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Roteiro do exame neurológico 1. Consciência 2. Nervos cranianos 3. Sistema motor 4. Sistema sensitivo 5. Cerebelo 6. Marcha Consciência Busca-se o nível e o conteúdo da consciência. O nível de consciência refere-se ao estado de alerta do paciente. O paciente pode estar: alerta, sonolento, obnubilado, torpor e coma. Hoje em dia utiliza-se escalas para avaliação do nível de consciência, entre elas a escala de coma da Glasgow e escala da RASS Linguagem: capacidade de compreender e falar. Alterações da linguagem são chamadas de afasias, que podem ter diferentes origens. A afasia de Broca é causada por uma lesão na área de Bronca, no lobo frontal (área responsável pela motricidade da fala). O paciente compreende a fala, mas não consegue articular a sua fala (afasia não fluente). A “falta” de palavras é chamada de “logopenia”, o paciente tem ciência do seu déficit. Afasia de Wernicke: causada por lesão no giro supra marginal, é uma afasia fluente, o paciente tem dificuldade na compreensão da fala. O indivíduo consegue falar, mas fala frases sem sentido. O paciente não tem ciência de seu déficit, não entende o que ele fala nem o que é falado a ele. Habilidade visuoespaciais Capacidade de reconhecer as cores, objeto, localização no espaço As principais áreas responsáveis por elas são: lobo parietal, occipital e temporal A imagem primeiro chega nos lobos occipitais – lesão = distúrbio do campo visual Depois do córtex occipital, a informação visual vai para o temporal e parietal. Córtex temporal = utiliza a informação visual para tentar identificar o que é o que está sendo visto (identificação do objeto e depois “para que serve”). A lesão provoca alexia (incapacidade de ler), agnosia de objetos (incapacidade de reconhecer objetos) Córtex parietal = “onde” está o objeto/informação que está sendo recebida. Constrói a relação de localização dos objetos com o indivíduo. Lesões extensas causam heminegligência, que leva a perda de noção da metade contralateral ao lesado. Personalidade Alterações agudas Mudanças buscas após adolescência A área responsável por isso é o lobo frontal Função executiva Capacidade de planejar, executar e corrigir tarefas Capacidade de reagir a novas situações/flexibilidade cognitiva Autocontrole Integração de todo o córtex, principalmente o lobo frontal Alterações de personalidade e função executiva = lesão clássica do lobo frontal Memória Localizada no sistema líbico: hipocampo, amigdalas, córtex pré-frontal (dentro do lobo temporal) As alterações são chamadas de amnésias. A função pode ser testada através da própria anamnese. A memória curta pode ser testada ao dizer três nomes e pedir para o paciente repetir pouco tempo depois. Nervos cranianos NC I (olfatório) Responsável pela sensibilidade do olfato É testado através do teste vendado com substância de odores comuns, café, por exemplo NC II (óptico) Responsável pela transmissão da informação visual. É a via aferente do reflexo pupilar, campo visual e responsável pela acuidade visual. O teste do reflexo pupilar é feito através da iluminação das pupilas, que devem contrair (midríase) O campo visual é testado através da campimetria por confrontação A acuidade visual é testada pela tabela de Snellen e pela visualização direta (fundoscopia) Anisocoria – pupilas de tamanhos diferentes. Lesão do n óptico ou oculomotor. Deve-se testar o reflexo fotomotor direto e o consensual (se o lado oposto contrai normalmente, a lesão está no III NC do lado ipsilateral à iluminação) Campimetria com confrontação Lesões da via óptica NC III, IV e VI teste das posições do olhar = fazer o H com o dedo no ar e pedir para o paciente acompanhar diploplia – duas imagens. Imagens dos dois olhos não coincidem NC V (trigêmeo) Teste V1: oftálmico V2: maxilar V3: mandibular Realizam a sensibilidade da face. V3 faz a motricidade do masseter e temporal. O teste ocorre através do tátil nos locais de inervação e palpação do masseter e do temporal durante a contração. Reflexo cornopalpebral – encostar um algodão na pálpebra (o normal é o paciente piscar) NV VII (facial) Teste da motricidade da face Paralisia facial Periférica: ocorre lesão no nervo facial. A paralisia ocorre na parte superior e inferior da face Central: ocorre lesão no sistema nervoso central. A paralisia acomete apenas a parte inferior da face A boca é desviada para o lado oposto ao da paralisia NC VIII (vestibulococlear) Teste de Rinne: diapasão com frequecia alta. Instrumento é colocado no mastoide até que pare de vibrar, então, sem fazer vibrar novamente, colocar ao lado da orelha do paciente. É normal quando a condutividade aérea for maior que a óssea. Caso contrário, indica perda auditiva por condução. Teste de Weber: diapasão no centro da testa. A reposta normal é que a vibração se distribuía igualmente em ambos os lados (ouvidos) ou que o paciente não sinta a vibração. Em caso de alterações, a vibração desvia para o lado alterado. Teste do impulso da cabeça: segurar a cabeça do paciente e rápida movimentação da cabeça, com o paciente olhando para o nariz do examinador. O normal: paciente mantém o foco; alterado: sacada de correção (movimento ocular rápido). Normalmente indica lesão da parte vestibular, nervo ou do labirinto do lado ipsilateral à sacada NC e X (glossofaríngeo e vago) A lesão desses nervos costuma cursar junto com disfonia (voz anasalada) Teste: oroscopia – pedir para paciente falar “A” e ver se o palato mole se levanta (e simetria do movimento). Além disso, deve-se encostar na orofaringe, para incitar o reflexo de vômito. NC XI (acessório) Nervo exclusivamente motor, faz a elevação do ombro (trapézio) e a rotação do pescoço (ECM) O teste ocorre através do teste de força: NC XII (hipoglosso) Nervo que realiza a motricidade da língua Língua para fora: movimentação em diferentes direções Sistema motor Sempre ocorre a busca por tônus, força e reflexos tendinosos. Em pacientes com perda de força, deve-se sempre buscar saber se a perda de força é causada por lesão do 1º neurônio motor/superior ou do 2º neurônio motor/inferior Fasciculação: inferior (+); superior (-) Sinal de Babisnki: extensão dos dedos do pé ao tocar a planta do pé Tônus Estado de contração basal do músculo (grau normal de contração). Hipotonia – tônus normal – hipertonia (rigidez) Teste: movimentos rápidos dos membros com paciente em repouo Sd do neurônio motor superior: aumentado Sd do neurônio motor inferior: diminuído Força Teste através do desvio pronador/Mingazzini e por gradação da força por movimento contra resistência Hemiplegia – perda do movimento em metade do corpo Paresia – perda da força *desvio pronador = de olhos fechado. Se positivo, indicar paresia (perda de força) no membro *paresia = perda de força Reflexos Reflexos tendinosos profundos Gradação: • 0 – Arreflexia • 1 – Hiporreflexia • 2 – Reflexo normal • 3 – hiperreflexia • 4 – clônus (múltiplas contrações – mm continua a contrair) Paciente deve estar relaxado para facilitar a contração. Manobra de Jendrassik (segurar as duas mãos), serrar os dentes – ajudam a relaxar e facilitam a possível aparecer o reflexo Reflexo cutâneo plantar • Ausente • Indiferente – flexão plantar dos dedos • Positivo (Sinal de Babinski) – flexão dorsal dos dedos e abdução. Sinal caracterísitico de lesão do 1º neurônio motor Fasciculação – pequenas contraçõesaleatórias do músculo. Sinal característico de lesão do 2º neurônio motor (ocorre por perda da inervação) Sistema sensitivo O sistema sensitivo possui alta subjetividade, por isso, pequenas alterações não devem ser valorizadas Deve-se testar as sensibilidades superficiais e profundas O exame deve sempre ser feito comparativo (proximal x distal e lateralidade) Sensibilidade superficial: conduzida por nervos de menores diâmetros. Exemplo: dor, sensação térmica e toque leve Incitar a sensibilidade dolorosa/tátil em locais do corpo. Pedir para discriminar o objeto usar, etc Sensibilidade profunda: conduzida por nervo de grandes diâmetros. Exemplo: vibração e posição. Teste da artresia: Examinador mexe o dedo para cima e para baixo. Depois para e pergunta ao paciente se o dedo parou para baixo ou para cima (capacidade de localizar o corpo no espaço; caso esteja ausente: anortrestesia) Sensibilidade vibratória (palestesia): diapasão na extremidade distal do dedo, sobre uma proeminência óssea, com o dedo do examinar em baixo. Pedir para o paciente dizer o que está sentindo e dizer quando parar de vibrar (se o paciente disser que parou de vibrar antes que você perceber = perda da sensibilidade vibratória) Teste de Romberg: pés juntos, braços ao lado do corpo -> fechar os olhos. Anormal: oscilação excessiva ou queda. Cerebelo a principal função do cerebelo é fazer com que os movimentos ocorram de forma harmônica Sinais de uma lesão no cerebelo se assemelham com uma pessoa bêbada Testes: • Teste indicador-nariz A alteração nesse teste é chamada de dismetria • Execução de movimentos rápidos e alternados Anormal: disdiadococinecisa Marcha (atáxica) • Base alargada, tendencia a desviar para o lado da lesão Marchas • Hemiplégica (ceifante): arrasta o membro parético, ocorre perda do balanço do braço no lado afetado • Marcha festinante (petit-pas): passos curtos e lentos, postura curvada, perda do balanço normal dos braços. • Marcha Anserina (miopática): desvio da palve para frente, queda da pelve a retirar o pé do chão, oscilação
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