Cuidados paliativos no Covid

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Stefany Margini – T52 FMIT – IESC V
Cuidados paliativos no Covid
Aula teórica 8 - 13/04 – Karen
ATUAÇÃO FORA DA ZONA DE CONFORTO
- Menor contato humano (uso de EPI).
- Isolamento do paciente.
- Distância e dificuldade de contato com os familiares.
- Trabalho solitário.
DOENÇA NOVA
- Lidar com o “não saber”.
- Evolução natural da doença imprecisa.
- Ausência de tratamento específico.
- Boom de informações e novos estudos a cada dia.
- A era das fake news. 
EQUIPE ASSISTENCIAL SOBRECARREGADA – APS ATÉ HOSPITAL
1. Acesso ao equipamento de proteção individual adequado (EPI) – não é sempre que possui disponibilidade.
2. Exposição ao COVID-19 no trabalho e levar a infecção para a família - medo de ser vetor.
3. Não ter acesso rápido aos testes se desenvolverem sintomas do COVID-19 e medo concomitante de propagação da infecção no trabalho.
4. Incerteza de que sua organização apoiará/cuidará de suas necessidades pessoais e familiares se desenvolverem a infecção.
5. Acesso a cuidados para as crianças durante o aumento do horário de trabalho e do fechamento das escolas.
6. Apoio a outros as necessidades da família à medida que as horas de trabalho e as demandas aumentam (alimentação, hidratação, acomodação, transporte).
7. Poder fornecer assistência médica competente se forem recrutados para uma nova área (por exemplo: enfermeiros que não sejam da UTI que precisam atuar como enfermeiros de UTI).
8. Falta de acesso a informações e comunicações atualizadas.
DIFICULDADE NA INTEGRAÇÃO HOSPITALAR
- Linguagens diferentes.
- Múltiplas equipes no cuidado, gerando um dificuldade na comunicação.
- Manejo de sintomas, o qual muitas vezes não é priorizado.
- Falha enorme na comunicação com os outros níveis de cuidado. 
DESAFIOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
- Carência de políticas públicas que insiram cuidados paliativos de forma efetiva.
- Falta de recursos: internet, oxímetros, EPI, acesso a testes, educação permanente (conhecimento da equipe na área de cuidados paliativos).
- Novas formas de cuidado à distância - wpp.
- Complexidade dos grupos vulneráveis.
- Dispensação de medicamentos para crônicos.
COMPLEXIDADE DO ATENDIMENTO DOMICILIAR
- Precariedade na integração do sistema via SUS.
- Burocracia para aquisição de injetáveis e outros insumos para serem aplicados em casa, como por exemplo morfina e midazolam. 
- Falta de oxigênio nos municípios.
- Ausência de equipes especializadas e serviços estruturados 24h mesmo no sistema particular (home care, geralmente encontrado apenas em grandes centros).
- Frágil recurso emocional das famílias – não dão conta de lidar com um doente em casa e pode não ser o melhor ambiente para tal, “nem sempre a casa é o melhor lugar para morrer”.
- Falha no fluxo de constatação de óbitos via SVO – já houve um preparo emocional da família por meio da equipe, porém quando o familiar morre, o atestado de obtido demora as vezes dias para sair e eles se arrependem de ter tirado o ente do hospital.
COMO A EQUIPE DE CUIDADOS PALIATIVOS PODE AJUDAR?
- comunicação é o principal ponto, sendo a joia dos cuidados paliativos. Por meio dela o diálogo é levado para todos os locais.
ALOCAÇÃO DE RECURSOS ESCASSOS
- Ética e bioética acima do caos, acima de qualquer cenário de guerra. Não às aberrações éticas e ao desrespeito à ciência!
- Não deve ocorrer em segredo, sem registro apropriado e de maneira subjetiva e inconsistente. Ao contrário, é fundamental que ocorram com fundamento em protocolos claros, transparentes, tecnicamente bem embasados, eticamente justificados e alinhados ao arcabouço legal brasileiro.
- Outro objetivo que norteia a necessidade de protocolo é o de proteger os profissionais que estão na linha de frente do cuidado ao retirar de suas mãos a responsabilidade de tomar decisões emocionalmente exaustivas. Como por exemplo quem será entubado ou não.
OPORTUNIDADE OPERACIONAL
- São meios avaliativos para definir quem prevalece do cuidado.
- Discussão dos critérios: CFM, Pittsburgh, Escore SOFA, AMIB, ANCP, SPICTtm.
- CFM resolução nº 2156/2016, art. 6º
Pittsburgh: salvar o maior número de vidas e o maior número de anos de vida. Inclui avaliação do escore SOFA em 6 dimensões:
1. Sistema respiratório - (PaO2/FIO2)
2. Sistema cardiovascular – quantidade de medicação vasoativa necessária para prevenir a hipotensão.
3. Sistema hepático - o nível de bilirrubina.
4. Sistema de coagulação - a concentração de plaquetas.
5. Sistema neurológico – Glasgow
6. Sistema renal – creatinina sérica ou débito urinário.
AMIB elenca 3 pontos:
1. Objetivo de salvar o maior número de vidas, salvar o maior número de anos/vida e equalizar as oportunidades de se passar pelos diferentes ciclos de vida.
2. Sistema de pontuação, baseado no protocolo de Biddinson et al, adotando um ponto de corte único relativo à expectativa de vida inferior a um ano.
3. Critério de faixas etárias de vida (etarismo- não pode ser assim).
Critérios de desempate: escore de fragilidade clínica, pontuação total do Sepsis related Organ Failure Assessment (SOFA).
*ECOG > Criada para pacientes oncológicos, mas pode ser usado em outros casos.
SPITTM (Supportive and Palliative Care Indicators Tool) é um instrumento simples, baseado em indicadores clínicos de doença avançada, de fácil reconhecimento, em página única. Ele permite orientação prática sobre quais pacientes estão em risco de deterioração. Isso auxilia médicos, que trabalham tanto na atenção primária quanto em hospitais, a reconhecer o paciente que pode se beneficiar dos cuidados paliativos e de apoio no planejamento de cuidados.
- Lembrar sempre que a doença é terminal, mas o paciente não.
TOMADA DE DECISÃO E AMPARO
￫ Amparo legal: os princípios da dignidade da pessoa humana e da liberdade, descritos na constituição, assim como diversas leis estaduais que dispõem sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde.
￫ Amparo ético: resoluções do CFM sobre a prática dos cuidados paliativos e critérios de admissão e alta em UTI.
￫ Amparo técnico: documentos com orientações técnicas baseadas no conhecimento científico para o melhor atendimento possível dos pacientes acometidos pela COVID-19, produzidos tanto pelo Ministérios da Saúde quanto pelo CFM e pelas entidades de especialidades médicas.
￫ Ainda assim, não contemplamos todos os cenários possíveis e há necessidade de maior aprofundamento.
OPORTUNIDADE OPERACIONAL
- Criação de protocolos institucionais: triagem para UTI, comunicação entre paciente/familiares/equipe, extubação paliativa.
- Auxílio no controle de sintomas: sintomas refratários; sintomas emocionais difíceis de controlar; incerteza do paciente/família/médico em relação ao prognóstico ou às opções de tratamento não benéficas; sofrimento psicológico ou espiritual/existencial do paciente/família/médico; pedido do paciente ou da família; conflitos sobre ordens de reanimação; ou suporte social limitado no cenário de uma doença grave.
- Intervenções psicológicas dentro e fora da equipe.
- Reuniões com as instâncias superiores locais para melhor integração das redes de atenção ao cuidado.
- Sobre extubação paliativa:
↳ Devemos considerar a possibilidade de extubação paliativa no futuro. Caso a evolução do paciente após a introdução do suporte ventilatório seja claramente desfavorável (desenvolvimento de outras falências orgânicas e ausência de qualquer melhora nos parâmetros ventilatórios após algum tempo), é ético considerar que a ventilação artificial não está trazendo qualquer benefício ao paciente, que ele evoluirá a óbito apesar desse suporte. O procedimento da extubação paliativa em nada se assemelha à eutanásia, e é crucial que isso fique muito claro.
↳ A extubação paliativa é um procedimento ético e compatível com a resolução 1805/2006 do CFM, a qual prevê que na fase termina de enfermidades graves e incuráveis, é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, desde que respeitados os demais artigos da mesma resolução que tratam do respeito à vontade do paciente ou de seu representante legale garantindo a integralidade de assistência por meio de todos os cuidados necessários para o alívio dos sintomas.
TREINAMENTO DA EQUIPE
￫ Comunicação de más notícias
1. Criar rotinas de comunicação com os familiares
2. Incentivar as reuniões familiares
3. Áudio e vídeo: tablets, smartphones
4. Visitas virtuais ou guiadas para permitir rituais de despedida
￫ Protocolos IBCS: são os relacionados a COVID-19 atualmente.
￫ “Gazeta”: correr a informação
1. Conversar com intensivistas
2. Conversar com especialistas
3. Ouvir os familiares e alinhar o plano de cuidados junto à equipe multiprofissional
￫ Discussão sobre o plano de cuidados
1. Escuta ativa, valores do paciente, biografia, diretivas antecipadas
- As diretivas antecipadas de vontade, permitem que o paciente deixe registrada sua vontade com relação aos cuidados que deseja ou não receber no contexto de uma doença grave ou situação irreversível e na qual ele não tenha condições de responder por si mesmo. O testamento vital é um dos documentos possíveis para isso.
- Em se tratando de COVID-19, estamos diante de uma condição de irreversibilidade? Avaliar muito bem caso a caso para a tomada de decisão;
2. Considerar sempre o conceito de funcionalidade, doenças crônicas, fase avançadas. Combater o etarismo/ageísmo.
3. Avaliar com as instituições o “mural do afeto” - trazer calor e manter a conexão possível, ponto de conforto para as famílias.
4. Criar um canal para receber mensagens da família para os pacientes
ACOLHIMENTO DA EQUIPE
- Autocuidado, cuidados primários de retomada
- Ouvir as demandas
- Sanar dúvidas
- Fortalecer, valorizar e criar rede de solidariedade
- Ações de pertencimento e ações de voluntariado.
CUIDADOS COM A SAÚDE MENTAL
￫ Pandemia: enfermidade epidêmica amplamente disseminada.
1. Evento ou série de eventos que representam uma ameaça à saúde, segurança ou bem estar. E qual ressonância isso causa?
2. E o nosso mundo presumido? - luto coletivo
3. Como será nosso futuro? Nossa vida? - viver um dia de cada vez
4. Tudo muda, inclusive nossas formas de comunicação
5. Momento de saber ouvir, acolher o outro, validar o medo. Preocupante seria se o medo não estivesse entre nós agora!
6. Refletir que estamos vivendo o luto com nosso tempo presumido. Para lidar com o luto do outro é importante não estar enlutado, mas todos nós estamos de alguma forma.
7. Isolado sim, sozinho nunca!
ORGANIZAÇÕES MUNDIAIS DE CUIDADOS PALIATIVOS
1. IAHPC
2. ICPCN
3. PALCHASE
4. WHPCA
5. ANCP 
￫ 24 indicadores em 4 categorias: ambiente para cuidados básicos do fim da vida, disponibilidade de serviços, ações ou políticas direcionadas, custo e investimento nos cuidados de fim da vida e qualidade dos cuidados.
￫ O Brasil evoluiu em 2011 para 3a, caracterizada pelo oferecimento de cuidados paliativos de maneira isolada, com financiamento dependente de doações, disponibilidade limitada de morfina e um pequeno número de serviços comparado ao tamanho da população. E em 2017, foi classificado em 3b, na qual a prestação de cuidados paliativos é generalizada, há fontes de financiamento, maior disponibilidade de morfina, centros de treinamento e mais serviços à disposição da população, mas ainda não se tem a integração encontrada nas categorias 4a e 4b.
TAKE HOME MESSAGE
- O cuidado paliativo deve ser oferecido em conjunto com o tratamento padrão de qualquer doença que ameace a continuidade da vida, não devendo jamais ser associado com omissão ou exclusão (abandono terapêutico), mesmo durante uma pandemia.
- No cenário em que vivemos teremos que trabalhar com planos de contingência, empatia, compaixão e com muito rigor científico. O sistema precisa da gestão em cuidados paliativos.
- Ao fim, fica claro que nenhum paciente deverá ficar sem assistência, porém esta será diferente caso a caso, buscando garantir sempre uma evolução com o menor sofrimento possível.