida de alta eficiência). Ao 
usar HbA1c para diagnóstico de DM, é importante 
reconhecer que é uma medida indireta dos níveis médios 
de glicose no sangue e levar em consideração outros 
fatores que podem afetar a glicação da hemoglobina 
independentemente da glicemia. 
→ Situações que encurtam a sobrevida de hemácias 
(anemia hemolítica e estados hemorrágicos) resultam 
em valores inapropriadamente baixos, enquanto os que 
aumentam a sobrevida (anemias por carência de ferro, 
vitamina B12 ou folato) cursam com aumento 
inapropriado. 
→ Altas doses de vit C e E levam a resultados 
falsamente diminuídos, por inibir glicação da 
hemoglobina, enquanto uremia, hipertrigliceridemia, 
alcoolismo crônico, uso crônico de salicilatos e 
opiáceos, por interferência na metodologia, resulta em 
valores falsamente elevados. 
→Outros fatores que alteram glicação: tto para HIV, 
idade, raça, etnia, gravidez (2º e 3º trimestres). 
→ Qualificação da HbA1c não deve ser feita em pctes 
com hemoglobinopatias, principalmente as formas 
homozigotas. Nesse caso é mais recomendado avaliar 
controle glicêmico pela frutosamina. 
→Há diferenças étnico-raciais que influenciam 
capacidade de glicação da Hb. Níveis de HbA1c ao 
diagnóstico eram menores em brancos do que em negros 
e hispânicos independente de condição 
socioeconômica. 
- Frutosamina 
→ Proteína glicada, constituída principalmente por 
albumina; reflete controle glicêmico nos últimos 7-14 
dias (meia vida da albumina: 14-20 dias). Sua 
determinação não deve ser considerada equivalente à de 
HbA1c, embora haja correlação entre os parâmetros. 
→Medida pode ser método alternativo em pctes que 
tenham condições que alterem os valores da HbA1c pu 
se quiser avaliar mudanças a curto prazo (como durante 
a gravidez). Papel como valor preditivo para 
desenvolvimento de complicações do DM ainda não é 
determinado. 
-Glicosúria 
→Tem baixa sensibilidade diagnóstica, pois costuma 
surgir apenas com glicemias > 180 mg/dl. 
→Pode ocorrer na ausência de DM: gravidez (até 50% 
das gestantes), tubulopatias renais, IRC e glicosúria 
renal familiar (condição benigna, assintomática e 
autossômica recessiva, na qual glicose aparece na urina, 
a despeito da normoglicemia, resulta de mutações no 
gene SLC5A2, que codifica o cotrasnportador de 
sódio/glicose-2 [SGLT-2]). 
-Pesquisa de corpos cetônicos 
→Pcte com Dm e hiperglicemia, achado de cetonemia 
e cetonúria é característico de CAD, situação 
potencialmente grave que requer intervenção imediata. 
Maioria dos testes usa método nitroprussiato que 
fornece estimativa semiquantitativa dos níveis de 
acetoacetato e acetona no sangue e urina, mas não 
reconhece o Beta-hidroxibutirato (Beta-OHB), 
principal produto metabólico na CAD (75% do total). 
Para o diagnóstico de CAD e durante seu tratamento, 
ideal é dosagem de Beta-OHB no sangue capilar, obtida 
com glicosímetros mais recentes. Níveis > 3mmol/l 
indicam CAD. 
→Corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem 
em mais de 30% dos indivíduos normais na 1ª urina da 
manhã e que resultados falso-positivod podem ocorrer 
com uso de medicamentos que contenham grupo 
sulfidrila (captopril). Resultados falso-negativos: se 
urina ficar exposta ao ao por longo período ou se for 
muito ácida (após ingestão de muita vit C). 
- Dosagem do peptídeo C 
→Analisa capacidade secretória do pâncreas. Peptídeo 
C é secretado na circulaão porta em concentrações 
equimolares com a insulin, sendo ambos originados da 
clivagem da pro-insulina. 
→Método mais utilizado é dosagem do peptídeo C basal 
e 6min após injeção intravenosa de 1 mg de glucagon. 
Pctes com DM1 têm valores médios de 0,35 ng/ml no 
basal e de 0,5 ng/ml após estímulo. NO DM2, valores 
ão de 2,1 e de 3,3, respectivamente. 
→Ponto de corte para classificar pctes: >0,9 ng/ml no 
basal e > 1,8 ng/ml após estímulo o que confirma DM2. 
Valores menores confirmam DM1. 
-Dosagem de anticorpos contra célula beta 
→Encontrados no DM1 e LADA. Dosagem permite 
distinção dessas condições com o DM2. Autoanticorpo 
de maior utilidade é o anti-GAD65, presente em cerca 
de 80% dos casos de DM1 de instalação recente e 
detectado em 50% dos pctes após 10 anos do 
diagnóstico. 
→Outros autoanticorpos (ICA, IAA, IA-2 e anti-Znt8A) 
são encontrados em cerca de 70-80% dos pctes com 
DM1 logo após o diagnóstico, mas tendem a 
desaparecer após 2-3 anos de duração. Eventualmente 
anti-Znt8A pode ser o único anticorpo positivo e sua 
não determinação pode levarao errôneo diagnóstico de 
DM1 idiopático. 
 
3. Rastreamento 
→Entre os assintomáticos, DM deve ser pesquisado 
naqueles com idade > 45 anos ou nos mais jovens caso 
haja fatores que os tornem suscetíveis à doença (IMC > 
ou igual a 25kg/m2, HAS, história familiar de DM, 
dislipidemia, diagnótico prévio de DMG etc.). 
→Dados recentes destacam DM2 como uma das 
principais causas da doença hepática gordurosa não 
alcóolica (esteatose ou esteato-hepatite) encontrada em 
até 60% ou mais dos diabéticos tipo 2. Assim, na 
presença de snais na US sugestivos de esteatose 
hepática é prudente pesquisa de DM2. 
→Fármacos como glicocorticoides, diuréticos 
tiazídicos, medicamentos para HIV e antipsicóticos 
atípicos são conhecidos por aumentar o risco de DM e 
indivíduos que fazem uso devem ser pesquisados. 
→Pctes com fibrose cística, recomenda-se triagem 
anual para diabetes, com TOTG a partir dos 10 anos de 
idade. HbA1c não é recomendada como teste de triagem 
nesses casos. Pctes submetidos a transplante de órgãos 
deve m passar por triagem para DM, com TOTG, 
quando estiver estável em um regime imunossupressor 
e na ausência de infecção aguda. 
→Em crianças, DM2 deve ser pesquisado 
bianualmente, a partir dos 10 anos ou início da 
puberdade, quando houver sobrepeso e 2 ou + dos 
seguintes fatores de risco: 
1) História familiar de DM2 em parente de 1º e 2º 
grau; 
2) Determinadas raças ou etnias (índios norte-
americanos, negros, latino-americanos); 
3) Sinais de resistência insulínica ou condições 
associadas a resistência insulínica (acantose 
nigricans, HAS, dislipidemia, SOP ou RN PIG. 
4) História materna de DM ou DMG na gestação 
da criança; 
 
→Rins também contribuem para hiperglicemia no 
DM2: aumento da atividade dos transportadores sódio e 
glicose 2 (SGLT-2) nos túbulos proximais, que são 
responsáveis pela reabsorção de 90% da glicose filtrada 
nos glomérulos. Foi evidenciado aumento dos níveis de 
mRNA dos SGLT-2 em pctes com DM2.