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-GRAY’S Anatomia, Capítulo 54: Parede torácica e mama| Standring, Susan, PhD, DSc, FKC, https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed Drenagem linfática Os vasos linfáticos superficiais da parede torácica se ramificam em posição subcutânea e convergem para os linfonodos axilares (pág. 928, Figs. 54.19 e 54.21). Os vasos linfáticos derivados dos tecidos mais profundos das paredes torácicas drenam principalmente para os linfonodos paraesternais, intercostais e diafragmáticos. https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed "DRENAGEM LINFÁTICA Os vasos linfáticos superficiais da parede torácica se ramificam em posição subcutânea e convergem para os linfonodos axilares (Fig. 54.19). Os vasos superficiais aos músculos trapézio e latíssimo do dorso se unem para formar 10 a 12 troncos, os quais terminam nos linfonodos subescapulares. Aqueles na região peitoral, incluindo os vasos da pele que recobre a periferia da mama e seu plexo subareolar, seguem para trás, coletando os vasos linfáticos superficiais ao músculo serrátil anterior, para chegar aos linfonodos peitorais. Os vasos próximos à margem lateral do esterno passam por entre as cartilagens costais até os linfonodos paraesternais, mas também se anastomosam através do esterno. Alguns poucos vasos da região peitoral superior ascendem sobre a clavícula para os linfonodos cervicais profundos inferiores. A linfa advinda dos tecidos mais profundos das paredes torácicas é drenada principalmente para os linfonodos paraesternais, intercostais ou diafragmáticos. Linfonodos paraesternais (ou torácicos internos) Existem quatro ou cinco linfonodos paraesternais ao longo de cada artéria torácica interna, nas extremidades anteriores dos espaços intercostais. Eles drenam os vasos linfáticos aferentes da mama, estruturas profundas da parede anterior do abdome supraumbilical, a superfície hepática superior (através de um pequeno grupo de linfonodos atrás do processo xifoide) e partes profundas da parede torácica anterior. Seus vasos eferentes se unem com os dos linfonodos traqueobronquiais e braquiocefálicos para formar o tronco broncomediastinal. Estes últimos podem se abrir, a cada lado, diretamente na junção jugulossubclávia ou em uma grande veia próxima à junção, ou podem se juntar ao tronco subclávio ou ao ducto linfático direito, ou ao ducto torácico à esquerda. Linfonodos intercostais Os linfonodos intercostais ocupam os espaços intercostais próximo às cabeças e colos das costelas. Eles recebem os vasos linfáticos profundos derivados das faces posterolaterais do tórax e da mama, alguns dos quais são interrompidos por pequenos linfonodos intercostais laterais. Os vasos eferentes dos linfonodos nos quatro a sete espaços inferiores se unem em um tronco que desce para a confluência abdominal de troncos linfáticos ou para o início do ducto torácico. Os vasos eferentes dos linfonodos nos espaços superiores esquerdos terminam no ducto torácico; os dos espaços superiores direitos terminam em um dos troncos linfáticos direitos. Linfonodos diafragmáticos Localizados na superfície torácica do músculo diafragma, estes linfonodos estão organizados em grupos anterior, laterais direito e esquerdo e posterior. Grupo anterior O grupo anterior consiste em dois ou três pequenos linfonodos por trás da base do processo xifoide, que drenam a superfície hepática convexa, e um ou dois linfonodos a cada lado próximo à junção da sétima costela com a sétima cartilagem costal, os quais recebem vasos linfáticos anteriores a partir do músculo diafragma. O grupo anterior drena para os linfonodos paraesternais. Grupos laterais Os grupos laterais contêm, cada um, dois ou três linfonodos, e se encontram próximos ao ponto onde os nervos frênicos entram no músculo diafragma. À direita, alguns linfonodos se encontram no interior do pericárdio fibroso, anteriormente à extremidade intratorácica da veia cava inferior. Seus vasos aferentes drenam a parte central do diafragma; aqueles à direita também drenam a superfície convexa do fígado, e seus vasos eferentes atingem os linfonodos mediastinais posteriores, paraesternais e braquiocefálicos. Grupo posterior O grupo posterior consiste em poucos linfonodos que se encontram na face posterior dos pilares do diafragma e se conectam com os linfonodos aórticos laterais e mediastinais posteriores. Drenagem linfática dos tecidos profundos Os vasos coletores dos tecidos torácicos profundos incluem os vasos linfáticos que drenam os músculos inseridos nas costelas. A maioria termina nos linfonodos axilares, e alguns do músculo peitoral maior também drenam para os linfonodos paraesternais. Os vasos intercostais drenam os músculos intercostais e a pleura parietal; aqueles derivados da parede torácica anterior e da pleura terminam nos linfonodos paraesternais, e seus equivalentes posteriores drenam para linfonodos intercostais. Os vasos derivados do diafragma formam dois plexos, torácico e abdominal, os quais se anastomosam livremente, especialmente em áreas cobertas pelas pleuras e pelo peritônio, respectivamente. O plexo torácico se une com vasos linfáticos que drenam a pleura costal e mediastinal. Seus vasos eferentes são os anteriores, que "drenam para os linfonodos diafragmáticos anteriores próximos às junções entre as sétimas costelas e cartilagens; os médios, que drenam para linfonodos no esôfago e ao redor da extremidade da veia cava inferior; e os posteriores, que drenam para os linfonodos ao redor da aorta no ponto onde ela sai do tórax. O plexo abdominal se anastomosa com os vasos linfáticos hepáticos e perifericamente com os do tecido subperitoneal. Os vasos eferentes de sua metade direita terminam em um grupo de linfonodos sobre a artéria frênica inferior, ou nos linfonodos aórticos laterais direitos. Aqueles derivados da metade esquerda do plexo diafragmático abdominal passam para os linfonodos pré-aórticos e aórticos laterais, e para linfonodos próximos à parte terminal do esôfago. "Drenagem linfática O fluxo linfático da mama é de grande significado clínico porque a disseminação de metástases ocorre principalmente através das rotas linfáticas. A drenagem linfática dominante da mama é derivada da rede dérmica. Os vasos linfáticos da mama se ramificam extensamente e não contêm valvas: consequentemente, o bloqueio linfático através de oclusão pelo tumor pode resultar em inversão do fluxo sanguíneo através dos canais linfáticos. A direção do fluxo linfático dentro da mama é paralelo às principais tributárias venosas e entra nos linfonodos regionais através da extensa rede periductal e perilobular de vasos linfáticos. A maioria destes vasos linfáticos drena para o grupo axilar de linfonodos regionais, seja diretamente ou através do plexo linfático retroareolar (Fig. 46.28). Os vasos linfáticos da derme também penetram no músculo peitoral maior para se unir aos canais que drenam os tecidos parenquimatosos mais profundos, e em seguida seguem os canais vasculares para terminar nos linfonodos subclaviculares. Os vasos linfáticos derivados da mama esquerda essencialmente terminam no ducto torácico e, subsequentemente, na veia subclávia esquerda. À direita, os vasos linfáticos drenam essencialmente para a veia subclávia direita, próximo à sua junção com a veia jugular interna. Parte da face medial da mama direita tem sua linfa drenada em direção ao grupo torácico interno de linfonodos. A cadeia torácica interna pode drenar inferiormente através das rotas linfáticas epigástricas superior e inferior para a virilha. Vasos linfáticos que se conectam através da linha mediana podem proporcionar um acesso do fluxo linfático para a axila oposta. Os linfonodos axilares recebem mais de 75% da linfa derivada da mama (Fig. 54.21). Existem 20-40 linfonodos, agrupados artificialmente como peitorais (anteriores), subescapulares (posteriores), centrais e apicais. Sob o ponto de vista cirúrgico, os linfonodos são descritos em relação ao músculo peitoral menor. Aqueles que se encontram abaixo do músculo peitoral menorsão os linfonodos baixos (nível 1), aqueles situados atrás do músculo são o grupo intermediário (nível 2), enquanto os linfonodos situados entre a borda superior do peitoral menor e a borda inferior da clavícula são os linfonodos superiores ou apicais (nível 3). Pode existir um ou dois outros linfonodos entre os músculos peitorais menor e maior; este grupo interpeitoral de linfonodos também é conhecido como linfonodos de Rotter. Os vasos linfáticos eferentes derivados diretamente da mama passam ao redor da borda axilar anterior através da fáscia axilar para os linfonodos peitorais; alguns podem passar diretamente para os linfonodos subescapulares. Alguns vasos passam da parte superior da mama para os linfonodos axilares apicais, às vezes interrompidos pelos linfonodos infraclaviculares ou por pequenos e inconstantes linfonodos interpeitorais. A maioria dos demais vasos drena para os linfonodos paraesternais a partir das partes medial e lateral da mama; eles acompanham os ramos perfurantes da artéria torácica interna. Os vasos linfáticos ocasionalmente seguem os ramos cutâneos laterais das artérias intercostais posteriores em direção aos linfonodos intercostais. Cirurgia axilar no câncer de mama A dissecção dos linfonodos axilares pode ser realizada porque a presença de metástases em linfonodos axilares tem um forte significado prognóstico e pode influenciar as decisões sobre a terapia adjuvante. Entretanto, a dissecção dos linfonodos axilares pode levar a problemas pós-operatórios crônicos, tais como dor, formação de seroma, mobilidade reduzida do braço, sensação prejudicada e linfedema. Os vasos e nervos têm que ser cuidadosamente identificados na cirurgia como marcos anatômicos. Drenagem linfática no câncer de mama e papel da biópsia do linfonodo sentinela O mapeamento linfático com a biópsia do linfonodo sentinela se tornou uma importante técnica no estagiamento de pacientes com câncer de mama inicial. Um coloide radiomarcado é injetado no tecido subareolar do quadrante indicado da mama ou no tecido peritumoral e no tecido intradérmico por sobre o câncer de mama primário. No momento da cirurgia, um corante azul vivo é injetado após a anestesia geral ter estabilizado. A combinação do radioisótopo com o corante fornece o meio mais preciso de localizar o linfonodo sentinela (Rubio & Klimberg, 2001; Tanis et al., 2001). O linfonodo sentinela representa o primeiro linfonodo de drenagem da axila, e é cirurgicamente removido para uma cuidadosa análise histopatológica para detectar a presença de metástases. O procedimento do linfonodo sentinela procura identificar este primeiro linfonodo drenante, e, se negativo para metástases de câncer, evita uma cirurgia mais radical em mulheres que não têm disseminação cancerígena, reduzindo assim a morbidade associada à dissecção axilar. Nas mulheres em que se descobre metástases no linfonodo axilar, um tratamento seletivo para a axila através de dissecção axilar completa ou radioterapia é oferecido. A maioria dos linfonodos sentinelas é encontrada na parte baixa da axila dentro do grupo do nível 1 de linfonodos, mas às vezes pode ser encontrado em linfonodos axilares de escalões mais altos. Isto ocorre em 5%-10% dos casos; os linfonodos são denominados de “metástases salteadas” (“skip-metastases”). Ocasionalmente, o linfonodo sentinela é identificado em uma posição extra-axilar – no interior do parênquima mamário em um linfonodo intramamário, na cadeia de linfonodos torácicos internos, ou na fossa supraclavicular. "-GRAY’S Anatomia, Capítulo 55: Mediastino| Standring, Susan, PhD, DSc, FKC,https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed "LINFONODOS MEDIASTINAIS Os linfonodos mediastinais (Figs. 55.4 e 56.3) são classificados em estações regionais de linfonodos por cirurgiões torácicos para os propósitos de estagiamento do câncer pulmonar. As estações são definidas da seguinte maneira: Estação 1: os linfonodos mediastinais mais altos se encontram acima de uma linha horizontal no nível do qual a veia braquiocefálica esquerda cruza a traqueia. Estação 2: os linfonodos paratraqueais superiores se encontram abaixo da linha dos linfonodos mediastinais mais altos e acima de uma linha traçada horizontalmente ao nível da borda superior do arco da aorta. Estação 3: os linfonodos pré-vasculares e retrotraqueais se encontram atrás da traqueia, mas em frente aos grandes vasos. Estação 4: os linfonodos paratraqueais inferiores se encontram abaixo da margem superior do arco da aorta e abaixo da margem superior dos brônquios lobares superiores correspondente. Do lado direito, esta é a margem superior do brônquio lobar superior direito; a maioria dos linfonodos nesta área tende ser posicionada anterolateral à traqueia. Do lado esquerdo, os linfonodos estão localizados abaixo da margem superior do arco da aorta e acima da margem do brônquio lobar superior esquerdo. Eles se encontram medialmente ao ligamento arterioso e estão usualmente laterais à traqueia. Estação 5: os linfonodos subaórticos se encontram na janela aortopulmonar e estão situados lateralmente ao ligamento arterioso, ou à aorta, ou à artéria pulmonar esquerda, mas proximalmente à primeira divisão da artéria pulmonar esquerda. Estação 6: os linfonodos para-aórticos se encontram entre a margem superior do arco da aorta e lateralmente à parte ascendente da aorta e ao arco da aorta. Estação 7: os linfonodos subcarinais se encontram abaixo da carina da traqueia, mas não estão associados aos brônquios lobares inferiores. Estação 8: os linfonodos paraesofágicos se encontram a cada lado do esôfago, bem abaixo do nível dos linfonodos subcarinais. Estação 9: os linfonodos do ligamento pulmonar se encontram no interior do ligamento pulmonar. Fig. 55.4 Linfonodos torácicos.(De Sobotta, 2006.) O envolvimento destes linfonodos por células cancerosas tem importantes implicações prognósticas e influencia a escolha do tratamento (Mountain e Dresler, 1997). O sistema de estagiamento para o câncer de pulmão classifica o envolvimento dos linfonodos hilares ipsilaterais como N1, os linfonodos mediastinais ipsilaterais como N2, os linfonodos hilares/mediastinais contralaterais como N3 e os linfonodos supraclaviculares/escalenos como M1 (metástases distantes). Estes grupos não estão nitidamente demarcados. Os linfonodos pulmonares se tornam contínuos com os linfonodos broncopulmonares, e estes por sua vez se misturam com os linfonodos traqueobronquiais inferiores e superiores, os quais são contínuos com o grupo paratraqueal. Os vasos aferentes dos linfonodos traqueobronquiais drenam os pulmões e os brônquios, a parte torácica da traqueia, o coração e alguns vasos eferentes dos linfonodos mediastinais posteriores. Seus vasos eferentes ascendem sobre a traqueia para se unir com vasos eferentes dos linfonodos paraesternais e braquiocefálicos, como os troncos broncomediastinais direito e esquerdo. O tronco direito pode ocasionalmente se unir a um ducto linfático direito ou a um outro tronco linfático do lado direito, e o tronco esquerdo pode se unir ao ducto torácico, mas usualmente eles se abrem independentemente na junção jugulosubclávia ipsilateral, ou próximo a esta (Cap. 28).' "DUCTO TORÁCICO Em adultos, o ducto torácico, incluindo a confluência dos troncos linfáticos (ou a cisterna do quilo, na pequena proporção de indivíduos nos quais esta última é sacular), tem 38-45 cm de comprimento, e se estende da segunda vértebra lombar até a base do pescoço (Fig. 55.5). Começando a partir do pólo superior da confluência próxima à borda inferior da décima-segunda vértebra torácica (Cap. 62), o ducto torácico atravessa o espaço retrocrural do músculo diafragma com a aorta, as veias ázigo e hemiázigo, em seguida ascende no mediastino posterior, à direita da linha mediana, entre a parte torácica da parte descendente da aorta (à sua esquerda) e a veia ázigo (à sua direita). A coluna vertebral, as artérias intercostais direitas derivadas da aorta, e os segmentos terminais das veias hemiázigo e hemiázigo acessória sãorelações posteriores. O músculo diafragma e o esôfago são anteriores; um recesso da cavidade pleural direita pode separar o ducto e o esôfago. No nível do corpo da quinta vértebra torácica, o ducto gradualmente se inclina para a esquerda, entra no mediastino superior e em seguida ascende para a entrada torácica ao longo da borda esquerda do esôfago. Nesta parte de seu trajeto, o ducto é primeiro cruzado anteriormente pelo arco da aorta e em sequência segue posteriormente para o segmento inicial da artéria subclávia esquerda, em contato íntimo com a pleura mediastinal esquerda. Passando para o interior do pescoço, ele arqueia lateralmente ao nível do processo transverso da sétima vértebra cervical. Seu arco se eleva a 3 a 4 cm acima da clavícula e se curva anteriormente à artéria e veia vertebrais, ao tronco simpático esquerdo, ao tronco tireocervical ou seus ramos, ao nervo frênico esquerdo e à borda medial do músculo escaleno anterior. Ele passa posteriormente à artéria carótida comum, ao nervo vago e à veia jugular interna esquerdos. Finalmente, o ducto desce anteriormente à primeira parte cervical arqueada da artéria subclávia esquerda e termina através da abertura na junção das veias subclávia e jugular interna esquerdas (Fig. 28.16A). Ele também pode se abrir em alguma das grandes veias, próximo à junção, ou ele pode se dividir em um número de vasos menores antes de terminar. Em raros indivíduos, não há um ducto torácico aparente à esquerda. Várias aberturas terminais às vezes ocorrem. Os padrões variam grandemente em diferentes estudos, mas os locais de terminação comumente relatados são a veia jugular interna, a junção jugulosubclávia e a veia subclávia. A terminação na veia braquiocefálica esquerda ocorre ocasionalmente.Em sua origem abdominal, o ducto torácico apresenta usualmente 5 mm de diâmetro, diminuindo de calibre ao nível torácico médio, e em seguida em cerca da metade dos indivíduos é, mais uma vez, levemente dilatado antes de sua terminação. Ele é ligeiramente sinuoso, estreitado a intervalos, e parece varicoso. Pode se dividir em seu curso médio em dois vasos desiguais que logo se reúnem, ou em vários pequenos ramos que formam um plexo antes de continuar como um ducto único. A um nível mais alto, ele ocasionalmente se bifurca, com o ramo esquerdo terminando como de costume, e o ramo direito divergindo para se unir a um dos troncos linfáticos direitos ou, quando presente, a um ducto linfático direito. O vaso combinado normalmente se abre na veia subclávia direita. O ducto torácico apresenta várias valvas que correspondem a locais expostos a pressão. Em sua terminação, uma valva bicúspide está voltada para dentro da veia para prevenir ou reduzir o refluxo de sangue: após a morte, o sangue regurgita livremente para dentro do ducto.Anomalias do ducto torácico podem ser delineadas por dissecção pelos vasos linfáticos inguinais, seguido por canulação e subsequente injeção de um meio de contraste oleoso (lipiodol), acompanhado de filmes radiográficos típicos ou TC. "DUCTO LINFÁTICO DIREITO O ducto linfático direito (Fig. 55.5) tem uma anatomia variável que inclui a duplicação do ducto e uma terminação do lado esquerdo, direito ou bilateral. A natureza plexiforme dos troncos dos quais o ducto torácico se desenvolve leva a um número de possíveis anormalidades. A mais comum é a duplicação do ducto por uma parte variável de seu trajeto e a subsequente fusão para formar um ducto único que drena para o tronco jugular interno esquerdo. Ocasionalmente, o ducto tem terminações duplas nas veias jugulares internas direita e esquerda, e raramente ele termina apenas na veia jugular interna direita. "Drenagem linfática O timo não apresenta vasos linfáticos aferentes. Os vasos linfáticos eferentes surgem a partir da medula e da junção corticomedular e drenam através dos espaços extravasculares em companhia das artérias e veias que suprem o timo. Os vasos linfáticos tímicos terminam nos linfonodos braquiocefálicos, traqueobronquiais e paraesternais. "Drenagem linfática O esôfago tem um extenso sistema linfático contínuo, situado longitudinalmente na submucosa, o que presumivelmente explica a remota linfadenopatia paraesofágica no carcinoma esofágico. Os vasos eferentes derivados da parte cervical do esôfago drenam para os linfonodos cervicais profundos, diretamente ou através dos linfonodos paratraqueais. Os vasos derivados da parte torácica do esôfago drenam para os linfonodos mediastinais posteriores e os derivados da parte abdominal do ‘ drenam para os linfonodos gástricos esquerdos. Alguns podem passar diretamente para o ducto torácico. GRAY’S Anatomia, Capítulo 56: Coração e grandes vasos| Standring, Susan, PhD, DSc, FKC,https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed Fig. 56.3 Dissecção que mostra o coração, os grandes vasos e os pulmões in situ: o manúbrio do esterno foi retraído cranialmente e o timo foi totalmente removido. O pericárdio foi parcialmente removido e o hilo do pulmão foi dissecado para expor os linfonodos traqueobronquiais. https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed "Drenagem linfática do coração” Os vasos linfáticos cardíacos formam plexos subendocárdicos, miocárdicos e subepicárdicos, sendo que os dois primeiros drenam para o terceiro. Vasos eferentes derivados dos plexos subepicárdicos formam os troncos coletores cardíacos direitos e esquerdos. Dois ou três troncos esquerdos ascendem no sulco interventricular anterior, recebendo vasos de ambos os ventrículos. Em atingindo o sulco coronário, eles são reunidos por um grande vaso derivado da face diafragmática do ventrículo esquerdo, o qual primeiro ascende no sulco interventricular posterior e em seguida se volta para a esquerda ao longo do sulco coronário. O vaso formado por esta união ascende entre a artéria pulmonar e o átrio esquerdo, e usualmente termina em um linfonodo traqueobronquial inferior. O tronco direito recebe vasos aferentes derivados do átrio direito e da margem direita e da face diafragmática do ventrículo direito. Ele ascende no sulco coronário, próximo à artéria coronária direita, e em seguida anteriormente à parte ascendente da aorta para terminar em um linfonodo braquiocefálico, normalmente à esquerda." -GRAY’S Anatomia, Capítulo 57: Pleura, pulmões, traqueia e brônquios| Standring, Susan, PhD, DSc, FKC,https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed "A linfa da pleura parietal costovertebral drena para a cadeia torácica interna anteriormente e para a cadeia intercostal posteriormente, enquanto aquela da pleura diafragmática drena para os linfonodos mediastinais, retroesternais e do eixo celíaco." https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed "A drenagem linfática da pleura visceral se dá para o plexo pulmonar profundo nos espaços interlobares e peribrônquicos." "Vasos linfáticos Os vasos linfáticos pulmonares se originam de um plexo subpleural superficial. Um plexo profundo acompanha os ramos dos vasos e brônquios pulmonares. Os eferentes superficiais se curvam em torno das bordas pulmonares e das margens das fissuras e convergem para os linfonodos broncopulmonares. Há pouca anastomose entre os vasos linfáticos superficiais e profundos, exceto nas regiões hilares. Nas partes periféricas dos pulmões, pequenos canais unem vasos linfáticos superficiais e profundos e são capazes de se dilatar para dirigir a linfa dos canais profundos para os superficiais quando a vazão dos vasos profundos é obstruída por uma doença pulmonar. Há uma tendência dos vasos dos lobos superiores a passar aos linfonodos traqueobrônquicos superiores e daqueles dos lobos inferiores a passar ao grupo traqueobrônquico inferior; todavia, vasos linfáticos de lobos adjacentes se unem profundamente nas fissuras e assim essas conexões não são exclusivas. Ao nível da lobação pulmonar, o arranjo dos vasos linfáticos acompanha a artéria central de um lóbulo e suas veias periféricas. Agregados linfoides, de aparência não folicular, ocorrem em locais peribrônquicos e emformações “placoides” adjacentes à pleura pulmonar. "Traqueia A traqueia é suprida de sangue principalmente por ramos das artérias tireóideas inferiores. A parte torácica da traqueia também é suprida por ramos das artérias brônquicas, que sobem para se anastomosar com os ramos traqueais das artérias tireóideas inferiores. As veias que drenam a traqueia terminam no plexo venoso tireóideo inferior. Os vasos linfáticos drenam para linfonodos pré-traqueais e paratraqueais. "Drenagem linfática O plexo linfático profundo achega ao hilo passando ao longo dos vasos e brônquios pulmonares. Em brônquios maiores o plexo profundo tem partes submucosa e peribrônquica, mas em brônquios menores há apenas um plexo, que se estende até os bronquíolos. As paredes dos alvéolos não têm vasos linfáticos. -GRAY’S Anatomia, Capítulo 58: Diafragma| Standring, Susan, PhD, DSc, FKC,https://www.evolution.com.br/epubreader/grays-anatomia-40ed O hiato aórtico permite a passagem da aorta, do ducto torácico, de troncos linfáticos derivados da porção inferior da parede posterior do tórax e, às vezes, das veias ázigo e hemiázigo.O hiato esofágico está localizado ao nível da décima vértebra torácica, acima, à frente e um pouco à esquerda do hiato aórtico. Ele permite a passagem do esôfago, de nervos gástricos, de ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos e de alguns vasos linfáticos. "A cada lado do diafragma existem pequenas áreas onde as fibras musculares são substituídas por tecido conjuntivo frouxo ou areolar. Uma, entre as partes esternal e costal do diafragma, contém a artéria epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna e alguns vasos linfáticos derivados da parede abdominal e da superfície convexa do fígado. A outra, entre a parte costal do diafragma e as fibras que saltam do ligamento arqueado lateral, é menos constante; quando ela está presente, a superfície posterossuperior do rim é separada da pleura apenas por tecido conjuntivo frouxo.
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