Osteoartrite: conceito, epidemiologia e tratamento

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Osteoartrite
Profa Denise da Veiga
2012
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Conceito: insuficiência/defeitos da integridade da cartilagem articular associada a alterações do osso subcondral.
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Epidemiologia 
Incidência aumenta após 4ª e 5ª décadas;
Acomete 25% da população mundial acima dos 65 anos;
Locais da osteartrite primária: mãos (interfalangeanas distais e proximais, primeira carpometacarpiana), joelhos, quadris e coluna vertebral;
Osteoartrite de joelhos: mais em mulheres, mais severa em afro-descendentes;
Fatores de risco: idade, sexo, lesão articular, e obesidade.
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OBESIDADE E OSTEOARTRITE 
Fator independente para progressão da OA em joelho.
Mulheres com IMC>30-35 kg/m² - 4x risco de OA.
Aumento da carga, varismo e fraqueza dos quadríceps.
Hiperinsulinemia- aumento da insulina em pacientes obesos e com alterações radiológicas.
Citoquinas inflamatórias (leptina)- aumentadas nos individuos obesos com osteoartrite.
obesity reviews (2006)7,323-331
Curr Opinion in Rheumatol 2010, 22:000-000
Arthritis Care and Research Vol. 13, No. 6, December 2000
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Metabolismo normal da cartilagem 
IGF-1,TGF-b
IL-1, IL-6, TNF-a
REMODELAÇÃO
Acta Ortopédica Brasileira, abril/junho, 2000/vol.8,nº2
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Fisiopatologia da osteoartrite
Síntese aumentada de metaloproteinases (colagenase, estromelisina e gelatinase):
degradação dos agregados e proteglicanos da matriz;
clivagem do ácido hialurônico e condroitina 6-sulfato;
degradação colágeno tipo II;
degradação do arcabouço proteico da proteglicana;
ativação de outras enzimas que degradam o colágeno.
Acta Ortopédica Brasileira, abril/junho, 2000/vol.8,nº2
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Inervação da articulação
 Duas inervações:
 aferente (sensorial) – fibras tipo C amielínicas, lentas – dor difusa. Marcadores dos nervos sensoriais: substância P (proliferação sinovial e colagenases).
 eferente (motora) – fibras tipo A mielínicas, rápidas – propriocepção e detecção do movimento articular.
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Mecanismo da dor na osteoartrite
Sensibilização periférica
Nociceptores silenciosos
Bradicicinas, prostaglandinas
Hiperalgesia, dor espontânea e dor ao movimento normal.
Atividade aumentada do sistema nervoso simpático: facilitam a transmissão dos estímulos nóxicos.
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Sensibilização central
a nível de medula espinhal e cérebro
regulação da sensação de dor
estímulo nociceptivo continuo e intenso
Na OA de joelhos: hiperalgesia, área de dor referida maior
Controle inibitório reduzido
	
 Fatores psicológicos 
Arthritis Care and Research Vol. 13, No. 6, December 2000
PAIN 149 (2010) 573–581
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Características clínicas da dor na Osteoartrite
Dor articular protocinética e aos esforços;
Rigidez matinal breve e autolimitada;
Assimétrico;
Monoarticular ou oligoarticular;
Prejuízo funcional.				
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Características clínicas da dor na Osteoartrite
Crepitação
Aumento ósseo na margem articular
Dor à palpação articular
VHS e PCR normais
FAN e FR negativos
RX com estreitamento do espaço articular, osteófitos, cistos sucondrais e esclerose óssea.
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Objetivos do tratamento na Osteoartrite
Reduzir a dor
Melhorar a função articular
Preservar a estrutura articular
Melhorar a qualidade de vida
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Tratamento
Não farmacológico
Farmacológico
Cirúrgico 
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Tratamento não farmacológico
Educação do paciente: , motivação, esclarecimento sobre a doença, mudanças no estilo de vida:
Diminuição do peso: melhora no alivio da dor e ganho funcional, mais acentuado em mulheres.
Dimimuição de peso de 10% - alivio da dor em torno de 12-28%. 
Reeducação alimentar, sob orientação de nutricionista
Iniciar perda de peso antes do programa de exercícios.
Arthritis Care and Research Vol. 13, No. 6, December 2000
obesity reviews (2006)7,323-331
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Tratamento não farmacológico
Exercícios: individualizados conforme idade e nível funcional, acompanhados por fisioterapeutas.
Fortalecimento – ganho de massa muscular
Aeróbicos – condicionamento físico
Alongamento – flexibilidade
Hidroterapia – AO de joelhos e quadris
Órteses e equipamentos: bengalas, andadores, joelheiras, palmilhas com cunha plantar lateral.
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Tratamento farmacológico
Agentes tópicos
Analgésicos e antiinflamatórios
Analgésicos opióides
Tramadol
Drogas sintomáticas de ação duradoura
Infiltração articular com corticóide e hialuronato
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Agentes tópicos 
Capsaicina – causa liberação da substancia P nas fibras aferentes amielínicas.
Uso prolongado – esgotamento reversível do depósito de substância P nas terminações nervosas e diminui a transmissão dos estímulos dolorosos periféricos para os centros superiores.
Aplicar 3-4x ao dia, nas exacerbações agudas.
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Analgésicos 
Acetaminofeno – primeira escolha nos casos de dor leve.
Dose de 4g/dia = 750mg de Naproxeno.
Perfil de segurança trato gastrointestinal.
Efeitos colaterais: elevação de transaminases e hipersensibilidade.
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Antiinflamatórios 
Usados na falha do acetaminofeno.
Quadro inflamatório evidente. 
Inibidores seletivos de COX-2 ou AINE não-seletivos em dose plena associados a inibidores da bomba de prótons ou famotidina.
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Ação dos AINES
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Antiinflamatórios (AINES) 
Toxicidade gastrointestinal com AINE não-seletivo – cuidar fatores de risco:
		doença péptica anterior
		idade de 65 anos
		uso de tabaco e álcool
		uso de corticoide ou anticoagulante
		infecção H. pilori
COX-2 – elevação de 1,5 a 2 vezes o risco de eventos cardiovasculares.
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Tramadol
Estimulador fraco dos receptores opóides e inibidor da recaptação da norepinefrina e serotonina.
Dor moderada a severa
Dose: até 300-400mg/dia
Constipação, sonolência, náusea e vômitos
Abstinência é pequena. 
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Opióides 
Dor severa
Intolerância ao tramadol
Benefícios limitados pelos efeitos colaterais: náusea, vômito, tontura, constipação e sonolência.
Codeina, propoxifeno – mais fracos
Oxicodona, fentanil, morfina – mais fortes
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Injeções intra-articulares
Corticóides: metilprednisolona e triancinolona.
Agudização com formação de derrame articular.
Três a quatro infiltrações ao ano.
Complicações: infecções, degradação da cartilagem, necrose avascular.
Não tem efeito na rigidez ou na função articular.
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Injeções intra-articulares
Viscossuplementação: hialuronato de sódio
Indicado na artrose de joelho.
Efeito analgésico a partir da 3ª semana, com efeito prolongado por até 8 semanas após o tratamento.
Ainda controverso.
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Drogas sintomáticas de ação duradoura 
Ação prolongada na melhora da dor após a sua suspensão.
Ainda é controverso um possível efeito sobre a modificação da evolução natural da OA.
Sulfato de glucosamina – 1,5g/dia
Diacereína – 50 a 100mg/dia
Hidroxicloroquina – 200 a 400mg
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 25, No 1 
(January), 2009: pp 86-94
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Tratamento cirúrgico
Osteotomias
Desbridamentos artroscópicos
Artroplastias
Artrodeses
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Comentar: é a patologia osteoarticular mais frequente e que causa grande incapacidade funcional, pela dor e restrição dos movimentos, principalmente em individuos idosos.
PREVALENCIA AUMENTA COM A IDADE/ MULHERES MAIS VELHAS=AO MAÕS E JOELHOS.
INFLUENCIA GENETICA NA AO DE QUADRIL E MÃOS, MENOS FREQ NO JOELHO (SOBRECARGA E LESÃO ex: ruptura do ligamento cruzado anterior ou menisco, aumento risco de OA).
HIPERINSUlinemia-patogenese da AO (aumenta). LEPTINA TEM AÇÃO PROINFLAMATORIA E CATABOLICA DIRETA SOBRE O METABOLISMO DA CARTILAGEM.
Condrocito-regula a reciclagem dos componentes da matriz para realizar remodelação. No condrócito.
IGF- ESTIMULA PRODUÇÃO DE PROTEGLICANOS E COLAGENO. IL-1 ESTIMULA DEGRADAÇÃO ATRAVES DE PROTEASES ACIDAS. 
Em art não inflamat, os nervos não respondem ao movimento articular de amplitude normal.
Fatores psicologicos- menos dor nos pacientes que foram acompanhados com ligações telefonicas seguidas.
Dor piora associado a incapacidade funcional, a medida que a doença progride. Ate mesmo em repouso.
Dor piora associado a incapacidade funcional, a medida que a doença progride. Ate mesmo em repouso.
Estudo demonstrou redução da dor em 27% com caminhadas, alongamento e fortalecimento, por 30min, 3x/sem.
Doses menores 4g efeito analgesico é menor q aine.
Eficacia modesta e vieses, sugerindo aumento da estimativa da eficácia por parte dos estudos publicados.