Hepatites virais agudas

Prévia do material em texto

Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
 
→ A hepatite viral é uma infecção que gera necroinflamação no fígado, com manifestações clinicas e 
laboratoriais relacionadas à lesão hepática inflamatória. 
→ Cinco principais vírus – essencialmente hepatotrópicos: A, B, C, D e E. 
→ Outros vírus podem levar à hepatite como uma de suas manifestações sistêmicas: citomegalovírus, 
herpes vírus, Epstein-Barr, varicela, etc. 
→ Maior causa de hepatopatia aguda e crônica – as hepatites virais agudas constituem um problema 
relevante de saúde pública no Brasil. 
→ Infecções autolimitadas ou estagio da infecção que precedem a sua cronificação. 
 
HEPATITE A: 
→ No século XIX era conhecida como “icterícia catarral epidêmica”, por apresentar curta duração, alta 
infectividade e evolução benigna 
→ O HAV é vírus de RNA, do gênero Hepatovirus 
→ Transmissão fecal-oral (de forma interpessoal ou por água e alimentos contaminados) e a infecção 
ocorre esporadicamente ou em surtos 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
• Distribuição mundial e os surtos epidêmicos resultam de uma contaminação de reservatórios de água 
e alimentos, especialmente em condições de aglomeração primaria – escolas, creches e 
penitenciárias 
• Infecção mais comum em crianças e adolescentes → pico de incidência na faixa etária de 5-6 anos. 
• As regiões mais prevalentes são o Norte e o Nordeste. 
• Nas últimas décadas, houve uma queda progressiva na frequência de casos de hepatite A, que pode 
ser explicada pela melhoria nas condições sanitárias. No entanto, há um aumento no contingente de 
indivíduos suscetíveis, não imunizados pela infecção natural na infância, aumentando o risco de 
epidemias → vacinação contra hepatite A agora faz parte do calendário vacinal básico 
→ PATOGENIA: 
• HAV é resistente ao pH ácido do TGI alto: Ingestão → penetração na mucosa intestinal → circulação 
porta → fígado 
• No fígado, as partículas virais se proliferam e se concentram no citoplasma dos hepatócitos → 
posteriormente são excretados no soro e na bile (↑ títulos virais nas fezes) 
Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
• O HAV é órgão-específico → replicação viral ocorre apenas nos hepatócitos. 
• Quanto à patogenia, sabe-se que o HAV não causa danos diretamente aos hepatócitos, a lesão 
hepatocelular ocorre como consequência da resposta imune do hospedeiro contra antígenos 
expressos nos hepatócitos – principalmente por intermédio dos linfócitos T citotóxicos (CD8+) 
• As manifestações extra-hepáticas (como glomerulonefrite, artrite e vasculite) são secundárias À 
deposição de imunocomplexos contendo anticorpos produzidos pelo hospedeiro e antígenos virais 
secretados a partir do fígado. 
→ DIAGNOSTICO: 
• Se baseia no quadro clinico e nas provas sorológicas evidenciando infecção aguda 
• Existem dois tipos de anticorpo relacionados ao HAV: 
− Anti-VHA IgG 
− Anti-VHA IgM 
− O IgM marca a infecção aguda, aparecendo no soro logo no inicio da doença e tem seu pico em 
poucas semanas após o inicio dos sintomas 
− Em até 5 meses, metade dos infectados não tem mais a forma IgM detectável 
− A forma IgG pode ser detectada na fase aguda, mas sua predominância é na fase de 
convalescência → pico em 3 a 12 meses após o início da doença e persiste por toda a vida 
− O achado de Anti-VHA IgM autoriza o diagnostico de hepatite A aguda 
− Um indivíduo anti-VHA igg reagente pode tanto ter tido passado de infecção pela hepatite A 
quanto ter sido vacinado contra a doença. De qualquer forma, ele estará imune à infecção 
 
HEPATITE B: 
→ EPIDEMIOLOGIA: 
• Faixa etária mais acometida entre 20 e 69 anos → condiz com a principal via de transmissão: sexual 
• Media de idade de diagnostico é em torno de 35 anos, com predomínio do sexo masculino 
• Maioria dos registros nas regiões Sul e Sudeste – subnotificação nas demais regiões 
ETIOPATOGENIA: 
→ Vírus de DNA da família Hepadnaviridae 
→ Estruturalmente, possui um envoltório lipoproteico e um núcleo central denso (core) 
→ Essas estruturas expressam, respectivamente: HBsAg (antígeno de superfície) e o HBcAg 
→ O HBeAg (Antígeno e) é expresso por uma região pré-central e, é secretado na corrente sanguínea pelos 
hepatócitos infectados quando há uma alta taxa de replicação viral 
• A região pré-central direciona o polipeptídeo HBeAg para a secreção no sangue enquanto o HBcAg 
permanece nos hepatócitos para a montagem de vírions completos 
→ HBxAg (Antígeno x) – estimula a transcrição de genes virais e de genes do hospedeiro. Pode estimular 
a transcrição de genes de outros vírus quando há uma coinfecção e também está relacionado na 
patogenia do câncer de fígado 
Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
→ HBsAg é produzido em grade quantidade desde o inicio da infecção pelo HVB, sendo facilmente dectado 
por exames sorológicos – é um marcador da presença do HVB no corpo. 
• Determina a formação do anti-HBs → seu surgimento é seguido pelo desaparecimento do antígeno 
HBsAg no sangue, indicando a cura da hepatite B e aquisição de imunidade duradoura – possuem 
caráter neutralizante 
→ Como o HBcAg se localiza na região central e não é secretado no plasma, não se é possível detectá-lo 
no sangue, mas ele determina a formação do anti-HBc, o qual é o principal marcador da infecção pelo 
HVB 
• O anti-HBc não é neutralizante, logo sua presença não indica cura 
• O anti-HBc IgM está relacionado com a fase aguda de infecção e tende a desaparecer gradualmente, 
enquanto o anti-Hbc IgG se eleva posteriormente no indivíduo infectado e permanece por toda a vida 
→ O HBeAg é abundantemente secretado na fase de replicação viral, sendo solúvel e facilmente detectável 
no plasma. Quando positivo, marca a fase de alta viremia da hepatite B → alta infectividade 
• O anti-HBe marca a fase não replicativa, de baixa infectividade 
• Aparecimento do anti-HBe → desaparecimento do HBeAg (caráter neutralizante) 
→ PATOGÊNESE: O vírus se replica predominantemente nos hepatócitos, podendo ocorrer sua replicação 
também nas células-tronco do baço, pâncreas e medula óssea. O mecanismo de lesão hepática não 
está relacionado a um efeito citopático direto do vírus, mas à resposta imune dos hospedeiros. 
Linfócitos T citotóxicos geram apoptose das células hepáticas infectadas, gerando a lesão 
→ No que tange o diagnóstico da hepatite B, ele pode ser suspeitado em pacientes com sinais e sintomas 
e alterações bioquímicas no sangue, associados a um HbsAg positivo no soro. No entanto, esse 
marcador também está presente na infecção crônica e pode indicar que, na verdade, o paciente já era 
portador e, por algum motivo, agudizou a hepatopatia. Portanto, a dosagem de Anti-Hbc IgM é 
importante: este marcador se eleva precocemente na infecção, desaparecendo em 6 a 12 meses 
após o início da doença. Logo, se vier positivo, fortalece a hipótese de hepatite B aguda. 
→ HbeAg, anti-Hbe, DNA do HBV e anti-Hbs não servem para o diagnóstico, mas são valiosos no 
prognóstico da doença: uma positividade do DNA ou HbeAg após 6 semanas do início dos sintomas 
indica provável cronificação da doença; enquanto o desaparecimento de um desses indica evolução 
favorável. Já o desaparecimento do AgHbs e o surgimento de anti-Hbs indica recuperação. 
HEPATITE C: 
→ A hepatite C é um vírus de RNA, pertencente à família Flaviridae, e possui elevada diversidade genética, 
contando com alto número de genótipos. 
→ É epidemiologicamente relevante no contexto brasileiro, na medida em que pesquisas conduzidas a 
nível nacional demonstraram uma prevalência de anti-HCV de 1,38% nas capitais brasileiras. 
→ transmissão ocorre principalmente por contato parenteral, o que coloca os usuários de drogas e pa-
cientes com exposições parenterais as mais susceptíveis à infecção 
→ A transmissão sexual ocorre, mas é muito incomum; já a transmissão materno-infantil também é possível 
e facilitada em casos de mães com alta carga viral, parto precoce e ruptura precoce das membranas. A 
hepatite Cpós-transfusional, importante até a década de 90, se tornou rara após aprimoramento da 
testagem do sangue. 
→ FISIOPATOLOGIA: vírus se replica intensamente no fígado e os linfócitos citotóxicos têm papel essencial 
na resposta imune, assim como na lesão hepática. Esses linfócitos lesam diretamente os hepatócitos 
por apoptose, semelhantemente ao que ocorre na hepatite B. A resposta imune, no entanto, é menos 
intensa, raramente resultando em hepatite fulminante. 
→ A evolução para a infecção crônica é muito frequente (de 55% a 80% dos casos). E fatores associados 
à maior taxa de cura são: idade menor que 40 anos, sexo feminino e fase aguda sintomática. 
HEPATITE D: 
→ No Brasil, a prevalência é elevada na região amazônica, ficando em torno de 1,7% da população 
estudada, mas praticamente nula no resto do país 
→ Sua transmissão é, principalmente, pela via parenteral e sexual. Grupos de risco incluem usuários de 
drogas intravenosas, pessoas com contato sexual com portadores e portadores crônicos do VHB com 
hemofilia, em situação carcerária ou com comportamento sexual de risco 
Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
→ O vírus da hepatite D é um vírus de RNA de fita única, pertencente à família Deltaviridae e ao gênero 
deltavírus. Trata-se de um vírus defectivo, o que significa que ele necessita do vírus da hepatite B para 
conseguir infectar o organismo, pois seu envelope é composto por lipídios e por antígenos AgHbs. Assim, 
ele necessita da presença dos AgHbs da hepatite B para conseguir sobreviver 
→ A hepatite aguda causada por esse vírus tende a ser grave, evoluindo a óbito em 5% dos casos 
→ No aspecto fisiopatológico, a lesão decorre do efeito citopático direto do vírus e frequentemente evolui 
para cronicidade 
→ A infecção pode ocorrer em dois padrões: como coinfecção – em que o indivíduo se infecta 
simultaneamente pelo HDV e pelo HBV – e superinfecção aguda do HDV em portadores de HBV. Na 
maioria dos casos de coinfecção, a doença apresenta-se de forma aguda e benigna, com alguns casos 
evoluindo para hepatite fulminante. O prognóstico é bom e, na maioria dos casos, há cura de ambas as 
infecções. Nos casos de superinfecção, o vírus D já encontra no fígado infectado pelo HBV um ambiente 
propício para replicação, produzindo grave dano hepático. Por isso, geralmente se manifesta como 
hepatite fulminante. 
HEPATITE E: 
→ A hepatite E se trata de um vírus de RNA, da família Caliciviridae. Sua principal forma de transmissão 
é pela via fecal-oral e sua ocorrência está relacionada a más condições de higiene e baixos níveis 
socioeconômicos 
→ Na maioria dos casos, o curso é assintomático, ou insidioso e autolimitado. 
→ O VHE provoca doença aguda autolimitada, semelhante à hepatite A. Entretanto, em casos 
graves, principalmente fatais, foram observadas necroses maciça e submaciça. 
→ Predominância de manifestações clínicas da hepatite E nos indivíduos entre 15 e 40 anos de idade. 
→ Existem duas formas clinico-epidemiológicas distintas de hepatite E: 
• Hepatite E epidêmica (associada ao genótipo 1 e 2) → doença aguda e autolimitada semelhante 
a hepatite A, transmissível por via fecal oral e de predomínio em adolescentes e adultos jovens 
prevalente na Asia e África. Uma maior peculiaridade é o fato de acarretar elevado risco de 
hepatite fulminante em gestantes. 
• Hepatite autóctone associada aos genótipos (3 e 4) → zoonose, transmitida pelo consumo de 
carne de porco mal cozida ou contato com suínos. Expressa-se preferencialmente em pessoas 
mais velhas, em geral com um padrão de “agudização de uma hepatopatia crônica de base”, ou 
com manifestações extra hepáticas (principalmente neurológicas) exuberantes. Há relatos de 
cronificação da hepatite E “autóctone” em imunocomprometidos, inclusive com evolução 
para cirrose hepática e suas complicações. 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ É muito variável em intensidade e gravidade, podendo ser desde oligossintomáticos até quadros 
fulminantes que requerem transplante hepático 
→ Clinicamente, não se é possível distinguir os 5 tipos de vírus 
→ A hepatite viral aguda pode ter apresentação assintomática ou sintomática, anictérica ou ictérica ou como 
formas colestáticas 
→ O curso divide-se em 3 fases sucessivas: pré-ictérica (prodrômica), ictérica e convalescência 
→ Fase prodrômica – sintomas inespecíficos 
• Duração de 1 a 3 semanas 
• Mal-estar, astenia, febre leve, cefaleia, mialgia, diarreia ou obstipação, fadiga, náuseas, anorexia e 
dor de leve intensidade em quadrante superior direito do abdome 
• Pode ocorrer tosse, rinorreia e artralgia 
• Os anticorpos específicos tendem a aparecer nessa fase, títulos virais mais altos e as 
aminotransferases começam a se elevar 
• Em crianças, os sintomas pré-ictéricos tendem a ser mais brandos, e, eventualmente, a fase 
prodrômica pode não ser notada, com o paciente abrindo o quadro sintomático já na fase ictérica. 
→ Fase ictérica: 
• Caracteriza-se pelo surgimento da icterícia associada ou não com a síndrome colestática (colúria, 
hipocolia fecal e prurido) 
Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
• Sintomas sistêmicos iniciados na fase prodrômica geralmente regridem, com exceção dos sintomas 
gastrointestinais que, muitas vezes se acentuam. 
• Anorexia, digeusia e perda ponderal podem estar presentes 
• Ao exame físico: icterícia, dor à palpação de HD, hepatomegalia e esplenomegalia podem estar 
presentes em casos mais graves 
• Não devemos nunca perder de vista que a fase ictérica pode não acontecer. Nestes casos, o 
paciente que experimentou a fase prodrômica como um “quadro gripal”, ou nunca saberá ter tido 
hepatite viral, ou só se dará conta da doença vários anos após, quando aflorar o primeiro sinal de 
hipertensão porta ou mesmo insuficiência hepática, relacionados à cronificação da infecção pelo HBV 
ou HCV e ao desenvolvimento tardio de cirrose. Esta última situação é particularmente verdadeira 
para a hepatite pelo vírus C. 
• A duração dessa fase pode variar, bem como sua intensidade. Alguns dias até uma semana são 
geralmente os períodos de duração, podendo estender-se por quatro a oito semanas. 
• Deve-se atentar para sinais de gravidade, como mudança no comportamento e no ritmo de sono e 
prolongação do tempo de protrombina, que podem sugerir insuficiência hepática aguda e sinalizam 
evolução para forma fulminante. 
→ Fase de Convalescência 
• Marcada clinicamente pela percepção, por parte do paciente, da melhora dos sintomas (volta gradual 
da sensação de bem-estar) e pela melhora dos sinais desenvolvidos durante a fase ictérica (icterícia, 
colúria e acolia fecal) 
• Tem duração de algumas semanas e o término marca o fim do quadro agudo de hepatite 
• A maioria dos pacientes evolui para cura, em particular nas hepatites A e E. Porém, 55% a 80% dos 
casos de hepatite C e 2% a 10% dos adultos com hepatite B irão evoluir para forma crônica – além 
disso, no caso da hepatite B, 95% dos recém-nascidos e 20% das crianças irão evoluir para forma 
crônica. 
→ Complicações da infecção aguda são cronificação, insuficiência hepática fulminante, hepatite 
recorrente ou colestática e síndromes extra-hepáticas 
→ A forma fulminante ocorre em 1% a 2% dos casos, mais frequentemente nas formas B e D, e menos 
frequentemente na C. Denomina-se fulminante quando desenvolve-se encefalopatia hepática, por isso 
deve-se ficar atento aos padrões de comportamento e do sono. 
→ O fator prognóstico mais confiável é o grau de prolongamento do tempo de protrombina. Outros 
sinais que indicam mau prognóstico incluem: progressão persistente da icterícia, ascite e 
diminuição do tamanho do fígado. Aminotransferases e carga viral têm pouco valor prognóstico. 
→ A avaliação minuciosa é de grande valor nesses pacientes: 
• A área de procedência, contato com portadores, exposição a indivíduos infectados e fatores de risco 
– como transfusão ou procedimento invasivo prévios, quadro anterior de icterícia, imunodeficiências,doenças de base, medicamentos em uso, comportamento sexual e uso de drogas devem ser 
investigados. 
→ O exame físico deve avaliar estado nutricional, sinais periféricos de hepatopatia (como teleangiectasias 
e eritema palmar), características físicas do fígado (tamanho, forma, textura, etc.) e do baço (se 
palpável), presença de ascite, edema ou circulação colateral. Escoriações na pele podem indicar que 
paciente teve prurido intenso. 
→ Na hepatopatia aguda, temos um fígado doloroso, elástico, homogêneo e com bordas lisas. Muito 
infrequentemente, haverá esplenomegalia, edema ou ascite. 
→ FORMA ANICTÉRICA: 
→ A forma anictérica é habitualmente assintomática ou se apresenta de modo mais leve, e parece ser mais 
frequente do que a forma ictérica. Não se sabe ao certo por que alguns pacientes desenvolvem a forma 
anictérica e outros, a forma ictérica. 
→ Quando presentes, os sintomas são semelhantes aos da forma ictérica, à exceção da presença de icterícia. 
Quando o paciente está assintomático, o diagnóstico é realizado por meio da observação da elevação das 
aminotransferases séricas e pela detecção de marcadores sorológicos de infecção viral aguda. 
→ Habitualmente, esse diagnóstico é feito em indivíduos monitorados em consequência de exposição viral. 
Alguns autores preferem denominar a forma anictérica e assintomática de forma inaparente, restringindo 
a expressão forma anictérica para indivíduos que apresentem sintomas sem icterícia 
 
Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
→ O diagnóstico laboratorial se baseia na elevação das transaminases – que indica lesão dos 
hepatócitos – e da bilirrubina; na positividade dos marcadores sorológicos e, em algumas situações, 
no tempo de protrombina, albumina, fosfatase alcalina, leucograma e sumário de urina. 
→ O diagnóstico etiológico é feito pela presença dos marcadores virais. Alguns exames podem ser 
necessários para diagnóstico diferencial, como dosagem de autoanticorpos séricos, cobre, 
ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina e cobre urinário de 24 horas, além de afastar lesão hepática por 
drogas. A história, epidemiologia e uso de medicamentos do paciente ajudam a favorecer uma ou outra 
causa. 
→ As aminotransferases (AST e ALT) começam a se elevar antes mesmo do aparecimento dos sintomas, 
em ambas as formas ictérica e anictérica. Estão frequentemente elevadas em pelo menos 10 vezes o 
LSN, porém suas elevações não se correlacionam com a gravidade do quadro. 
→ As bilirrubinas conjugada e não-conjugada se elevam na vigência da hepatite viral, com predomínio da 
forma conjugada. Essa elevação pode variar bastante, mas dificilmente ultrapassam os 20mg/dL. Nas 
formas colestáticas, em indivíduos com insuficiência renal ou com deficiência de G6PD, podem 
ultrapassar os 30mg/dL. 
→ Como os fatores de coagulação são, em sua maioria, produzidos pelo fígado, pode haver prolongamento 
do tempo de protrombina em casos de lesão grave. Na maioria dos casos, esse prolongamento não é 
significativo; mas nas formas graves ou fulminantes, pode prolongar-se bastante. Convém ressaltar que, 
ao contrário das aminotransferases, o tempo de protrombina tem valor prognóstico em quadros de 
hepatite aguda. 
→ A fosfatase alcalina se eleva discretamente, com exceção das formas colestáticas, em que o 
aumento é significativo. 
 
TRATAMENTO: 
→ O tratamento é feito no domicílio e baseado em medidas de suporte. 
→ Não há evidências de que restrição de atividade física seja necessária, bem como não há indicação de 
uma dieta específica. Contudo, convém pedir que o paciente não realize atividades extenuantes e 
Leticia S. Cordeiro | Dor abdominal 
mantenha repouso relativo até a normalização das aminotransferases, a partir da qual o paciente já pode 
gradualmente retornar suas atividades físicas; e que a dieta seja de mais fácil aceitação, considerando 
que frequentemente há náuseas e vômitos no início do quadro. 
→ Evitar analgésicos, sedativos, narcóticos e medicamentos em geral; bem como o álcool, que deve ser 
evitado mesmo em doses baixas. Se náuseas e vômitos estiverem muito intensos, antieméticos podem 
ser usados. 
→ No acompanhamento desses pacientes, deverá haver consulta de reavaliação, sendo as duas primeiras 
a cada 2 semanas. As consultas seguintes devem ter intervalo de 4 semanas entre si, com seguimento 
laboratorial das aminotransferases, tempo de protrombina, bilirrubinas e albuminas, até que haja duas 
dosagens normais com intervalos de 4 semanas. 
→ Os critérios de alta são: remissão dos sintomas, com no máximo adinamia discreta e sintomas digestivos 
vagos; normalização das bilirrubinas; normalização do tempo de protrombina e normalização das 
aminotransferases (estas com intervalo mínimo de 4 semanas). 
→ Só devem ser hospitalizados os pacientes com vômitos muito intensos e queda significativa do estado 
geral; tempo de protrombina muito prolongado; bilirrubinas persistentemente muito elevadas (>15mg/dL 
a 20mg/ dL) ou se evoluir com encefalopatia hepática.