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Lesão Slap o Encontrada principalmente em atletas que fazem arremesso ao nível do ombro. o Lesão superior, anterior e posterior do lábio da glenóide o Acomete a fixação da cabeça longa do bíceps braquial o NÃO CONFUNDIR COM LESÃO DE BANKART – REGIÃO ANTEROINFERIOR o O indivíduo com lesão SLAP pode ter lesão de bankar no mesmo ombro – lesões concomitantes são bastante comuns. Classificação TIPO I – 11% das lesões SLAP o Lábio profundamente esgarçado (fibrilado), porém as fixações do lábio e do tendão bicipital continuam intactas, ou seja, não ocorre a desinserção do lábio e do tendão. o Paciente com esse tipo de lesão pode relatar dor na parte superior do ombro, principalmente durante o movimento de elevação e rotação. o Pode ter presença de crepitações. TIPO I I – 41% das lesões SLAP o Tem aspecto semelhante ao tipo I, porém a fixação do lábio superior é comprometida, resultado em instabilidade do complexo lábio-bíceps. o Paciente mais sintomático – movimentos que combinam elevação com solicitação do bíceps braquial com o antebraço supinado. TIPO I I I – 33% das lesões SLAP o Laceração do tipo alça de balde do lábio da glenóide, que pode avançar para dentro da articulação. o Quando o individuo for fazer o movimento de elevação, a cabeça do úmero irá rolar sobre a alça e poderá ter uma crepitação, ressalto e pode ter dor. o A alça pode ou não estar associada a desinserção, na maioria das vezes ocorre a desinserção do lábio – criando uma instabilidade lábio-bíceps. TIPO I V – 15% das lesões SLAP o São semelhantes à do tipo I I I, porém a laceração labial se estende para o tendão do bíceps, permitindo sua subluxação para dentro da articulação. o Paciente é bastante sintomático e sensível. Mecanismo de Lesão o Presente em até 26% dos indivíduos submetidos a artroscopia do ombro – vai para fazer reparo de outra lesão e encontra a lesão SLAP associada. o Ocasionada por alguns mecanismos Queda sobre o braço – gera uma compressão da cabeça do úmero sobre a glenóide, podendo empurrar o lábio. Tração na cabeça longa do bíceps associada com arremessos – bíceps fica sendo tracionado durante o movimento. Pinçamento interno durante o movimento, a cabeça do úmero fica pinçando o lábio, fazendo uma força e desgastando – características da lesão do tipo I. Diagnóstico o Sintomas: dor, pinçamento mecânico e crepitação. o EXAME FÍSICO: tem alguns testes especiais. o Ressonância magnética – padrão ouro – principalmente se fez uma artroressonância (com contraste). o Artroscopia Testes Especiais o Teste de O’Brien (teste de compressão ativa): paciente em pé ou sentado irá fazer flexão do ombro de 90º e adução horizontal de 10º e faz uma rotação interna máxima, o terapeuta aplica uma resistência no antebraço. POSITIVO: se relatar os sintomas e sinais – dor na parte superior e lateral do ombro. Então, o terapeuta pede para o paciente realizar o mesmo movimento (flexão de ombro e adução horizontal), mas com rotação externa, se diminuir os sintomas é positivo. o Teste de Yergason: paciente sentado, cotovelo fletido em 90º, braço pronado e o paciente vai tentar fazer uma supinação, o terapeuta irá aplicar uma resistência. o Teste de compressão rotação (utilizado para lesão do tipo I e tipo I I I) : paciente deitado em decúbito dorsal, ombro abduzido a 90º e cotovelo fletido a 90º, o terapeuta faz uma compressão da cabeça do úmero sobre a glenóide, enquanto faz os movimentos de rotação medial e rotação lateral. o Teste de Speed: paciente em pé, faz extensão de cotovelo, braço supinado e flexão de ombro de 0º a 60º, o terapeuta irá aplicar uma resistência durante a amplitude. o Teste de carga do bíceps I I: paciente deitado em decúbito dorsal, o terapeuta faz uma abdução de 120º do braço do paciente, cotovelo fletido a 90º e rotação lateral máxima, o paciente irá fletir o cotovelo nessa posição enquanto o terapeuta aplica uma resistência. Teste irritativo – provocar o pinçamento do lábio. O paciente pode relatar dor ou o terapeuta sentir uma crepitação. POSITIVO: se o indivíduo relatar dor na parte superior do ombro. Teste irritativo para cabeça longa do bíceps POSITIVO: se relatar dor na trajetória do bíceps na parte superior do ombro. Esse teste faz uma tração na cabeça longa do bíceps. POSITIVO: se relatar dor na parte superior do ombro. Tratamento o Inicialmente para lesões do tipo I pode ser tratamento conservador, se o tratamento conservador falhar pode ser feito o desbridamento, uma limpeza do lábio que está esgarçado/solto. o Na lesão do tipo I I pode tentar um tratamento conservador no início, mas se falhar irá fazer o tratamento cirúrgico – é feito uma artroscopia, colocam ancoras uma de cada lado do tendão e amarra o lábio na glenóide com os fios, semelhante ao que é feito na lesão de bankart, mas a reinserção é do lábio superior. o Lesão do tipo I I I pode ser feito uma remoção da alça de balde o Lesão do tipo I V pode ser feito a retirada de uma parte do lábio superior e do tendão do bíceps, porém se o tendão for ficar muito fragilizado irá fazer uma tenodese – corta o tendão do bíceps, tira ele do tubérculo e ajusta no sulco intertubercular e faz a fixação do tendão. Tratamento Fisioteapêutico Desbridamento Artroscópico o Lesões do tipo I ou do tipo I I I o Desbridamento artroscópico – não é feito a reinserção do lábio ou do tendão. o Progressão rápida – 8 semanas já volta para atividades o Não precisa aguardar um período de cicatrização do tecido, tem que respeitar o trauma gerado pelo procedimento cirúrgico, mas como não ocorreu a reinserção do lábio e tendão, não precisa esperar cicatrizar. FASE I (1 a 10 dias) OBJETIVOS Reestabelecer a ADM (sem dor) Retardar a atrofia muscular Diminuir a dor e a inflamação FASE I I (2 a 4 semanas) OBJETIVOS Reestabelecer e ganhar força muscular Normalizar artrocinemática Promover controle neuromuscular FASE I I I (4 a 6 semanas) OBJETIVOS Promover ganho de força, potência e resistência Promover controle neuromuscular FASE I V (7 semanas) OBJETIVOS Aumentar progressivamente as atividades para preparar o paciente para retornar as atividades esportivas Tratamento Fisioterapêutico Reinserção Do Lábio o 1 a 6 semanas imobilizado o O médico libera depois de 6 semanas o 6 a 9 meses para o paciente voltar para as atividades o Como é feito a reinserção do lábio superior e do tendão da cabeça longa do bíceps, só irá poder realizar exercícios resistidos para bíceps após 12 semanas – para evitar a desinserção. FASE I (1 a 6 semanas) OBJETIVOS Proteger o reparo anatômico Prevenir os efeitos negativos da imobilização Controlar dor e inflamação FASE I I (7 a 12 semanas) OBJETIVOS Restaurar gradualmente a ADM total (decima semana) Preservar a integridade do reparo cirúrgico Restaurar a força muscular FASE I I I (12 a 20 semanas) OBJETIVOS Reestabelecer ADM total ativa e passiva Promover força, potência e resistência Iniciar gradualmente atividades funcionais FASE I V (20 a 26 semanas) OBJETIVOS Progredir com o ganho de força, potência e resistência Progredir com atividades funcionais Manter a mobilidade do ombro FASE V (6 a 9 meses) OBJETIVOS Retorno gradual as atividades esportivas Lesões da Articulacao Acromioclavicular o Condição de origem traumática, mas pode acontecer por conta da degeneração. o Caracterizada pela perda da relação anatômica entre a clavícula distal e o acrômio – a articulação subluxa, desloca com o trauma. o Foi a primeira patologia de ombro a receberatenção na literatura médica. o Representa 10% das luxações que acometem o ombro. o As luxações da articulação acromioclavicular representam 90% das luxações da clavícula. A clavícula pode sofrer luxação em dois pontos: na articulação esternoclavicular (raro) e articulação acromioclavicular. o É mais comum na segunda década de vida – acomete pessoas jovens e ativas, que se expõe a traumas. Acomete mais o sexo masculino e é mais frequente uma lesão incompleta (subluxação da clavícula). o BUMP – deformidade na lesão que ocorre por do deslocamento da clavícula. Anatomia o Articulação acromioclavicular é sinovial do tipo plana. o Não tem um encaixe ósseo – instável. o Complexo ligamentar capsular bastante fraco. o Depende dos ligamentos extra articulares – ligamento conóide e ligamento trapezoide – ligamentos coracoclaviculares impedem o deslocamento superior da clavícula em relação ao acrômio. o Ligamentos acromioclavicular na região da cápsula, reforçam a cápsula e geram estabilidade – impedem o deslocamento anterior e posterior da clavícula em relação ao acrômio. Mecanismo de Lesão o Queda sobre o ombro com o braço ao lado do corpo – tem um impacto que força o acrômio para baixo e a clavícula se desloca para cima. o Compromete a região capsulo ligamentar, lesão nos ligamentos acrômioclavicular. o Pode gerar uma lesão nos ligamentos coracoclaviculares. o Queda com o braço estendido gera um deslocamento do úmero em relação a articulação e pode resultar numa lesão – menos comum. o Impacto direto que força o acrômio para baixo – uma pancada sobre o ombro – não é tão comum no esporte. Tipos de Lesão o Tipo I – entorse dos ligamentos, sem lesão dos ligamentos. o Tipo I I – lesão dos ligamentos acromioclaviculares e estiramento dos ligamentos coracoclaviculares. o Tipo I I I – lesão dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares (CC). o Tipo IV – lesão dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, a clavícula se desloca posteriormente. o Tipo V – lesão dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, a clavícula tem um deslocamento maior, porém, NÃO se desloca posteriormente. o Tipo VI – muito raro, lesão dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares, a clavícula se desloca abaixo do processo coracóide ou acrômio, se desloca inferiormente. Classificação Rockwood o TIPO I entorse dos ligamentos acromioclaviculares – estiramento. Articulação acrômioclavicular intacta. Ligamento coracoclavicular intacto. Dor mínima a moderada. ADM completa com desconforto ao final da amplitude. o TIPO I I Articulação acrômioclavicular luxada. Entorse do ligamento coracoclavicular. Espaço coracoclavicular pode estar levemente aumentado Dor moderada a grave. Sensibilidade dolorosa a palpação. Instabilidade anterior e posterior com a mobilização. o TIPO I I I Ligamento coracoclavicular rompido. Complexo articular do ombro deslocado inferiormente. Espaço coracoclavicular aumentado entre 25 a 100% em comparação ao ombro normal. Músculos trapézio e deltoide separados do terço distal da clavícula. Instabilidade horizontal e vertical. o TIPO IV Ligamento coracoclavicular rompido. Articulação acrômioclavicular luxada, com a clavícula deslocada posteriormente dentro ou através do musculo trapézio. Músculos trapézio e deltoide separados do terço distal da clavícula. o TIPO V Ligamento coracoclavicular rompido. Articulação acrômioclavicular luxada, com grande disparidade entre a clavícula e a escapula (100% a 300%). Músculos trapézio e deltoide separados do terço distal da clavícula. o TIPO VI Ligamento coracoclavicular rompido no tipo subcoracóide e intactos no tipo subacromial. Articulação acrômioclavicular luxada, com a clavícula deslocada inferiormente sob o acrômio ou sob o coracóide. Músculos trapézio e deltoide separados do terço distal da clavícula. Exames Complementares o Raio X – a incidência adequada para avaliar a integridade da articulação acrômioclavicular é a posição anteroposterior do ombro com uma inclinação cefálica de 10º. Testes Especiais o Quando o individuo vem com uma alteração no contorno da clavícula não precisa de teste. Os testes serão feitos quando o paciente apresentar sintomas e não tem uma alteração do contorno da clavícula do paciente. 1. Palpação direta: palpar a articulação acrômioclavicular. As dores são bem localizadas, então o individuo vai relatar dor bem próximo ou sobre a articulação. 2. Teste Paxinos: teste irritativo, para gerar dor na articulação. O terapeuta coloca polegar na parte posterolateral do acrômio e o indicador e o dedo médio na região anterior da clavícula. O terapeuta puxa a clavícula e empurra o acrômio para criar força de cisalhamento, positivo se sentir dor. 3. Teste de extensão resistida: paciente sentado, ombro em flexão de 90º e cotovelo fletido a 90º, o terapeuta pede para o paciente realizar o movimento de abdução horizontal e o terapeuta aplica uma resistência contra o movimento – isso irá gerar uma compressão na articulação acrômioclavicular, positivo se tiver dor. 4. Sinal de tecla de piano: faz o teste se desconfiar que a articulação está degenerada e causou uma deformidade. O terapeuta pressiona a clavícula para baixo com o polegar, se a clavícula deslocar para baixo e na hora que tirar o polegar ela voltar, o teste é positivo. Se pressionar e a clavícula não sair do lugar, é considerado uma deformidade. Tratamento o Lesões do tipo I e I I – tratamento conservador. o Lesões do tipo IV, V e VI – fazer a fixação da clavícula. o Lesões do tipo I I I: não existe um consenso, dependendo do paciente o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. o Quando se opta pelo tratamento cirúrgico, não se encontra na literatura uma técnica consagrada, mas uma variedade de procedimentos, que incluem: fixação com pinos através da articulação AC, transferência do ligamento coracoacromial, fixação entre a clavícula e o processo coracóide, utilização de placas, transferências musculares. Considerações Para o Tratamento OPÇÕES PELO TIPO DE TRATAMENTO – I I I CIRURGIA CONSERVADOR IDADE Paciente jovem Paciente idoso ESPORTE Atlético Não atlético TRABALHO Trabalhador braçal Sedentário MEMBRO AFETAOD Lado dominante Não dominante ESTABILIDADE Articulação instável Articulação estável DESVIO DA CLAVÍCULA Clavícula no subcutâneo Trapézio intacto ESTÉTICA Não se importa com a incisão Prefere a deformidade CONFIABILIDADE Confiável (fará fisioterapia) Não confiável Tendinopatia Lateral do Cotovelo o DEFINIÇÃO: condição caracterizada por dor ao nível do epicôndilo lateral do úmero durante atividades que utilizam os músculos extensores do punho. o É comum em homens e mulheres entre 35 e 55 anos, independente se realizam exercícios ou não. o O sintoma ao nível do epicôndilo lateral está associado a um diagnóstico clínico de tendinopatia lateral do cotovelo, conhecida também como cotovelo de tenista ou epicondilalgia lateral o Nem sempre encontra um processo inflamatório. o Afta 1% a 3% da população, com maior incidência em atletas de tênis ou trabalhadores braçais. o Resulta em incapacidade funcional para o trabalho, esportes e atividades de lazer – dor intensifica ao passar do tempo, principalmente no gesto de preensão palmar. Fisiopatologia o Ocorre devido a micro traumas repetitivos – over use. o Sobrecarga excêntrica dos extensores do punho, mais comumente, do extensor radial curto do carpo (origem no epicôndilo lateral e fica suscetível a sobrecarga durante o movimento combinado). o Aumento do número de células na região da lesão, acúmulo de substância fundamental amorfa, desorganizaçãodo colágeno e crescimento neurovascular – fragiliza o tendão. o Pode evoluir e passar de 3 meses, principalmente se o individuo for praticante de exercício físico, pois expõe o cotovelo a sobrecargas. o FASES 1ª FASE: tendinopatia reativa – resposta aguda a uma sobrecarga tensiva ou compressiva; aumento das células e da substância fundamental amorfa. Se o individuo for tratado dentro da fase de tendinopatia reativa, é possível reverter o quadro clínico que se instala no tendão e o individuo volta ao normal. Caso, isso não aconteça e o indivíduo continua gerando sobrecarga, ocorre uma destruição tendinosa (2ª fase). 2ª FASE: destruição tendinosa – falha no processo de reparo, devido a uma sobrecarga crônica; acúmulo de fluido na matriz extracelular com desorganização do colágeno – o líquido se posiciona entre as fibras de colágeno, afastando-as, deixando o tendão fragilizado. 3ª FASE: tendinopatia degenerativa – apoptose celular e extensa desorganização na matriz extracelular devido à sobrecarga crônica. Mecanismo de Lesão o O extensor radial curto do carpo sofre mais estresse quando o punho é flexionado com desvio ulnar, com cotovelo em extensão e antebraço pronado. o Fazer esses movimentos associados com frequência causa micro lesões. o Para os tenistas iniciantes, a batida com o lado não dominante não é natural. Devido a isso, existe a tendência de usar a extensão forçada do punho com objetivo de atingir potência suficiente para desenvolver a batida da bola. Isso gera uma carga maior no extensor do punho, deixando individuo mais suscetível a desenvolver a tendinopatia lateral do cotovelo. o Jogadores mais avançados podem desenvolver essa patologia, tendo como causa: bater um backhand (movimento feito no tênis) com topsin (efeito giratório para a bola) por meio de uma pancadinha com o punho, em vez de realizar um movimento longo com o membro superior todo. Ex: usar uma raquete acordoada com tensão excessiva, usar um grip (cabo da raquete) pequeno demais, bater uma bola molhada e pesada Exame Clínico o O diagnóstico é essencialmente clínico. o Não precisa de exames de imagem na maioria das vezes. o Provocar dor no tendão afetado pela aplicação de cargas. Realizar a palpação do epicôndilo lateral. Extensão resistida do punho, do dedo indicador ou do dedo médio. Alongamento dos extensores do punho. Pedir ao paciente para segurar um objeto – preensão palmar. Todos os itens acima provocam irritabilidade e causam dor. Testes Especiais 1. Teste de Cozen: paciente sentado e o terapeuta ao lado, cotovelo flexionado a 90º e antebraço pronado. O fisioterapeuta faz a palpação do epicôndilo lateral e pede para o paciente fazer uma extensão do punho e o fisioterapeuta aplica uma resistência. 2. Teste Passivo Para Cotovelo de Tenista: paciente sentado, cotovelo em extensão e antebraço pronado, terapeuta irá fazer a palpação do epicôndilo lateral. O terapeuta faz uma flexão passiva do punho e dos dedos. POSITIVO: se reproduzir a dor que o paciente sente no dia a dia. POSITIVO: se reproduzir os sintomas que o paciente sente. 3. Teste Maudsley: o paciente fica sentado com o cotovelo estendido, antebraço pronado e o punho em posição neutra, o fisioterapeuta aplica uma resistência para extensão do 3º dedo. OBS: Um exame físico mais amplo pode ser necessário para identificar ou descartar patologias coexistentes ou outras razões para presença de dor – ver se a dor que o paciente está sentindo é realmente de uma lesão no cotovelo. A avaliação da região cervical, torácica e a função do nervo radial podem ser prioridades, principalmente quando o paciente apresenta dor cervical ou dor difusa no braço e parestesia – se o indivíduo não tiver sintomas que ficam apenas na região do cotovelo (braço e antebraço), avaliar cervical, torácica e nervo radial. Reprodução de dor lateral no cotovelo durante a palpação e/ou movimentos ativos e passivos combinados da região cervical pode ser indicativo de dor radicular ou referida – sintomas reproduzidos quando mobiliza, faz palpação, realiza movimentos na região cervical. 4. Teste Neurodinâmico: paciente deitado, realiza uma depressão da cintura escapular, extensão do cotovelo, rotação medial do ombro, pronação do antebraço e flexão do punho e dedos. POSITIVO: quando a extensão resistida do 3º dedo provoca os sintomas que o paciente sente no dia a dia POSITIVO: durante a combinação de movimentos, o paciente referir dor ao nível do cotovelo. O teste pode ser sensibilizado quando realiza elevação da cintura escapular ou uma inclinação cervical para o mesmo lado do teste, para tirar a tensão. Se ocorrer um alívio dos sintomas, mostra que o teste é positivo – sensibilização do nervo radial. Medidas de Desfecho o Ajudam na evolução do tratamento. o Testes 1. Teste Pain Free Grip: o teste de preensão palmar sem dor é uma médica confiável e sensível para identificar comprometimento físico na tendinopatia lateral do cotovelo. Um dinamômetro é utilizado para medir a força de preensão aplicada até o ponto de início da dor. Muitos protocolos recomendam a realização do teste com o cotovelo em extensão e o antebraço em pronação, repetindo o teste por 3 vezes com intervalos de 1 minuto e comparando a média das 3 medidas entre o lado afetado e o não afetado. O teste também pode ser realizado em posição alternativa, com o cotovelo flexionado a 90º e o antebraço em posição neutra. 2. Patient – Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE): é uma medida confiável e validada para dor e incapacidade. Consiste em 15 questões, 5 relacionadas a dor e 10 relacionadas a limitação funcional durante as atividades diárias, trabalho e esportivas. Ambas as subescalas contribuem igualmente para o escore total, que varia de 0 (sem dor e incapacidade) a 100 (pior dor e incapacidade possíveis). PRTEE: é uma avaliação do relato do paciente, questionário. De acordo com a literatura, escores maiores que 54 foram considerados como de dor e incapacidade severas, e escorres inferiores a 33 foram considerados de dor e incapacidade leve. Diferenças mínimas clinicamente importantes nos escores totais de PRTEE sugere que uma redução de pelo menos 11 pontos ou uma melhora de 37% em relação ao escore de linha de base indica uma melhora substancial – avaliou o paciente e teve um escore de tantos pontos e depois de 1 a 2 semanas avaliou o paciente novamente e teve uma redução na pontuação de pelo menos 11 pontos, indica uma melhora significativa. Diagnóstico Diferencial o Patologia intra-articular – articulação úmero radial, entre o capítulo e fóvea da cabeça do rádio. o Síndrome do Túnel Radial – compressão do nervo radial o Dor cervical referida ou radiculopatia. o Ver se o paciente apresenta outras patologias que podem causar dor na região do cotovelo. Fatores que Afetam o Prognostico o Atrapalhar a evolução do paciente. o Tendinopatia degenerativa. o Dor e incapacidade severa. o Sensibilização central – individuo com dor crônica. o Dor concomitante na cervical e ombro. o Fatores psicossociais e relacionados ao trabalho. Tratamento Pelo menos 3 meses para ter uma evolução adequada. o Terapia Manual – mobilização articular. 1. Mobilização Úmeroulnar lateral – paciente deitado, fisioterapeuta estabiliza o braço (acima da articulação do cotovelo) e o antebraço (punho), passa uma cinta na parte proximal do antebraço, ao nível da ulna e é feito uma tração. Diminui a dor, favorecendo o movimento de preensão. Pode repetir a manobra de 6 a 10 vezes. OBS: a cinta é passada pelo corpo do fisioterapeuta também. 2. Mobilização Posteroanterior da cabeça do rádio – paciente deitado, cotovelo estendido e antebraço pronado, o fisioterapeuta aplica uma pressãoposteroanterior sobre a cabeça do rádio. Diminui a dor, favorecendo o movimento de preensão. Mobilização sustentada de 6 a 10 vezes o Exercícios terapêuticos – padrão ouro Ativo resistido – começa com exercícios isométricos, evolui para exercícios isotônicos, concêntricos ou excêntricos. Quando começa a trabalhar os exercícios isotônicos, esse tem que ser feito de forma lenta e controlada. o Educação do paciente – repouso relativo, evitar atividades que provoquem dor, ajustes ergonômicos, correção da técnica (tênis). o Fase da tendinopatia – reativa, falha no reparo e degenerativa. 1ª FASE – Tendinopatia reativa tira a carga do tendão repouso relativo recursos para amenizar sintomas diminuindo a dor pode entrar com exercícios resistidos. Exercícios isométricos – exercícios isotônicos. 2ª FASE – Degeneração tendinosa Repouso relativo não é viável mais. Exercícios resistidos – a dor pode estar presente durante a realização do exercício, uma dor até 5 de acordo com a escala EVA. 3ª FASE – Tendinopatia degenerativa Escore PRTT – mostra o quão irritado está o tendão. Baixo – Alto – pacientes crônicos. Fatores associados – sensibilização central (acompanhamento médico e medicação), dor concomitante na cervical e ombro, aspectos biopsicossociais. Lesão no Ligamento Colateral Ulnar o O complexo medial do cotovelo é susceptível a várias lesões entre a população atlética, principalmente em indivíduos que praticam esportes de arremessos. o O ligamento colateral ulnar é composto por 3 bandas 1. Ligamento Obliquo Anterior: permanece tenso ao longo de toda ADM, independente se o cotovelo está em flexão ou extensão. Suportar um estresse em valgo no cotovelo, quando cria o estresse em valgo ou realiza a abdução, o ligamento entra em tensão. 2. Ligamento Obliquo Posterior: é tensionando durante a flexão e afrouxa durante a extensão. Não da suporte em toda ADM. É mais propenso ser lesionado com o cotovelo em flexão. 3. Ligamento Obliquo Transverso: permanece tenso durante toda ADM, mas fornece pouca estabilidade medial. Não cruza a articulação. o O ligamento colateral ulnar proporciona resistência primaria aos estresses em valgo que ocorrem durante a fase final de preparo e a fase inicial de aceleração do arremesso – o ligamento é tensionado para estabilizar o cotovelo e impedir que o antebraço faça uma abdução. As atividades repetitivas (arremessos) criam um estresse e pode gerar micro traumas no ligamento. Mecanismo de Lesão o Frequentemente lesado em decorrência de estresse em valgo, proveniente de traumas repetitivos decorrentes do arremesso acima da cabeça o Também pode ser lesionado em condições de entorses mediais, ex: uma queda, lesão gerada por um macro trauma. o As lesões do cotovelo podem acontecer por over use ou por utilizar técnicas do esporte de maneira incorreta. Exame Físico o Dor ao longo da face medial do cotovelo – epicôndilo medial. o Dor a palpação no ligamento colateral ulnar. o Em alguns casos, o atleta pode descrever a presença de parestesia associada na distribuição do nervo ulnar (passa muito perto do ligamento) com sinal de Tinel positivo. o Diagnostico diferencial – epicondiloalgia medial ou cotovelo de golfista (não é a mesma coisa que lesão no ligamento colateral ulnar). Testes Especiais 1. Teste de Estresse em Valgo (específico para o ligamento colateral medial): paciente sentado, inicialmente faz o teste com o cotovelo em extensão e depois faz em flexão. Quando o cotovelo está em extensão, o olecrano fica encaixado na fossa do olecrano e isso gera um bloqueio ósseo durante o teste. Quando flete o cotovelo em 20º/30º desbloqueia o cotovelo e então o ligamento tem que estabilizar o cotovelo – sentir o end feel e ver os sintomas do paciente. O fisioterapeuta empurra o cotovelo medialmente, estabilizando o cotovelo, isso cria um estresse em valgo. 2. Teste de Estresse em Movimento em Valgo: teste em posição de arremessos. Paciente sentado ou em pé, ombro abduzido em 90º, cotovelo fletido próximo a 120º. O fisioterapeuta faz uma rotação lateral e extensão do cotovelo do paciente. Tratamento o Repouso relativo – não fazer atividades que provocam sintomas. o Aplicação de recursos analgésicos e anti-inflamatórios – laser, ultrassom. o Após os sintomas cederem, a reabilitação deve ser instituída com enfoque no fortalecimento dos músculos que cruzam a articulação do cotovelo – flexores de punho e dedos, bíceps braquial, braquiorradial, tríceps braquial. o O treinamento neuromuscular e exercícios pliométricos também devem ser empregados nos atletas de arremesso. o Orientações ao paciente – pedir para o técnico observar a técnica de arremesso do atleta, como ele executa o movimento. Avalia o quanto de movimento o paciente tem e o end feel, se é mais suave ou mais firme – esse teste mostra a lassidão do ligamento. Faz o teste das duas formas, com o cotovelo estendido e depois com o cotovelo fletido. POSITIVO: se relatar dor entre 70º a 120º de ADM Lesões de Punho e Mão Entorse de Punho o Geralmente causada por trauma leve. o Conhecida popularmente como “pulso aberto”. o Lesão a nível de capsula, ligamento, gerando uma resposta inflamatória no local. o A expressão entorse de punho é quase sempre utilizada quando os pacientes se queixam de dor e apresentam história de trauma leve. Traumas de maior magnitude podem gerar outras condições além da entorse de punho, como fratura. Mecanismo de Lesão o Queda sobre a mão com o punho estendido. o Movimento de torção ou impacto, com o contato de uma bola estando o punho em extensão ou flexão. Ex: goleiro. Diagnóstico o Deve ser de exclusão. o Tem que descartar a possibilidade do individuo ter tido uma fratura dos ossos do carpo, fratura distal do rádio, rupturas ligamentares, que podem levar a uma subluxação e uma luxação dos ossos do carpo. Testes Clínicos o Mostram se tem alguma lesão mais seria no punho. 1. Teste de Palpação do Escafoide: o fisioterapeuta pressiona o escafoide e se o indivíduo relatar dor, pode significar presença de fratura. 2. Teste de Compressão do Escafoide: o fisioterapeuta irá estabilizar o antebraço do paciente, mantendo o punho numa posição neura, com a outra mão envolve o primeiro metacarpo e irá fazer uma compressão (empurra o metacarpo em direção aos ossos do carpo, no caso, empurra o metacarpo em direção ao osso trapézio que irá pressionar o escafoide), caso tenha alguma lesão no escafoide irá provocar dor. 3. Teste de Desvio Radial: o fisioterapeuta pede para o paciente realizar o movimento de desvio radial, quando ele realiza o movimento ocorre uma compressão sobre o escafoide. O indivíduo com uma fratura de escafoide tem dificuldade de realizar esse movimento. 4. Teste de preensão (cumprimentar alguém): o fisioterapeuta pede para o paciente envolver a sua mão e pede para fazer uma força de preensão palmar, pressionando a mão. Quando faz a força de preensão palmar, gera uma compressão nos ossos do carpo. 5. Teste de pinça: o fisioterapeuta pede para o paciente realizar o movimento de pinça do polegar com o indicador, isso irá gerar uma força compressiva e provocar um estresse mecânico no escafoide, provocando dor no escafoide se tiver presença de fratura. Tratamento o Controle de edema. o Controle de dor. o Manutenção ou aumento de ADM ativa e passiva de punho. o Uso de órtese – caso o paciente sinta muito desconforto. o Após a diminuição do edema e da dor e restauração da ADM, deve ser realizado o fortalecimento de toda a musculatura do punho (extensora, flexora e musculatura de dedos). o Critérios para Retorno: os atletas podem retornar a prática esportiva quando não apresentarem desconforto ao realizaremas atividades. As bandagens e órteses flexíveis para o punho podem ajudar a fornecer apoio e diminuir o desconforto no retorno as atividades. Tenossinovite e Tendinite de De Quervain o Conhecida também como Tenossinovite Estenosante o Atividades repetitivas que envolvem os movimentos de polegar e/ou do punho (desvio ulnar e desvio radial). o A tenossinovite de De Quervain é uma inflamação ao nível do primeiro compartimento dorsal, que contém os músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Dentro das atividades que exigem essa musculatura, elas podem ficar deslizando e atritando entre si e então gera a resposta inflamatória. Mecanismo de Lesão o Geralmente, provocada por overuse em movimentos que trabalham desvio radial e desvio ulnar do punho; pode ser causada também por posturas anormais do punho. Quadro Clínico o Apresenta dor na região do primeiro compartimento, geralmente quando faz o uso do punho. Testes Clínicos 1. Teste de Finkelstein: é um teste irritativo. O fisioterapeuta estabiliza o antebraço do paciente, pede para o paciente colocar o polegar na palma da mão e fechar os dedos e realizar o movimento de desvio ulnar, isso irá causar uma tensão nos tendões contra os ossos do carpo e irá provocar dor. Tratamento o O tratamento inicial é conservador, mas se esse tratamento falhar, pode pensar num tratamento cirúrgico. o O tratamento inicial é feito com uso de anti-inflamatórios e repouso das atividades que agravam a lesão. o Pode ser utilizado a órtese, essa órtese tem que envolver o polegar – imobiliza punho e polegar. A órtese pode ser utilizada em tempo integral, principalmente nas 2 primeiras semanas, mas o que determina o tempo de uso da órtese são os sintomas do paciente, se na primeira semana ele já não sentir mais desconforto, pode ser suspenso o uso da órtese. o Recursos para reduzir dor e edema – ultrassom, laser. o Assim que diminuir a dor, o fortalecimento de preensão e da musculatura de punho deve ser iniciado. o Se os sintomas não cederem e as infiltrações ajudarem, mas não curarem os sintomas, pode ser adotado o tratamento cirúrgico (liberação do primeiro compartimento dorsal). Entorse do Ligamento Colateral Ulnar o Conhecido como polegar de goleiro ou polegar de esquiador. o A lesão do ligamento colateral ulnar na articulação metacarpofalangeana do polegar ocorre como consequência de entorses. Um trauma que force a abdução do polegar pode estirar o ligamento e dependendo da magnitude do trauma pode ate romper. o Classificação: pode ser classificada em grau I, grau I I ou grau I I I Grau I: estiramento com ruptura de poucas fibras. Grau I I: ruptura parcial do ligamento. Grau I I I: ruptura completa do ligamento – normalmente, o polegar fica muito instável e acaba precisando e cirurgia. Mecanismo de Lesão o As lesões do ligamento colateral ulnar ocorrem com a aplicação de carga tensional torsional sobre o polegar – polegar forçado em abdução e o ligamento é estirado. o A lesão do ligamento faz o enfraquecimento da pinça, principalmente se for uma lesão grau I I I. Quadro Clínico o Presença de dor do lado ulnar da articulação metacarpofalangeana. o Importante fazer raio X para avaliar a existência de fraturas, principalmente fratura por avulsão. Testes Clínico 1. Teste do Polegar de Esquiador: o fisioterapeuta estabiliza o primeiro metacarpo e com a outra mão, irá pinçar a falange proximal do polegar e cria um estresse em valgo do polegar, tentando abduzir esse polegar. Avalia a presença de sintomas e a quantidade de movimento. Tratamento o O diagnóstico e o tratamento precoces são importantes. o O polegar instável quando não tratado torna-se crônico com instabilidade dolorosa. Além disso, ocorre o enfraquecimento da pinça e processo degenerativo, por conta do movimento excessivo sobre as superfícies articulares. o Tratamento para lesão de grau I e grau I I É conservador. Feito com uma imobilização do polegar e punho, imobilização feita por um período de 4 a 6 semanas. Os exercícios ativos para ganho de ADM de flexão e extensão podem ser realizadas após a retirada da imobilização, evitar o movimento de abdução do polegar. o Tratamento para lesões de grau I I I É cirúrgico, faz o reparo do ligamento. Após a cirurgia, o polegar deve ser imobilizado por um período de 4 a 6 semanas, após a retirada da imobilização que é determinada pelo médico, começa os exercícios ativos livre. Os exercícios de alongamento passivo só devem ser iniciados após a sexta semana do período de imobilização. Exercícios de preensão (ativos resistidos) pode ser realizado aproximadamente 8 semanas após a lesão. Deve-se ter cuidado para não aplicar estresse em abdução sobre a articulação MCF durante as 6 primeiras após a imobilização. A ADM do polegar do lado lesado deve ser sempre comparada com a do lado não envolvido, existe uma grande variação na ADM das articulações MCF e IF, de pessoa para pessoa. Teste é positivo durante o estresse em valgo se o movimento for maior que 30º e 35º, indica ruptura total do ligamento. Dedo em Martelo o Específico da prática esportiva o O dedo em martelo ocorre pela avulsão do tendão extensor terminal, que é responsável pela extensão da articulação IFD. Pode ocorrer com ou sem fratura óssea. Mecanismo de Lesão o O mecanismo de lesão é a flexão forçada da articulação IFD, quando se encontra em extensão total. o Ocorre frequentemente quando a ponta do dedo é atingida por uma bola, isso força uma flexão abrupta da falange distal. Tratamento o Se existir um grande fragmento de fratura, o desvio superior a 2 mm ou se a articulação apresentar subluxação anterior confirmada pelo raio X, será necessária a redução aberta com fixação interna. o O tratamento conservador envolve a colocação de uma tala na articulação IFD, estando na posição neura, com ligeira hiperextensão para ter uma aproximação do tendão com sua inserção. o O tratamento conservador precisa da colaboração do paciente, pois não pode retirar a tala durante o processo de imobilização e realizar a flexão, caso faça isso perde todo o processo de reparo. o Essa tala deve ser utilizada por 6 a 8 semanas e durante esse período não deve ocorrer a flexão da articulação envolvida, se isso ocorrer, ainda que uma vez durante esse período, as 6 semanas de tala devem ser reiniciados. A tala pode ser personalizada, com tamanhos diferentes que atende a necessidade de cada dedo. o A ADM dos dedos e das articulações não envolvidas deve ser mantida, a flexão da articulação IFP com a articulação IFD imobilizada não coloca a tensão sobre a lesão e deve ser estimulada. o Assim que o tendão se recuperar, o que leva aproximadamente 6 a 8 semanas, a tala pode ser descontinuada. Se existir um lag extensor (o paciente é incapaz de fazer a extensão terminal), a tala deve ser utilizada por mais tempo. o Exercícios ativos para ganho da ADM da articulação IFD devem ser iniciados imediatamente após a remoção da tala. o Exercícios de alongamento para restauração da ADM devem ser evitados por 4 semanas após a retirada da imobilização. Ex: se retirou a tala com 6 semanas irá fazer os alongamentos após 10 semanas – 6 + 4 = 10. Pubalgia o DEFINIÇÃO: pubalgia é uma condição dolorosa da sínfise púbica, com fisiopatologia controversa, embora se caracterize por um quadro clínico bem definido. o Frequente em atletas. o Dependendo do momento em que o quadro se encontra é difícil tratar. o Recuperação mais lenta. o Fisiopatologia controversa, pois a dor na região do púbis pode ser gerada por diferentes condições e nem sempre consegue caracterizar de maneira especifica qual a fonte da sintomatologia – dificulta o diagnóstico.o Condição comum em jogadores de futebol. Anatomia o Sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa – junção de dois ossos. o Pouca movimentação. o Reforçada por ligamentos e fixação musculares. o Se força o movimento dessa região, tem uma sobrecarga e pode causar uma inflamação. Quadro Clínico o Pode iniciar de forma aguda ou crônica. o Dor na região inguinopúbica. o Unilateral, com possível irradiação para a parte medial da coxa, testículos e abdômen inferior. o Pode ter pacientes que apresenta sintomas bilateral. o A evolução da pubalgia é mais insidiosa, começa com quadro de desconforto/sensibilidade menor na área e vai piorando progressivamente com a continuidade da atividade. o Condição aguda no púbis tem que avaliar se a dor não está vindo por conta de outra condição, como distensão muscular na região da musculatura adutora, abdominal inferior (reto abdominal). o Condição crônica precisa descartar outras condições, como tendinopatia dos adutores. Mecanismo de Lesão o Decorrentes de sobrecarga por atividades que envolvem movimentos associados a corridas com mudança de direção, saltos (com apoio unipodal) e chutes. o Essas atividades criam uma força de cisalhamento no púbis, gerando uma irritação na sínfise púbica e provocando sintomas. o Força o movimento, ocasionando irritação na área. Classificação o Grau I: dor pós treino ou partida – melhora com o repouso. o Grau I I: dor durante a atividade física – atrapalha funcionalmente. o Grau I I I: dor no início da atividade física que impede sua realização – atrapalha a funcionalidade do indivíduo. o Grau IV: dor no repouso ou em esforços mínimos. Apresentação Clínica do Paciente com Pubalgia o Cinco sinais indicativos de pubalgia em atletas. 1. Relato subjetivo do paciente numa dor na virilha ou região inferior do abdômen. 2. Dor exacerbada, com aumento em atividades como: corrida, mudar de direção, sentar e levantar, sintomatologia aliviada com o repouso. 3. Sensibilidade a palpação no púbis, a nível da inserção do musculo reto abdominal ou do tendão dos adutores. 4. Dor com adução resistida do quadril, pode ser feita a 0º, 45º e/ou 90º de flexão de quadril. 5. Dor associada a abdominal. o Outras formas de produzir sintoma é pedir para o individuo fazer os movimentos que causam dor. o TESTE DO FLAMINGO: paciente em apoio unipodal, faz atividades de salto e com isso cria uma força na sínfise púbica e provoca sintomas. Patologias com Sintomas Semelhantes o Dor na virilha relacionada aos adutores – dor ao redor da inserção do adutor longo e pode irradiar pela face medial da coxa distal. Sensibilidade/dor durante adução resistida, pode provocar dor nos adutores fazendo alongamento. o Dor na virilha relacionada ao musculo iliopsoas – dor na parte anterior e proximal da coxa, localizada lateralmente. Dor reproduzida em testes de flexão do quadril ou alongamento dos flexores do quadril. o Dor relacionada a região inguinal – dor na região inguinal que piora com atividade, dor severa, a dor acontece principalmente quando realiza atividades de abdômen (tossir, espirrar, levantar e sentar). o Dor com manobra de Valsalva – aumenta a pressão intra-abdominal, dor produzida com abdominal resistido. o Dor relacionada ao púbis – dor na região de sínfise púbica, sensibilidade local e nos ossos adjacentes. Exercícios abdominais e adução resistida reproduz os sintomas. o Dor relacionada a articulação do quadril – condições no quadril que pode irradiar para a virilha, sintomas mecânicos presentes (crepitação, estalidos, bloqueio articular, sensação do quadril solto), condições relacionadas a degeneração do quadril. o Síndrome do impacto femoroacetabular – dor relacionada a movimentos e posicionamento do quadril, dor no quadril ou na região da virilha, dor na parte posterior do quadril (nádegas) e coxa. Pode ter presença de estalido, pinçamento, bloqueio articular, rigidez, restrição de movimentos, sensação de quadril solto. o Presença de desordem relacionada ao movimento de quadril, durante o movimento de flexão, adução e rotação medial tem um impacto e atrito da transição da cabeça do colo femoral com a borda do acetábulo – causa dor na região da virilha. o Limitação de movimento, principalmente rotação medial do quadril. No exame de imagem tem uma lesão do lábio ou da cartilagem articular na região do acetábulo. OBS: Pacientes com pubalgia podem apresentar uma hérnia inguinal – atletas fazem atividades de força com frequência, aumentando a pressão intra-abdominal. Exames de Imagem o Podem auxiliar no diagnóstico. o Radiografia simples – na fase mais avançada da patologia pode ser observado um processo degenerativo na sínfise púbica – 4 semanas de evolução. o Ressonância Nuclear Magnética (RNM) – específico e sensível para ver se tem alterações de tecidos moles. Tratamento o Repouso relativo – principal fator do tratamento, acompanhado das modalidades terapêuticas e aplicação adequada dos exercícios terapêuticos – se afastar do esporte em que pratica. o Fase irritável Repouso relativo nas primeiras semanas. Crioterapia. Eletrotermoterapia (ultrassom, laser e correntes analgésicas) – pedir para o paciente fazer uma depilação na área. Hidroterapia – permite manter o condicionamento físico com atividades sem impacto. Evitar atividades que gerem força de cisalhamento no púbis – corrida, saltos o Fase pouco irritável Fortalecimento do CORE (músculos transversos do abdômen, paravertebrais profundo), focando na estabilização lombopélvica – gera uma estabilidade maior na região sínfise púbica e a musculatura protege essa articulação. Propriocepção – progredir conforme o paciente conseguir. Com regressão dos sintomas, iniciar exercícios em cadeia cinética fechada bipodal e unipodal. o Fase avançada Treinamento pliométrico, retorno gradual ao esporte. Contusão Muscular da Coxa o Trauma direto na musculatura. o Ocorre lesão de vasos sanguíneos, gerando um sangramento na área. o Se não for feito o tratamento adequado, pode evoluir para miosite ossificante. o Hematoma intramuscular superficial. o Hematoma intramuscular profundo – mais próximo da estrutura óssea. o Hematoma intermuscular – o sangramento acomete a região da fáscia, entre os músculos. o Quanto maior for o sangramento e quanto mais próximo do osso, maior a chance de desenvolver uma miosite ossificante. o Quanto mais grave a contusão, maior será a limitação ativa do joelho. Miosite Ossificante Calcificação da musculatura lesionada. Ocorre uma falha no reparo, era para formar tecido conectivo, porém, ocorre a ossificação. Classificação o GRAU I Pode apresentar marcha normal. Não haverá presença de edema. Leve desconforto a palpação. Flexão ativa do joelho em prono (decúbito ventral) é normal. Contração resistida pode não gerar desconforto. o GRAU I I O ciclo da marcha pode estar anormal – pode apresentar claudicação. O atleta mantém o joelho em extensão e evita a flexão com descarga de peso – dificuldade em subir e descer escada. Durante a marcha o atleta pode manter o membro em rotação lateral – uso dos adutores para fletir o quadril, principalmente nos casos em que o reto femoral é acometido. Edema moderado. Dor e palpação. ADM de flexão em prono é limitada. Contração resistida é dolorosa com déficit de função. o GRAU I I I Pode apresentar uma herniação no musculo por meio da fáscia e provocar uma alteração acentuada do mesmo – deformidade na região da coxa. O atleta pode não ser capaz de realizar a marcha sem muletas. Dor severa a palpação. Edema severo e uma saliência do tecido muscular. ADM de flexão em prono altamente limitada. Contração resistida não é tolerada pelo atleta. Fraqueza severa pode estar presente. Causados pela condição dolorosa Tratamento Retorno a Prática GRAU I o Dificilmente o atleta vai ter sintomas e procurar tratamento. o PRICE – nas primeiras 24 horas. o Compressão até que os sintomas desapareçam. o Exercícios de alongamento suave desde que não cause dor ou desconforto. o Exercícios resistidos progressivos – SLR, cadeira extensora, leg press, avanço, step lateral – começa com uma carga e número de repetições mais baixo. GRAU I I o Muletas até que a marcha normal possa ser realiza sem dor. o PRICE nas primeiras 24 horas. o Compressão até que melhore os sintomas. o Iniciar exercícios isométricos para quadríceps, geralmente após o 3º dia. o Entre 3º e 5º dia já é possível realizar a criocinética com o paciente sentado. o Massagem e calor estão contraindicados nas fases iniciais de tratamento, pois estimulam a circulação local e aumenta a quantidade de sangramento, isso pode favorecer ao surgimento de miosite ossificante. o A partir do 5º dia iniciar SLR. o Iniciar bicicleta se ADM de flexão de joelho permitir. o A partir do 7º dia, iniciar a aplicação do calor – se tiver redução do edema e apresentar ADM próximo do normal em prono (dec. Ventral). o Com a redução da dor, iniciar os exercícios resistidos progressivamente. o Exercícios de alongamento após o 10º dia. GRAU I I I o Uso de muletas até normalização da marcha. o PRICE até o 7º dia. o Movimentação ativa livre iniciada após o 7º dia. o SLR com a perna estendida. o Iniciar hidroterapia. o Iniciar bicicleta se a ADM do joelho permitir – pelo menos 100º a 110º graus de ADM de flexão de joelho para conseguir pedalar. o Após o 14º dia, iniciar aplicação de calor. o Iniciar exercícios resistidos na 3ª semana. o Iniciar exercícios de alongamento. Retorno a Prática Esportiva GRAU I o O atleta pode continuar as atividades físicas, mas deve ser feita a compressão até que os sintomas desapareçam. GRAU I I o O atleta pode ficar sem atividades de 3 a 21 dias. o A partir do 14º dia, pode iniciar algumas atividades físicas, como: corrida, exercícios pliométricos e funcionais. o A compressão deve ser mantida até que os sintomas desapareçam. GRAU I I I o O atleta pode ficar afastado das atividades de 3 semanas a 3 meses. o A partir do 20º dia, pode iniciar treino de corrida, exercícios pliométricos e funcionais. o A compressão deve ser mantida até que os sintomas desapareçam. Dor Patelofemoral o Joelho é dividido em 3 partes 1. Articulação tíbio femoral 2. Compartimento medial-lateral 3. Articulação patelofemoral – compartimento da patela que se liga com o fêmur. - PATELA: aumenta o braço de alavanca e permite que o quadríceps realize um maior TORQUE. FASCETA LATERAL FASCETA MEDIAL FASCETA ÍMPAR o Quando tem paciente com DPF, e quer trabalhar o QUADRÍCEPS, deve ser feito com joelho estendido, pois o grau de contato é menor. (SLR) Maior o agachamento Maior o peso corporal na articulação Maior a força do quadríceps e torque, portanto maior a força na articulação. o AGACHAMENTO SEGURA PARA A ARTICULAÇÃO: 0º-45º = CADEIA FECHADA 90º-45º = CADEIA ABERTA o TERMO DOR PATELOFEMORAL É SINÔNIMO DE: Síndrome da dor patelofemoral Condromalácia patelar Dor/Síndrome anterior do joelho Joelho de corredor o CRITÉRIOS PARA DEFINIR A DPF: dor ao redor ou atrás da patela, que é agravada por atividades que impõe carga na articulação patelofemoral durante a descarga de peso com joelho em flexão. Exemplos: Agachamento; marcha em escadas; trote/corrida; pular/saltar. o Pessoas com história de deslocamento ou que relata a percepção de subluxações, não devem ser incluídas na avaliação de DPF, a menos que a avaliação seja para avaliar especificamente este subgrupo de indivíduos. o Os fisioterapeutas devem utilizar a reprodução da dor retro patelar ou peri patelar durante o agachamento como um teste diagnóstico para dor femoropatelar (PFP). o Também pode ser utilizado o desempenho de outras atividades funcionais que carregam a articulação patelofemoral (APF) em uma posição flexionada, como subir ou descer escadas, como testes de diagnóstico para a PFP. o CRITÉRIOS 1. Presença de dor retro ou peri patelar. 2. Reprodução da dor retro ou peri patelar com agachamento, subida de degrau, posição sentada prolongada ou outra atividade que impõe carga na APF 3. Excluir outras patologias que podem causar dor anterior no joelho, incluindo patologias tíbio femoral. Como por exemplo: Tendinopatia do tendão patelar; Síndrome do coxim adiposo; Lesão meniscal do joelho; entre outras. OBS: Os fisioterapeutas podem utilizar o teste de inclinação da patela com a presença de hipomobilidade para apoiar o diagnóstico de DPF. 1. USO EXCESSIVO OU SOBRECARGAS SEM OUTRAS DEFICIÊNCIAS o Uma subcategoria de indivíduos com DPF pode ter dor principalmente devido ao uso excessivo/sobrecarga. A classificação na subcategoria uso excessivo/ sobrecarga sem outra deficiência é feita com um nível razoável de certeza quando o paciente apresenta um histórico sugerindo aumento na magnitude e/ou frequência do carregamento da APF a uma taxa que ultrapassa a capacidade dos tecidos se recuperarem. o É uma condição onde o indivíduo faz uma atividade que não tem costume e sobrecarrega a articulação deixando-a sensível. Assim tem que melhor a condição dolorosa, estimulando com carga progressiva, até que possa voltar as atividades normais 2. DÉFICIT DE FUNÇÃO MUSCULAR o Uma subcategoria de indivíduos com DPF pode responder favoravelmente a exercícios resistidos para a musculatura do quadril e joelho. A classificação na subcategoria de déficits do desempenho muscular é realizada com um nível razoável de certeza quando o paciente apresenta déficits no desempenho muscular da extremidade inferior ao nível dos músculos do quadril e quadríceps. o Indivíduos que estão nessa categoria possuem fraqueza muscular e isso favorece a DPF. o É a musculatura abdutora e rotadora lateral do quadril que controla o valgo dinâmico do joelho. 3. DÉFICITS NA COORDENAÇÃO DO MOVIMENTO o Uma subcategoria de indivíduos com DPF pode responder favoravelmente a intervenções de reeducação da marcha/corrida e reeducação do movimento, levando a melhorias na cinemática e dor nos membros inferiores, sugerindo a importância de avaliar o valgo dinâmico do joelho durante o movimento. o O paciente com DPF com déficits de coordenação de movimento apresenta valgo excessivo ou mal controle do joelho durante uma tarefa dinâmica, mas não necessariamente devido à fraqueza da musculatura da extremidade inferior. o O que falta nesse individuo é a coordenação e não a força, por isso ele deve começar a fazer exercícios de propriocepção para ganhar um melhor controle muscular. 4. DÉFICITS DE MOBILIDADE o Uma subcategoria de indivíduos com DPF pode ter comprometimentos relacionados às estruturas hipermóvel ou hipomóvel. Dentro desse subgrupo, o diagnóstico é realizado com um nível razoável de certeza quando o paciente apresenta mobilidade acima do normal dos pés e/ou déficits flexibilidade de 1 ou mais das seguintes estruturas: isquiotibiais, quadríceps, gastrocnêmio, sóleo, retináculo lateral, ou banda iliotibial. ENVELOPE DE FUNÇÃO:Condição em termo de CONDICIONAMENTO, o qual faz o indivíduo aguentar maior ou menos carga e fiquei assintomático. ZONA DE FALHA ESTRUTURAL: indivíduo que sofre um TRAUMA, de tamanha magnitude que ocorre uma lesão, como a fratura da patela. ZONA DE SOBRECARGA SUPRAFISIOLÓGICA: situação que sai da zona e que a parede da homeostase estar sobrecarregando a articulação e a pessoa começa a ficar sintomática. ZONA DE HOMEOSTASE: não quebra a homeostase e fica dentro da zona (não há lesão, portanto, um paciente que sofre essa lesão está na zona de homeostase, e bruscamente vai para a zona de falha). CONSIDERAÇÕES DO ENVOLE DE .FUNÇÃO 1) Quantidade de carga aplicada nessa articulação 2) Frequência que utiliza essa articulação O fêmur é responsável por realizar esse valgo dinâmico, pois realiza um deslocamento da patela excessivo. Isso pode sobrecarregar a articulação, causando a DPF. o MEDIDAS DE DESEMPENHO FÍSICO - O fisioterapeuta deve utilizar testes clínicos apropriados que reproduzam a dor e avaliam a coordenação dos movimentos dos MMII, como o agachamento bipodal e unipodal e descida de degrau. - Esses testes podem avaliar a condição da base de um paciente em relação a: dor, função, incapacidade, função global do joelho e mudanças da condição durante o curso do tratamento (como está a progressão, da sintomatologia e da função). o TESTES - TESTE FUNCIONAL: Subir e descer escada Agachamento bipodal e unipodal - Teste de provocação patelar - Testes de mobilidade patelar - Teste da posição do pé - Testes de força dos músculos do quadril e coxa - Testes de comprimento muscular o TERAPIA POR EXERCÍCIOS - O fisioterapeuta deve incluir a cinesioterapia com exercícios combinados de quadril e joelho para reduzir a dor e melhorar o desempenho funcional do paciente a curto, médio e longo prazo. Exercícios direcionados para o quadril devem focar a musculatura posterolateral (MUSCULATURA ABDUTORA E ROTADORA LATERAL DO QUADRIL) - Exercícios direcionados para o joelho, devem incluir CCF ou CCA, com ambos os exercícios focados para o quadríceps. - A preferência pelos exercícios direcionados ao quadril em relação aos exercícios direcionados ao joelho podem ser estabelecidos nos estágios iniciais do tratamento da DPF. No geral, a combinação de exercícios direcionados ao quadril e joelho é superior aos exercícios exclusivamente direcionados ao joelho para otimizar os resultados em pacientes com DPF. - Sempre deve associar exercícios de fortalecimento para os músculos do quadril e joelho, no geral o BANDAGEM PATELAR / BANDAGEM RÍGIDA - O fisioterapeuta pode utilizar a bandagem patelar personalizada em combinação com a cinesioterapia para ajudar na redução imediata da dor e melhorar os resultados da terapia por exercícios a curto prazo (4 semanas). - É importante ressaltar que as técnicas de bandagens podem não ser benéficas a longo prazo ou quando adicionadas a fisioterapia mais intensiva. A aplicação de bandagens com o objetivo de melhorar a função muscular não é recomendada. - O objetivo principal é a diminuição da dor. Testes que avaliam a estrutura e a função da mesma. o ÓRTESES PARA A ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL - Fisioterapeutas não devem prescrever essas órteses para o paciente. o ÓRTESES PARA OS PÉS - Tentam corrigir a pronação excessiva dos pés - O fisioterapeuta pode prescrever órteses pré-fabricadas para os pés de pacientes com pronação maior que o normal para reduzir a dor, mas apenas a curto prazo (até 6 semanas). – FOOT CORE - Se prescritas, as órteses dos pés devem ser combinadas com um programa de terapia por exercícios. - Não há evidências suficientes para recomendar órteses personalizadas em vez de órteses pré-fabricadas o BIOFEEDBACK - Os fisioterapeutas não devem utilizar o biofeedback baseado em eletromiografia na atividade do vasto medial para potencializar a terapia com exercícios direcionados ao joelho (quadríceps) para o tratamento. o RETREINAMENTO DA CORRIDA - Consiste em orientações para adotar um padrão de corrida no ante pé (para corredores no retro pé) ou para reduzir o pico de adução de quadril durante a corrida para corredores com DPF. - Deve fazer um treino como foco em amortecer melhor o impacto o DRY NEEDLING - NÃO RECOMENDADO, pois não traz efeitos adicionais para o paciente CORREÇÃO DA INCLINAÇÃO PATELAR LATERAL - O debaixo (branco) é um pré tapping que se usa para proteção. A bandagem em si (marrom) que coloca a patela, deslocando-a medialmente, corrigindo essa inclinação lateral da patela. CORREÇÃO DO DESLIZAMENTO LATERAL - Faz um deslizamento medial da patela para corrigir o deslizamento lateral. - Tem os mesmos príncipios que a da inclinação. A BANDAGEM SÓ DEVE SER UTILIZADA SE A MELHORA DA DOR É SIGNIFICATIVA, E DEVE-SE LEMBRAR QUE NÃO É APENAS O USA DA BANDAGEM, MAS SIM A ASSOCIAÇÃO COM A CINESIOTERAPIA. o ACUPUNTURA - Pode utilizar para reduzir a dor, no entanto, deve-se ter cuidado, pois a superioridade da acupuntura em relação aos tratamentos com placebo ainda é desconhecida. o TRATAMENTO COM TERAPIA MANUAL ISOLADA - Não se deve utilizar terapia manual isoladamente, incluindo manipulação ou mobilização lombar, joelho ou patelofemoral. - Pode ser utilizada associadamente com os exercícios, como por exemplo: quando há uma diminuição do retináculo, deve fazer uma imobilização, todavia associada a cinesioterapia. o AGENTES TERAPÊUTICOS/BIOFÍSICOS - Não devem ser utilizados, incluindo ultra-som, crioterapia, fonoforese, iontoforese, estimulação elétrica e laser terapêutico no tratamento. o EDUCAÇÃO DO PACIENTE - Gerenciamento de carga. - Controle de peso corporal, quando apropriado. - A importância da adesão a tratamentos ativos, como terapia por exercício. - Orientações biomecânicas que pode contribuir para a sobrecarga relativa da articulação. FORÇA X TORQUE - A força produz o torque (puxa ou empurra um objeto) - Já o torque faz um movimento de translação, e se desloca para uma direção com a mesma velocidade. - Quanto maior o braço de alavanca, menor a força que se necessita para gerar o torque, assim o torque AUMENTA. PORTANTO = QUANTO MAIOR O TORQUE, MENOR A FORÇA. - O bíceps consegue gerar um torque maior em 90º - Quando o quadríceps contrai é gerado uma força no musculo que gera um torque, fazendo a perna rotacionar, assim realizando o movimento de extensão da perna. Se não houvesse a patela, o braço de alavanca diminuiria, assim o torque ia diminuir também. PORTANTO = QUANTO MENOR/MAIOR O BRAÇO DE ALAVANCA, MENOR/MAIOR O TORQUE. Lesões nos Meniscos Anatomia e Biomecânica o No compartimento lateral o encaixe ósseo praticamente não acontece, pois a superfície articular da tíbia é convexa. Duas superfícies convexas se articulam, mas isso do ponto de vista mecânico não é bom, pois cria áreas de pressões sobre as superfícies articulares, tanto do fêmur quanto da tíbia, podendo gerar uma sobrecarga na cartilagem. A estabilidade entre as superfícies não é adequada. o Os meniscos são importantes para o joelho, pois sem a presença dos meniscos o encaixe entre as superfícies articulares não ocorre de maneira adequada, gerando uma sobrecarga a nível da cartilagem articular. o Os meniscos aumentam o grau de concavidade – aumenta o grau de concavidade no compartimento medial e cria uma concavidade no compartimento lateral. A presença dos meniscos é fundamental para que ocorra o encaixe dos côndilos femorais sobre a superfície articular da tíbia. o Na ausência do menisco, a área de contato é muito pequena, isso faz com que a pressão aumente muito. Com a presença de meniscos, a área de contato entre o fêmur e a tíbia aumenta, gerando uma pressão menorentre as superfícies – fato de proteção para a articulação do joelho (superfícies articulares do joelho e da tíbia). o Na periferia dos meniscos, tanto lateral quanto medial, tem a presença de um ligamento, chamado ligamento coronário, esse ligamento faz a fixação do menisco a tíbia. o O ligamento colateral medial está colado ao menisco medial, isso interfere na mobilidade. O menisco medial é menos móvel que o menisco lateral. o Durante a flexão de joelho, os meniscos são tracionados posteriormente e quando estende o joelho, os meniscos voltam a posição original. o O menisco medial pode sofrer deslocamento de 6 mm em relação a superfície da tíbia e o menisco lateral pode sofrer um deslocamento de 12 mm em relação a superfície da tíbia. Essa mobilidade é importante para manter a integridade do menisco. o O menisco medial é o mais acometido em entorses de joelhos, um dos fatores envolvidos é a mobilidade, pois o menisco lateral consegue acompanhar o movimento quando o indivíduo torce o joelho. o Os meniscos recebem vasos sanguíneos na periferia, mas não recebe uma vascularização homogênea em toda estrutura. O menisco é dividido em 3 regiões: zona vermelha (área mais vascularizada), zona vermelha branca (recebe vasos sanguíneos, mas é menor que na região anterior), zona branca (não tem vascularização). Isso é importante para o metabolismo do menisco, na área mais vascularizada o metabolismo é mais rápido, na área menos vascularizada o metabolismo é mais lento. Se tem uma lesão na zona vermelha, a cicatrização pode ocorrer de maneira favorável, uma lesão na zona branca tem um menor potencial para cicatrização. OBS: na zona branca como não há vascularização, chega menos células de defesa para gerar uma resposta inflamatória, então o reparo é mais difícil. o Quando o paciente sofre uma lesão meniscal, o médico olha em que área a lesão ocorreu, se ocorreu uma lesão na zona vermelha, o médico sabe que a lesão pode ser suturada e que irá cicatrizar, mas se a lesão ocorreu na zona branca, a sutura do menisco não é favorável e então os médicos optam pela remoção da lesão, a meniscectomia. o Na zona vermelha também tem maior presença de terminações nervosas, enquanto na zona branca não tem presença de terminações nervosas, nem proprioceptivas nem nociceptivas. Os meniscos são importantes tanto para a parte proprioceptiva, para permitir a cinestesia (sensação de movimento) e também para os nociceptores, no qual, identificam uma lesão e levarão essa informação para o SNC, para que essa informação seja processada em dor ou não. Lesões na zona branca, costumam ser assintomáticas, pois não há presença de nociceptores. o Nas extremidades do menisco, também conhecido como corno, existe uma alta concentração de terminações nervosas. Lesões em região de corno são sintomáticas. Funções o Amortecer impactos no joelho. o Aliviar áreas de contato entre o fêmur e a tíbia. o Promover estabilidade para articulação do joelho. o Favorecer a nutrição da cartilagem articular. o Dar propriocepção. Classificação 1. Lesão Meniscal Traumática: ocorre quando o indivíduo está fazendo uma atividade e torce o joelho, quando torce o joelho cria um estresse mecânico sobre o menisco e então o menisco rompe, gerando normalmente uma dor aguda, com sintomas imediatos. 2. Lesão Meniscal Degenerativa: ocorre por conta do processo de envelhecimento. Pode ser sintomático ou não, depende se a lesão degenerativa afeta áreas que são bastante inervadas, podendo gerar informação de lesão e dor. 3. Lesão Meniscal por Insuficiência: ocorre em indivíduos com idade mais avançada, no qual, possui um certo grau de degeneração e então o indivíduo quando está fazendo uma atividade do dia a dia, sente uma dor aguda, gerada por uma ruptura no menisco. O tecido não está mais suportando carga adequadamente por conta da degeneração. Mecanismo de Lesão o Lesão traumática o Entorse de joelho OBS: os meniscos são lesionados quando aplica uma carga compressiva em cadeia cinética fechada e o indivíduo roda/torce o joelho, criando uma força combinada de compressão e cisalhamento. ESTRUTURAS DO MENISCO Tipos Mais Comuns de Lesões Meniscais Traumáticas o Lesão Meniscal em FLAP: o menisco sofre um corte e forma uma ponta. Essa lesão está frequentemente associada ao mecanismo de entorse de joelho. o Lesão Meniscal Horizontal: no corpo do menisco ocorre uma fissura. Essa lesão é resultante de forças de cisalhamento. o Lesão Meniscal Radial: lesão transversal. Essa lesão está relacionada a carga rotacionais. o Lesão Meniscal Longitudinal: ocorre por uma compressão com rotação. Essa lesão é resultante do aumento da carga axial. Ex: individuo faz um salto e quando aterrissa tem uma força compressiva junto com uma rotação. o Lesão Meniscal em Alça de Balde: o menisco rompeu e forma uma alça. Essa lesão é decorrente de impacto abrupto que divide o menisco longitudinalmente. É o padrão que mais causa travamento no joelho, bloqueio do movimento do joelho por conta do fragmento de alça de balde, em alguns casos precisa de cirurgia. OBS: Nas lesões alça de balde é comum ter o travamento do joelho, o bloqueio do movimento do joelho. O indivíduo não consegue fletir e estender o joelho totalmente, pois o fragmento funciona como uma cunha e bloqueia o movimento do joelho, as vezes o indivíduo é encaminhado para uma cirurgia para tirar esse fragmento e liberar o movimento. Quadro Clínico Lesão Traumática o Sinais e Sintomas Dor ao nível da interlinha articular – área entre a superfície e articular do fêmur e da tíbia. ▪ Em atividades de descarga de peso, quando tira a carga a tendência é aliviar os sintomas. ▪ Durante a palpação. Em alguns casos, presença de crepitação e travamento do joelho. Testes Clínicos 1. Teste de McMurray: paciente em decúbito dorsal, o fisioterapeuta com uma das mãos segura o pé do paciente e com a outra mão palpa as interlinhas articulares medial e lateral (com o polegar e indicador), o fisioterapeuta irá fletir o joelho e fazer uma rotação lateral e medial do paciente. Flete o joelho e fixa em rotação medial e vai estendendo o joelho do paciente, faz o mesmo processo com o movimento de rotação lateral. Observar se sente alguma alteração nas interlinhas articulares (crepitação, estalido, dor). OBS: No teste quando faz uma rotação lateral, o calcanhar está apontando para o menisco medial, que vai ser o menisco testado. Quando faz uma rotação medial, o calcanhar aponta para o menisco lateral, que vai ser o menisco testado. 2. Teste de Apley: paciente em decúbito ventral, o fisioterapeuta fica ao lado do membro a ser testado e divide o teste em duas partes. Na primeira parte, o fisioterapeuta faz uma tração no joelho do paciente e vai rodar o joelho. Na segunda parte, o fisioterapeuta faz uma pressão no joelho e também roda o mesmo. Quando traciona, afasta as superfícies articulares e a tendência é não provocar sintomas, só se tiver uma lesão ligamentar. Quando comprime, cria um estresse mecânico sobre os meniscos e a dor piora. 3. Teste de Thessaly: paciente em pé, realiza 20º de flexão de joelho, o fisioterapeuta da um suporte e o paciente em apoio unipodal irá girar sobre o joelho, tentando provocar os meniscos. Teste feito em cadeia cinética fechada, na hora que gira o joelho cria uma força de compressão e cisalhamento para provocar dor. 4. Teste de Marcha de Pato: o paciente fica agachado, com o joelho em flexão máxima e começa a andar. Esse teste causa um estresse importante na articulação do joelho, pois o joelho está em flexão máxima. OBS: esse teste é indicado para indivíduos jovens. Lesão Meniscal Degenerativa o ASPECTOS GERAIS Comum a partir dos 40 anos. Presente em indivíduos que são ativos ou não. Geralmente associado a osteoartrose de joelho – já tem algum grau de degeneração na superfície articular do fêmur e da tíbia. o QUADRO CLÍNICO Sintomas agravados com atividades de impacto. Dor noturna. Bloqueios e travamento não são comuns. o TRATAMENTO Tratamento cirúrgico para lesões meniscais degenerativas não dá bons resultados como nas lesões traumáticas. Tratamento conservador é o mais indicado. o OBJETIVOS Controle dos sinais e sintomas (dor, derrame articular). Aumentar ou manter a função (ADM, força, flexibilidade). Controlar a progressão do processo degenerativo. o FATORES DETERMINANTES Idade – quanto maior a idade, mais controle sobre as atividades tem que ter. Condição física – obesidade. Gera um estresse para as articulações. Tomar cuidado com atividades de cadeia cinética fechada, principalmente em atividades que envolvem impactos. Grau de degeneração: o quão degenerado está essa superfície do joelho, se apresentar uma degeneração muito grave tomar cuidado com exercícios de CCF, de impacto. Expectativa do paciente – o que o paciente pretende. Programa de reabilitação ▪ Controle das atividades de impacto – atividades de impacto para esses pacientes serão destrutivas para articulação do joelho. Analisar qual o grau da degeneração para ver qual o tipo de atividades o paciente pode fazer. ▪ Hidroterapia é indicado para pacientes com lesão degenerativa no menisco, faz aquecimento, fortalecimento, alongamento. ▪ Reabilitação no solo. Tratamento Para Lesão Meniscal Traumática o Muitas vezes o paciente passa por tratamento cirúrgico. o MENISCECTOMIA PARCIAL – tabela 1 o SUTURA DO MENISCO – tabela 2 MENISCECTOMIA PARCIAL SUTURA DO MENISCO CRITÉRIOS PARA PROGRESSÃO 1ª SEMANA 2ª A 3ª SEMANA 4ª A 8ª SEMANA CRITÉRIOS Descarga de peso total sem muletas. Extensão total do joelho durante a marcha. Sem claudicação. Não pode apresentar edema (nem se for pouco). Não ter presença de dor na descarga de peso. Controle do quadríceps. Extensão total ativa do joelho. Sem dor. Não ocorrer o aumento do edema. ADM total de movimento. Sem edema. Os testes funcionais com score com resultado maior de 85%. Força de quadríceps no dinamômetro maior que 85%. EVOLUÇÃO Avaliar a dor do paciente. Avaliar ADM. Avaliar força. Avaliar recrutamento do quadríceps. Avaliar mobilidade da patela. Avaliar incisões cirúrgicas. Avaliar edema. Avaliar a dor do paciente Avaliar edema. Avaliar marcha. Avaliar incisão cirúrgica. Avaliar recrutamento do quadríceps. Avaliar ADM ativa do joelho. Avaliar mobilidade da patela. Avaliar equilíbrio. Fazer os testes funcionais. Teste utilizando dinamômetro. Aplicar questionários para avaliar a função do paciente. TRATAMENTO Recursos terapêuticos para dor, edema. Recrutamento de quadríceps. Exercícios para ganho de ADM e flexibilidade. Recursos terapêuticos para edema. Exercícios de fortalecimento para membro inferior. Exercícios de endurance para melhorar resistência muscular a fadiga. Exercícios proprioceptivos. Exercícios de flexibilidade. Exercícios de fortalecimento. Exercícios de endurance. Exercícios específicos do esporte. Treinamento pliométrico. OBJETIVOS Obter o máximo de ADM. Normalidade do movimento patela. Realizar SLR sem presença de lag extensor (quadríceps contrai travando o joelho totalmente estendido). Extensão passiva total. Descarga de peso total sobre o membro sem sentir desconforto. ADM total do joelho. Sem dor durante o exercício resistido. Retornar o paciente ao esporte. TABELA 1 – MENISCECTOMIA PARCIAL CRITÉRIOS PARA PROGRESSÃO 1ª a 3ª SEMANA 4ª a 11ª SEMANA 12ª a 15ª SEMANA 16ª a 24ª SEMANA CRITÉRIOS Descarga parcial de peso, evoluindo para uma descarga total de peso, mas utilizando órtese para bloquear a extensão total. Conforme a dor do paciente do pós operatório e sem edema. Descarga de peso total sem uso da órtese. SLR sem lag extenso. Edema continua a reduzir. Extensão total do joelho durante a marcha. Ausência de edema. Ausência de dor Patelofemoral. Nenhum tipo de desvio na marcha. Iniciar os trotes. Ausencia de edema. Ausência de dor. Dinamometria tem que mostrar força do quadríceps maior que 85%. Testes funcionais com score maior que 85%. Iniciar atividades de dribles, saltos, atividades que geram compressão com rotação. EVOLUÇÃO Avaliar dor. Avaliar edema. Avaliar mobilidade da patela. Avaliar recrutamento do quadríceps. Avaliar ADM ativa e passiva do joelho. Avaliar extensão passiva do joelho. Avaliar incisão cirúrgica. Avaliar a dor. Avaliar edema. Avaliar mobilidade da patela. Avaliar recrutamento do quadríceps. Avaliar ADM ativa e passiva do joelho. Avaliar equilíbrio. Avaliar marcha. Testes isométricos (dinamômetro). Teste funcional. Avaliar edema. Aplicar questionários que avaliam a função do paciente. Avaliar marcha. Testes isométricos (dinamômetros). Teste funcional. Avaliar edema. Aplicar questionários que avaliam a função do paciente. TRATAMENTO Controle de dor (price). Controle de edema. Trabalhar mobilidade da patela. Exercícios de ADM ativa. Fortalecimento de quadríceps utilizando estimulação elétrica e exercícios. Treino de marcha utilizando a órtese e com joelho totalmente estendido. Exercícios para ganho de ADM ativa e passiva. Fortaleciment o de quadríceps. Flexão não pode ser maior de 60º em exercícios de CCF. Exercícios de endurance. Exercícios proprioceptiv os. Exercícios de fortalecimento. Exercícios de endurance. Exercícios proprioceptivos. Exercícios que envolvem saltos. Exercícios que envolvem mudança de direção. Corrida com aceleração e desaceleração. Exercícios específicos do esporte. OBJETIVO Ganhar ADM ativa de 0º a 90º. Ganhar extensão total passiva do joelho. Realizar descarga de peso total com a órtese. SLR sem lag extensor. Ganhar ADM total de movimento. Não ter desvio na marcha. Obter evolução do paciente sem edema e sem dor. Retorno ao esporte. TABELA 2 – SUTURA DO MENISCO Lesões no Ligamento Cruzado Anterior o Bastante frequente, principalmente nos indivíduos que praticam atividades físicas. o Em média 32 lesões a cada 100.00 pessoas por ano. Incidência é maior em grupos atletas e militares. o As mulheres são mais susceptíveis. o Faixa etária predominante de 21 a 30 anos. Anatomia o Ligamento intracapsular (dentro da cápsula articular) e extra sinovial (não é banhado diretamente pelo ligamento sinovial. o Fixa-se mundialmente na área intercondiliana da tíbia e na face póstero-medial do côndilo lateral do fêmur. o A membrana sinovial envolve o ligamento e não é banhado diretamente pelo líquido sinovial dentro da articulação do joelho. o Quando tem uma lesão, essa membrana sinovial que reveste o ligamento rompe e o ligamento entra em contato direto com o líquido sinovial e isso atrapalha o processo de recuperação, tanto em lesões parciais quanto em lesões totais. o Se tem uma lesão total, a possibilidade de cicatrização é quase nula. o LCA e LCP são estruturas bastantes vascularizadas – artéria poplítea tem uma ramificação chamada artéria genicular e dessa artéria tem ramos que fazem a vascularização do LCA e LCP. o Quando o indivíduo tem uma lesão
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